Trombocitemia Essenziale
Dr.ssa Elena Elli
Ematologia Monza
28/04/2015
Definizione e epidemiologia
•
La Trombocitemia Essenziale (ET) è una malattia clonale della cellula staminale
emopoietica caratterizzata da una proliferazione persistente ed incontrollata
della linea piastrinopoietica, cioè la linea midollare che produce le PLT.
•
In Europa l'incidenza della ET è di circa 0,3-1 caso ogni 100.000 abitanti per
anno. Negli Stati Uniti è circa il doppio.
•
L’'età mediana alla diagnosi è 54 anni ed il 43% dei pazienti ha meno di 50 anni.
•
La
malattia
è
più
frequente
nel
sesso
femminile
con
un
rapporto
maschi/femmine di 1 a 2.
•
Nessun agente eziologico esterno è stato individuato.
•
La storia naturale della malattia è caratterizzata da un progressivo aumento
delle PLT la cui conseguenza é un aumentato rischio di complicanze
trombotiche o emorragiche. E' possibile, anche se infrequente, l'evoluzione
tardiva in mielofibrosi o in una leucemia acuta.
Patogenesi e clonalità:
ruolo TPO
• La Trombopoietina (TPO) è considerata il più importante
regolatore della magacariopoiesi e della produzione piastrinica.
• La sua azione stimolante avviene sia a livello della cellula
staminale/MK che delle PLT. Queste ultime infatti posseggono il
recettore di TPO (c-mpl).
•
In
condizioni
normali
la
concentrazione plasmatica di TPO è
inversamente
proporzionale
al
numero di PLT ed alla massa
megacariocitaria: ciò consente alle
piastrine di mantenersi entro valori
normali in tutte le condizioni.
Patogenesi e clonalità: TPO
• I pazienti con piastrinosi da ET
hanno valori di TPO normali o
moderatamente aumentati.
• Tale eccesso di TPO sembra
maggiormente correlato ad un
difetto
della
regolazione/attivazione del suo
recettore piastrinico, c-Mpl più
che ad una iperproduzione
autonoma di TPO, che si traduce
in un aumento TPO free
• A dispetto bassi livelli c-mlp, i MK
sono ipersensibili a TPO
Novità nella patogenesi
Mutazione JAK2V617F
Mutazioni gene mpl
Mutazioni gene calreticolina
JAK2 (V617F) nella
TROMBOCITEMIA ESSENZIALE
• La mutazione è presente nel 23-57% (in media 40-50%)
dei casi di ET; per lo più in forma eterozigote
• La mutazione è assente nei casi di trombocitosi
secondaria e nei controlli sani
• I pazienti JAK2 negativi tendono a rimanere tali e quelli
positivi tendono ad avere un basso burden allelico,
stabile. Si nota infatti unicamente un incrementare della
produzione di alleli mutati quando si ha una evoluzione
in MMM secondaria
Cazzola, Haematologica 2006
JAK2 (V617F) nella
TROMBOCITEMIA ESSENZIALE
Esistono ET JAK2 positive e negative
• ET JAK2 positive
–
–
–
–
–
–
–
–
Età più avanzata
Valori più elevati di Hb, GB (PMN) e minor conta PLT alla diagnosi
Concentrazioni seriche più basse di EPO e ferritina
Maggior cellularità midollare con iperplasia eritroide e granulopoietica
Alta frequenza di EEC e PRV-1 overexpression
Maggior tendenza a sviluppare trombosi venose
Maggior rischio di evoluzione in PV
Nel gruppo trattato con HU  minor dosi di farmaco x controllo malattia
• ET JAK2 negative
– Spesso piastrinosi isolata
– Iperplasia prevalentemente megacariocitica a livello midollare
– Alte anomalie citogenetiche
Campbell, Lancet 2005 – Antonioli, Leukemia 2005 – Cheung, BJH 2005
ET JAK2 positive e negative:
2 entità diverse o un continuum?
2 modelli:
• JAK2 mutazione è necessaria ma non sufficiente per sviluppare un fenotipo MPD,
essa cioè si verificherebbe in un subclone con una precedente non nota mutazione.
Secondo tale modello la prima mutazione citogenetica è responsabile delle ET Jak2
negative, le quali successivamente possono evolvere in ET Jak2 positive con
l’acquisizione della Jak2 mutazione.
• ET Jak2 positive e negative siano due malattie diverse.
Cazzola, Gain of function, loss of control – A molecular basis for chronic yeloproliferative disorders - Haematologica 2005
ET JAK2
NEGATIVE?
Acquired 515 mutations in c-Mpl
Sequence analysis of EPOR, TPOR and GCSFR in JAK2-negative PV, ET
and MF led to the discovery of a somatic tryptophan to leucine substitution
mutation at the transmembrane-juxtamembrane junction of MPL
(MPLW515L).
The MPLW515L allele occurs in approximately 10% of pts with
JAK2V617F-negative MF, and in a smaller proportion of pts with ET.
A smaller number of pts have an alternate mutation at codon 515, which
results in a tryptophan to lysine substitution (MPLW515K).
This allele is not observed in PV or other myeloid malignancies, suggesting
that activation of JAK-STAT signaling by MPLW515L is specific to ET
and MF.
Expression of MPLW515L, but not wild-type MPL, results in factorindependent growth and constitutive activation of downstream signaling
proteins including the STAT3, MAP kinase, and PI3K signal transduction
pathways.
Acquired 515 mutations in c-Mpl
Abnormalities within a 5-amino acid
amphipathic motif which is a
juxtamembranal domain of the c-Mpl
receptor, leads to constitutive activation.
This area, which extends from 514 to 518,
is thought to prevent the 2 strands of the cMpl dimer from approximating when ligand
is not bound to the receptor
2 acquired mutations have now been found
at position 515 within this motif:
- W515L
- W515K
Si ritrova in 5-10% ET
JAK2 negative
Mutazione calreticolina nella
TROMBOCITEMIA ESSENZIALE
• Giovane età
• Sesso maschile
• Alte PLT
• Bassa Hb
• Bassi WBC
• Minor rischio
trombotico
• Miglior
sopravvivenza
Tefferi, Leukemia 2014
SEGNI E SINTOMI (1)
•
La diagnosi di ET è spesso occasionale, cioè sospettata sulla base di un elevato
valore di PLT evidenziato da un esame emocromocitometrico, che documenta
solitamente un aumento delle PLT superiore a 600.000/µL con normali valori di Hb,
ematocrito e leucociti
•
Il 20% dei pazienti presenta un modesto ingrandimento della milza e del fegato.
•
Il 35% riferisce sintomi vasomotori, come cefalea, vertigini, ronzii, parestesie
periferiche, disturbi della vista, livedo reticularis e fenomeni Raynaud-simili.
•
L'eritromelalgia che si presenta con un senso di bruciore alle mani ed ai piedi
accompagnato da arrossamento e calore è un riscontro non raro.
•
Rari sintomi sistemici, come febbre, artralgie, sudorazioni, dimagramento, dolori ossei,
che sono invece frequenti in altre SMPc quali MFI o LMC.
•
Il prurito al contatto con acqua è raro.
SEGNI E SINTOMI (2)
•
Problemi trombotici o emorragici rappresentano le cause più frequenti di
mortalità e morbilità e sono presenti all'esordio rispettivamente nel 15-20%
e nel 25-30% dei pazienti.
•
Le trombosi sono per lo più arteriose (infarto del miocardio, angina
pectoris, ictus cerebrale, TIA o arteriopatie periferiche), quelle venose sono
circa il 25% (trombosi venose profonde o tromboflebiti superficiali).
•
Le manifestazioni emorragiche (epistassi, gengivorragia o emorragie del
tratto gastroenterico) accompagnano spesso le piastrinosi di grado elevato
(PLT superiori a 1.000-1.500.000/µL)).
Falanga, ASH 2012
TROMBOCITOSI
cause
Primitive
Secondarie
- da aumentata produzione
- da alterata distribuzione
da  PLT
• Risposta a farmaci
• Trombocitemia ereditaria (alterazione R-TPO)
Malattia clonale
Vs
Cause reattive
Clonal hematopoiesis/
Abnormal Cytogenetics
Yes
No
Increased acute phase reactans
No
Yes
Iron Deficiency
No
Possible
Esami di laboratorio e II livello
•
•
•
•
Emocromo con formula  piastrinosi, a volte leucocitosi
Profilo marziale e indici di flogosi
Indici infiammatori
Emostasi e Screening trombofilico (per valutazione
completa rischio trombotico)
• Aspirato midollare (specie per differenziare MDS)
• BOM: consente di definire il tipo di proliferazione
cellulare predominante, la cellularità midollare e di
valutare l'eventuale presenza di fibrosi midollare
• Conta CD34+ (< 15 )
• Ricerca mutazione JAK2V617F, mpl e calreticolina
TROMBOCITEMIA ESSENZIALE (ET)
SANGUE
PERIFERICO
STRISCIO
MIDOLLARE
Caratteristiche biopsia ossea
in ET
• Cellularità normale
• Rapporto leuco-eritroblastico conservato
• Proliferazione predominante di megacariociti, aumentati
in n°, allargati e giganti disposti a coppie o in clusters
lassi
• MK con nucleo iperlobato, ipermaturo
• MK con citoplasma maturo senza alterazioni citologiche
• Assenza di alterazioni o segni di immaturità a carico
granulopoiesi e eritropoiesi
• Assenza di significativo incremento della trama
reticolinica
BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE (BOM)
CD61
Criteri diagnostici
WHO 2001
WHO 2008
WHO 2014
Current WHO diagnostic criteria for ET (2001)
Positive Criteria
1. Sustained platelet count ≥ 600 x 109/L
2. Bone marrow biopsy specimen showing proliferation mainly of the
megakaryocytic lineage with increased numbers of enlarged, mature
megakaryocytes
Criteria of exclusion
1. No evidence of polycythemia vera
2. No evidence of chronic myeloid leukemia
3. No evidence of chronic idiopathic myelofibrosis
4. No evidence of myelodysplastic syndrome
5. No evidence that thrombocytosis is reactive
Distinzione ET vs MFI iniziale
OS diversa in ET vs MFI iniziale
Nuovi criteri ET WHO 2008
Tutti i criteri
x diagnosi ET
RUOLO CENTRALE DELLA DIAGNOSI ISTOLOGICA
NELLA CLASSIFICAZIONE WHO - REVISIONE
PROPOSTA 2015
Criteri
PV
TE
MF primaria
Criteri
maggiori
1.Hb >16,5 g/dL (uomini) o >16 g/dL
(donne) o ematocrito >49% (uomini) o
>48% (donne)
2. Ipercellularità midollare trilineare
(panmielosi) riscontrata alla biopsia
ossea con megacariociti pleomorfici
3.Presenza della mutazione JAK2V617F
1.Conta piastrinica maggiore di 450
x109/L
2.Proliferazione della linea
megacariocitaria alla biopsia
midollare, con aumento del numero
di megacariociti ingranditi e maturi
3.Assenza di criteri WHO per LMC,
PV, MF, MDS o altre neoplasie
mieloidi
4.Presenza di mutazioni a carico di
JAK2, CALR o MPL
1.Proliferazione della linea megacariocitaria
e atipia associata alla presenza di fibrosi
reticolinica o collagene
2.Assenza di criteri WHO per LMC, PV, TE,
MDS o altre neoplasie mieloidi
3.Presenza di mutazioni a carico di JAK2,
CALR o MPL
Criteri
minori
1. Valori di eritropoietina sierica
inferiori al minimo dell’intervallo di
riferimento
1.Presenza di un marker clonale
(cariotipo alterato) o assenza di
evidenza di trombocitosi reattiva
1.Presenza di marker clonale (cariotipo
alterato) o assenza di evidenza di fibrosi
midollare reattiva
2.Anemia o splenomegalia palpabile
3. Leucoeritroblastosi o aumento dei livelli
sierici di LDH
Tefferi A, et al. Leukemia. 2014; 28:1407-13
Decorso della malattia (1)
Le principali complicanze cui un paziente può andare incontro sono di tipo
trombotico (arterioso o venoso), o emorragico.
I problemi trombotici, in particolare l'infarto del miocardio, e gli accidenti
vascolari cerebrali rappresentano la causa più frequente di mortalità e
morbilità nel decorso della ET.
- I fattori “convenzionalio” che predispongono ad un aumentato rischio
di trombo-emorragico sono:
- un'età maggiore di 60 anni
- una storia di problemi trombotici o emorragici
- un'elevata conta piastrinica (PLT > 1.000.000 o 1.500.000/µL, a seconda
degli autori).
Il 45% circa dei pazienti definiti ad alto rischio vascolare, cioè con almeno
uno dei fattori sopraelencati, va incontro a problemi trombotici seri in
assenza di trattamento citoriduttivo.
Il rischio emorragico è legato alla conta piastrinica molto elevata ma è
soprattutto secondario ad una alterazione qualitativa della funzionalità
piastrinica.
Decorso della malattia (2)
La trasformazione della ET in altre malattie ematologiche come la leucemia
acuta o la MFI è un evento infrequente e per lo più tardivo
-L’evoluzione in MFI non è frequente (5-10%), può svilupparsi tardivamente
nel corso della ET: l'intervallo tra le due malattie supera in genere i 20 anni.
Si manifesta con la comparsa di una sintomatologia sistemica (che è rara
nella ET) e con una progressiva citopenia trilineare (riduzione di leucociti,
Hb e PLT) associata ad un incremento della splenomegalia.
-L’evoluzione in leucemia acuta è ancor più rara nella ET (1-2%), specie
rispetto alle altre SMPc. Deve essere sospettata quando si assiste ad un
sensibile aumento o riduzione dei globuli bianchi, o riduzione di PLT ed Hb
con
febbre
o
manifestazioni
emorragiche.
Queste
leucemie
sono
caratterizzate nella maggior parte dei casi da tipiche alterazioni del cariotipo,
quali delezioni parziali o totali dei cromosomi 5 e/o 7 e 17.
Fattori influenzanti il rischio
trombotico
PATOGENESI delle TROMBOSI MULTIFATTORIALE
1.Anomalie delle cellule del sangue derivanti dalla proliferazione clonale delle
HSC:
Quantitative
leucocitosi, eritrocitosi, piastrinosi
Qualitative (acquisizione di un fenotipo coagulante)
espressione di superficie di molecole pro-coagulanti
secrezione di enzimi proteolitici
secrezione di citochine infiammatorie
2.Alterazioni secondarie a stato infiammatorio con attivazione cellulare e anomalie
a carico delle normali cellule vascolari (disfx endotelio)
1.Fattori clinici (età, sesso, pregressa trombosi, fdr vascolari, trombofilia) paziente
correlati
Falanga,ASH 2012
FATTORI CLINICI PAZIENTE CORRELATI
Casini A et al. Thrombotic complications of myeloproliferative neoplasms: risk assessment and risk-guided
management. JTH 2013.
Fattori clinici: ETA’ e pregressa TROMBOSI
Mutazione JAK2V617F
Ruolo mutazione
JAK2V617F nelle
complicanze
trombotiche in MPN
conflittuale
2 metanalisi:
1.
Ziakas (Haematologica 2008): 2905 pazienti con ET (17 studi – 778 trombosi): la
mutazione JAk2V617F si associa ad un rischio 2 volte superiore (OR 1.84) di sviluppare
trombosi sia venose (OR 2.09) che arteriose (OR 1.96) nel fw-up così come alla
presentazione (OR 1.88)
2.
Lussana (Thromb Res 2009): 3150 pazienti con ET (21 studi) la mutazione
JAk2V617F si associa ad un rischio 2 volte superiore (OR 1.92) di sviluppare trombosi
sia venose che arteriose (OR 2.49 e 1.77 rispettivamente)
Omozigosi per JAk2V617F e
trombosi:
dimostrato in ET (non in PV)
HR omo: 3.97
HR etero: 1.49
HR WT: 1
Blood 2007
Burden allelico di JAk2 e ricorrenza trombotica
Burden allelico JAk2 sembra associarsi con una incrementato rischio di
ricorrenza di trombosi sia venose che arteriose
143 ET con storia
trombosi:
Pz OMO vs WT: HR
6.15
Pz ETERO: HR =WT
(De Stefano, Ann Hematol 2010)
Perché JAk2V617F aumenta rischio trombotico?
 Attivazione PLT modulata
dalla mutazione i JAk2: essa
induce una overespressione di pselectina che a sua volta induce
reclutamento e attivazione di GB
e promuove la formazione di
complessi PLT/GB
 Poiché G-CSF R è correlato
al JAk2 pathway, è possibile che
la costitutiva attivazione del
signaling attraverso questo R,
indotta
dalla
mutazione
JAk2V617F, possa in parte
essere responsabile del fenotipo
attivato dei neutrofili
Falanga A et al. ASH 2012 – Cervantes F. et al.Haematoloica 2009 – Arellano-Rodrigo E. et al. Haematologica 2006
Score di rischio trombotico
CONVENZIONALE
• Età (> 60 aa)
• Storia di trombosi
• PLT > 1000.000/mm3
(> 1500.000/mm3)
IPSET
• Età
• Fdr vascolari
• Mutazione
JAK2V617F
• Storia di trombosi
IPSET-Thrombosis:
a new score to predict thrombosis
in ET
•
•
891 patients, followed for 6.2 years
Annual rate of thrombosis: 1.9%
Factors
Risk of thrombosis
Classi di rischio
Basso
Intermedio
Alto
Punteggio
Rischio trombotico
Eventi x 100 pz/aa
0-1
1.03
2
2.35
>=3
3.56
TFS a
10y
LR: 90%
IR: 80%
HR: 68%
This model better predicts thrombosis than
conventional one: 0.95% p/y (LR), 2.86% p/y
(HR)
Barbui et al. Blood 2012 Dec 20;120(26):5128-33
Altri meccanismi alla base rischio
trombo-emorragico
• Leucocitosi e Attivazione leucocitaria, che sembra
indurre:
–
–
–
–
Attivazione endoteliale ( vWAg)
Attivazione coagulazione ( DD)
Attivazione PLT ( P-selectina, CD11b e CD62P)
Incrementata formazione aggregati PLT-PMN
• Von Willebrand acquisito (consumo dei multimeri a
elevato PM con conseguente aumento rischio
emorragico) nei casi di estrema trombocitosi
• Anomalie funzionali delle PLT e piastrine immature
ANOMALIE QUALITATIVE dei LEUCOCITI
Role of polymorphonuclear leukocytes (PMN) in hemostasis
f-MLP
Cytokines
Bacterial endotoxins
C5a
Elastase
Elastase
Cathepsin
Cathepsin G
G
Blood coagulation
Activation
Activation of
of Platelets
Platelets
Proteolysis and inactivation of
natural inhibitors:
Endothelial
- Protein C
Endothelial Cells
Cells
- Protein S
- detachment, lysis
- TFPI
- prevent thrombin-induced prostacyclin
- Antithrombin
- induction of PAI-1 expression
- Heparin cofactor II
- Proteolysis of heparan sulphated proteoglycans
- Proteolysis of thrombomodulin
Reactive
Reactive
Oxygen
Oxygen Species
Species
ANOMALIE QUANTITATIVE dei LEUCOCITI:
LEUCOCITOSI (alla diagnosi)
Leukocytosis and thrombosis in ET (n
657)
•The cumulative probability to develop
thrombosis in LR patients with high WBC
count was similar to that of HR patients
•The value of WBC count with highest
specificity and sensitivity was 9.4 x109/L
ANOMALIE QUANTITATIVE dei LEUCOCITI: LEUCOCITOSI (nel follow-up)
ANOMALIE QUALITATIVE DELLE PIASTRINE
Incremento delle piastrine reticolate (immature circolanti)
Importanza non tanto della conta piastrinica “assoluta” ma conta
piastrine reticolate circolanti
Correlazione con JAk2V617F positività
Harrison P. Platelets 1997– Panova-Noeva M et al. Blood 2011– Panova-Noeva M et al. AJH 2011 - Barbui T et al. Blood 2013
Trattamento della trombocitemia essenziale
Principi di base
La terapia è mirata alla riduzione della conta
piastrinica (PLT < 400.000/mm3) ma soprattutto alla
riduzione del rischio trombotico e alla gestione delle
complicanze trombo-emorragiche
Occorre identificare i pazienti che necessitano di
una terapia citoriduttiva in aggiunta alla terapia
anti-aggregante
Anti-aggregante
• L'impiego di farmaci antiaggreganti, quale l'aspirina a basse
dosi (100 mg a giorni alterni), è consigliato, anche alla luce dei
risultati dello studio ECLAP nella PV, in tutti i pazienti con ET,
in particolare mandatorio in quelli con sintomi del microcircolo
• E^ controindicato nei pazienti con precedenti manifestazioni
emorragiche o con patologie gastrointestinali potenzialmente
emorragiche (gastrite ulcerosa) e nei pazienti con elevata
piastrinosi (PLT>1.500.000/µL). In tal caso l’antiaggegante
andrà introdotto dopo adeguata terapia citoriduttiva, quando la
conta piastrinica sarà ridotta al di sotto di 1.000.000/µL.
Chi trattare con agenti citoriduttori?:
Score di rischio trombotico
CONVENZIONALE
• Età (> 60 aa) e/o
• Storia di trombosi e/o
• PLT > 1000.000/mm3
(> 1500.000/mm3)
IPSET
• Età
• Fdr vascolari
• Mutazione
JAK2V617F
• Storia di trombosi
(>=2 fattori)
IL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO
NECESSITA TRATTAMENTO CITORIDUTTIVO
TE – LINEE GUIDA
CITORIDUTTORI RACCOMANDATI
(HU: idrossiurea – ANA: anagrelide – INF: interferone)
< 40 ANNI
(escluse donne fertili)
1a Linea:
IFN o ANA* >>> IFN
2a Linea:
HU** >>> ANA*
>>> ANA*+ IFN o
ANA*+ HU**
40 – 60 anni
60 – 70 anni
(escluse donne fertili)
CON precedente trombosi maggiore:
1a linea: HU (grado A)
2a linea: IFN o ANA
>>>IFN o IFN+ANA o HU+ANA
1a Linea°: HU (grado A)
SENZA precedente trombosi maggiore:
1a linea:
IFN o ANA (grado D) >>> IFN
2a Linea:
BUS o PIPO (gr D)
>>> HU+ANA o ANA
2a linea:
HU >>> ANA o IFN+ANA o HU+ANA
* Registo o trial
** non escluso potenziale leucemogeno
° se in IFN o ANA da prima , continua tp in corso
o BUS o PIPO >70 anni
TE – LINEE GUIDA
GRAVIDANZA
Citoriduzione con IFN (grado D) se almeno uno di:
• Precedenti trombosi o emorragia maggiori
• PLT > 1000 x109/L
• Trombofilia familiare o Fattori di rischio cardiovascolare
Antipiastrinici se:
• Sintomi del microcircolo o precedenti aborti (grado D)
Eparina LMW profilassi nel 3° trimestre con passaggio a TAO
(INR 2-3) per 6 sett. nel puerperio (grado D) se:
• Trombosi pre-gravidanza
Eparina LMW terapia e TAO nel puerperio (grado D) se:
• Trombosi durante gravidanza