Università degli Studi di Catania
Rettocolite ulcerosa
Cattedra di Chirurgia Generale
U.O. di Chirurgia Laparoscopica
Policlinico “G. Rodolico “ di Catania
Direttore: Prof. V. Minutolo
Rettocolite ulcerosa
La RCU è un disordine infiammatorio del colon
ad eziologia sconosciuta con decorso cronico
ricorrente, con alternanza di periodi di remissione
con benessere soggettivo e di fasi di acuzie
Rettocolite ulcerosa
Le lesioni (infiammazione, erosioni, ulcere) sono
confinate alla mucosa ed alla sottomucosa ed
interessano sempre il retto con eventuale
coinvolgimento del restante colon che viene
interessato in modo continuo ed uniforme
dall’ano al cieco
Rettocolite ulcerosa
• I tassi di incidenza e prevalenza più elevati
sono quelli riscontrabili nei Paesi a maggior
sviluppo industriale.
• Per quanto riguarda l’Italia la distribuzione
della malattia non sembra differire rispetto a
quella degli altri Paesi europei
Rettocolite ulcerosa
• La malattia colpisce indifferentemente
maschi e femmine.
• L’esordio clinico avviene solitamente in età
giovanile con un picco di incidenza fra i 25 e
i 40 anni ma può insorgere in qualsiasi età
Rettocolite ulcerosa
La RCU ha un’incidenza e prevalenza
superiore alla malattia di Crohn
IBD
Incidenza
Prevalenza
RCU
3-15 nuovi
casi/anno/100.000
70-150 casi/100.000
CROHN
1-6 nuovi
casi/anno/100.000
20-75 casi/100.000
Rettocolite ulcerosa
I valori medi divengono, nelle popolazioni
occidentali, 3-8 volte superiori nella razza
scandinava ed in quella ebraica
Rettocolite ulcerosa
Paesi anglosassoni
RCU 4-6/100.000 bianchi
Scandinavia
↑ incidenza
Soggetti di origine ebraica
↑ incidenza
Paesi nordeuropei
↑ incidenza
Paesi occidentali
↑ incidenza
Paesi industrializzati
↑ incidenza
Immigrati in aree ad alto
rischio
↑ incidenza
Rettocolite ulcerosa
L’eziologia è sconosciuta. Fattori di varia natura
sono stati ritenuti responsabili dell’insorgenza
della malattia e del suo andamento cronico
Rettocolite ulcerosa
Molte teorie eziopatogenetiche sono tuttora
oggetto di discussione senza conclusioni certe.
L’ipotesi più accreditata prevede un’alterata
risposta immunitaria connessa all’interazione di
fattori genetici ed ambientali (batteri e/o virus,
alimentazione, inquinamento).
Rettocolite ulcerosa
Eziologia
• teoria infettiva ed alimentare : non
supportate da evidenze scientifiche
• fattori psicologici e stress
• fattori ambientali
• fattori genetici alterazioni immunitarie : ruolo
determinante
Rettocolite ulcerosa
Eziologia
• teoria infettiva ed alimentare : non
supportate da evidenze scientifiche
• fattori psicologici e stress
• fattori ambientali
• fattori genetici alterazioni immunitarie : ruolo
determinante
Rettocolite ulcerosa
Eziologia
Ampi studi hanno evidenziato una forte tendenza
alla familiarità e una componente genetica nella
genesi delle MICI
Rettocolite ulcerosa
Il ruolo della genetica nell’eziologia delle malattie
infiammatorie intestinali è confermato dall’incidenza
di familiarità nel 6-13% dei casi e sembra essere più
importante nella malattia di Crohn che nella
rettocolite ulcerosa
Rettocolite ulcerosa
L’associazione della rettocolite ulcerosa con i geni
del major hystocompatibility complex suggerisce che
tali geni siano i responsabili della predisposizione
alla malattia
Rettocolite ulcerosa
Major hystocompatibility complex
E’ un insieme di fattori comprendente anche marker
di immunocompetenza come il TNF ( tumor necrosis
factor ) o di altri componenti del complemento
responsabili dello sviluppo di malattie infiammatorie
intestinali attraverso la stimolazione di produzione,
sotto stimolo infettivo, di ossido nitrico ed altri reattivi
metaboliti dell’ossigeno
Rettocolite ulcerosa
E’ probabile che le malattie infiammatorie intestinali
si sviluppano per azione combinata di fattori genici e
di fattori stimolanti infettivi
IBD
RCU
CROHN
Fattori genici
Fattori infettivi
+
+++
+++
+
Rettocolite ulcerosa
L’ipotesi più favorita è la seguente:
• pool genetico
• agenti ambientali
primary factor
concause di malattie
Rettocolite ulcerosa
I principali fattori coinvolti sono:
• di tipo immunologico
• di tipo infettivo
Rettocolite ulcerosa
FATTORI IMMUNOLOGICI
Nel sangue di pazienti con IBD sono stati riscontrati
anticorpi diretti contro antigeni di superficie delle
cellule epiteliali dell’intestino
Rettocolite ulcerosa
FATTORI INFETTIVI
Oggi l’incidenza si correla inversamente con le
diarree infettive. Nuove ipotesi suggeriscono il ruolo
di agenti virali nella genesi della malattia.
Rettocolite ulcerosa
Anatomia patologica
La rettocolite ulcerosa è una malattia confinata alla
mucosa del colon, mai transmurale
• lesioni caratteristiche della fase acuta
• lesioni caratteristiche della fase cronica
Rettocolite ulcerosa
□ Iniziale
Anatomia patologica
Fase acuta
- iperemia
- piccole emorragie mucose
□ Conclamata
- ulcere aftoidi
- necrosi mucosa con tratti denudati
- mucosa congesta ed edematosa (pseudopolipi )
Rettocolite ulcerosa
Anatomia patologica
Fase cronica
• riduzione dei fenomeni flogistici della fase acuta
• ispessimento fibroso della parete colica
Rettocolite ulcerosa
Anatomia patologica
• infiltrato infiammatorio linfogranulocitario
• ascessi delle cripte ghiandolari
• intensa congestione vascolare
• estensione degli ascessi e necrosi epiteliale
• ulcere confluenti
Rettocolite ulcerosa
Sintomatologia
Si presenta con quadri clinici molto variabili
• disturbi minimi e controllabili
• manifestazioni gravi e talora letali
Rettocolite ulcerosa
Sintomatologia
• tenesmo
• mucorrea saltuaria
• diarrea mucosanguinolenta
• anemia
• dimagramento da malassorbimento
• dolori addominali crampiformi
• febbre o febbricola
• manifestazioni extraintestinali
Rettocolite ulcerosa
Sintomatologia
Sono utilizzati in clinica indici di attività della malattia
simili a quelli della malattia di Crohn
• indice di Truelove
• DAI – Disease Activity Index
Rettocolite ulcerosa
Tabella sulla stadiazione clinica della RCU
Classificazione di Truelove & Witts
Fasi di attività
Lieve
Moderata
Severa
< 4 evacuazioni/die
> 4 evacuazioni/die
> 6 evacuazioni/die
Presenza incostante di Presenza incostante di Costante ed abbondante
sangue nelle feci
sangue nelle feci
presenza di sangue nelle feci
Assenza di sintomi
Presenza di sintomi
Sintomi generali gravi (calo
generali (perdita di
generali lievi
ponderale, anemia, astenia,
peso, anemia ecc.)
febbre)
VES normale
VES < 30 mm
VES > 30
Remissione
Sintomi assenti
Rettocolite ulcerosa
INDICE DI ATTIVITA’ DELLA MALATTIA DI CROHN
SEGNI E SINTOMI
FATTORE DI MOLTIPLICAZIONE
 Scariche diarroiche al dì per 7 gg.
2
 Dolore addominale ( nessuno 0; medio 1,2,3; intenso 4 )
7
 Numero complicazioni
20
 Uso di oppiacei(no 0; si 1 )
30
 Massa addominale (no 0; incerta 2; certa 5 )
10
 Ematocrito ( < 47 uomo; < 42 donna )
6
 variazione percentuale del peso ( in più o in meno )
1
VALUTAZIONE ( < 150 remissione; 150-450 da moderata a grave; >
450 grave, gravissima )
BEST WR et Al. Gastroenterology 1976; 70: 439
Rettocolite ulcerosa
Sintomatologia
Indici di attività della malattia
Producono un dato numerico sulla base della somma di
punteggi assegnati ai preminenti sintomi clinici
• condizioni generali
• frequenza delle evacuazioni
• sangue nelle feci
Rettocolite ulcerosa
Sintomatologia
Non sono conosciuti i meccanismi della diarrea e del
malassorbimento ma sembra che ci sia una correlazione tra
escrezione di elettroliti ed alterazione dell’espressione genica
dell’enzima (Na-K-adenosintrifosfatasi) deputato al
mantenimento del gradiente osmotico del sodio intra ed
extracellulare mediante lo scambio ionico attraverso la
membrana cellulare
Rettocolite ulcerosa
Sintomatologia
Nel 50% dei casi la malattia diventa ricorrente
• continui episodi di occlusione o subocclusione
• comparsa di complicanze
Rettocolite ulcerosa
Diagnosi
• quadro clinico
• esame radiologico
• esame endoscopico-bioptico
Rettocolite ulcerosa
Diagnosi
La gravità della malattia può essere valutata su
base endoscopica ricorrendo ad uno score ; uno dei
più usati è quello di Baron
0 – mucosa normale
1 – edema
2 – edema e perdita del disegno vascolare
3 – tutte le precedenti con ulcere e sanguinamento
Rettocolite ulcerosa
Diagnosi
Il principale oggetto di diagnosi differenziale resta la
colite di Crohn
Rettocolite ulcerosa
Esiste una stretta correlazione tra rettocolite
ulcerosa (RCU) e morbo di Crohn (MC) sia
nell’incidenza che nella storia
Rettocolite ulcerosa
Diagnosi differenziale
RCU e MC hanno in comune
• andamento cronico recidivante
• manifestazioni extraintestinali
Rettocolite ulcerosa
Si presentano in genere al di sotto di 30 anni e nel
5-10% dei casi prima di 11 anni di età con rapporto
M/F paritario
Rettocolite ulcerosa
Diagnosi differenziale
La RCU ed il MC possono essere differenziate in
base a :
• manifestazione clinica
• andamento temporale
• quadri radiologici
• quadri endoscopici
Rettocolite ulcerosa
Il 10-15% dei pazienti presenta manifestazioni non
chiaramente determinabili e viene inquadrato nella
categoria delle
COLITI INDETERMINATE
Rettocolite ulcerosa
Differenza fondamentale tra RCU e MC è la
localizzazione:
• RCU
colon e retto
• MC
qualsiasi tratto gastroenterico
localizzazioni multiple
Rettocolite ulcerosa
Da un punto di vista anatomo-patologico :
• RCU
malattia infiammatoria della mucosa
• MC
ulcerazioni profonde con ascessi e
fistole
Rettocolite ulcerosa
Le differenze istologiche producono manifestazioni
cliniche diverse :
• RCU
diarrea con muco e sangue
• MC
quadri clinici variabili in base alle sede e
all’estensione della malattia
Rettocolite ulcerosa
SINTOMO
RCU
MC
Diarrea
+
+
Lesioni perianali
-
+
Fistole
-
+
Ascessi intraddominali
-
+
Rettocolite ulcerosa
L’esame endoscopico in corso di RCU valuta :
• Interessamento rettale
• Estensione della malattia
Rettocolite ulcerosa
ESAME ENDOSCOPICO ( RCU )
• Edema
• Presenza di ulcere
• Sanguinamento da contatto
• Granularità della mucosa
• Pareti coliche asperse di muco, pus e depositi di
fibrina
• Pseudopolipi ( mucosa rilevata )
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ESAME ENDOSCOPICO ( MC )
• Interessamento discontinuo del tratto digerente
• Lesioni anali
• Aspetto ad acciottolato
• Fissurazioni lineari profonde
Rettocolite ulcerosa
RADIOLOGIA
• Rx diretta dell’addome utile in fase acuta
• Clisma opaco ( indicazioni limitate )
Rettocolite ulcerosa
RCU
Fattori che predispongono un soggetto con RCU allo
sviluppo di un cancro:
• interessamento colico esteso
• durata della malattia
• periodi di attività protratti
Rettocolite ulcerosa
RCU
L’incidenza di adenocarcinoma in soggetti con RCU
varia dal 2 al 5% senza predilezione di sesso
Rettocolite ulcerosa
ALTERAZIONI EXTRAINTESTINALI
Sono comuni sia alla RCU che al MC :
• patologia epatica
• artriti
• lesioni cutanee ( eritema nodoso, pioderma
gangrenoso )
• stomatiti
• manifestazioni oculari
Rettocolite ulcerosa
COMPLICANZE
Le principali complicanze cui va incontro un
paziente con RCU sono
:
• megacolon tossico
• perforazione intestinale
• emorragia massiva
Rettocolite ulcerosa
TERAPIA
• Medica
• Chirurgica
Rettocolite ulcerosa
TERAPIA MEDICA
La risposta alla terapia medica della RCU dipende
da tre fattori :
• severità dalla malattia come patologia sistemica
• estensione dell’infiammazione locale
• profondità delle ulcerazioni
Rettocolite ulcerosa
TERAPIA MEDICA
• corticosteroidi per os
• sulfasalazina ( compresse, clisteri, schiuma ecc.)
• molecole ad attività immunosoppressiva
( ciclosporina )
Rettocolite ulcerosa
TERAPIA CHIRURGICA
Indicazioni :
• insensibilità alla terapia medica
• scadimento delle condizioni generali
• patologia sistemica associata
• degenerazione neoplastica
• insorgenza di complicanze
Rettocolite ulcerosa
TERAPIA CHIRURGICA
urgenza
- colectomia totale + ileostomia +
affondamento del moncone rettale
elezione
- colectomia totale + ileorettostomia T-T o L-T
- proctocolectomia + ileostomia definitiva
- colectomia totale + mucosectomia rettale +
anastomosi ileoanale con pouch ileale
MEGACOLON TOSSICO
Definizione di megacolon
Dilatazione colica associata ad :
• ipertrofia della parete intestinale
• allungamento del viscere
• allungamento del meso
MEGACOLON TOSSICO
Forme primitive Forma secondaria congenita
Dismotilità del
viscere
Assenza dei gangli nervosi della
parete intestinale ( Hirschsprung )
MEGACOLON TOSSICO
La dilatazione del colon può avvenire nel corso di
situazioni patologiche come espressione di
dismotilità intestinale :
• malattia di Hirschsprung
• sindrome di Ogilvie
• stipsi cronica
In questi casi si parla di colectasia
MEGACOLON TOSSICO
La colectasia differisce dal megacolon tossico per la
mancanza di :
• aspetti flogistici a carico del colon
• tossicità sistemica
MEGACOLON TOSSICO
Il megacolon si definisce tossico quando vi sono
alterazioni anatomo-patologiche che conseguono ad
un
particolare
fisiopatologico
percorso
etiopatogenetico
e
MEGACOLON TOSSICO
Percorso etiopatogenetico e fisiopatologico
Completa
abolizione dell’attività neuromuscolare e massiva dilatazione del
colon
Sofferenza vascolare del
colon e del mesentere : inizialmente ostruzione dei
vasi venosi
Accumulo
di liquidi nel colon ed aumento della pressione endoluminale
L’aumento
della pressione determina ostruzione dei vasi arteriosi
Alterazione della popolazione microbica normale
ed aumento dei batteri
anaerobi
Colorazione verde-nerastra del
colon indicativa di gangrena e rottura del colon
MEGACOLON TOSSICO
“Sebbene ci siano state diverse precedenti isolate
segnalazioni di casi di infiammazione e dilatazione
del colon, a Marshak e colleghi (Gastroenterology,
1950; 16:768-772) viene attribuito l’utilizzo del
termine megacolon tossico nel descrivere tale
quadro patologico nel dettaglio”.
Present 1993
MEGACOLON TOSSICO
“Il megacolon tossico è una complicanza
potenzialmente letale della malattia infiammatoria
cronica del colon o della colite infettiva,
caratterizzata da una diffusa o segmentaria
dilatazione colica non ostruttiva associata a tossicità
sistemica.”
Sheth-La Mont, 1998
MEGACOLON TOSSICO
Eziologia
L’eziologia del MT è secondaria ed è una grave
complicanza di malattie talvolta non gravi
Colite pseudomembranosa : rara
Malattia diverticolare complicata
Colite ulcerosa : 5-10% dei casi
Tumori del colon stenosanti
Morbo di Crohn : raro
Sepsi , stati di shock, MOF ecc
Colite ischemica
Farmaci : danno iatrogeno
MEGACOLON TOSSICO
Il megacolon tossico può manifestarsi nel corso di
coliti
Infiammatorie Infettive
Parassitarie Virali
Colite
ulcerosa
Salmonella
Amebiasi
Colite di
Crohn
Shighella
Colite
Yersinia
indeterminata
Campilobacter
Altre
Cytomegalovirus Colite
ischemica
( HIV )
Colite
pseudomembranosa
MEGACOLON TOSSICO
INCIDENZA
• L’esatta incidenza del megacolon tossico non è nota.
• Nelle IBD, intorno agli anni ’80, era stimata tra l’1-5%; oggi
è sicuramente inferiore.
• In tutte le altre situazioni, considerate nel loro complesso,
il megacolon tossico non si manifesta in più dell’1%.
MEGACOLON TOSSICO
IL PAZIENTE TIPICO
• Maschi e femmine di tutte le età con pancolite piuttosto che con
malattia segmentaria
• Alcuni pazienti ne sono già affetti al momento della diagnosi
• Fino al 30% dei pazienti sviluppa megacolon tossico entro 3 mesi
dalla diagnosi
• Circa il 60 % dei casi si verifica entro i primi 3 anni della storia
clinica
MEGACOLON TOSSICO
PATOGENESI E FATTORI SCATENANTI
• transmuralità delle lesioni
• danneggiamento dei plessi mioenterici
• ipokaliemia ed altri squilibri elettrolitici
• ossido nitrico
• assunzione di farmaci (anticolinergici, oppioidi, antidepressivi)
• sospensione di farmaci (corticosteroidi, sulphalazina, mesalazina)
MEGACOLON TOSSICO
RUOLO DELL’OSSIDO NITRICO NELLA PATOGENESI
•L’enzima NO-sintetasi è risultato in quantità ed attività maggiori
nei colon di pz operati per megacolon tossico rispetto ai controlli
costituiti da colon di pz operati per rettocolite ulcerosa o
neoplasie non stenosanti
• In studi su animali l’NO-sintetasi è risultato ridursi dopo
decontaminazione intestinale con antibiotici ad ampio spettro non
assorbibili o dopo somministrazione di dexametasone, in entrambi
i casi con il risultato di prevenire la dilatazione sperimentale del
colon
M.Mourelle et al. Gastroenterology,1995
M.Mourelle et al. Am J Physiol., 1996
MEGACOLON TOSSICO
MEGACOLON TOSSICO IMMINENTE
•Aumento del gas intestinale.
• Presenza di una sottile colonna d’aria nel colon discendente o
trasverso (in pazienti con segni e sintomi di colite acuta severa)
• Questi segni radiologici sembrano essere predittivi di sviluppo di
megacolon tossico e di scarsa risposta al trattamento medico.
• L’inizio del trattamento non appena avvenuto il riscontro di tali
segni radiologici permette nella grande maggioranza dei pazienti
di impedire lo sviluppo di un severo megacolon tossico.
R.Caprilli et al., J Clin Gastroenterol, 1987
DH Present, Med Clin North Am, 1993
G. Latella et al., Am J Gastroenterol, 2002
MEGACOLON TOSSICO
Quadro clinico
FASE INIZIALE
FASE TARDIVA
Sintomatologia sfumata
Dolore addominale intenso
Dolore addominale diffuso sordo e
continuo
Alvo chiuso a feci e gas
Diarrea ( 10-15 scariche / die )
Febbre , tachicardia
Leucocitosi
Shock settico, CID con MOF
Rischio di perforazione :Ø > 10-12 cm
MEGACOLON TOSSICO
Quadro clinico
• Segni e sintomi di colite acuta severa
• Distensione addominale
• Segni di peritonite localizzata o diffusa (+/-)
• Febbre
• Tachicardia
• Stato di coscienza alterato
MEGACOLON TOSSICO
La diagnosi clinica di megacolon tossico si fonda su
criteri precisi identificati negli anni ’60 ma tuttora ritenuti
validi
• evidenza radiologica di colectasia (diametro del colon trasverso > 6 cm)
• contemporanea presenza di almeno tre dei seguenti dati:
febbre > 38°C; tachicardia > 120/min; leucocitosi >
10.500x109/L; ematocrito ed emoglobina < 60% della norma;
• presenza di almeno uno dei seguenti elementi:
disidratazione, squilibrio elettrolitico, ipotensione, alterazione dello stato
mentale
MEGACOLON TOSSICO
Indagini diagnostiche
Esami di
laboratorio
Leucocitosi, emoconcentrazione, aumento
Rx addome
in ortostatismo
Distensione del
TC scan
Migliore definizione cause
Clisma opaco
Rischio
Endoscopia
20
della VES e
degli indici di flogosi,elettroliti, pH arterioso
colon con livelli idroaerei,
Diametro del viscere < 12 cm : terapia medica
Diametro del viscere > 12 cm : terapia chirurgica urgente
anatomiche
Migliore definizione dimensioni
rottura con peritonite da bario
cm senza insufflazione di aria
Necessaria solo in mancanza di diagnosi
MEGACOLON TOSSICO
TRATTAMENTO MEDICO (48-72 ore ? 7 giorni)
Monitoraggio in unità di terapia intensiva
Interruzione di agenti che rallentano la
motilità intestinale
Consulenza chirurgica urgente
Terapia specifica per agenti infettivi
Digiuno assoluto
Esami ematochimici giornalieri
Sondino nasogastrico
Monitoraggio radiologico ( 2/die )
Terapia infusionale di liquidi ed elettrolit
Manovre posturali
Trasfusioni ( se necessario )
Supporto nutritivo endovenoso
Corticosteroidi
NPT
Antibiotici
MEGACOLON TOSSICO
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO
Fallimento del trattamento
medico
Emorragia massiva
Perforazione
 Aumento
della dilatazione colica
 Peggioramento dello stato tossico
MEGACOLON TOSSICO
OPZIONI CHIRURGICHE
•Ileostomia e colostomie multiple
• Colectomia e ileostomia
• Proctocolectomia ed ileostomia
• Ripristino della continuità intestinale (IRA, pouch)
MEGACOLON TOSSICO
MORTALITA’
•Nel 1976 una review della letteratura riportava un tasso di
mortalità del 27% per i pz trattati con terapia medica e del
19% per quelli sottoposti ad intervento chirurgico. (RJ Strauss
et al Ann Surg 1976; 184:682-688)
• In studi successivi la mortalità è scesa allo 0-2%.
• La colectomia eseguita dopo perforazione del colon
presenta ancora una mortalità di più del 40%.
• L’embolia polmonare è una delle principali cause di mortalità
nel megacolon tossico, sia per i pazienti trattati con terapia
medica che per quelli sottoposti a chirurgia.
MEGACOLON TOSSICO
STRATEGIA TERAPEUTICA
Terapia medica
Risoluzione
+
Diagnosi
di MT
Colectomia in
elezione
Gestione
combinata
Trattamento
medico
Colectomia e
ileostomia
Ripristino della
continuità intestinale
in elezione
(IRA – pouch)