ADHD: Deficit dell’Attenzione
da Iperattività
“Perché in fondo Hitler
non era un bambino vivace”
Alfredo Castelli
(fumettista)
Dal 1845…
• 1845: trattato del medico Hoffman:
“questo disturbo colpisce i bambini che sono marcatamente
distratti, disattenti, troppo vivaci, ingestibili…”
• Tentativi di catalogazione diagnostica durante gli
anni ’50 che hanno portato a inserire la malattia,
nonostante il parere contrario di molti esperti,
nel “Manuale Diagnostico e Statistico” (DSM)
• Inizi degli anni ’80: alcuni psichiatri riaffermano
l’esistenza di una malattia mentale dell’infanzia
…ad oggi
Oggigiorno l’ADHD si è diffusa a macchia d’olio,
infatti è il più comune disordine diagnosticato nei
bambini e negli adolescenti (dal 2 al 6% dei
bambini in età scolastica).
Si pensava inoltre che la malattia colpisse maggiormente i
maschi, ma attualmente non sembra esserci nessun
collegamento fra il sesso del bambino e lo sviluppo della
malattia
Casi isolati o epidemia?
• L’ADHD non è affatto un caso raro ma uno dei
principali problemi della dimensione infantile
moderna, un vero e proprio quesito medicosociale dal momento che è:
• Istituzione di un Registro per schedare i bambini
sospettati di ADHD
Diventare adulti con ADHD
• L’ADHD non è un problema marginale che si risolve
con l’età.
• Persistenza fino all’adolescenza in circa due terzi dei
casi e fino all’età adulta in circa un terzo o la metà
dei casi.
• L’ADHD si associa a:
– disturbi dell’adattamento sociale (personalità antisociale,
alcoolismo, criminalità)
– basso livello accademico ed occupazionale,
– problemi psichiatrici
Il tutto è ovviamente da correlare al contesto sociale
all’interno del quale cresce il fanciullo
Manifestazione clinica
Genitori e insegnanti non riescono a gestire
il comportamento del bambino
In realtà il comportamento iperattivo è solo un sottotipo del
disordine, il quale si divide in tre principali famiglie:
1. Tipo iperattivo-impulsivo
2. Tipo disattento
3. Tipo combinato
Eziologia
Sebbene ci siano molte teorie (nessuna
delle quali motivata) sembra che ci siano
molti fattori di rischio per lo sviluppo
psichico e comportamentale del bambino:
• Fattori genetici (ereditarietà circa dell’80%?)
• Fattori ambientali (tra cui tossine come il
piombo, l’alcol e deficit nutrizionali)
Un po’ di Fisiopatologia…
Alla base del disturbo ci potrebbe
essere un ipofunzionamento
dei sistemi catecolaminergici e
in particolar modo di quelli che
agiscono nella corteccia
.
prefrontale
Lobo frontale: dirige l’attenzione e
mette a punto le capacità della
memoria a breve termine,
monitora il comportamento in
atto, controlla emozioni e
sentimenti, pianifica,
oranizza…
Nel 1998 Ernst e altri
dimostrarono in un gruppo di
pazienti ADHD adulti che nel
lobo frontale l’attività
dell’enzima Dopadecarbossilasi è ridotta del
50% (minore disponibilità di
dopamina)
Possibile causa genetica?
Da diversi anni, però, i ricercatori che si occupano di ADHD hanno
iniziato a metterne in luce che il disturbo può avere una causa
genetica.
Infatti recenti studi nel campo
della genetica molecolare hanno
messo in evidenza che una
predisposizione genetica all’ ADHD:
sembra che un minimo di tredici geni, tra cui i recettori della
dopamina D4 e D5, i trasportatori di dopamina e i
recettori di serotonina 1B e SNAP-25 siano associati all’
ADHD e che una parte di essi sia stata riprodotta in
laboratorio.
La diagnosi clinica:
Basata sul DSM-IV:
• Sei dei nove sintomi sia per la
disattenzione che per iperattività
• Presentarli in diversi contesti
• Devono persistere per più di sei mesi
Att! Non esistono test di laboratorio per la
diagnosi dell’ADHD
Come compensare?
•
trattamenti farmacologici con sostanze psicostimolanti:
1.
2.
3.
metilfenidato (MPH),
la destro-anfetamina
l’atomoxetina (inibitore del reuptake delle catecolamine)
facilitano il rilascio di catecolamine dalle zone di accumulo delle
sinapsi
inibiscono il reuptake delle catecolamine
•
Anche se sembra un paradosso (ad una persone iperattiva
somministriamo delle anfetamine?) esistono prove concrete che
queste sostanze psicostimolanti agiscono positivamente sui sintomi
dell’ADHD
Terapia Farmacologica
Terapia a tre livelli:
1. Stimolanti (derivati anfetaminici)
2. Atomoxetina
3. Bupropione, α2 agonisti e antidepressivi
triciclici
Farmaci usati in prima linea
Per oltre 40 anni gli stimolanti del sistema nervoso centrale
sono stati i capisaldi della terapia dell’ADHD, con diverse
formulazioni (preparazione con a breve, intermedia e
lunga durata d’azione con stessa efficacia).
I trattamenti iniziano ad un basso dosaggio per due o
quattro settimane, fin quando cioè non si ottiene
un’adeguata risposta (o sopraggiungono gravi effetti
collaterali!)
Sono consigliati dei periodi di “drug holidays” per quei
bambini che presentano i sintomi durante i periodi
scolastici (e anche per contenere gli effetti collaterali
derivanti dalla somministrazione dei farmaci)
Farmaci di prima linea:
Stimolanti
•
•
•
•
Metilfenidato
Demetilfenidato
Destroanfetamina
Pemolina
(Trattamento con questi farmaci
è stato fornito come prova della
fisiopatologia dell’ADHD)
Vari dosaggi dei vari
psicostimolanti:
Breve cenno sull’anfetamina
• Dal 1996 l’uso della
destroanfetamina è legalizzato
solo per il trattamento
dell’ADHD.
• È un farmaco lipofilo
che passa bene la BEE e
produce effetti stimolanti
sul SNC (è infatti una
droga d’abuso)
– Ricerche più recenti hanno suggerito che
alcuni stimolanti, piuttosto che agire sui
sistemi dopaminergici, creano un effetto
calmante aumentando i livelli di serotonina.
– Infatti, una nuova generazione di composti
che interagiscono più specificatamente con i
sistemi serotoninergici hanno dimostrato di
essere più sicuri ed efficaci nella terapia
dell’ADHD.
Atomoxetina
• Inibitore selettivo del reuptake della
noradrenalina (usata anche nel trattamento
della depressione in età adulta)
• Consigliato dalla FDA
(entrata in commercio nel 2003)
quando il bambino non
risponde in maniera adeguata
agli stimolanti
…e i suoi effetti collaterali:
A dosi terapeutiche non presenta gravi effetti collaterali:
•
•
•
•
•
•
•
Aumento pressione diastolica e frequenza cardiaca
Perdita di peso e anoressia
Sonnolenza
Vertigini
Disturbi gastrointestinali
Rash cutanei
Secchezza delle fauci
• Black box warning: rara
associazione tra il farmaco
e istinti suicidi nei bambini
in terapia
Farmaci di terza linea:
Bupropione
Antidepressivo dopaminergico
strutturalmente simile ad uno stimolante,
utile nei casi in cui il paziente non risponde
agli stimolanti o quando mostri anche
disturbi dell’umore (depressione)
Studi effettuati su adolescenti affetti da ADHD e da depressione
È utile anche nella disassuefazione dal fumo
Effetti collaterali: perdita di peso, insonnia,
agitazine, ansia…
Imipramina
• È un antidepressivo triciclico che sembra
essere efficace contro i problemi
comportamentali dei bambini affetti da
ADHD, ma, dato i suoi potenti effetti
collaterali occorre considerarlo come
ultima spiaggia
Effetti collaterali: costipazione, tachicardia, cambi
nell’elettrocardiografia, morte improvvisa!
Rischi correlati alla terapia:
•
Gli effetti collaterali più comuni per i farmaci usati in terapia
(principalmente per gli stimolanti) sono:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Diminuzione dell’appetito
Dolori addominali
Mal di testa
Insonnia
Irritabilità
Tics
•
Gli effetti collaterali più gravi riguardano invece rischi
cardiovascolari (lesioni cardiache), ritardi nella crescita,
tumorigenicità (studi hanno dimostrato l’aumento di anomalie cromosomiche
dopo tre mesi di terapia), predisposizione all’abuso di sostanze
stupefacenti…
•
http://www.giulemanidaibambini.org/
Dai rischi al foglietto
illustrativo
• La FDA (Food and Drug Administration) ha
aggiunto ai foglietti illustrativi dei vari
psicostimolanti dei “warnings” per allertare
dei vari effetti collaterali i pazienti in
terapia con tali farmaci
Terapia combinata:
• È raccomandata una terapia combinata,
cioè, accanto all’approccio farmacologico
(per alcuni psichiatri essenziale), è bene
affiancare anche una terapia
comportamentale.
• Si tratta di terapie di gruppo (votate anche a far
conoscere famiglie diverse che presentano lo stesso
problema in modo tale che ci sia una sorta di supporto a
vicenda)
Per riflettere…
Le circostanze suggeriscono che questa
non sia una vera e propria
malattia, ma bensì un
insieme di sintomi reali
che evidenziano
un ben preciso disagio
del bambino.
Catalogando questi disturbi come malattia si rifiuta di
indagare a fondo questo disagio e di porvi rimedio…