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III° edizione 2008
II° edizione 2005
I° edizione 2002
Tutti i diritti sono riservati per tutti i Paesi. Nessuna parte del presente volume può essere riprodotta, tradotta o adattata
con alcun mezzo (compresi i microfilm, le copie fotostatiche e le memorizzazioni elettroniche) senza il consenso scritto
dell’Autore. La violazione di tali diritti è perseguibile dalla Legge.
Coordinamento redazionale: Prof.ssa Annamaria Molino
Illustrazioni di Giovanni Carlo Adami
Realizzazione grafica: Alessandro Battistoni
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INDICE
ASPETTI RADIOLOGICI
pag.
8
ASPETTI CITO-ISTOLOGICI
pag. 10
ASPETTI CHIRURGICI
pag. 13
ASPETTI RICOSTRUTTIVI
pag. 19
STADIAZIONE
pag. 25
ASPETTI ONCOLOGICI
pag. 26
ASPETTI RADIOTERAPICI
pag. 34
ASPETTI RIABILITATIVI
pag. 36
ASPETTI GINECOLOGICI
pag. 39
CONTROLLO PERIODICO
pag. 40
ASPETTI PSICOLOGICI
pag. 42
ASPETTI PRATICI
pag. 46
GRUPPO SENOLOGICO VERONESE
pag. 47
ATTIVITA’ AMBULATORIALI
pag. 64
4
Introduzione
Questo opuscolo è per lei giovane donna, signora di mezza età o anziana, che si è presentata
per affrontare le tappe per curare un tumore al seno.
E’ scritto a più mani, da esperti delle specialità con cui verrà in contatto in ospedale e negli
ambulatori, per agevolare la conoscenza dei passi da compiere, per darle informazioni su ciò
che ha già fatto o che ancora deve affrontare.
In questo opuscolo abbiamo pensato di rispondere alle domande che ci vengono poste più
frequentemente; esso non potrà sostituire il rapporto che ha e che avrà con gli specialisti, ma
potrà darle delle conferme quando le sembrerà di non aver capito, se si sentirà frastornata e
avrà paura di non aver ascoltato attentamente.
Bisogna comunque tenere sempre presente che ogni donna affronta una situazione diversa da
quella di un'altra donna e quindi, in caso di dubbi, è di fondamentale importanza rivolgersi allo
specialista, medico e non, che incontrerà lungo il suo percorso.
Non è necessario leggere l'opuscolo dalla prima all’ultima pagina, si può dare un'occhiata solo
alle parti che vengono ritenute più interessanti e lasciare il resto ad un altro momento. Questo
opuscolo è anche per i suoi familiari.
Ricordi, nei momenti più che normali di difficoltà, che dal tumore mammario è possibile guarire
e che si può tornare a vivere pienamente.
Il Gruppo Senologico Veronese
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COS’È IL TUMORE ALLA MAMMELLA?
Il tumore alla mammella è un tumore molto frequente nelle donne, dovuto alla presenza di
cellule tumorali all’interno della ghiandola mammaria.
Negli ultimi decenni sono stati fatti progressi molto importanti sia nel campo della diagnosi che
del trattamento e, come risultato di tutto ciò, non solo la possibilità di guarire è oggi molto
elevata, ma è anche possibile eseguire nella maggior parte dei casi un intervento che
consente la conservazione del seno.
Per raggiungere questi risultati la donna deve seguire un percorso che la porterà a contatto
con molti specialisti diversi; il radiologo, il chirurgo generale e ricostruttore, il patologo, il
radioterapista, l’oncologo, il ginecologo, il fisiatra e lo psicologo.
Questi specialisti hanno scritto questo opuscolo, cercando di rispondere alle domande che una
donna con tumore al seno pone più spesso.
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ASPETTI RADIOLOGICI
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DOPO
UN INTERVENTO CONSERVATIVO, OGNI QUANTO TEMPO SI DEBBONO ESEGUIRE I CONTROLLI
RADIOLOGICI AL SENO?
I protocolli oncologici suggeriscono controlli annuali con Mammografia ed Ecografia delle
mammelle (o della parete toracica in caso di mastectomia) e dell’ascella. Nel caso di dubbi
clinici, mammografici o ecografici, può essere richiesto un controllo a breve distanza o un
approfondimento delle indagini.
QUALI INDAGINI DEBBONO ESEGUIRE LE DONNE OPERATE DI MASTECTOMIA CON RICOSTRUZIONE CON
PROTESI?
Per lo studio dei tessuti periprotesici, dei tessuti che ricoprono la protesi, è sufficiente eseguire
annualmente la visita clinica e l’Ecografia, che valuta la struttura del tessuto ghiandolare o
adiposo che ricopre la protesi e dà informazioni sulla natura di eventuali noduli (solido o
liquido).
In caso di dubbio questa indagine verrà integrata ad altre metodiche diagnostiche.
E’ CONTROINDICATA LA MAMMOGRAFIA IN CASO DI RICOSTRUZIONE CON PROTESI?
In assoluto no!!
Si preferisce tuttavia evitarla e ricorrere all’Ecografia per la sua valutazione; in situazioni
particolari l’iter diagnostico può essere completato con lo studio mediante Risonanza
Magnetica.
L’ESECUZIONE DELLA MAMMOGRAFIA ANNUALE,
CONSIGLIATA ALLE DONNE OPERATE AL SENO, PUÒ
AUMENTARE LA POSSIBILITÀ DI UN TUMORE INDOTTO DALLE RADIAZIONI?
No.
Secondo gli studi pubblicati il rischio relativo ad un aumento della possibilità di ammalarsi di
tumore radio-indotto sopravviene dopo 300 Mammografie consecutive, tenuto presente che i
mammografi di nuova generazione erogano bassi dosaggi di radiazioni. Da un punto di vista
pratico, quindi, il problema non ha nessuna rilevanza per la singola donna.
LE
FIGLIE DELLE DONNE OPERATE AL SENO DEVONO SOTTOPORSI A CONTROLLI SENOLOGICI? QUANDO
DEBBONO INIZIARE?
Si!
Nelle donne giovani (età inferiore ai 35 anni) si predilige il controllo Clinico-Ecografico
associato ad eventuale Risonanza Magnetica. Dopo i 35 anni è indicato lo studio Senologico
completo (Mammografia + Ecografia). L’età di inizio dei controlli deve essere decisa in base
all’età della diagnosi della madre e al numero di donne malate nella famiglia.
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ASPETTI CITO-ISTOLOGICI
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COSA SONO E COME VENGONO ESEGUITI L'AGOASPIRATO E L'ESAME ISTOLOGICO?
L'agoaspirato è la manovra con cui, mediante un ago sottile applicato ad una siringa, si
aspirano cellule da una lesione, per esempio un nodulo della mammella. Tale manovra è
rapida e poco invasiva, cioè procura all'incirca lo stesso fastidio che procura un prelievo del
sangue; si ottengono così cellule dal nodulo che si possono poi esaminare al microscopio.
Finalità principale dell'esame citologico è discriminare tra tumore benigno e maligno.
L'esame istologico è invece lo studio che si effettua su un prelievo chirurgico (per esempio la
biopsia), basato sull'osservazione al microscopio ottico dei tessuti e delle modificazioni che si
sono verificate. Tale esame consente di valutare non solo le singole cellule, ma anche i
rapporti tra di esse e con le strutture dei tessuti circostanti.
Finalità principale dell'esame istologico è determinare la diagnosi della malattia. In sintesi
estrema l'esame citologico non è invasivo, è poco doloroso e fornisce informazioni utili a
definire la natura della lesione indagata in un’alta percentuale dei casi. Se le informazioni così
ottenute sono però insufficienti ad una valutazione completa ed esauriente, è necessario
procedere all’esame istologico, per il quale bisogna però sottoporsi ad un, seppur piccolo,
intervento chirurgico. La scelta tra i due tipi di prelievo dipende quindi da vari fattori che vanno
valutati da caso a caso.
COSA SIGNIFICA TUMORE IN SITU?
Tumore in situ significa un tumore che è ancora limitato all'interno delle strutture (duttali o
lobulari) in cui è nato, senza diffusione ai tessuti circostanti. In questa fase i tumori sono di
difficile individuazione, in quanto solo raramente presentano un quadro clinico o radiologico
sufficiente per la loro diagnosi. Sarebbe però molto importante individuare i tumori in questa
fase, dal momento che i tumori in situ non possono diffondersi nell'organismo e quindi la loro
asportazione completa porta a guarigione. Per questo negli ultimi anni, grazie a migliori
tecniche radiologiche e a programmi di diagnosi precoce, è fortemente cresciuto il numero di
tumori in situ osservati nei centri che si interessano di patologia mammaria, passando da circa
l’1% al 20%.
COSA SIGNIFICA TUMORE INFILTRANTE
INVASIVO?
Un tumore infiltrante è quello che si estende oltre alle strutture duttali o lobulari da cui origina e
infiltra i tessuti circostanti. Infatti, se il tumore non viene rimosso finché è ancora in situ,
tenderà pressoché inevitabilmente, a volte anche dopo molto tempo, a diventare infiltrante.
Questa fase significa un salto di qualità nelle capacità del tumore di insinuarsi nei vasi linfatici
ed ematici della mammella e quindi di diffondersi a distanza nell'organismo.
I TUMORI IN SITU SONO TUTTI UGUALI?
No. Esistono due istotipi principali:
carcinoma in situ di tipo duttale
carcinoma in situ di tipo lobulare
e altri sottotipi meno frequenti.
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I TUMORI INFILTRANTI
INVASIVI SONO TUTTI UGUALI?
No.
Esistono numerosi tipi istologici, i principali sono:
carcinoma duttale infiltrante NAS (non altrimenti specificato)
carcinoma lobulare infiltrante
e altri istotipi speciali (ad es. carcinoma tubulare, cribriforme, midollare, mucinoso, ecc.) che
hanno comportamenti biologici meno aggressivi.
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ASPETTI CHIRURGICI
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QUALI SONO GLI INTERVENTI CHE SI POSSONO ESEGUIRE PER UN TUMORE AL SENO?
Gli interventi possibili sono quelli conservativi (quadrantectomia e nodulectomia) e la
mastectomia.
In tutti i casi di tumore infiltrante è compito del chirurgo anche la valutazione del cavo
ascellare omolaterale, sede dei linfonodi dove le cellule tumorali possono localizzarsi. Tale
valutazione si esegue, quando è indicato, con lo studio del linfonodo sentinella che, se
negativo, consente di non eseguire lo svuotamento ascellare, altrimenti necessario.
IN BASE A CHE COSA VIENE DECISO QUALE INTERVENTO CHIRURGICO ESEGUIRE?
Presupposto indispensabile per una corretta scelta terapeutica è una diagnosi che sia il più
possibile completa.
Gli esami radiologici (mammografia, ecografia, talora risonanza magnetica nucleare), l'esame
citologico e, se necessario, il ricorso a "biopsie minime" (con ago grosso oppure con
mammotome) o, quando questi non siano conclusivi, ad una biopsia chirurgica, devono fornire
le notizie fondamentali sulla lesione mammaria e cioè:
la natura, ovvero di che tipo di lesione si tratti (più semplicemente se sia un tumore
maligno o benigno) e, nel caso di tumore maligno, più informazioni possibili sulle sue
caratteristiche (per esempio se si tratta di tumore in situ o infiltrante)
le dimensioni della lesione, compresi i rapporti con la cute ed il piano muscolare
sottostante; inoltre se essa sia unica o no (tumore multicentrico)
la sede, se cioè il tumore sia situato nei settori più periferici della ghiandola mammaria o
centralmente (retroareolare)
Nel caso di positività per tumore maligno scaturisce la necessità di asportarlo chirurgicamente;
le dimensioni e la sede forniscono al chirurgo i criteri per decidere quale intervento si debba
proporre. Al di là dell'aspetto tecnico, i criteri tuttavia, non possono prescindere dalle
caratteristiche della singola donna: vanno considerate le dimensioni della mammella, l'età, le
condizioni generali, la concomitanza con altre malattie e le personali preferenze della donna
stessa, maturate in seguito ad un'adeguata informazione e ad esaurienti risposte ad
interrogativi e dubbi, anche sul "dopo intervento" (conseguenze, possibili complicanze e
terapie successive).
CHE COSA SONO LA QUADRANTECTOMIA E LA NODULECTOMIA?
La quadrantectomia è il primo, in ordine di tempo, degli interventi proposti in senso
conservativo, cioè degli interventi che permettono di mantenere parte della mammella.
Supponendo di dividere la mammella, vista frontalmente, in quadranti, si asporta il quadrante
di ghiandola nella quale è situato il tumore, con la cute corrispondente ed in profondità fino al
piano muscolare. All'intervento sulla mammella si associa la valutazione chirurgica della
situazione ascellare con la metodica del linfonodo sentinella (vedi poi per le indicazioni) e/o lo
svuotamento ascellare, operando una seconda incisione se il quadrante interessato non è il
superiore-esterno (vedi figure). Successivamente è indicata la radioterapia sulla parte di
ghiandola lasciata in sede.
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I risultati, in termini di guarigione della malattia a lungo termine, sono del tutto sovrapponibili a
quelli della mastectomia, per cui oggi è ritenuto un intervento eseguibile con sicurezza, e
certamente più accettabile da parte delle donne rispetto alla mastectomia.
Nel caso di lesioni piccole, il tumore può essere asportato con una certa quantità di tessuto
sano che lo circonda, per cui viene eseguita una procedura chirurgica ancora più conservativa
detta lumpectomy (dall'inglese lump=nodulo), traducibile in italiano come tumorectomia o
nodulectomia.
Quadrantectomia con svuotamento ascellare, per un tumore del quadrante supero-esterno
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Quadrantectomia con svuotamento ascellare, per un tumore dei quadranti inferiori
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CHE COSA È LA MASTECTOMIA?
E’ l’asportazione di tutta la ghiandola mammaria, dell’areola, del capezzolo e di una porzione
di cute.
IN
QUALI CASI PUÒ ESSERE ESEGUITO L’INTERVENTO CONSERVATIVO
QUADRANTECTOMIA)?
(NODULECTOMIA
O
Può essere eseguito un intervento conservativo (nodulectomia o quadrantectomia) nei tumori
piccoli, non infiammatori e non multicentrici, che preferibilmente siano situati nei settori
periferici della ghiandola.
La scelta dell’intervento conservativo deve comunque ottemperare ad alcuni criteri:
i margini su cui cade la sezione chirurgica devono essere liberi da malattia
all'intervento chirurgico, una volta consolidata la cicatrice, deve seguire la radioterapia sulla
porzione di ghiandola non asportata
il risultato estetico deve corrispondere alle aspettative, quindi bisogna anche valutare il
rapporto tra le dimensioni del tumore e quelle della mammella
Per quanto detto sopra, può succedere in alcuni casi che, una volta in possesso dell'esame
istologico, risulti che l'intervento chirurgico eseguito non è sufficiente e che quindi si debba
procedere ad un'ulteriore operazione di allargamento o alla mastectomia.
CHE COS’È IL LINFONODO SENTINELLA? QUANDO VIENE ESEGUITA QUESTA METODICA?
Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo della catena dei linfonodi ascellari e quindi il primo
che può essere interessato da cellule tumorali. Viene individuato iniettando nella mammella
una sostanza radioattiva ed eseguendo poi una linfoscintigrafia che permette di individuare il
linfonodo che ha captato la sostanza iniettata. In alternativa viene iniettato un colorante, ed il
chirurgo dovrà individuare il linfonodo colorato. Queste sostanze servono al chirurgo per
individuare uno o più linfonodi, asportarli e, con l'esame istologico, controllare se sono
interessati da cellule tumorali.
Questa metodica può essere prescritta in alternativa allo svuotamento ascellare nei tumori
infiltranti di dimensioni inferiori o uguali a 2 cm e senza linfonodi sospetti alla visita e
all'ecografia.
Se il linfonodo sentinella è interessato dal tumore deve essere eseguito successivamente lo
svuotamento ascellare.
SE
IL LINFONODO SENTINELLA RISULTA NEGATIVO, SIGNIFICA CHE SONO NEGATIVI ANCHE TUTTI GLI
ALTRI LINFONODI ASCELLARI?
Se il linfonodo o i linfonodi sentinella non sono interessati da cellule tumorali è molto difficile
che siano interessati gli altri. Solo in circa il 5-10% dei casi ci può essere un "salto" del
linfonodo sentinella da parte delle cellule tumorali; per questo motivo le donne alle quali è stato
asportato solo il linfonodo sentinella debbono eseguire, oltre alla mammografia e all’ecografia
mammaria annuali, anche l'ecografia del cavo ascellare in questione ogni 6 mesi.
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PERCHÉ È IMPORTANTE CONOSCERE LA SITUAZIONE ASCELLARE?
L'asportazione dei linfonodi ascellari ed il loro esame istologico servono a documentare se è
presente un interessamento da parte di cellule tumorali; questo dato è basilare per la scelta
della terapia medica e della radioterapica adiuvante che eventualmente dovranno essere
eseguite dopo l'intervento.
Inoltre l’asportazione di linfonodi contenenti cellule tumorali migliora le possibilità di guarigione
e di efficacia del trattamento adiuvante stesso.
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ASPETTI RICOSTRUTTIVI
CHE COS’E’ LA RICOSTRUZIONE DELLA MAMMELLA?
E’ una serie di procedure chirurgiche atte a reintegrare l’organo asportato con la mastectomia.
La ricostruzione della mammella viene proposta a tutte le pazienti che devono subire
l’intervento di mastectomia.
La ricostruzione della mammella può essere immediata o differita.
CHE COS’E’ LA RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DELLA MAMMELLA?
La ricostruzione immediata della mammella viene proposta a tutte le pazienti che devono
subire l’intervento di mastectomia e nelle quali sia tecnicamente possibile eseguirla. Può
essere effettuata nella quasi totalità dei casi con qualche eccezione legata alla malattia di
base.
L’iter ricostruttivo inizia con una visita presso il Centro Regionale di Ricostruzione Mammaria
dove la paziente viene informata esaurientemente sulle procedure ricostruttive che verranno
effettuate nel suo caso. Nell’eventualità di più possibilità ricostruttive con tecniche diverse la
paziente riceverà notizie sufficienti per una scelta consapevole.
A tutt’oggi la tecnica più usata e meno invasiva è la ricostruzione con espansore e protesi.
Questa metodica, di prima scelta in gran parte delle ricostruzioni immediate, consta di due
tempi chirurgici distinti:
1. nella prima seduta operatoria interviene il chirurgo senologo che esegue la mastectomia e
immediatamente dopo, il chirurgo plastico che inizia il primo passo ricostruttivo: il
posizionamento del cosiddetto espansore
2. nel secondo intervento chirurgico, che viene eseguito circa sei otto mesi dopo il primo,
viene introdotta la protesi definitiva.
CHE COS’E’ LA RICOSTRUZIONE DIFFERITA DELLA MAMMELLA?
La ricostruzione differita viene effettuata In tutti i casi in cui non è stato possibile eseguire la
ricostruzione immediata, e quindi a distanza di tempo dalla mastectomia.
Le metodiche ricostruttive sono le stesse descritte per la ricostruzione immediata. L’unica
differenza è costituita dal fatto che l’espansore verra’ inserito successivamente alla
mastectomia, mediante un’incisione cutanea, che sara’ posizionata lungo la cicatrice lasciata
dall’intervento demolitivo.
CHE COS’E’ L’ESPANSORE?
L’espansore è un “protesi vuota gonfiabile” che viene inserita nel corso della mastectomia dal
chirurgo plastico e ha quindi necessità di uno spazio limitato.
Esso però è provvisto di una valvola che si posiziona sotto la cute e che permette il suo
progressivo gonfiaggio per mezzo di un sottile ago attraverso il quale viene iniettata
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gradualmente in fasi successive ,nel corso di mesi, (vedi fig.1) della soluzione fisiologica
(acqua e sale).
Fig.1
Espansore che viene riempito
Con un secondo intervento chirurgico, che viene eseguito circa 6 - 8 mesi dopo il primo, viene
introdotta la protesi definitiva, che sostituirà l’espansore, e sara’ comodamente alloggiata nella
tasca creata dall’espansore, in modo tale da ripristinare il volume mammario perduto con
l'intervento demolitivo (vedi fig.2).
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Fig. 2 Mastectomia a risparmio cutaneo sec. Rigotti
1) Ricostruzione immediata per neoplasia centrale
Incisione chirurgica
per la mastectomia
Ricostruzione ultimata
con risparmio di cute
2) Ricostruzione immediata per neoplasia periferica
Incisione chirurgica
per la mastectomia
Ricostruzione ultimata
con risparmio di cute
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CHE COS’E’ LA PROTESI?
Le notizie che la paziente deve sapere circa la protesi sono le seguenti:
• Le protesi mammarie utilizzate a Verona sono in gel di silicone. Questo materiale non
provoca malattie, non influisce in senso negativo nei riguardi del tumore mammario, non
impedisce i normali controlli successivi effettuati con ecografia,mammografia o risonanza
magnetica.
• Le protesi mammarie non sono eterne e si prevede di doverle cambiare nel giro di 10/15
anni. Lo stato della protesi viene monitorizzato mediante risonanza magnetica.
• Il risultato di queste ricostruzioni è generalmente soddisfacente. L’ostacolo principale ad
una buona ricostruzione è rappresentato dalla seguente sequenza di eventi. Quando si
inserisce un materiale estraneo come la protesi mammaria, l’organismo costruisce attorno
ad essa la cosiddetta capsula periprotesica, una membrana che la ricopre. Solitamente
questa membrana è sottile, morbida, elastica. Circa nel 7% dei casi per motivi non ancora
chiari, questa membrana diventa spessa e rigida determinando una deformazione della
protesi e alterando la qualità della ricostruzione mammaria.
SONO SICURE LE PROTESI?
I materiali protesici che oggi si utilizzano sono estremamente biocompatibili ed ampiamente
collaudati. Le protesi sono robuste e possono rompersi solo in caso di traumi diretti molto
violenti. È assolutamente falso che le protesi possano "scoppiare" se sottoposte a sbalzi
pressori: non vi è alcuna controindicazione a viaggiare in aereo o fare immersioni subacquee.
È stato inoltre dimostrato che le protesi mammarie non favoriscono la comparsa di neoplasie o
malattie auto-immunitarie e non interferiscono con i normali accertamenti radiologici di
controllo.
È POSSIBILE RICOSTRUIRE ANCHE L'AREOLA E IL CAPEZZOLO?
La ricostruzione dell'areola e del capezzolo è una procedura relativamente semplice, che
completa e rende ancora più naturale l'aspetto della mammella neoformata; viene fatta in
anestesia locale e non necessita di ricovero. Si utilizza attualmente la cute delle pieghe
inguinali.
CHE COS’È LA RICOSTRUZIONE CON LEMBI?
La ricostruzione mediante lembi di cute e/o muscolo prelevati dall'addome o dal dorso
consentono, in molti casi, una ricostruzione senza l’impiego di materiali protesici. Queste
metodiche, più complesse ed invasive, trovano l’indicazione specifica nelle pazienti sottoposte
a radioterapia.
A Verona dopo la scoperta dell’utilizzazione delle cellule staminali adipose, salvo casi
assolutamente eccezionali, non vengono più utilizzati i lembi gran dorsale prelevato dalla
schiena e TRAM o DIEP prelevato dall’addome.
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CHE COSA SONO LE CELLULE STAMINALI?
L’utilizzazione in medicina delle cellule staminali ha creato il concetto di medicina rigenerativa:
questa si prefigge l’obiettivo massimo di generare organi e tessuti partendo appunto dalle
cellule staminali. Le cellule staminali sono cellule multipotenti, cioè dotate della singolare
capacità di trasformarsi in molti tipi cellulari del corpo umano.
CHE COSA È LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA TRAMITE CELLULE STAMINALI?
Nell’Azienda Ospedaliera di Verona esiste l’unico Centro Regionale di Riferimento per la
Ricostruzione Mammaria del Veneto istituito dal Governo Regionale per la particolare
innovazione delle tecniche chirurgiche adottate e per la qualità dell’assistenza prestata.
Attualmente le metodiche chirurgiche ricostruttive sono state rivoluzionate dalla scoperta fatta
dal Dr. Gino Rigotti, Direttore dell’Unità Operativa Chirurgia Plastica e Centro Ustioni, sulle
cellule staminali presenti nel tessuto adiposo. L’obiettivo e’ stato raggiunto per quanto riguarda
la mammella, poichè siamo riusciti, per primi a livello internazionale, a ricostruire l’intera
mammella utilizzando solo il tessuto adiposo aspirato e trapiantato. Ciò significa riuscire ad
effettuare una ricostruzione con metodica semplice, non invasiva per la paziente, con tessuto
autologo (cioè del proprio corpo), senza utilizzare materiali protesici.
Le cellule staminali adipose sono cellule multipotenti egualmente, se non maggiormente,
efficaci di quelle presenti nel midollo osseo. Queste cellule sono le reali responsabili
dell’effetto rigenerativo e ricostruttivo che si rende evidente dopo il trapianto di tessuto
adiposo. Inoltre le cellule staminali adipose sono in grado di curare i tessuti sottoposti a
radioterapia, bonificandoli fino a riportarli alla quasi completa normalità.
Le ricadute principali di questa scoperta applicate alla chirurgia ricostruttiva mammaria post
mastectomia si applicano attualmente agli esiti deformanti dopo quadrantectomia e ai problemi
secondari dopo radioterapia; è stato iniziato inoltre il percorso verso la ricostruzione totale
della mammella senza utilizzazione né di protesi in silicone né di lembi di tessuto cutaneo e
adiposo addominali o dorsali, che permettono sì la ricostruzione senza apparecchi protesici,
ma provocano cicatrici spesso deturpanti nelle aree addominali o dorsali dalle quali essi
vengono prelevati.
COME AVVIENE LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA TRAMITE CELLULE STAMINALI?
La tecnica chirurgica è molto semplice e poco invasiva: consiste nella aspirazione di tessuto
adiposo (nella maggioranza dei casi da addome, fianchi o cosce) effettuata con tecnica simile
alla liposuzione.
Questo intervento viene eseguito in anestesia locale con sedazione e due giorni di ricovero. Il
tessuto adiposo prelevato viene purificato mediante centrifugazione e si ottiene così il
LIPOASPIRATO contenente le cellule staminali. Il lipoaspirato viene immediatamente iniettato
nella regione toracica interessata dalla mastectomia o dagli esiti deturpanti della
quadrantectomia. Il risultato finale si ottiene ripetendo almeno tre volte tale procedura con
intervallo di 3/4 mesi fra un intervento e l’altro.
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Questa metodica chirurgica non lascia cicatrici visibili nelle zone di prelievo del tessuto
adiposo e una volta completata dura inalterata per tutta la vita. Essendo utilizzato tessuto
proprio non è soggetta mai a fenomeni di rigetto.
EVENTUALI
TRATTAMENTI CHEMIOTERAPICI O RADIOTERAPICI POSSONO INTERFERIRE CON LA
RICOSTRUZIONE?
Per quanto riguarda la chemioterapia non vi sono particolari controindicazioni alla ricostruzione
immediata della mammella. Infatti, sebbene durante il trattamento si possano ridurre le difese
immunitarie, questo fatto non comporta un significativo aumento delle complicanze. La
radioterapia non rappresenta più una controindicazione assoluta alla ricostruzione con
espansori e protesi grazie alla possibilita’ di trasformare il tessuto irradiato in tessuto sano; è
sufficiente infatti effettuare 2 – 3 trapianti di lipoaspirato contenente cellule staminali adipose
per curare gli effetti collaterali della radio terapia e cioe’ i sintomi come: fibrosi, dolore urente
secchezza teleangectasie e successivamente si potra’ iniziare la ricostruzione con gli impianti
protesici.
QUANDO È INDICATO ANCHE IL RIMODELLAMENTO DELLA MAMMELLA CONTROLATERALE?
Obbiettivo del trattamento è il ripristino dell'aspetto fisico della donna: la mammella ricostruita
deve essere quanto più possibile uguale alla controlaterale. Quando ciò non è possibile è
indicato un intervento di rimodellamento della mammella sana per migliorare la simmetria del
risultato. Questa opzione va ampiamente discussa con la donna e va adeguata ad ogni singolo
caso.
QUALI SONO LE PRINCIPALI COMPLICANZE E LE EVENTUALI CONTROINDICAZIONI ALLA RICOSTRUZIONE
MAMMARIA?
Le complicanze della ricostruzione della mammella possono essere: l'infezione, l'esposizione
della protesi e la contrazione della capsula protesica; la probabilità di comparsa di queste
complicanze può essere aumentata da un eventuale trattamento chemio o radioterapico. Nei
primi due casi si può rendere necessaria la rimozione della protesi, nell'ultimo caso invece, il
problema può essere migliorato o addirittura risolto con la somministrazione di lipoaspirato ,
effettuato sempre almeno 2 o 3 volte; nei casi piuù ostinati può essere utile un intervento di
revisione per rimuovere la capsula e rimodellare la tasca periprotesica. Resta il fatto che la
finalità degli interventi ricostruttivi della mammella è quella di ripristinare una buona simmetria
con la mammella controlaterale, tenendo presente però le differenze che sempre
sussisteranno tra una mammella sana e una ricostruita, sia per quanto riguarda struttura e
consistenza sia, soprattutto, per l’evoluzione ed i cambiamenti dovuti al passare del tempo.
Le controindicazioni alla ricostruzione sono essenzialmente legate alla natura della malattia di
base ed al suo stadio evolutivo. Non bisogna, infatti, dimenticare che in ordine di importanza
viene certamente prima la cura del tumore, che non deve essere in alcun modo messa in
second'ordine rispetto all'eventuale trattamento ricostruttivo.
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STADIAZIONE
IN PROSSIMITÀ DELL'INTERVENTO CHIRURGICO QUALI ESAMI VANNO ESEGUITI?
Gli esami da eseguire sono gli esami ematochimici di routine, la radiografia del torace,
l'ecografia dell'addome, la scintigrafia ossea, le radiografie di segmenti ossei dolenti o
ipercaptanti alla scintigrafia ossea. Vanno inoltre eseguiti altri esami strumentali o visite
specialistiche personalizzati, in donne che abbiano già altre malattie.
Questi esami servono a controllare che tutti gli organi siano sani e sono di fondamentale
importanza per l’oncologo, per indirizzarlo sulla scelta della terapia medica più indicata.
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ASPETTI ONCOLOGICI
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COSA SIGNIFICA TERAPIA MEDICA ADIUVANTE?
È una terapia costituita da farmaci di tipo ormonale o da chemioterapici che viene
somministrata, nelle donne operate per tumore al seno, nei mesi successivi all’intervento
chirurgico.
PERCHÉ
VIENE CONSIGLIATA LA TERAPIA MEDICA ADIUVANTE, SE IL TUMORE ED I LINFONODI SONO
STATI TOLTI E TUTTI GLI ACCERTAMENTI ESEGUITI SONO NEGATIVI?
Alcune cellule del tumore possono dalla mammella diffondersi nell’organismo anche nei mesi
che precedono la diagnosi; questo è il motivo per cui, con il solo intervento chirurgico, non
tutte le donne guariscono.
A QUALI DONNE VIENE PRESCRITTA UNA TERAPIA MEDICA ADIUVANTE?
La terapia medica adiuvante viene prescritta a tutte le donne nelle quali può esserci il rischio,
anche basso, che il tumore si ripresenti nel tempo: lo scopo di questa terapia, che viene detta
anche precauzionale, è appunto quello di ridurre notevolmente questo rischio.
COME MAI È COSÌ AUMENTATO IL NUMERO DI DONNE ALLE QUALI VIENE CONSIGLIATA QUESTA TERAPIA?
I TUMORI SONO PIÙ GRAVI?
No, l’aumento del numero delle donne alle quali viene prescritta la terapia medica adiuvante
non è dovuto ad una maggiore gravità dei tumori alla mammella, ma semplicemente al fatto
che ormai, dalla letteratura, emerge con certezza il fatto che queste terapie sono efficaci
anche nelle donne a basso rischio di ricaduta. Inoltre in questi anni gli oncologi hanno
acquisito una maggiore esperienza su questo tipo di trattamento, che può ormai essere
somministrato con sicurezza, senza il timore di effetti collaterali a lungo termine.
MA LA TERAPIA MEDICA ADIUVANTE È VERAMENTE EFFICACE?
Sì, esistono ormai numerosissimi studi pubblicati in letteratura che dimostrano che la terapia
medica adiuvante è in grado di ridurre in modo considerevole il rischio di una ricaduta.
IN BASE A QUALI PARAMETRI L’ONCOLOGO DECIDE SE CONSIGLIARE LA TERAPIA ADIUVANTE?
È un po’ difficile rispondere, perché i parametri sui quali si basa l’oncologo sono molteplici e
non è facile orizzontarsi per chi non è specialista in materia. Bisogna però ribadire un concetto
importante, che deve essere ben chiaro: terapia adiuvante non significa tumore grave! È
anche importante non confrontare il proprio caso con quello di altre donne: le variabili da
considerare sono talmente tante che ogni storia è diversa e le soluzioni proposte ad una
donna non possono essere trasferite ad un’altra.
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ESISTE UN SOLO TIPO DI TERAPIA MEDICA ADIUVANTE?
No, esistono essenzialmente tre tipi di terapia adiuvante: la terapia ormonale, la chemioterapia
e l’immunoterapia. Spesso vengono prescritte tutte tre, con la ormonoterapia e
l’immunoterapia, che seguono la chemioterapia.
COME SI DECIDE IL TIPO DI TERAPIA?
I principali parametri da considerare sono l’età, lo stato menopausale, le dimensioni del
tumore, il numero di linfonodi ascellari interessati dal tumore e la ormonosensibilità del tumore.
CHE COS’È LA CHEMIOTERAPIA?
Chemioterapia significa semplicemente terapia con farmaci; in oncologia con il termine
chemioterapia si intende una terapia con farmaci che sono in grado di distruggere le cellule;
questi farmaci, però, oltre alle cellule tumorali possono colpire anche cellule sane, e questo è il
motivo per cui la chemioterapia può provocare vari effetti collaterali.
COME VIENE SOMMINISTRATA LA CHEMIOTERAPIA? QUANTO DURA?
Nel caso delle donne operate per tumore alla mammella in genere la chemioterapia viene
somministrata per via endovenosa; la sua durata varia dai 3 ai 6-7 mesi, a seconda del tipo di
terapia.
QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA?
I principali effetti collaterali sono:
calo dei globuli bianchi e delle piastrine
nausea e vomito
perdita di capelli
disturbi del ciclo mestruale
stanchezza
QUANTE PERSONE SOFFRONO DI QUESTI EFFETTI COLLATERALI?
La percentuale di donne che debbono sopportare questi effetti collaterali varia a seconda del
tipo di chemioterapia, dell’età e della situazione generale della donna; va osservato comunque
che è importante anche lo spirito con cui si affronta la terapia e che spesso le donne che
riescono ad assumere un atteggiamento positivo soffrono meno dei vari effetti collaterali.
Comunque nella maggior parte dei casi il trattamento è in genere ben tollerato ed è
compatibile con una vita personale e lavorativa quasi normale.
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A CHE COSA BISOGNA PRESTARE ATTENZIONE DURANTE LA CHEMIOTERAPIA?
Le precauzioni da prendere durante la chemioterapia sono molto semplici:
evitare il contatto con persone con malattie infettive in atto
evitare interventi chirurgici
mangiare in modo sano
condurre una vita igienica
evitare assolutamente le gravidanze
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QUALI PROBLEMI PUÒ CREARE IL CALO DEI GLOBULI BIANCHI E DELLE PIASTRINE?
Prima del ciclo di chemioterapia viene sempre controllato l’emocromo, che indica il numero dei
globuli bianchi e delle piastrine: se questi fossero bassi, la chemioterapia viene rinviata o
vengono ridotte le dosi. Così facendo non dovrebbero esserci problemi: si raccomanda tuttavia
di rivolgersi al proprio medico in caso di febbre o di sanguinamenti.
CON LA CHEMIOTERAPIA SI PERDONO SEMPRE I CAPELLI?
La perdita dei capelli dipende molto dal tipo di terapia: con certe chemioterapie la perdita si
verifica in tutte le donne, con altri farmaci nel 10%. In ogni caso, comunque, i capelli
ricrescono completamente al termine del trattamento.
CHE PROBLEMI POSSONO COMPORTARE LE IRREGOLARITÀ DEL CICLO MESTRUALE?
In alcune donne (generalmente di età superiore ai 40 anni) si può verificare un anticipo della
menopausa; in altri casi, e soprattutto nelle donne più giovani, le mestruazioni riprendono
regolarmente al termine della chemioterapia. In questo periodo, comunque, è indispensabile
evitare gravidanze, e quindi bisogna porre particolare attenzione a questo problema, avendo
però cura di evitare assolutamente l’assunzione della pillola anticoncezionale.
CHE COS’È L’ORMONOTERAPIA?
L’ormonoterapia è un trattamento che viene prescritto a donne con un tumore alla mammella
sensibile alle cure ormonali. Se la donna deve eseguire anche la chemioterapia, la terapia
ormonale in genere viene iniziata al termine di quest’ultima. Consiste in pastiglie oppure in
iniezioni intramuscolari mensili, o nell’associazione delle due. Il tipo di ormonoterapia viene
scelto in base a vari fattori legati soprattutto all’età ed alla situazione mestruale.
QUANTO DURA L’ORMONOTERAPIA?
L’ormonoterapia dura in genere 5 anni. Tuttavia i risultati di alcuni recenti studi comparsi in
letteratura, consigliano di proseguire la terapia ormonale per 8-10 anni, in casi particolari,
utilizzando nel tempo farmaci diversi.
GLI EFFETTI COLLATERALI DELL’ORMONOTERAPIA SONO SIMILI A QUELLI DELLA CHEMIOTERAPIA?
No. L’ormonoterapia provoca meno effetti collaterali della chemioterapia, i disturbi dipendono
dal tipo di ormonoterapia. Si possono verificare irregolarità o l’interruzione del ciclo mestruale.
Se anche le mestruazioni continuano, ci possono essere disturbi simili a quelli che si
avvertono in menopausa, come le vampate; questi disturbi tendono a ridursi e a scomparire
dopo i primi mesi di assunzione. Certe terapie ormonali possono provocare un aumento dello
spessore dell’utero, e quindi verrà consigliata una visita ginecologica annuale. Altre terapie
ormonali possono accelerare un processo di osteoporosi e quindi va controllata
periodicamente la densità ossea.
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È VERO CHE L’ORMONOTERAPIA FA INGRASSARE E FA CRESCERE PELI SUPERFLUI?
No, le ormonoterapie che vengono utilizzate ai giorni nostri non provocano la crescita di peli
superflui. Ci può essere una modestissima perdita di capelli, che non ha un pratico significato.
Per quanto riguarda il peso, si può verificare un aumento di qualche chilo, dovuto più che altro
al blocco delle mestruazioni. Con un po’ di attenzione all’alimentazione, comunque, questo
problema dovrebbe essere facilmente risolvibile.
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CHE COS’È L’IMMUNOTERAPIA?
L’immunoterapia è la somministrazione di un anticorpo monoclonale per via endovenosa, ogni
21 giorni, per 1 anno, dopo la fine della chemioterapia, anche in concomitanza con la terapia
ormonale.
L’IMMUNOTERAPIA VIENE SOMMINISTRATA A TUTTE LE DONNE?
No. Solo le donne con un tumore con particolari caratteristiche,derivanti dall’esame del tumore
stesso, possono trarre beneficio da questo tipo di terapia.
QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI DELL’IMMUNOTERAPIA?
Gli effetti collaterali sono veramente limitati. Può insorgere una sindrome simil-influenzale con
brividi e/o febbre, raramente si manifestano nausea, vomito e rusch cutanei. Nella maggior
parte dei casi il trattamento viene tollerato molto bene ed è compatibile con una vita personale
e lavorativa del tutto normale. È necessario solamente controllare periodicamente la
funzionalità cardiaca in quanto si possono verificare episodi di cardiotossicità, anche se
l’incidenza di tale evento è bassa.
COSA SI PUÒ FARE DURANTE LA CHEMIO, L’ORMONO E L’IMMUNOTERAPIA?
Si può:
lavorare
stare con i bambini
mangiare normalmente
fare esercizio fisico
prendere il sole
tingersi i capelli, fare la permanente
prendere altri farmaci
La risposta a tutte queste domande è certamente un sì! Alcune di queste domande richiedono
però una risposta un po’ più articolata.
• Esposizione al sole
Per quanto riguarda l’esposizione al sole, non ci controindicazioni di tipo generale; è però
indispensabile evitare il sole sul torace durante la radioterapia e nell’anno successivo. Anche
durante certi tipi di chemioterapia bisogna fare attenzione, perché alcuni farmaci sono
fotosensibilizzanti: è meglio quindi parlarne con l’oncologo. È opportuno anche evitare le
“scottature” da sole al braccio dal lato dell’intervento, se è stato eseguito lo svuotamento
ascellare, perché ci può essere una maggiore sensibilità ai raggi solari. In ogni caso è meglio
usare creme con filtri protettivi.
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• Tintura dei capelli, permanente
Il problema è legato solo al fatto che, durante la chemioterapia, i capelli, anche se non cadono,
possono comunque essere più deboli. È quindi meglio evitare i trattamenti che “stressano“ i
capelli, come la permanente o come colorazioni con tinture troppo forti.
• Altri farmaci
Non ci sono controindicazioni all’assunzione dei farmaci di uso comune, come quelli per il mal
di testa. È solo vietato l’uso di farmaci contenenti estrogeni, come per esempio la pillola, i
“cerotti” e le altre “terapie sostitutive” per la menopausa.
SI POSSONO AVERE RAPPORTI SESSUALI?
Non ci sono controindicazioni ai rapporti sessuali: bisogna solamente fare attenzione, come
già detto, ad evitare assolutamente le gravidanze.
È POSSIBILE AVERE GRAVIDANZE DOPO LA DIAGNOSI DI TUMORE ALLA MAMMELLA E DOPO LA CHEMIO,
L’ORMONO E L’IMMUNOTERAPIA?
In linea di massima, una gravidanza successiva a carcinoma mammario non influenza
sfavorevolmente la prognosi. La decisione comunque va discussa caso per caso ed è quindi
indispensabile parlarne con l’oncologo e con il ginecologo. Si consiglia sempre di attendere un
intervallo di tempo congruo (alcuni anni) dal termine del trattamento primario, sostanzialmente
per la possibilità di verificare la prognosi della malattia mammaria.
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ASPETTI RADIOTERAPICI
PERCHÉ VIENE FATTA LA RADIOTERAPIA? IN QUALI CIRCOSTANZE VIENE FATTA?
La radioterapia è un trattamento precauzionale e locale con radiazioni ionizzanti; il principale
obiettivo è di ridurre il rischio di ricaduta locale della malattia. Sono candidate a radioterapia
tutte le donne sottoposte ad asportazione del tumore con conservazione di una parte della
mammella; questa viene irradiata al fine di "sterilizzare" eventuali focolai microscopici di
malattia che nel tempo potrebbero comportare una ripresa della malattia nel seno operato.
L'associazione della radioterapia alla chirurgia conservativa ottiene la stessa percentuale di
guarigione della "mastectomia" ed è oggi il trattamento di scelta per la maggior parte delle
donne.
Vengono sottoposte a radioterapia sulla parete toracica e/o sulla regione sovraclaveare anche
alcune donne operate di mastectomia (con o senza ricostruzione) quando, in base a particolari
fattori correlati alla malattia, si ritiene opportuno ridurre il rischio di ricaduta locale.
QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA?
Il principale effetto collaterale del trattamento radiante è l'eritema (arrossamento) cutaneo che
si presenta solo nella parte cutanea irradiata. L'intensità dell'eritema dipende dal tipo di pelle
ed anche da eventuali chemioterapie concomitanti; può andare dal semplice arrossamento alla
presenza di piccole aree di ustione soprattutto a carico del solco sottomammario e della piega
ascellare, dove la pelle è soggetta a pliche e quindi a sfregamento e umidità. Semplici norme
igieniche ed eventualmente pomate idonee sono assolutamente in grado di controllare la
sintomatologia.
PERCHÉ, SE UNA DONNA È GIÀ STATA PRECEDENTEMENTE IRRADIATA, NON PUÒ SUBIRE UN'ULTERIORE
RADIOTERAPIA?
Quando una donna viene sottoposta a radioterapia sul seno operato la dose somministrata è
la dose massima per garantire il controllo locale.
Non è possibile ripetere il trattamento sulla zona già irradiata perché la dose necessaria,
sommata al trattamento precedente, sarebbe di danno ai tessuti sani circostanti.
COSA SIGNIFICA IORT?
La IORT, acronimo di RadioTerapia Intra-Operatoria, è una tecnica speciale di radioterapia
che consiste nell’erogare, in sede di intervento chirurgico dopo l’escissione del tumore, una
dose terapeutica di radioterapia direttamente sul letto operatorio al fine di sterilizzare eventuali
residui microscopici e ridurre il rischio di recidiva locale.
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LA IORT SOSTITUISCE LA RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA?
La dose di radiazioni erogata con la IORT in un'unica seduta in sede di intervento chirurgico
corrisponde, in termini di efficacia biologica, alla dose di radiazione post-operatoria, che nella
pratica quotidiana viene erogata in 30 sedute e 6 settimane di cura.
Tale dose, definita dose biologica effettiva, viene calcolata sulla base di un modello
matematico che tiene conto della sensibilità dei tessuti e della modalità di erogazione della
dose nel tempo.
QUALI VANTAGGI COMPORTA LA IORT?
I vantaggi della IORT sono molteplici e da ricondurre a vari fattori; dal punto di vista clinico la
precocità dell’irradiazione e la precisa visualizzazione e delimitazione del letto operatorio
potrebbero migliorare il controllo locale a fronte di una tossicità equivalente o addirittura ridotta
rispetto alla tecnica tradizionale, dal punto di vista sociale la possibilità di concludere il
trattamento locale con la radioterapia intraoperatoria consente alle pazienti di evitare il ciclo di
radioterapia esterna di 6 settimane con un impatto positivo sulla qualità della vita.
QUALI DONNE POSSONO USUFRUIRE DELLA IORT?
Attualmente è in corso uno studio di fase II (iniziato nel luglio 2006) in cui pazienti con
particolari caratteristiche cliniche considerate a basso rischio di ricadute possono essere
candidate al trattamento con IORT.
Anche se i risultati preliminari sono incoraggianti e le premesse cliniche e radiobiologiche
valide la IORT nel trattamento del carcinoma della mammella è da considerarsi ancora
sperimentale e come tale da condursi all’interno di studi clinici.
QUALE TIPO DI APPARECCHIATURA È UTILIZZATA PER LA IORT?
L’apparecchiatura utilizzata per l’impiego della IORT presso l’Azienda Ospedaliera di Verona è
un acceleratore mobile dedicato (MOBETRON prodotto da IntraOp California) in grado di
emettere fasci di elettroni di elevata energia e potenza che consentono di irradiare il volume
bersaglio alla dose stabilita (21 Gy) in pochi minuti.
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ASPETTI RIABILITATIVI
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È POSSIBILE RIPRENDERE LE CONSUETE ATTIVITÀ DOPO LA DIMISSIONE OSPEDALIERA?
Nei giorni successivi all’intervento chirurgico, soprattutto se è stato eseguito uno svuotamento
ascellare, potranno essere presenti dolore lungo l’arto superiore e limitazione al movimento
dello stesso. Nell’ambiente domestico è fondamentale eseguire tutti i movimenti che sono
consentiti, senza mai giungere all’esagerazione, né oltrepassare la soglia del dolore. Maggiore
attenzione è da osservare dopo ricostruzione: comunque, vi sarà una progressiva graduale
ripresa delle proprie attività quotidiane. Il fisiatra ed il fisioterapista potranno fornire maggiori
chiarimenti in base alla storia personale.
CI SONO ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA DA EVITARE?
L’obiettivo è quello di ritornare ad uno stile di vita il più “normale” possibile. Si raccomanda
particolare attenzione nel:
portare pesi eccessivi (borse, zaini);
compiere sforzi gravosi (spostare mobili ed oggetti pesanti);
svolgere attività prolungate, specialmente se vicine a fonti di calore.
È POSSIBILE PRATICARE SPORT?
Sono preferibili attività sportive che prevedano l’uso simmetrico degli arti superiori, non in
modo estremamente ripetitivo e continuativo (consigliati sono, ad esempio bicicletta, footing,
nuoto, sci d’alpinismo, ginnastica senza l’utilizzo di pesi e di “macchine”). Dopo la ricostruzione
è opportuno riprendere l’attività sportiva solo dopo il posizionamento della protesi definitiva.
SI VERIFICHERANNO PIÙ FACILMENTE DOLORI MUSCOLARI E ARTICOLARI?
Un utilizzo non armonico degli arti superiori o richieste funzionali eccessive possono causare
in qualsiasi individuo alterazioni a livello muscolare, articolare, provocando così una
sintomatologia dolorosa. Nella donna operata al seno tale evenienza può essere più frequente,
soprattutto a livello della spalla del lato interessato dall’intervento.
È POSSIBILE CHE COMPAIA IL "BRACCIO GROSSO"?
A tutt’oggi il linfedema all’arto superiore o ”braccio grosso”, è una complicanza possibile,
sebbene meno frequente e grave rispetto al passato. Essere informate significa svolgere
“serenamente” le proprie faccende, nel rispetto di semplici norme di prevenzione. È importante
non sottovalutare la presenza di segni certi o sospetti di linfedema e consultare,
nell’eventualità, il proprio medico di riferimento.
COSA SI DEVE FARE PER PREVENIRE IL LINFEDEMA?
È importante osservare alcune precauzioni nello svolgimento delle attività quotidiane, che non
ne impediscano però il normale svolgimento. Ai fini della prevenzione è bene:
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evitare sforzi eccessivi all’arto superiore;
evitare l’esposizione a fonti di calore, al sole nelle ore più calde (soprattutto nel primo
periodo post-operatorio);
utilizzare guanti per attività a rischio di lesione della pelle (giardinaggio, pulizia con prodotti
irritanti e tossici, lavaggio di stoviglie, utilizzo del forno).
FONDAMENTALE è svolgere un’attività motoria che garantisca una corretta funzionalità del
cingolo scapolo-omerale, ossia della spalla.
IL
LINFODRENAGGIO VA FATTO PERIODICAMENTE O, UNA VOLTA ESEGUITO UN CICLO, PUÒ
CONSIDERARSI SUFFICIENTE?
La prescrizione di linfodrenaggio manuale, come di ogni terapia medica, è legata alla
valutazione clinica della donna ed ai suoi bisogni; pertanto, ogni persona non è uguale ad
un’altra e solo la visita del fisiatra potrà dare indicazioni su tempi e modi dell’effettuazione del
linfodrenaggio stesso. Viene riconosciuta una maggiore efficacia di tale tecnica per i linfedemi
insorti di recente.
NB: Si raccomanda di seguire i suddetti consigli non solo nell'immediato post-operatorio, ma
anche in seguito!
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ASPETTI GINECOLOGICI
SI
PUÒ CONTINUARE A PRENDERE LA PILLOLA ANTICONCEZIONALE O LA TERAPIA ORMONALE
SOSTITUTIVA PER LA MENOPAUSA?
No, la pillola anticoncezionale e la terapia ormonale sostitutiva eventualmente in corso vanno
sospese per non stimolare ulteriormente il tessuto mammario, che è molto sensibile agli
ormoni. Esistono, comunque, alternative terapeutiche soddisfacenti sia per la contraccezione
sia per la sintomatologia e le eventuali patologie legate alla menopausa. Si possono infatti
trattare le vampate, l'osteoporosi, i problemi cardiovascolari e l'atrofia genitale anche con
terapie specifiche non ormonali.
DEBBONO FARE ESAMI GINECOLOGICI PARTICOLARI DOPO L'INTERVENTO?
Alcune terapie adiuvanti che vengono prescritte dopo l'intervento chirurgico hanno influenza
sull'apparato genitale femminile e sull'utero in particolare. Per questo motivo è opportuno
eseguire regolari controlli ginecologici almeno una volta all'anno. Sarà quindi il ginecologo, in
base alle caratteristiche ed alle necessità cliniche della singola donna, a decidere se
consigliare ulteriori indagini o approfondimenti diagnostici.
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CONTROLLO PERIODICO
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COSA SUCCEDE DOPO IL TERMINE DELLA CHEMIO E DELLA RADIOTERAPIA?
Finita la fase del trattamento chemioterapico e radioterapico la donna non viene abbandonata!
Alcune cominciano la terapia ormonale, altre no, ma per tutte iniziano i controlli periodici, cioè
il cosiddetto “follow-up”.
Si tratta di un periodo della durata di vari anni (circa dieci), nel quale la donna sarà seguita
dagli specialisti per controllare che tutto proceda nel migliore dei modi.
NEL CASO DI INTERVENTO PER TUMORE AL
L'ALTRA MAMMELLA ? COSA SI PUÒ FARE?
SENO, ESISTE LA POSSIBILITÀ CHE SI AMMALI ANCHE
Il rischio che anche l'altro seno si ammali è lievemente superiore a quello della popolazione
generale; per questo motivo l'esame senologico (mammografia, ecografia mammaria ed
ascellare) è consigliato ogni anno (invece che ogni due). Così facendo, se anche un tumore
dovesse ripresentarsi, sicuramente sarebbe piccolo e facilmente curabile.
NEL CASO DI UN INTERVENTO CON CONSERVAZIONE DEL SENO, CHE ESAMI SI DOVRANNO ESEGUIRE PER
CONTROLLARE LA PARTE DI MAMMELLA RIMASTA?
Va eseguito l'esame senologico (mammografia, ecografia mammaria ed ascellare) ogni anno.
L'esplorazione ecografica deve comprendere anche i cavi ascellari, come parte integrante
dello studio loco-regionale del seno operato; l’ecografia ascellare va eseguita ogni 6 mesi per
le donne sottoposte all'asportazione del solo linfonodo sentinella.
OLTRE AI CONTROLLI AL SENO,
SIANO PROBLEMI?
COS’ALTRO DEVE FARE LA DONNA, PER ESSERE SICURA CHE NON CI
Fondamentale è la visita medica che verrà eseguita periodicamente, in base alle indicazioni
dell'oncologo o del chirurgo.
CHE
ALTRI ESAMI SI DEVONO ESEGUIRE, NEGLI ANNI SUCCESSIVI ALL'OPERAZIONE, PER AVERE UN
CONTROLLO CONTINUO SULLO STATO DI SALUTE DELL’INTERO ORGANISMO?
Gli altri esami, tra cui i marcatori tumorali sierici e gli esami radiologici, vengono in genere
eseguiti solo su indicazione, cioè alla comparsa di sintomi riferiti dalla donna stessa o
evidenziati dal medico durante la visita.
E’ importante comunque eseguire le visite di follow-up, poiché sarà il medico ad indicare gli
esami da eseguire.
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ASPETTI PSICOLOGICI
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È OPPORTUNO DIRE A FAMILIARI, COLLEGHI ED AMICI DI AVERE UN TUMORE MAMMARIO?
È importante avere qualcuno di significativo con cui condividere tale esperienza; meglio se c'è
un rapporto intimo e familiare, perché la consapevolezza di avere un tumore evoca all'inizio
angosciosi vissuti di perdita. Dietro alla difficoltà di dirlo persino alle persone care, si nasconde
spesso la paura della donna di sentirsi diversa, cambiata e di ricevere dagli altri un rimando
amplificato di questa diversità. Di solito, invece, i fatti smentiscono questa previsione, poiché il
poter condividere dà effettivamente un senso di benessere. È necessario tenere conto di
quello che gli altri possono mettere a disposizione, cioè di quello che sono in grado di offrire.
IL PARTNER COSA PUÒ FARE PER AIUTARE LA DONNA?
Il coinvolgimento del partner, in genere, è indice di una buona intimità. Il suo comportamento,
le azioni, le parole dovrebbero rispondere al bisogno della donna di ricevere rassicurazione, di
sentirne la vicinanza, di affrontare la vicenda condividendo le decisioni e le azioni terapeutiche.
È necessario ricordare che la donna ha paura per la sua vita, è in crisi; dopo l'intervento
chirurgico, soprattutto se sarà stato di asportazione totale della mammella, si vede cambiata
come donna, qualunque sia l'atteggiamento che mostra. La donna esprime la propria difficoltà
e le sue paure nell'intimità di un rapporto, ossia quando può parlarne liberamente o può
mostrarsi veramente, perciò anche nella sessualità.
Dopo l'intervento chirurgico e con la ripresa di un certo benessere fisico, l'intimità sessuale
diventa uno spazio ancora più importante per la donna; anche se potrà mostrarsi
disinteressata o distaccata, ha bisogno di ricevere conferme al fatto di essere ancora una
donna attraente.
COSA FARE CON LE PERSONE AMICHE O CONOSCENTI CHE,
NOTIZIE SUGLI ESAMI E GLI INTERVENTI IN CORSO?
INFORMATE, EVENTUALMENTE CHIEDANO
Non c'è un dovere di risposta. Si può rispondere, essere vaghe, evasive o dire in modo
esplicito di non avere voglia di parlarne. Bisogna ricordare, altresì, che quando l'altro chiede,
soprattutto se donna, lo fa non più solo per curiosità come succedeva un tempo, ma per
immedesimazione. Non sfugge a nessuno, infatti, come il tumore mammario sia in costante
aumento e possa colpire domani chi oggi ascolta; le informazioni date potrebbero tornare utili
a chi chiede.
SE UNA DONNA PIANGE MOLTO SIGNIFICA CHE È DEPRESSA?
Non è vero. Il pianto è l'espressione di un'emozione, di uno stato di sofferenza ed è fisiologico,
normale, di fronte ad una diagnosi di tumore. La sofferenza, seppure presente, può anche non
esprimersi con il pianto. Si deve parlare di depressione quando, superato l'intervento
chirurgico, avviate o concluse le terapie, permane un tono dell'umore basso, i pensieri sono
negativi e dentro di sé la persona ha un senso d'inutilità o la tendenza a svalutare quello che di
importante sa, fa o potrebbe pensare. Tuttavia, quando nelle fasi iniziali la donna dovesse
mostrare uno stato di prostrazione intenso o un elevato stato d'ansia, è opportuno considerarlo
e trattarlo come fosse una condizione patologica di depressione o d'ansia.
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COSA PUÒ FARE LA DONNA PER EVITARE DI CONTINUARE AD AVERE PAURA DEL TUMORE?
Il senso d'allarme e di paura all'inizio, oltre che fisiologico, è anche utile, perché stimola a
correre ai ripari, a fare tutti gli accertamenti necessari, ad arrivare all'intervento il prima
possibile. Un modo per limitare questa paura è pensare che di tumore mammario oggi si vive;
se è vero, com'è, che il numero di chi si ammala è in continuo aumento, è altrettanto vero che
cresce significativamente la percentuale di guarigioni. Aiuta molto: 1. guardare alla propria
vicenda a medio termine; 2. valorizzare le cose che stanno andando bene; 3. proiettarsi verso
il futuro con un atteggiamento fiducioso. L'importante è continuare a fare gli accertamenti
necessari.
COSA SI PUÒ DIRE AI PROPRI FIGLI?
Che la mamma ha una malattia alla mammella e che ha bisogno di curarsi e di stare qualche
giorno in ospedale. Il fatto di fornire dettagli sulla diagnosi, sull'intervento chirurgico e sulle
terapie dipende dall'età dei figli, dalla loro sensibilità, dal livello di comunicazione precedente.
E’ opportuno che qualunque messaggio, soprattutto con bambini piccoli, sia accompagnato da
un sentimento di fiducia e di speranza; qualora i bambini dovessero vedere o capire che la
mamma è spaventata o preoccupata è opportuno spiegare che anche i grandi talvolta hanno
paura, anche quando sanno che andrà tutto bene. Se c'è una figlia adolescente o già adulta, è
bene preoccuparsi che possa accedere ai controlli mammari necessari, quando sarà il
momento, e va resa consapevole, ma non sconvolta.
COME SI PUÒ AFFRONTARE LA PERDITA DEI CAPELLI, DURANTE LA CHEMIOTERAPIA?
Può essere utile ricordare che è un fatto momentaneo, anche se intacca l'immagine corporea.
È altrettanto importante confrontare la propria situazione con quella di persone conosciute,
familiari o meno, che hanno già dovuto affrontare una situazione simile, perché ogni
condizione presenta degli aspetti particolari, e il confronto è un esercizio inutile, talvolta
dannoso. L'assenza dei capelli si può mimetizzare o addirittura ostentare. Ci sono vari aspetti
che incidono su questa scelta: di ordine sociale, familiare e personale. La parrucca sembra
una scelta verso gli altri, mentre in realtà è principalmente verso di sé, nel senso che aiuta a
contenere lo stato di disagio che proviene da se stessi, legato alla paura dell'alterazione della
propria immagine corporea. Può essere perciò un rinforzo positivo per la persona stessa,
come a ricordare la propria vecchia immagine, prima di ritrovarla e riprendere a vedersi
davvero come un tempo.
SI PUÒ ARRIVARE A CONSIDERARE LA MAMMELLA RICOSTRUITA COME LA PROPRIA?
La ricostruzione ha due importanti funzioni:
riempire il vuoto anatomico lasciato dall'asportazione della propria mammella, con una
protesi fissa, interna al muscolo (o in alternativa con tessuto proprio);
permettere alla donna di pensarsi ancora con la mammella, ossia normalizzare lo schema
corporeo.
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La mammella ha un importante significato sociale, culturale, sessuale, perciò un intervento,
soprattutto demolitivo, crea dei problemi di accettazione della nuova situazione ed è
necessario che passi del tempo perché questi vengano superati.
Quella ricostruita sarà una mammella nuova, diversa da quella naturale, e ci vorrà del tempo
per considerarla come propria.
È INEVITABILE CHE LA DONNA AUMENTI DI PESO?
Sì e no. L'aumento di peso può avvenire per variazioni legate all'età, come quelle ormonali
della menopausa. Il cibo può essere utilizzato per contrastare i sintomi correlati con la
chemioterapia e con la terapia ormonale, ma per lo più l'eccessivo introito calorico obbedisce
ad un impulso psicologico, e come tale è controllabile, anche se non è semplice. A dire il vero
è possibile, con una dieta adeguata, contenere l'aumento di peso dovuto alla menopausa, così
come lo è contrastare il senso di nausea durante la chemioterapia. Si può invece mangiare per
non sentire quel senso di vuoto…. perché si è a casa dal lavoro, si è inattivi, il tempo passa
lentamente e soprattutto perché il pensiero del tumore torna ancora di frequente. Non serve
aumentare di peso per affrontare l'esperienza, anzi questo può arrecare solo disagio. È già
avvenuta un'alterazione dell'immagine corporea dovuta all’intervento sulla mammella e non è il
caso di aggredire il corpo con un aumento di peso per sentirsi ancora meno femminili ed
attraenti.
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ASPETTI PRATICI
CI SONO FACILITAZIONI ECONOMICHE PER L’ESECUZIONE DEGLI ESAMI DI CONTROLLO?
Sì, le donne operate al seno hanno diritto all’esenzione totale e permanente dal ticket per tutti
gli accertamenti e le visite correlate con la neoplasia mammaria. E’ sufficiente portare al
proprio distretto il modulo apposito compilato da uno specialista.
NEL CASO DI MASTECTOMIA SENZA RICOSTRUZIONE È POSSIBILE AVERE LA PROTESI ESTERNA SENZA
PAGARLA?
Sì, le donne che hanno bisogno di una protesi esterna possono averla e la spesa è a carico
del Servizio Sanitario Nazionale. E’ necessario farsi compilare il modulo apposito dallo
specialista che ha in cura la donna e poi seguire la procedura che verrà indicata. La protesi
può essere cambiata ogni 3 anni, se usurata, o prima in caso di rottura.
www.grupposenologicoveronese.com
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GRUPPO
SENOLOGICO
VERONESE
CHI SIAMO,
LA NOSTRA STORIA
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Il Gruppo Senologico Veronese ha avuto origine nell’ambito del Registro Tumori di
Patologia Mammaria e rappresenta un’innovazione dal punto di vista metodologico. Esso
riunisce al proprio interno specialisti appartenenti a differenti Unità Operative, cioè tutte quelle
che a Verona, sia nell’Azienda Ospedaliera-Universitaria sia nell’Azienda Sanitaria Territoriale
(ULSS 20 e 22), seguono pazienti con tumore al seno (fig. 1).
Attraverso una visione complessiva del paziente e della sua patologia e quindi attraverso
l'interdisciplinarietà dell'approccio clinico, il Gruppo stabilisce i percorsi di cura più appropriati,
ispirandosi ai protocolli procedurali attualmente in vigore e alle Linee Guida sul Carcinoma
Mammario redatte e continuamente aggiornate dal Gruppo stesso. Il Gruppo, con riunioni
verbalizzate e definite nei tempi, accoglie le necessità di nuova programmazione, definisce
sistemi e metodi operativi per rendere quanto più facile e snella l’operatività, valuta e dispone
le diverse collaborazioni di cui può avvalersi tutta la struttura operativa per facilitare il percorso
delle pazienti.
Proprio per far fronte all’esigenza di ottimizzare il percorso delle donne operate al seno e, nello
stesso tempo, di razionalizzare l’impiego di risorse umane, materiali e tecnologiche in ambito
sanitario, il Gruppo Senologico ha tra i suoi obbiettivi futuri l’istituzione a Verona di una
struttura funzionale trasversale una “Breast Clinic”.
Ma prima di esporre gli obbiettivi e i risultati ottenuti desideriamo far conoscere chi siamo e
come siamo arrivati alla realtà odierna e alla formazione del Gruppo Senologico Veronese.
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Fig. 1 Unità Operative aggiornate al 6 ottobre 2008.
49
Fig. 1 Referenti aggiornati al al 6 ottobre 2008.
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CENNI STORICI
Dal 1975: i primi anni di attività del gruppo
Consapevoli dell'importanza di un approccio multidisciplinare integrato, fin dal 1975 abbiamo
iniziato a Verona una collaborazione che ha portato alla formazione di un gruppo cooperativo
comprendente inizialmente la attuale Chirurgia A, gli Istituti di Anatomia Patologica e di
Radiologia dell’Ospedale Policlinico, la Radioterapia e gli Oncologi Medici che, a quell’epoca,
operavano presso l’Istituto di Patologia Speciale Medica.
Abbiamo cominciato questa attività di gruppo organizzando riunioni periodiche durante le quali,
grazie alla discussione dei problemi locali e dei dati della letteratura, abbiamo ottenuto il
duplice scopo di definire protocolli di diagnosi e di trattamento comuni e di acquisire quelle
metodologie di lavoro collaborativo che hanno costituito la base sia per l'espansione del
Gruppo stesso sia per la creazione di modelli organizzativi più efficienti e produttivi.
Il Gruppo, infatti, negli anni successivi si è ampliato fino a comprendere al suo interno tutte le
Unità Operative, sia dell’Ospedale Maggiore sia del Policlinico, che sono coinvolte nelle attività
di prevenzione, diagnosi, trattamento chirurgico, medico, radioterapico, psicologico e
fisioterapico delle pazienti con carcinoma mammario.
Per ogni Unità Operativa il Dirigente ha designato uno o più referenti che rappresentano, per
competenza professionale, il punto di riferimento esterno ed interno per la patologia
neoplastica mammaria.
Con l’aumentare del numero delle strutture partecipanti e dei casi che venivano trattati è
emersa la necessità di una archiviazione di dati centralizzata, tale da consentire anche una
verifica del lavoro svolto.
Dal 1992: il Registro Tumori di Patologia Mammaria
Nel 1991 la Regione Veneto ha avviato un progetto per realizzare un Registro Tumori Veneto
ed il Centro Oncologico Regionale di Verona, forte dell'esperienza positiva che si era andata
affermando in quegli anni in ambito senologico grazie all’attività del Gruppo, ha ritenuto
opportuno presentare alla Regione un progetto per un Registro Tumori sul Carcinoma
Mammario su base ospedaliera. La proposta è stata accettata e, dopo i risultati positivi di uno
studio di fattibilità, abbiamo iniziato, con il 1.1.1992, l’attività del Registro Tumori di Patologia
Mammaria (RTO).
Il Centro Operativo (CO), già presente da anni presso l’Oncologia Medica di Verona, è la sede
del Registro Tumori di Patologia Mammaria (RTO) e quindi il punto di riferimento dei Referenti
del Gruppo Senologico Veronese (Fig. 2).
La Responsabile del CO e di conseguenza del RTO e del Gruppo è la Prof.ssa Annamaria
Molino, professore associato presso la Cattedra di Oncologia Medica dell’Università di Verona
e Responsabile della Struttura Semplice Organizzativa di Oncologia Medica dell’Ospedale
Civile Maggiore di Borgo Trento. Con la responsabile collaborano una biologa assegnista
universitaria, la d.ssa Elisa Filippi e una segretaria borsista, la sig.ra Maria Grazia Pessina
(Fig. 3).
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Fig. 2 Centro Operativo
Fig. 3 Registro Tumori
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Il Registro Tumori di Patologia Mammaria raccoglie tutti i casi con una nuova diagnosi di
carcinoma mammario trattati presso i due Ospedali dell’Azienda Ospedaliera di Verona
(Policlinico G. B. Rossi e Ospedale Maggiore), a partire dal 1 Gennaio 1992.
Per ogni paziente vengono registrati i dati anagrafici, i dati anamnestici, i dati relativi al tipo di
intervento, all’istologia e alle caratteristiche biologiche del tumore, alla terapia adiuvante e alla
radioterapia, nonché al follow-up.
Complessivamente per ogni paziente vengono raccolti e inseriti in computer un minimo di 82
dati diversi (fig. 4 ).
Fig. 4 Raccolta dati
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Dal 2000: l’allargamento alle Aziende Sanitarie Territoriali e la nascita delle Linee Guida
Nel 1999 avevamo deciso di programmare una serie di riunioni durante le quali discutere in
modo formale le Linee Guida del Gruppo per la Diagnosi ed il Trattamento del Carcinoma
Mammario per poi pubblicarle in un opuscolo disponibile a tutti gli operatori. Per questo
ambizioso compito abbiamo deciso di chiedere la collaborazione dei colleghi che negli
Ospedali dell’Azienda ULSS 20 (San Bonifacio-Soave e Marzana) si interessavano di
neoplasie mammarie. Tale collaborazione in realtà già esisteva, anche se saltuaria e non
formalizzata, ma ci è sembrato importante incominciare questo lavoro assieme e formalizzare
la creazione del Gruppo anche perché nel 1999 era iniziato presso l’Ospedale di Marzana, il
programma di Screening dell’Azienda ULSS 20.
Si è così formato il Gruppo Senologico Veronese composto dai referenti e dalle strutture
dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Verona e dell’Azienda ULSS 20.
Nel 2002 le linee guida sono state pubblicate e presentate ai Medici di Medicina Generale
durante il Congresso del 2 febbraio 2002.
Nel 2005 alla luce dei nuovi dati emersi dalla Letteratura abbiamo deciso di rivedere le linee
guida e siamo arrivati alla 2° stesura presentata durante il Congresso del 27 maggio 2005.
Siamo ormai giunti alla 3° edizione che sarà presentata al Congresso del 25 ottobre 2008.
Nel 2007 abbiamo deciso di allargare il Gruppo ai colleghi che nell’Azienda ULSS 22 (Ospedali
di Bussolengo e Isola della Scala) si interessavano di neoplasie mammarie; oggi quindi il
Gruppo Senologico è composto dai referenti dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Verona
e delle Aziende Sanitarie Territoriali dell’ULSS 20 e 22 come illustrato in fig. 1.
Dal 2006: il riconoscimento del Gruppo
Oltre al Registro anche il Gruppo dopo anni imperterriti di attività ha ottenuto il suo
riconoscimento formale con delibera del Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera in data
29 Dicembre 2006 (N.Progr.1923) e successivamente del Direttore Generale dell’Azienda
Territoriale ULSS22 in data 13 Febbraio 2007 (N.Prot.10138).
La delibera con oggetto l’ATTIVAZIONE DELL’UNITA’ MULTIDISCIPLINARE DIAGNOSTICOTERAPEUTICA DI SENOLOGIA ESPLETATA DAL GRUPPO COOPERATIVO
INTERDISCIPLINARE SUL CARCINOMA MAMMARIO DEL REGISTRO TUMORI DI
PATOLOGIA MAMMARIA DI VERONA prevede:
− il riconoscimento presso l’Azienda Ospedaliera di Verona dell’attività svolta dal Gruppo
Senologico Veronese
− l’attivazione dell’Unità Multidisciplinare Diagnostico-Terapeutica di Senologia di cui è
afferente il Gruppo Senologico del Registro Tumori di Patologia Mammaria
− l’affidamento della responsabilità e del coordinamento dell’unità alla Prof.ssa Annamaria
Molino
Si fa presente che, date le peculiarità della situazione locale, l’Unità Multidisciplinare
Diagnostico-Terapeutica di Senologia non può essere una unità logistica-strutturale, ma
piuttosto una unità polifunzionale di aggregazione di moduli interdipartimentale che fa capo al
Centro Operativo (Fig. 2). Sempre nel corso del 2007, nell’ambito del PROGETTO
OSPEDALE DONNA: CERTIFICAZIONE DELLE STRUTTURE SANITARIE E
ASSEGNAZIONE DEI BOLLINI ROSA, l’Osservatorio Nazionale sulla salute della Donna
(O.N.Da) ha assegnato all’Azienda ospedaliera di Verona 3 bollini rosa che attestano il livello
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di “women friendship”, cioè il grado di attenzione posta non solo nei confronti dei campi della
medicina dedicati alle patologie femminili, ma anche verso le esigenze specifiche delle donne
ricoverate.
Il progetto è volto a identificare delle realtà clinico-scientifiche fortemente all’avanguardia nel
panorama sanitario italiano al fine di facilitare la scelta del luogo di cura da parte delle donne.
L’obiettivo di questa iniziativa, è premiare le strutture che già possiedono caratteristiche a
misura di donna e incentivare le altre ad adeguarsi nel tempo ai parametri definiti
dall’Osservatorio.
Fra le motivazioni dell’assegnazione dei 3 bollini rosa c’è l’esistenza dell’Unità Multidisciplinare
Diagnostico-Terapeutica di Senologia, del sito web “Infoseno”, della redazione di Linee guida
sulla prevenzione, diagnosi e terapia del carcinoma mammario e dell’opuscolo informativo per
le pazienti “Il tumore al seno: informazioni utili alle donne” a cura del Gruppo Senologico
Veronese.
OBBIETTIVI
Gli obiettivi che si pone il Gruppo sono molteplici sia d’assistenza sia di ricerca e didattica.
I dati raccolti vengono periodicamente analizzati. I risultati di tali elaborazioni sono esposti e
discussi in riunioni collegiali a cui partecipano i referenti di tutte le strutture coinvolte. In queste
occasioni, basandoci sui dati presentati e sui lavori della letteratura, valutiamo la qualità del
lavoro svolto e decidiamo quali sono gli ambiti da approfondire, che vengono affidati ai
referenti più interessati all’argomento.
Il CO si occupa anche di progetti trasversali, che sono vere e proprie risorse a sostegno
dell'attività svolta dal Gruppo e che contribuiscono ad elevare e consolidare gli standard di
servizio del Gruppo stesso, attraverso i vari livelli operativi.
Queste attività di supporto si distinguono nelle seguenti aree: Didattica e Formazione,
Informazione e Comunicazione ai pazienti, ai medici, agli altri operatori sanitari e alla
popolazione.
Gli obiettivi si possono quindi distinguere in:
1. controllo di qualità
2. organizzazione
3. ricerca
4. elaborazione di linee guida
5. informazione
6. didattica e formazione
7. collaborazione con MMG ed operatori sanitari
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1. CONTROLLO QUALITA’
Il controllo di qualità nel trattamento del carcinoma mammario si attua verificando la
correttezza dell’applicazione dei protocolli terapeutici stabiliti ed i risultati ottenuti; standard
adeguati di trattamento sono necessari non solo per minimizzare le recidive e massimizzare la
sopravvivenza, ma anche per garantire risultati cosmetici validi e per evitare mutilazioni
oncologicamente inutili.
Consapevoli dell’importanza di quanto sopra esposto, abbiamo posto tra i nostri obiettivi
primari, fin dall’inizio dell’attività del Registro, il controllo di qualità delle procedure eseguite, sia
da un punto di vista diagnostico che terapeutico. Abbiamo quindi accolto con particolare
interesse la pubblicazione nel Protocollo della FONCAM degli “Indicatori di qualità per
l’approccio al carcinoma mammario”: abbiamo deciso immediatamente di inserire nel
programma computerizzato di archiviazione dei dati del Registro i parametri che potevano
consentire l’analisi degli indicatori di qualità ed il confronto continuo con quelli proposti dalla
FONCAM. Questi confronti, eseguiti periodicamente, hanno già consentito un miglioramento
dello standard in molti settori.
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2. ORGANIZZAZIONE
Uno degli obiettivi che ci siamo posti è anche quello di elaborare modelli organizzativi più
idonei, che consentano non solo di adeguarsi agli standard proposti a livello nazionale, ma
anche di migliorarli usufruendo al massimo di tutte le potenzialità esistenti in loco.
Dopo anni di lavoro in comune, grazie a rapporti di collaborazione sempre più stretti, siamo
giunti a dei modelli organizzativi, differenziati a seconda delle strutture logistiche.
In particolare, nei due ospedali di Verona, il percorso diagnostico terapeutico è quello
esemplificato nei paragrafi che seguono.
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Attività Diagnostica
Questa attività svolta dalle Radiologie si rivolge sia alle pazienti sintomatiche sia alle donne
che desiderano sottoporsi ad un controllo periodico, in assenza di sintomi; queste ultime, se
hanno più di 50 anni, sono invitate a rivolgersi al Centro Screening dell’ULSS 20, presso
l’Ospedale di Marzana. Inoltre vengono espletati esami radiologici ed ecografici di follow-up.
Attività Cito-diagnostica
Presso le Anatomie Patologiche è in funzione, per le pazienti sintomatiche con noduli palpabili,
un'attività ambulatoriale di cito-diagnostica per ago-aspirazione, che in tempi rapidi consente
una prima caratterizzazione (benigno o maligno) della lesione.
Attività di consulenza Chirurgica
Presso la Radiologia di Borgo Roma è attivo un servizio di consulenza chirurgica svolto dalla
chirurgia A, con servizio di pronta disponibilità nel corso di funzione della mammografia.
Presso l'Ospedale Maggiore esiste pure una stretta collaborazione tra la Radiologia e la I
Chirurgia Generale, tramite il VAB che usa un’apparecchiatura diagnostica, il mammotome.
Attività ambulatoriale di Senologia clinica
Ambulatori senologici dedicati alle pazienti con patologia mammaria vengono svolti dalle
Chirurgie, dove vengono espletate le prime visite, le medicazioni post-chirurgiche e le visite di
follow-up, qualora queste non vengano eseguite presso l'Oncologia.
Attività Chirurgica ambulatoriale e in regime di day hospital
Tutte le strutture chirurgiche sono dotate di day-hospital in grado di prendere in carico le
pazienti con una diagnosi di carcinoma mammario accertata o sospetta e di portare a termine
in tempi brevi tutte le indagini pre-operatorie.
Attività collaborativa Chirurgia-Chirurgia Plastica-Oncologia
Le pazienti candidate alla mastectomia vengono visitate dal chirurgo ricostruttore che discute
con loro il tipo di intervento ricostruttivo più idoneo e le segue fino al termine della ricostruzione
immediata. Inoltre si instaura una collaborazione tra Chirurgia-Chirurgia Plastica-Oncologia,
poichè molte donne eseguono la chemioterapia adiuvante.
Attività ambulatoriale Chirurgico-Oncologica
In collaborazione con le chirurgie siamo giunti, verso il 1990, all’organizzazione di ambulatori
dedicati alle prime visite oncologiche di pazienti operate al seno. In questa occasione
l’oncologo discute il caso con il chirurgo, esegue la prima visita, decide il trattamento
adiuvante, seguendo i protocolli approvati dal Gruppo, e prende in carico la paziente.
Attività ambulatoriale Radioterapica
Le pazienti nelle quali c'è indicazione al trattamento radiante vengono inviate dall’oncologo
all'ambulatorio della Radioterapia per il trattamento, che viene eseguito secondo gli standard
proposti dalla letteratura ed approvati dal Gruppo.
Attività Oncologica ambulatoriale e di day-hospital
Presso l'Oncologia vengono eseguite le terapie mediche adiuvanti e le visite di follow-up delle
pazienti affidate all'Oncologia sia dalle Chirurgie che dalla Radioterapia; poiché, anche se il
protocollo di follow-up adottato (proposto dall'ASCO) è comune a tutto il Gruppo, si è deciso
che la paziente venga seguita presso un’unica struttura (Chirurgia o Oncologia) garantendo ad
essa uno standard ottimale senza moltiplicare inutilmente le visite.
58
Attività di assistenza Psicologica
L'intervento psicologico è costituito da 1-2 incontri, può essere rivolto alla donna e al partner o
ad un gruppo di donne, per cogliere gli aspetti cognitivo-emotivo-comportamentali della
paziente o per programmare un sostegno mirato per favorire l’adattamento all’iter terapeutico.
I gruppi strutturati si organizzano attualmente presso l’U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione
dei due ospedali di Verona.
Attività ambulatoriale di Riabilitazione collaborativa con la Chirurgia
Nei giorni successivi all’intervento chirurgico le pazienti ricevono la visita del fisiatra al fine di:
• ricevere informazioni sui tempi e sui modi corretti per una ripresa graduale e progressiva
delle attività quotidiane
• valutare la necessità di intraprendere un programma riabilitativo (individuale o di gruppo)
• prevenire e trattare possibili esiti, derivanti o meno dallo svuotamento ascellare.
3. RICERCA
La possibilità di disporre di una notevole quantità di dati sui casi trattati costituisce la base per
attivare protocolli di ricerca interdisciplinare, indispensabili per la qualificazione del Gruppo.
L'attività di ricerca è testimoniata da numerosi lavori collaborativi pubblicati in riviste
internazionali dai vari membri del gruppo e da numerose partecipazioni a Congressi in qualità
di relatori.
4. ELABORAZIONE LINEE GUIDA
Nel 2002 le Linee Guida sul Carcinoma Mammario a cura del Gruppo Senologico Veronese
sono state pubblicate per la prima volta e presentate ai Medici di Medicina Generale in
occasione del 1° Congresso Veronese a cura del Gruppo svoltosi il 2 febbraio del 2002.
Nel 2005 alla luce dei nuovi dati emersi dalla Letteratura abbiamo deciso di rivedere le linee
guida e siamo arrivati alla 2° stesura presentata durante il Congresso del 27 maggio 2005.
Siamo ormai giunti alla 3° edizione che verrà presentata al Congresso del 25 ottobre 2008.
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5. INFORMAZIONE
La Comunicazione rappresenta una risorsa strategica di supporto permanente sia nell'ambito
della attività interna del Gruppo sia nel suo rapportarsi verso l'esterno, favorendo il
funzionamento organizzativo.
L’attività di informazione si articola in diversi settori di intervento:
• area istituzionale (conferenze stampa sulle importanti innovazioni delle unità operative
afferenti al Gruppo)
• area servizi (libretti informativi redatti a cura del Gruppo e distribuiti durante congressi e
incontri)
• campagne di sensibilizzazione (stretta collaborazione con l’ANDOS- Associazione Donne
Operate al Seno, conferenze al pubblico, presenza a radio e televisioni locali, distribuzione
di materiale informativo)
• allestimento di un sito web nato nel 2002 e dedicato agli operatori sanitari e alle donne. Vi
si possono trovare tutte le notizie riguardanti l'attività del RTO e del Gruppo sulle Linee
Guida e notizie utili per le donne per preservare la salute del loro seno.
6. DIDATTICA E FORMAZIONE
La Formazione punta a realizzare un costante processo di apprendimento e continuo
aggiornamento rivolto agli operatori sanitari, rivolgendosi, in particolare, ai medici di medicina
generale, al personale infermieristico e tecnico e agli specialisti.
L'offerta formativa è di tipo universitario:
• Corso di Perfezionamento in Senologia
• Master di 2° livello in Senologia
iniziata nel 2003 con il corso e nel 2005 con il master, giunti ormai alla loro 5° e 3° edizione
rispettivamente. Entrambi sono organizzati oltre che con il patrocinio dell’Università degli Studi
di Verona, con l’Azienda Ospedaliera e Territoriale di Verona e in collaborazione con l’Istituto
per la diagnosi e la cura dei Tumori di Milano e dedicati a medici e specialisti.
Docenti del Corso (e quindi del Master) sono tutti i membri del Gruppo, che svolgono lezioni
teoriche e assistono i discenti nelle attività pratiche; vengono inoltre invitati relatori esterni per
dare ai discenti una visione più ampia di alcuni problemi.
Il Gruppo ha sentito l’esigenza di iniziare un dialogo anche con tutti gli altri professionisti della
sanità che si interessano di tumore al seno. L’esigenza è nata anche perché da più parti ci è
stato chiesto questo tipo di collaborazione.
Per questo motivo l’offerta formativa si è estesa oltre ai medici, anche a biologi, psicologi,
infermieri, fisioterapisti, tecnici sanitari di laboratorio biomedico e di radiologia, con incontri
periodici accreditati ECM (Educazione Continua in Medicina) della lunga serie di Congressi
Veronesi a cura del Gruppo iniziati nel 2002 e giunti alla 8° edizione.
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7. COLLABORAZIONE CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE E CON GLI OPERATORI
SANITARI
L’obiettivo principale del nostro lavoro è quello di dare alle donne di Verona che hanno un
problema al seno un’assistenza ottimale sotto tutti gli aspetti e pensiamo che, affinché questo
avvenga, la collaborazione tra noi ed i medici che lavorano sul territorio sia indispensabile.
Per cercare di rendere più costruttiva e semplice questa collaborazione, oltre alle iniziative
elencate in precedenza sotto la voce comunicazione-informazione e didattica-formazione
abbiamo intrapreso altre iniziative tra le quali la mappatura dei nostri ambulatori dedicati alla
senologia con orari e numeri telefonici da esporre nelle sale d’attesa.
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AZIENDA OSPEDALIERA DI VERONA
OSPEDALE CIVILE MAGGIORE
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Radiologia (D.ssa Montemezzi, D.ssa Barbazeni, Dr. Valdo)
Anatomia Patologica (Dr. Piubello)
Chirurgia Generale 1 (Dr. Franchini, Dr. Sebastiani)
Chirurgia Generale 2 (Dr. Pietrarota)
Chirurgia Clinicizzata (Dr. Dean)
Chirurgia Plastica (D.ssa Marchi)
Oncologia Medica (Prof.ssa Molino, Dr. Pavarana, D.ssa Fiorio)
Radioterapia (D.ssa Gabbani) e Psicologia oncologica (D.ssa Nadalini)
Lab. Analisi chimico-cliniche ed ematologiche (Dr. Cocco, D.ssa Caruso)
Medicina Nucleare (Dr. Giorgetti)
Medicina Fisica e Riabilitazione (D.ssa Sterzi Barolo)
POLICLINICO G.B. ROSSI
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•
Radiologia (Dr. Carbognin, D.ssa Girardi, D.ssa Marzocchi, Dr. Vasori)
e Medicina Nucleare (Prof. Ferdeghini)
Anatomia Patologica (Prof. Bonetti, D.ssa Manfrin)
Chirurgia Generale A (Prof. Pollini, D.ssa Pellini)
Oncologia Clinica (Dr. Nortilli)
Medicina Fisica e Riabilitazione (Dr. Brigo)
AZIENDA ULSS 20
NUOVO POLO OSPEDALIERO DELL’EST VERONESE DI SAN BONIFACIO
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•
Radiologia (D.ssa Laveneziana, D.ssa Fornasa)
Anatomia Patologica (Dr. Colombari, Dr. Caneva)
Chirurgia Generale (Dr. Barbagiovanni, D.ssa Acerbi)
DH Oncologia (D.ssa Mandarà)
Riabilitazione (Dr.Crimi, D.ssa Torresani)
Ostetricia Ginecologia (Dr. Tosadori)
OSPEDALE DI MARZANA
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Centro Senologico Screening (D.ssa Caumo, D.ssa Pomaro, D.ssa Strabbioli)
Riabilitazione (D.ssa Tasson)
AZIENDA ULSS 22
OSPEDALE ORLANDI DI BUSSOLENGO
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Radiologia (Dr. Michelon, D.ssa Lanza)
Anatomia Patologica (Dr. Paolino)
Chirugia (Dr. Motton) e Chirurgia Plastica (D.ssa Pasqualini)
DH Oncologia (D.ssa Corato)
OSPEDALE ISOLA DELLA SCALA
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Chirurgia (Dr. Franceschini, D.ssa Residori)
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ATTIVITA’
AMBULATORIALI
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Siamo grati per la gentile disponibilità all’ANDOS (Associazione Nazionale Donne Operate al Seno)
Si ringrazia Alessandro Battistoni per la realizzazione grafica
Infine, un ringraziamento particolare per le illustrazioni al Maestro Giovanni Carlo Adami, pittore
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