Auguri di Buon Natale
E Felice Anno Nuovo
ANOTE-ANIGEA NEWS N. 3/2012
1
2012: anno di “passione”, 2013: anno di rinascita!
Carissimi, alla fine di ogni anno si fanno le valutazioni del passato e
si spera che il futuro ci riservi qualcosa di buono………..
Il 2012 indubbiamente è stato un anno difficile per tutti, sotto tutti i
punti di vista…..
Tanti puntini in questo editoriale, dove ognuno, leggendo, potrà
riempirli con il proprio vissuto professionale e personale!
Ed il 2013, come sarà?
Dopo aver toccato il fondo (si spera), ci sarà la rinascita sotto tutti i
punti di vista.
Come associazione il 2012 è stato un anno positivo dove abbiamo
consolidato ed incrementato i numeri importanti degli associati e dei
lavori a livello nazionale e regionale.
Nel 2013, durante il Congresso Nazionale, ci saranno le elezioni del
direttivo 2014-2016: per l’associazione è un momento importante di
confronto e di programmazione del futuro.
Siamo impegnati su molti “fronti” (UNI, rapporti con le altre società
scientifiche, IPASVI, a livello regionale con gruppi di lavoro,…), mi
permetto di dire che la cosa è assolutamente positiva, in quanto
come associati, ci sentiamo “vivi” e partecipi nelle organizzazioni
per una crescita della professione.
Ecco allora che qui arriva il primo augurio per il 2013: per la
professione e per l’associazione perché siano in continua crescita ed
implementazione per una crescita dell’infermieristica.
Un altro augurio, che mi permetto di fare insieme con tutto il
direttivo, è rivolto a voi ed alle vostre famiglie di un Buon Natale
2012 e di un 2013 ricco di successi e serenità.
RUOLO
INFERMIERISTICO
NELLE
TECNICHE
DI
MUCOSECTOMIA PER IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI
neoplastiche DEL TRATTO GASTROINTESTINALE
Morena Fellegara
Struttura
Complessa
di
Gastroenterolo
gia,
ASL
1
Imperiese
Ospedale Civile di Sanremo (IM)
INTRODUZIONE
La mucosectomia, nota anche con l’acronimo EMR (Endoscopic
Mucosal Resection) è una metodica poco invasiva che permette
l’asportazione endoscopica di lesioni neoplastiche superficiali, cioè
confinate alla mucosa, del tratto gastrointestinale (GI), in assenza di
invasione vascolare e/o linfatica.
Pertanto, la mucosectomia va eseguita solo dopo una accurata
valutazione del paziente con una stadiazione della lesione che abbia
accertato la profondità dell’infiltrazione ed escluso la presenza di
linfonodi metastatici
Esistono varie tecniche di EMR, aventi in comune lo scollamento
della mucosa dagli strati più profondi, che può avvenire mediante
iniezione di liquidi nella sottomucosa (inject, lift and cut), e/o
aspirazione con creazione di uno pseudo-polipo (cap-assisted EMR)
o il posizionamento di elastici (suck-and-ligate), quindi resezione
della lesione mediante ansa. Una modalità di EMR relativamente
semplice è la “strip-off biopsy”, per la quale è utilizzato un
endoscopio a doppio canale.
2
Si tratta di una tecnica operatore-dipendente, non priva di
polipoidi (sessili o peduncolate) da quelle non polipoidi (lievemente
complicanze (perforazione e sanguinamento) che, pertanto, va
rilevate, piatte, lievemente depresse ed escavate).
eseguita solo da personale specializzato ed in centri appropriati. Il
Il vantaggio di questa classificazione è la capacità di predire la
lavoro in èquipe e l’assistenza infermieristica sono d’importanza
profondità dell’invasione neoplastica e la possibilità di metastasi
basilare nell’esecuzione della EMR: è necessaria la perfetta
linfonodali, superiori per le forme depresse ed escavate.
conoscenza della tecnica e dei materiali utilizzati, un livello di
Non comprende i “lateral spreading tumors” (LST) del colon, di tipo
manualità appropriato per poter eseguire le manovre endoscopiche
granulare e non granulare, definite come lesioni piatte ≥ 10 mm che
all’unisono con il medico endoscopista che permetta di prevenire le
si sviluppano nel lume GI.
eventuali complicanze. Importante è infine che il personale
Fatte queste premesse, le indicazioni per il trattamento con EMR nel
infermieristico sia formato e preparato nella gestione delle suddette
tratto GI sono:

complicanze
Stomaco: Istologia di adenoma o adenocarcinoma bene o
Parole chiave: mucosectomia, resezione mucosa endoscopica
moderatamente differenziato e/o carcinoma papillare; lesione
(EMR),
confinata alla mucosa;
neoplasie
superficiali,
mucosectomia
con
cappuccio,
dimensioni ≤ 2 cm per le forme
lievemente rilevate, ≤ 1 cm per le forme piatte o lievemente
perforazione, emorragia.
depresse; assenza di ulcerazione o cicatrice di ulcera;
assenza invasione venosa o linfatica.

Esofago:

Carcinoma squamocellulare: Istologia di carcinoma bene
o moderatamente differenziato; lesione confinata agli
strati più superficiali della mucosa; dimensioni ≤ 2 cm;
coinvolgimento della parete viscerale inferiore a 1/3 della
Figura 1
INDICAZIONI ALLA MUCOSECTOMIA
circonferenza; assenza invasione venosa o linfatica.

Adenocarcinoma intramucoso: Istologia di carcinoma
bene o moderatamente differenziato; lesione confinata
Le lesioni neoplastiche superficiali del tratto GI (sia displasia di alto
grado che carcinoma), suscettibili di trattamento con EMR, vengono
valutate mediante la “Classificazione di Parigi” che distingue le lesioni
alla mucosa; dimensioni ≤ 2 cm; coinvolgimento della
parete viscerale inferiore a 1/3 della circonferenza;
assenza invasione venosa o linfatica.
3

Esofago di Barrett con displasia di alto grado: con o senza
sottomucosa prima di eseguire la EMR permette di staccare lo strato
irregolarità della mucosa o lesioni focali, estensione ≤ 4
mucoso da quello muscolare evitando i danni termici alla tonaca
cm; EMR + trattamento ablativo con radiofrequenza in
muscolare ma permette anche di identificare le lesioni invasive che,
presenza di irregolarità della mucosa o lesioni focali, con
infiltrando gli strati più profondi, non si sollevano.
estensione ≥ 4 cm.
Nel nostro centro viene utilizzata una soluzione con Emagel,
Adrenalina, Indaco carminio e Idrossipropilmetilcellulosa . Questa

soluzione
Colon:

sfrutta
le
proprietà
oleose
dell’Emagel
e
o
dell’Idrossipropilmetilcellulosa permettendo di formare un cuscinetto
adenocarcinoma bene o moderatamente differenziato;
che dura più a lungo, importante per lesioni particolarmente estese; il
lesione confinata alla mucosa o infiltrante superficialmente
colore blu dell’Indaco carminio evidenzia meglio i margini della
la sottomucosa; di dimensioni ≤ 2 cm per le forme di tipo
lesione e permette di distinguere i vari strati dove eseguire il
lievemente rilevato o piatto; di dimensioni ≤ 1 cm per le
trattamento, infine l’adrenalina vasocostringe quindi diminuisce il
forme di tipo di tipo lievemente depresso o miste
rischio emorragico.
(lievemente rilevate e lievemente depresse)
Pertanto l’iniezione sottomucosa riduce il rischio di ustione,
LST: dimensioni ≤ 2,5 cm, di tipo granulare
perforazione e di emorragia. Il quantitativo di liquido iniettato è
Lesioni
intramucose:
Istologia
di
adenomi
variabile da pochi ml a più di 30 ml, in base al diametro della lesione.
TECNICHE DI MUCOSECTOMIA
Le tecniche utilizzate possono essere:
Esistono varie tecniche di mucosectomia che permettono di

la EMR standard “inject, lift and cut”: è stata la prima tecnica
asportare completamente la mucosa e la sottomucosa della parete
ed è la più semplice. Dopo aver effettuato l’iniezione
del tratto GI (esofago, stomaco, duodeno, colon e retto)
sottomucosa si intrappola la lesione nell’ansa aperta e con
con la
messa a nudo della tonaca muscolare.
l’ausilio di una modica aspirazione si procede alla strozzatura
La parete del tratto GI si compone di 5 strati o tonache: la mucosa
ed elettro-resezione cercando di mantenere all’interno della
superficiale, la mucosa profonda, la sottomucosa, la muscolare
presa
propria, la sierosa o l’avventizia.
individuati.
Gli strati maggiormente rappresentati sono la tonaca mucosa e quella
muscolare, mentre la tonaca sottomucosa è data da tessuto
connettivo lasso che permette di mantenere uniti i due strati
sovrastante e sottostante. L’iniezione di liquido nella tonaca

tutti
i
margini
della
lesione
precedentemente
La EMR “Strip Biopsy”: in un endoscopio a doppio canale si
inseriscono rispettivamente un’ansa e una pinza da presa.
Dopo aver praticato l’iniezione sottomucosa, la pinza viene
4
fatta scorrere dentro l’occhiello dell’ansa aperta e poi
l’esecuzione dell’esame. Dopo aver aperto l’apposita ansa da
utilizzata per far presa sulla lesione. Quindi, calibrata l’ansa
EMR, si aspira all’interno del cappuccio il tessuto da
in modo da comprendere tutti i margini della lesione, si
asportare, identificato dalla precedente colorazione con
procede all’elettroresezione.
l’Indaco carminio, quindi si reseca.
Grazie al cappuccio, se durante la resezione si verifica una
-
La EMR “Suck-and-Ligate”:,viene utilizzato un dispositivo ad
emorragia, è possibile effettuare una compressione sulla
elastici per legatura di varici. Con o senza iniezione
parete dell’organo, identificando la fonte e facilitando il
sottomucosa, la lesione viene aspirata nel cilindro del
controllo del sanguinamento.
dispositivo
elastico.
Importante è fissare bene allo strumento il cappuccio in
Successivamente si esegue l’elettro-resezione con ansa da
quanto ci potrebbe essere una pericolosa dislocazione dello
polipectomia. È un metodo poco agevole e richiede più volte
stesso durante l’esame.
l’introduzione dell’endoscopio a meno che non si utilizzi un
Il ruolo dell’infermiere è basilare perché deve procedere a
dispositivo dedicato, quale il Duetto.
chiudere l’ansa e resecare in simultanea con l’endoscopista
e
viene
legata
con
un
anello
che aspira il tratto interessato e controlla il pedale
-
La EMR “Cap-Assisted” (EMR-C): è la tecnica utilizzata nel
dell’elettrobisturi (taglio e coagulo).
nostro Centro dal Dr. Conio. Viene eseguita con l’ausilio di
Infatti
cappuccio
emorragia, in quanto non viene dato il tempo di coagulare, al
trasparente
posizionato
all’estremità
una
chiusura
una
dell’ansa
chiusura
troppo
troppo
lenta
veloce
può
provoca
dell’endoscopio. Esistono cappucci di varie misure per i vari
contrario
provocare
tipi di strumento utilizzati e possono essere retti oppure
perforazione perché il tempo di coagulo riscalda il tessuto
obliqui.
che si può perforare. La perforazione è anche data
dall’aspirare nel cappuccio troppo tessuto, anche quello non
colorato, e dal procedere a resecare la tonaca muscolare
sottostante. La colorazione è quindi fondamentale prima di
resecare e se necessario l’iniezione sottomucosa va ripetuta
più volte durante la EMR.
La EMR-C, eseguita da mani esperte, permette di distendere
meglio le pareti dell’organo visualizzando completamente i
margine
della
lesione
da
asportare
e
semplificando
5
con la presenza del medico anestesista ed in caso di EMR esofagea
il paziente viene intubato. Sono necessarie quindi tutte le
apparecchiature per il monitoraggio del paziente e quelle per
l’assistenza respiratoria e la rianimazione cardio-respiratoria. Si
eseguono:
monitoraggio
ECG,
monitoraggio
PA
a
intervalli
programmati, in genere ogni 5 minuti, e saturimetria.
Per la
somministrazione di farmaci anestetici endovenosi viene utilizzata la
pompa infusionale. Trattandosi di una procedura invasiva l’operatore
VANTAGGI E LIMITI DELLA MUCOSECTOMIA
deve indossare i dispositivi di protezione individuale (camice
È una tecnica poco invasiva, con un basso indice di mortalità e
idrorepellente, guanti monouso, mascherina, occhialini). Tutte le
morbilità se paragonata alla chirurgia tradizionale; permette un
apparecchiature vengono controllate prima di iniziare l’esame.
trattamento curativo delle lesioni
neoplastiche
qualora siano
superficiali, altrimenti offre materiale sufficiente per un’accurata
OCCORRENTE PER MUCOSECTOMIA
diagnosi istologica, per cui l’intervento chirurgico può essere
-
Endoscopio ad Alta Definizione d’immagine
successivamente effettuato nel caso di neoplasie infiltranti o di
-
Gel lubrificante
resezione incompleta.
-
Recipiente con acqua ghiacciata e siringa per lavaggi tramite
Ma è anche una tecnica che richiede abilità, tempo e, a causa delle
dimensioni delle anse, dei cappucci e dei dispositivi di legatura, non è
canale operativo
-
possibile rimuovere le lesioni di dimensioni superiori a 2 cm. in un
Pompa di lavaggio con acqua calda a 37° C per il colon o
fredda per l’EMR del tratto alto digestivo superiore
unico frammento (en bloc). In questi casi bisogna ricorrere alla
-
Elettrobisturi e coagulatore ad Argon plasma (APC)
resezione in più parti (piece meal) che preclude una precisa
-
Placca di scarico
valutazione istopatologica dei margini laterali della lesione ed
-
Anse diatermiche per EMR
aumenta il rischio di recidiva locale.
-
Cappuccio
PREPARAZIONE DELLA SALA OPERATIVA
-
Ago per iniezione sottomucosa
Importante è l’esecuzione della EMR in ambiente idoneo e attrezzato
-
Soluzione per iniezione sottomucosa (emagel
per
gestire
le
eventuali
complicanze
dell’atto
500 ml,
adrenalina 3 fiale, indaco carminio 5 ml, idrossipropil
operativo.
metilcellulosa 60 ml)
Generalmente questo esame viene eseguito in sedazione profonda
-
Retino per recupero frammenti resecati
6
-
Recipienti con formalina tamponata al 10% per raccolta
infermieristiche: un infermiere per assistere l’anestesista che procede
campioni per l’esame istologico
con la sedazione profonda e un infermiere che coadiuva il medico
-
Pinza da coagulo
endoscopista durante l’esecuzione dell’esame.
-
Pinza per posizionamento di endoclips
Il paziente viene posizionato sul fianco sinistro. Prima di procedere
-
Sonde per APC
all’introduzione dello strumento (gastroscopio per lesioni esofagee,
-
Inchiostro di china per eseguire eventuale tatuaggio
gastriche o duodenali, o colonscopio per lesioni coliche) è importante
verificarne l’aspirazione e l’insufflazione, procedere a lucidare l’ottica
con antiappannante spray. Quando il paziente è sedato, il medico
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
posiziona il cappuccio in cima allo strumento e, dopo aver lubrificato
“Assistere” significa collaborare alla preparazione e all’esecuzione
l’estremità con apposito gel, lo introduce fino a raggiungere la
dell’esame, essere presenti in maniera attiva durante e al termine
lesione. Compito dell’infermiere è agevolare questa manovra tenendo
della procedura endoscopica anche con il sostegno psicologico e con
in posizione l’endoscopio, osservare il monitoraggio dei vari
la comunicazione puntuale di tutte le informazioni utili in ogni fase
parametri vitali e procedere, se necessaria, all’aspirazione del cavo
dell’esame. Importante è l’informazione del paziente da parte del
orale. Una volta raggiunta la lesione, l’infermiere riempie l’ago sterile
medico che deve essere precisa e completa nel raccogliere il
per l’iniezione sottomucosa con la soluzione sopradescritta e insieme
“consenso
e
all’endoscopista procede ad infiltrare la lesione. Importante è
tranquillizzare il paziente. L’infermiere si dovrà informare sulla
osservare il video durante l’iniezione per verificare eventuali
corretta esecuzione della dieta e della preparazione effettuata dal
fuoriuscite di liquido e informare il medico circa la quantità iniettata.
paziente, nonchè sullo stato di digiuno. L’infermiere raccoglie anche
Questa manovra permette di evidenziare la lesione separando il
un’ulteriore breve anamnesi, oltre a quella già effettuata dal medico,
tessuto sottomucoso dalla tonaca muscolare e determinando i
per
terapie
margini della lesione da asportare. Viene quindi retratto l’ago e
anticoagulanti. E’ necessario rimuovere eventuali protesi dentali che
rimosso dal canale operativo con l’ausilio di una garza. Inizia ora la
potrebbero ostruire le vie respiratorie, l’orologio ed oggetti metallici
fase più delicata dell’EMR. La concentrazione e la precisione nei
che potrebbero alterare l’elettroconduzione, lo smalto dalle unghie
movimenti, insieme ad un buon livello di sensibilità tattile, sono
che altera la rilevazione dell’ossimetria periferica. Viene fatto
basilari per l’operatore: un piccolo errore potrebbe provocare
indossare un camice o bermuda monouso al paziente rispettandone
sanguinamento o perforazione. Attraverso il canale operativo, il
la privacy. Si procede quindi all’incannulazione di una vena periferica
medico introduce l’apposita ansa diatermica da mucosectomia, la cui
e al monitoraggio dei vari parametri. Occorrono almeno due unità
estremità è costituita da un manico, che scorrendo, permette di
informato”
escludere
allergie
per
a
poter
farmaci
chiarire
o
eventuali
assunzione
dubbi
di
7
aprirla e chiuderla fino all’ampiezza voluta. Quindi con piccoli
COMPLICANZE DELLA MUCOSECTOMIA
movimenti e seguendo le istruzioni dell’endoscopista, l’infermiere
Sanguinamento
dapprima aprirà l’ansa sul cappuccio e dopo che il medico avrà
Questa complicanza può essere affrontata in vari modi a seconda
aspirato la quantità necessaria di tessuto da rimuovere, chiuderà
della sua gravità. In sala operatoria deve essere presente acqua
l’ansa fino al momento in cui viene avvertita una resistenza. A questo
sterile ghiacciata che è la priorità per eseguire il lavaggio ed
punto tramite l’elettrobisturi il medico procede alla resezione. E’
evidenziare
importante avere una buona manualità per chiudere l’ansa al
vasocostrizione del tessuto. A questo punto il medico potrà decidere
momento giusto: né troppo, perché si taglierebbe il tessuto a freddo
se procedere con iniezione di adrenalina, utilizzo di pinza da coagulo,
senza cauterizzare, né troppo poco in quanto un’eccessiva quantità
cauterizzare con APC o applicare endoclips.
di corrente sul tessuto può provocare perforazione.
Terapia iniettiva
Una volta resecata la lesione, o en bloc o piece meal, il materiale
È la metodica più utilizzata perché di semplice esecuzione, ed
ottenuto viene aspirato nello stesso cappuccio
ed, estratto lo
economica. Viene preparata una fiala di adrenalina 1:1000 diluita con
strumento, raccolto nell’apposito contenitore da inviare al Servizio di
soluzione fisiologica a 10.000 o a 20.000 a seconda della
Anatomia Patologica. L’esame istologico dirà se la resezione è stata
prescrizione medica ed iniettata in prossimità del sanguinamento
radicale o meno in base alla distanza tra i margini della lesione ed il
tramite un ago da sclerosi. Il meccanismo di emostasi è sia
tessuto asportato. Può essere necessario l’uso di un retino per il
meccanico, mediante la pressione data dal ponfo che si forma, sia
recupero dei frammenti.
farmacologico per vasocostrizione provocata dal farmaco. Importante
Importante è l’assistenza al paziente durante la fase del risveglio
è informare il medico circa la quantità che si sta iniettando poichè
coadiuvando l’anestesista nel monitoraggio dei parametri vitali e nella
possono essere iniettate al massimo due fiale per il rischio di effetti
somministrazione di eventuali antidoti alla sedazione, e l’assistenza
sistemici sul paziente(tachicardia, ipotensione per vasocostrizione).
le
fonti
del
sanguinamento,
inoltre
provoca
la
in reparto nelle ore successive all’esame. È necessario osservare
eventuali perdite ematiche e/o dolore addominale e far seguire le
Terapia termica
prescrizioni dietetiche (digiuno e successiva dieta leggera) e
Coagulazione con Plasma Argon (APC)
farmacologiche del medico.
L’energia elettrica viene trasmessa nei tessuti mediante argon
gassoso ionizzato e quindi elettricamente conduttivo. In base alla
sede ed alla lesione da trattare vanno impiegate energie differenti
(espresse
in
watt).
L’APC
provoca
cronologicamente
una
devitalizzazione, una coagulazione ed una essiccazione del tessuto.
8
Le sonde utilizzate possono essere monouso o pluriuso, di calibro da
Descritta da Hayashi nel 1975 ed introdotta nella pratica clinica da
7 o 10 Fr con foro in punta o laterale. Prima dell’introduzione della
Hachisu nel 1988, l’applicazione di clips metalliche è una tecnica
sonda bisogna “lavare” due volte l’apparecchiatura tramite un tasto
semplice e sicura. Consiste nell’applicare una o più clips metalliche
apposito e regolare l’arco voltaico. Viene collegata la placca di
sui bordi della lesione sanguinante o direttamente sul vaso al fine di
scarico al paziente longitudinalmente all’arto, su cute glabra o
ottenerne
depilata, lontano da metalli. Per innescare il flusso di Argon plasma
endoscopico sono la possibilità di ottenere un’emostasi meccanica
bisogna avvicinare la sonda al tessuto da trattare senza mai toccarlo.
diretta di tipo chirurgico anche in emorragie attive da vaso arterioso
E’ auspicabile un’applicazione di breve durata. Dopo l’uso le sonde
senza avere danno tissutale. La pinza da emoclips può essere
vanno lavate manualmente con acqua, sciacquate, sterilizzate e
monouso o pluriuso. Importante è la conoscenza di questo strumento
asciugate tramite aria compressa
e la manualità da parte degli operatori, l’esperienza sia nel
Pinza da coagulo
manipolare le clips che nel caricarne l’applicatore.
la
chiusura
“meccanica”.
I
vantaggi
del
clipping
Di facile utilizzo se identificata con precisione la zona da trattare; in
genere viene eseguito un lavaggio con acqua fredda e una volta
visualizzato il punto di sanguinamento viene immediatamente
cauterizzato il vaso mediante questa pinza. Ne esistono di vari tipi,
alcune monouso di grande precisione altre poliuso.
Perforazione
Un’altra complicanza severa della tecnica EMR è rappresentata dalla
perforazione della parete del tratto GI. A volte può essere necessario
ricorrere alla terapia chirurgica. Importante è la presenza di un centro
di chirurgia addominale e toracica vicini e l’assistenza al paziente è
quindi
rivolta
al
mantenimento
dei
parametri
vitali,
la
Terapia meccanica
Endoclips
9
somministrazione di analgesici e fleboclisi prescritti dal medico fino al
sanguinamento e perforazione. In pochi centri viene utilizzato la
momento dell’intervento.
tecnica con cappuccio che permette una esecuzione ottimale del
Se invece si tratta di una piccola perforazione (sotto i 2 cm) si può
trattamento.
ricorrere all’utilizzo delle clips o al sistema OVESCO, di recente
scoperta e sperimentato per la prima volta in Italia nel nostro Centro.
BIBLIOGRAFIA
Consiste nell’applicare all’estremità dello strumento un cappuccio
American Journal of Gastroenterol 2006; 101:653-663 Clinical
contente una grossa “tagliola” che viene chiusa una volta aspirati
Reviews M. Conio et al
all’interno del cappuccio i margini della breccia. Ne esistono di varie
misure e abbiamo osservato buoni risultati nell’utilizzo di questa
The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions:
tecnica che ha permesso di risolvere immediatamente perforazioni
esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002.
che fino a pochi anni fa erano destinate al solo trattamento
Gastrointest Endosc 2003; 58. S3-S43
chirurgico.
Ahmadi A, Dragnov P. Endoscopic mucosal resection in the upper
gastrointestinal tract. World J Gastroenterol 2008; 1984-1989.
RINGRAZIAMENTI
Ringrazio per il prezioso aiuto il dr. Massimo Conio – Sanremo e la
dott.ssa Antonella De Ceglie - Bari
CONCLUSIONI
La mucosectomia rappresenta un valido trattamento per le lesioni
cancerose superficiali e per le lesioni precancerose del tratto GI che
in precedenza potevano essere trattate solo mediante chirurgia
classica con maggiori costi e disagi per il paziente. E’ una tecnica
che permette l’asportazione completa della lesione ed un buono
studio istologico del tessuto. Va eseguita da personale medico e
infermieristico esperto per prevenire e/o risolvere le complicanze da
10
EDUCAZIONE E FORMAZIONE DEL
PAZIENTE PORTATORE DI PEG
INDAGINE
CONOSCITIVA
NEGLI
OSPEDALI DELLA PROVINCIA DI
BRESCIA
Di Simonelli Pierangelo (1) Chiari Silvia (2) Lo Bue Gianni
(3)
(1) Infermiere Coordinatore Chirurgia Endoscopica
Spedali Civili Brescia
(2) Infermiera Case Manager
Terza Medicina
Femminile SSD Gastroenterologia Spedali Civili
Brescia; docente di Infermieristica Medica Corso di
Laurea in Infermieristica Università degli Studi di
Brescia
(3) Infermiere Neo laureato
Corrispondenza [email protected]
Riassunto
Introduzione L’educazione del paziente e dei suoi
familiari, rappresenta per l’infermiere un’attività di primaria
importanza, è una forma di relazione d’aiuto che
l’infermiere utilizza unendo capacità comunicative e
conoscenze tecniche specifiche, allo scopo di sostenere,
guidare e educare ma soprattutto fornire un’assistenza
completa ed efficace al paziente. Il compito dell’infermiere
quindi è quello di addestrare il paziente nell’auto-gestione
o nell’adattamento alla malattia, questo perché oltre a
renderlo responsabile sul suo stato di salute, contribuisce
a ridurre i costi assistenziali e quindi ridurre la riospedalizzazione del paziente. Lo scopo di questa ricerca
è di indagare se le diverse realtà ospedaliere presenti sul
territorio bresciano hanno un protocollo per l’educazione
del paziente o del caregiver ma anche un modo per
eseguire un confronto tra i modi con cui pazienti e/o
caregiver riceve da parte del personale infermieristico il
training per la gestione della PEG in modo autonomo in
ambiente extra ospedaliero.
Materiali e metodi Allo studio, condotto tra Maggio 2012
e novembre 2012, sono stati contattati 12 presidi
ospedalieri della provincia di Brescia, di cui 8 erano
aziende ospedaliere pubbliche ed i restanti strutture
private, hanno partecipato 7 strutture, per un totale di 24
unità operative. Lo strumento utilizzato, un questionario
autosomministrato, è state raccolte informazioni circa la
presenza all’interno dell’unità operativa di un protocollo,
per la gestione della PEG e i modi di formazione e
educazione del paziente.
Risultati I risultati della presente ricerca hanno
evidenziato che il 50% delle unità operative possiede un
protocollo per la gestione e educazione del paziente
portatore di PEG. Il 26.1% delle U.O. non vengono
adottati i PDTA, e il 75% delle U.O. adottano le linee
guida proveniente da ricerche validate. Nell’82,6 % delle
U.O. il caregiver prende parte alla gestione della PEG e
che nel 58% l’educazione viene effettuata prima
possibile.
L’educazione e formazione del paziente/caregiver nel
58,3% dei coordinatori ha affermato che si avvalgono di
procedure e protocolli aggiornati.
Nel 62,2% dei casi l’educazione e formazione del
paziente caregivers è gestita dall’infermiere all’interno
delle U.O. seguita poi dai dietisti per il 27% e dal dal
medico per l’8.1% . Il 52.2% delle unità operative si
avvale per l’educazione e formazione del paziente
11
soltanto di dimostrazioni pratiche. Il 75% possiede una
scheda di dimissione ospedaliera. Il 75% delle U.O.
verificano se il paziente o caregiver hanno ben compreso
quello che le è stato spiegato e lo verificano facendo
eseguire quello che hanno compreso e lo verificano
attraverso l’esecuzione pratica della gestione della PEG.
Secondo il 56,5% dei coordinatori il paziente riceve
informazione
sufficientemente
esaustiva
all’intero
processo.
Per il 54,2% dei coordinatori non esiste una continuità
assistenziale ospedale/territorio, Infine tutti i coordinatori
ritengono fondamentale un addestramento del paziente
con PEG per ridurre le complicanze che possono portare
il paziente a una nuova l’ospedalizzazione.
Parole chiave educazione del paziente e dei caregiver,
Introduzione
L’educazione, la formazione e l’informazione del paziente
e dei suoi familiari, è una forma di relazione d’aiuto che
l’infermiere utilizza unendo capacità comunicative e
conoscenze tecniche specifiche, allo scopo di sostenere,
guidare e educare ma soprattutto fornire un’assistenza
completa ed efficace al paziente.
Gli interventi educativi, di supporto e sostegno
dell’assistito e della famiglia costituiscono l’altra
componente dell’assistenza infermieristica che inizia
durante la fase di ricovero ospedaliero per continuare a
domicilio tramite gli infermieri dei servizi domiciliari.
Educare il paziente vuol dire renderlo autonomo per
affrontare un nuovo stile di vita necessario per convivere
con una patologia che spesso ha una andamento cronico.
La funzione educativa, di supporto e sostegno serve da
un lato a sviluppare nell’assistito e nel caregiver le abilità
e conoscenze necessarie per gestire in autonomia la
nutrizione enterale mediante PEG, e dall’altro lato di
aiutare e affrontare le situazioni di stress del malato e in
generale del caregiver/famiglia.
L’educazione terapeutica del paziente sta alla base della
professione infermieristica. Infatti, è un argomento che è
regolamentato da diverse leggi e decreti amministrativi
presenti sia nel profilo professionale che nel codice
deontologico dell’infermiere.
Necessariamente l’infermiere deve essere preparato e
deve comprendere i reali bisogni dell’assistito e del
caregiver e dare le risposte assistenziali necessarie e in
maniera competente, proponendo con calma e sicurezza
i momenti di mettere in atto l’educazione terapeutica nella
gestione della PEG.
Il confezionamento della PEG e l’inizio della nutrizione
enterale a domicilio non sono sempre una situazione
facile da affrontare per gli svariati cambiamenti che si
abbattono sulle vite dei pazienti e dei loro familiari. Prima
che i pazienti siano dimessi a domicilio, ovviamente
insieme con i loro caregivers, sono sottoposti a degli
incontri in cui apprendono l’educazione necessaria e
adeguata riguardo alla gestione e alle possibili difficoltà in
cui si possono imbattere. Infatti "l’educazione terapeutica
consiste nell’aiutare il paziente e la sua famiglia a
comprendere la malattia e il trattamento, a collaborare
alle cure, a farsi carico del proprio stato di salute e a
conservare e migliorare la propria qualità di vita" ed
anche “deve permettere alla persona di acquisire e
mantenere le capacità che gli permettono di realizzare
una gestione ottimale della propria vita con la malattia”.
Quindi è importante sottolineare come l’intervento
infermieristico di supporto e sostegno al paziente sia
delicato e complesso in quanto entra in contatto con le
12
dinamiche e i ruoli familiari che a seguito della
modificazione dello stato di salute e anche all’avvento
della nutrizione artificiale in alcuni casi possono
determinare delle vero e proprie crisi dei rapporti familiari.
L’infermiere del territorio entra quindi in un contesto
assistenziale difficile, dove è necessario un certo periodo
di conoscenza reciproca per essere accettati pienamente.
Per ottenere la fiducia del paziente e del caregiver,
l’infermiere deve essere preparato a comprendere i reali
bisogni del malato per dare le risposte assistenziali
necessarie e in maniera competente, proponendo con
calma e sicurezza i momenti di chiarimento o gli interventi
sanitari necessari.
La costruzione di un efficace e vera relazione di aiuto,
oltre a rappresentare per l’infermiere la base per il
rapporto fiduciario con l’assistito e la famiglia contribuirà a
ottenere nel tempo una buona collaborazione nella
gestione della nutrizione artificiale con PEG nel proprio
domicilio che in molti casi lo accompagnerà per molti anni
della vita del malato e della famiglia
Il compito dell’infermiere quindi è quello di addestrare il
paziente nell’auto-gestione o nell’adattamento alla
malattia questo perché oltre a renderlo responsabile sul
suo stato di salute, contribuisce a ridurre i costi
assistenziali e quindi ridurre la ri-ospedalizzazione del
paziente.
Il merito a ciò lo scopo di questo studio è quello di
indagare se le diverse realtà ospedalieri presenti sul
territorio bresciano dispongono di un protocollo per
l’educazione del paziente o del caregiver ma anche un
modo per effettuare un confronto tra le modalità con cui
pazienti e/o caregiver ricevono da parte del personale
infermieristico il training per la gestione della PEG in
modo autonomo in ambiente extra ospedaliero.
MATERIALI E METODI
Il primo step effettuato, è stata una ricerca
bibliografica,attraverso la formulazione del quesito di
ricerca attraverso la metodologia P.I.C.O. Patient
Intervention Comparison Outcome.
In cui:
P= paziente portatore di PEG;
I= formazione ed educazione del paziente/caregiver;
C= non formazione ed educazione del paziente/caregiver;
O= valutare le modalità di educazione per la riduzione
delle complicanze domiciliari e miglioramento della
gestione della PEG.
La ricerca è stata condotta in diversi database per
ottenere il più ampio spettro possibile di informazioni
riguardanti l’argomento, banche dati di linee guida e nei
siti di agenzie governative italiane e internazionali. In
particolare sono state consultate le principali banche dati
sanitarie Medline, Embase, Chinal, le banche dati di
revisioni sistematiche (Cochrane Library) e i siti di
Evidencebased nursing.
Le keywords utilizzate sono state Guidelines, nursing,
enteral nutrition with feeding tube, percutaneous
endoscopic gastrostomy, education, patients, caregivers,
best practice, information, quality of life e training.
Le parole chiave sono state abbinate fra loro attraverso
l’uso di operatori booleani AND e OR.
I limiti impostati per la ricerca sono i seguenti: articolo
degli ultimi dieci anni; articoli in lingua inglese o italiano,
articoli in free full text, articoli proveniente da ricerche
validate.
Al termine della ricerca la risposta ottenuta al quesito
ricercato ha trovato 6 linee guida:
13
ESPEN guidelines on artificial enteral nutritionPercutaneous endoscopic gastrostomy, linee guida
SINPE per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002,
LINEE GUIDA per l’applicazione e l’assistenza di
Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) nel
bambino e nell’adulto, dossier Infad informazione dalla
letteratura
scientifica
per
una
buona
pratica
infermieristica; Gastrostomia Endoscopica Percutanea,
linee Guida: la nutrizione enterale e la gestione delle
sonde per gastrostomia percutanea endoscopica – PEG
e guidelines for the management of enteral tube feeding
in adults.
stato dimostrato che le unità operative che sono a stretto
contatto con il paziente portatori di PEG sono le degenze
di medicina generale, chirurgia generale ed endoscopia
digestiva, e quindi le unità operative prese in
considerazione sono i raparti di medicina di base,
chirurgia di base, endoscopia digestiva e altri reparti
specialistici come otorinolaringoiatra, infettivi e istituto del
radio. Sono stati presi in considerazione ospedali pubblici
e ospedali privati.
La somministrazione e la riconsegna dei questionari è
avvenuta nei mesi di settembre e ottobre 2012
RISULTATI
INDAGINE CONOSCITIVA
Lo studio volto ad indagare la presenza di eventuali
protocolli concernenti la formazione ed educazione dei
pazienti/caregiver sulla gestione della gastrostomia
endoscopica percutanea è stato pianificato nel mese di
aprile 2012.
Il campione scelto per la destinazione dell’indagine sono i
Coordinatori delle unità operative prescelte degli 12
presidi ospedalieri della provincia di Brescia.
Nella prima fase sono stati messi a punto gli strumenti e
metodi e la composizione di un questionario costruito a
hoc.
Il questionario comprendeva in tutto 17 items di cui 3
sono a risposta aperta e 16 a risposta multipla chiusa, e
le prime 4 domande riguardano la verifica della presenza
all’interno dell’unità operativa di un protocollo, e le
successive 13 domande indagano le modalità di
formazione ed educazione del paziente.
Nella seconda fase prima dell’invio del questionario si è
definito il criterio di scelta degli ospedali e in letteratura è
Dopo un’attenta mappatura il questionario è stato
somministrato a 12 presidi ospedalieri della provincia di
Brescia di cui 8 erano aziende ospedaliere pubbliche
(77%) e 4 invece erano ospedali privati (33%).
Dei 12 ospedali presi in considerazione per lo studio, solo
in 7 (58%) hanno risposto a tale progetto di ricerca.
Tra i 12 presidi ospedalieri 6 erano ospedali pubblici
(86%) e 1 era ospedale privato (14%).
Il questionario era rivolto solo ed esclusivamente ai
Coordinatori delle unità operative prese in considerazione
e hanno partecipato il 63% dei coordinatori dei 12 presidi
ospedalieri, su 38 Coordinatori in tutto hanno partecipato
in 24.
Delle 24 unità operative che hanno partecipato
all’indagine 9 (37.5%) erano degenze mediche e invece
15 (62.5%) erano degenze chirurgiche.
I Coordinatori che hanno risposto a tutte le domande
sono in 13 (54%) mentre 11 coordinatori (46%) hanno
lasciato dei spazi in bianco nel questionario, tutti relative
alle domande a risposte aperte.
14
I risultati della presente ricerca hanno evidenziato 12
unità operative (50%) possiedono un protocollo per la
gestione ed educazione del paziente con PEG e che i
protocolli presenti in reparto e in 6 (50%) delle 12 unità
operative aggiorna il protocollo ogni 2 anni.
Al quesito, che indagava la reale adozione dei PDTA
all’interno delle U.O., il 26.1% coordinatori afferma che
nella loro unità operativa non vengono adottati i PDTA,
mentre il restante 73.9% afferma la presenza di percorsi
clinico assistenziali nelle loro U.O.
L’item che esplorava la presenza di protocolli se i
protocolli derivanti da ricerche validate, si evince che il
75% delle U.O. adottano le linee guida proveniente da
ricerche validate.
Per quanto riguarda la collaborazione da parte dei
pazienti con il personale infermieristico nell’educazione
dei pazienti stessi e dei caregiver, l’82,6 % delle U.O. il
caregiver prende parte alla gestione della PEG e nell’
58% l’educazione viene effettuata il prima possibile.
L’educazione e formazione del paziente/caregiver nel
58,3% dei coordinatori hanno affermato che si avvalgono
di procedure e protocolli aggiornati.
In 23 unità operative, il 62,2% dei casi l’educazione e
formazione del paziente caregivers viene gestita
dall’infermiere all’interno delle U.O. seguita poi dai dietisti
il 27% e dal dal medico in 3 unità operative pari al
8.1%.
Il tempo impiegato mediamente alla formazione, nelle
U.O., soltanto 1 unità dedica tra le 2 e le 3 ore di tempo a
seduta per l’addestramento del paziente/caregiver, e un
solo reparto dedica più di 3 ore a seduta per l’educazione
del paziente.
Nelle restanti 18 U.O. viene praticato un addestramento
inferiore a 1 ora a seduta.
L’educazione e formazione nel 52.2% dei casi, si
avvalgono per l’educazione e formazione del paziente
soltanto di dimostrazioni pratiche e nella maggior parte
delle unità operative per l’educazione e formazione del
paziente/carer viene fatta prendere visione della PEG
vengono illustrate le parti che compongono la pompa di
infusione e viene spiegato il suo funzionamento.
È stato chiesto ai coordinatori quante risorse vengono
impiegate per l’educazione
e formazione
del
paziente/caregiver e l’82.3% coordinatori sulle 24 unità
operative hanno risposto che la risorse impiegata è
l’infermiere.
La documentazione utilizzata, nel 75% possiede una
scheda di dimissione ospedaliera sebbene il 66.7% non
rilasci degli opuscoli/brochure alla dimissione del
paziente.
Al termine del processo educativo il 75% delle U.O.
verifica se il paziente o caregiver, ha ben compreso la
spiegazione, facendo ripetere, in modo pratico al paziente
tutte le fasi per la gestione (autocura ) della peg,
Secondo il 56,5% dei coordinatori, il paziente riceve
informazioni
sufficientemente
esaustive
all’intero
processo.
Il 54,2% dei coordinatori, crede che non esista una
continuità
assistenziale
ospedale/territorio,
ma
nonostante questo dato, il66,7% non dispongono di un
counseling telefonico che permette al paziente di
chiedere assistenza al momento dovuto e quindi è
costretto a ritornare il ospedale.
Infine tutti coordinatori ritengono fondamentale un
addestramento del paziente con PEG per ridurre le
complicanze che possono portare il paziente a una nuova
ospedalizzazione.
15
DISCUSSIONI
Alla luce dei risultati ottenuti, in primo luogo è stato
verificato che tutti i coordinatori delle unità operative
ritengono fondamentale l’educazione del paziente e del
suo caregiver anzi alcuni coordinatori hanno voluto porre
l’accento come l’educazione terapeutica permette di
ridurre l’ospedalizzazione del paziente, i costi sanitari ma
soprattutto responsabilizza il paziente e il suo caregiver
nella gestione del proprio stato di salute.
Nonostante il dato non ampiamente rappresentato dei
partecipanti, i dati ottenuti sono soddisfacenti e
rispecchiano le modalità di educazione terapeutica del
paziente con PEG nelle varie strutture sanitarie della
provincia di Brescia.
I presidi ospedalieri, hanno dimostrato grande interesse
allo studio condotto in quando ritenevano fondamentale
che a oggi l’infermiere debba e sa occuparsi anche di
ricerca soprattutto nella gestione del paziente con PEG.
Infatti, questo studio ha suscitato ammirazione di
numerosi coordinatori poiché un argomento di grande
importanza per l’infermiere riguardante la modalità con
cui l’educazione viene impartita nei pazienti/carer con
PEG. La domanda, che indagava l’esistenza di
protocolli/procedure per la gestione della PEG, che
traducono le conoscenze scientifiche in indicazioni
vincolanti i comportamenti professionali, il 50% dei
coordinatori,
hanno
risposto
che
hanno
protocolli/procedure che provengo da ricerche validate
per la gestione della PEG ma allo stesso tempo alla
domanda che indagava se sono adottate linee guida
provenienti da ricerche validate, il 91.6% non adotta linee
guida provenienti da ricerche validate.
L’indagine riguardante i PDTA, che disegnano le tappe
fondamentali dell’assistenza nei pazienti, nel 73.9% dei
coordinatori ha risposto che sono adottate tuttavia il
17.6% non possiede la scheda di dimissione ospedaliera.
Sempre in merito al tema riguardante i PDTA, il 73.9%
che adotta questi percorsi, il35.3% dei coordinatori non
dispongono o non sono a conoscenza della presenza di
una
continuità
assistenziale
ospedale/territorio
riguardante la gestione della PEG.Confrontando le riviste
scientifiche con le risposte date dai coordinatori si è visto
che non tutte le unità operative seguono quelle che sono
le linee guida della gestione del paziente portatore di
PEG, infatti, un dato che conferma questa supposizione è
il tempo che mediamente viene dedicato alla
formazione/educazione del paziente e del caregivers
infatti secondo le linee guida della CREST (Clinical
Resource Efficient Support Team), il tempo che
l’infermiere deve impiegare all’educazione terapeutica del
paziente deve essere quello svolto in una o due sedute di
circa 2-3 ore invece solo il 4.2% segue le linee guida e
inoltre dispone di un counsueling telefonico. Un altro
elemento rilevante è che al termine dell’educazione
soltanto il 33.3% rilascia un opuscolo/brochure al termine
dell’educazione del paziente/caregivers. Numerosi studi
hanno dimostrato che il rilascio di opuscoli illustrativi
riguardanti la gestione in questo caso della PEG ha
evidenziato come sia fondamentale al fine di ridurre il
rischio d’incomprensioni che potrebbero provocare nel
paziente e nel caregiver senso di sconforto. I coordinatori
che hanno fornito di alcune considerazioni personali al
termine, sono il 25% e tutti sottolineavano l’importanza di
16
una corretta educazione del paziente per la riduzione
delle complicanze.
CONCLUSIONI
L’obiettivo primario di questa indagine conoscitiva è
quello di capire se nelle unità operative era presente un
protocollo per l’educazione e formazione del paziente.
Questo studio quindi ha voluto capire se nei pazienti
dimessi a domicilio con PEG, l’educazione terapeutica
contribuisce a migliorare la capacità di gestione del
presidio della PEG e dalla nutrizione artificiale e le
percezioni delle propria qualità di vita.
I risultati emersi hanno affermato che un’adeguata
informazione del paziente e del caregivers oltre a ridurre
l’ospedalizzazione e quindi i costi sanitari, oggi tema di
grande importanza, permette i pazienti ad adattarsi al
proprio stato di salute e quindi gestire la PEG. Ed è qui
che l’infermiere riveste un grande ruolo, infatti,
l’educazione terapeutica nella pratica clinica ha visto
l’evoluzione dell’azione infermieristica, da un semplice
controllo e supervisione dell’assistito a un cousueling e
educazione del paziente e dei caregivers favorendo così
consapevolezza e nuove abilità nell’assistito. Per ottenere
dei risultati di salute non dipendono solo dalla qualità
tecnica della prestazione infermieristica, ma trova radici
più profonde nella responsabilizzazione dei soggetti
coinvolti e nella capacità di collaborare. L’obiettivo di
questo studio è di far emergere come l’educazione sta
alla base della professione infermieristica e la nutrizione
enterale costituisce uno degli aspetti fondamentali che
l’infermiere si trova a dover curare nell’assistenza dei
pazienti, sia ospedalizzati, ma ancor più a domicilio dove
è l’attore principale della gestione della nutrizione
enterale mediante PEG.
In molte unità operative, il ruolo educativo dell’infermiere
è spesso minimizzato, perché è dato maggiore risalto
all’aspetto “tecnicistico”. Spesso la carenza di risorse sia
umane, economiche e i carichi di lavoro sono tali da
obbligare a lavorare con tempi ristretti, tralasciando la
componente informativa e formativa.
È perciò auspicabile che in futuro sempre più unità
operative compiano maggiori sforzi per un’educazione di
grande qualità in modo tale da mettere il paziente e il
caregiver nella posizione di poter gestire in modo
autonomo e presso il proprio domicilio la gestione della
gastrostomia endoscopica percutanea.
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