Workshop
Appropriatezza in sanità,
stato dell’arte
Frosinone 14 Ottobre 2006
ETICA E RESPONSABILITA’PRESCRITTIVA
EBM IN MEDICINA GENERALE
DOTT. FRANCESCO CARRANO
Medico di Famiglia -Segretario Provinciale FIMMG Frosinone
ETICA
 L’etica impone scelte che siano commisurate
al rispetto delle esigenze e delle condizioni
cliniche, soggettive ed ambientali del
paziente, così come delle convinzioni del
medico che lo cura.
 La scienza riconduce a decisioni compatibili
in termini di efficacia e di appropriatezza,
sulla base di studi accreditati.
ETICA
 Le normative sono ispirate, anche se in
un’ottica congiunturale e non strategica, a
criteri di contenimento della spesa
farmaceutica.
 Il destreggiarsi tra tali ambiti costituisce
spesso una vera e propria operazione di
prestigio, tra le tante a cui il medico di
famiglia è quotidianamente abituato.
CRITERI ETICI
Norme del codice deontologico dei medici
Art. 12 - Prescrizione e trattamento terapeutico
La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia
impegna la responsabilità professionale ed etica del medico e non
può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno,
a un fondato sospetto diagnostico.
Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella
programmazione,nella scelta e nella applicazione di ogni presidio
diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva
la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilità
del rifiuto stesso.
CRITERI ETICI
Norme del codice deontologico dei medici
 Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad
aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche
al fine dell'uso appropriato delle risorse, sempre
perseguendo il beneficio del paziente.
 Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della
natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni,
controindicazioni, interazioni e delle prevedibili reazioni
individuali, nonché delle caratteristiche di impiego dei
mezzi diagnostici e terapeutici .
 Deve adeguare, nell'interesse del paziente, le sue
decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze
metodologicamente fondate.
CRITERI ETICI
Norme del codice deontologico dei
medici
 Art.19: “Il medico è tenuto a conoscere la natura,
le indicazioni, le controindicazioni, le interazioni
dei farmaci e le caratteristiche di impiego dei
comuni mezzi diagnostici e terapeutici che
prescrive.
CRITERI ETICI
Norme del codice deontologico dei medici
 Art.21: Il medico è altresì obbligato “ad un
aggiornamento continuo delle proprie conoscenze in
campo diagnostico o terapeutico per garantire il
diritto del paziente alla tutela della propria salute nel
migliore dei modi consentito dalle acquisizioni
scientifiche più recenti.”
 Ogni
prescrizione e ogni trattamento devono
comunque essere ispirati alle più aggiornate e
sperimentate acquisizioni scientifiche, alla massima
correttezza e alla più scrupolosa osservanza del
rapporto rischio-beneficio”.
Etica clinica ed Economia
L'Etica clinica deve prevalere sull'economia?
 L'economia di mercato comporta un'etica degli
affari che obbedisce all'imperativo del profitto.
Non può prevalere sull'etica tradizionale del medico
 L'etica clinica deve necessariamente coniugarsi
con l'etica economica attraverso “giudizi di valore”
fondati sulla valutazione rapporto costo/beneficio e
rischio/opportunita'
Etica clinica ed Economia
CRITICITA'
 Difficicile sostenibilità economica di una
domanda di salute illimitata.
 Continuo sviluppo di tecnologie sofisticate e
costose.
 Il probabilismo delle decisioni cliniche.
 Contrasto tra l'esigenza di solidarietà ed
individualismo rispetto al “diritto alla salute”.
Etica clinica ed Economia
 Oggi si evidenzia l'assoluta necessità di ritrovare
un' “Alleanza terapeutica” tra medici e cittadini.
 Quali le basi ?
 Patto tra medicina e società fondato su nuove
basi di reciproco rispetto e responsabilità.
Quale senso vogliamo dare alla parola
responsabilità
 Essere consapevoli delle conseguenze derivanti
dalla propria condotta.
 Agire responsabilmente.
 Norme deontologiche.
La prescrizione
dei farmaci
in medicina generale
Sapere
saper fare
saper essere.
Sapere
 L’attività prescrittiva va dunque prevista come
elemento del generale progetto diagnosticoterapeutico-riabilitativo che il medico ha
predisposto per quel paziente e che è volto
alla tutela del suo benessere psico-fisico,nel
rispetto delle prerogative di liberta’ del
paziente e del medico prescrittore.
Saper fare
 Il medico, nel prescrivere una specialità
medicinale o altro medicinale prodotto
industrialmente,si attiene alle indicazioni
terapeutiche,alle vie di somministrazione
previste dall’autorizzazione all’immissione
in commercio rilasciata dal Ministero della
Sanità.
Saper essere
 Va l u t a re l’appropriatezza di una prestazione o di un per-
corso assistenziale, significa chiedersi se un interv e n t o
funziona, in chi funziona e se vale la pena di erogarlo ad
un part i c o l a re paziente.
Tuttavia non sempre, soprattutto nel setting della Medicina Generale, è
possibile stabilire una correlazione diretta di tipo causa-effetto tra
prestazioni sanitarie e conseguenze e
“le leggi che impongono la verifica dell’appropriatezza della cura
come la via per c o n t e n e re e razionalizzare la spesa sanitaria,
non sempre risolvono il problema, anzi a volte lo rendono più
complesso e difficile” (E. Borg o n o v i )
L’Accordo Collettivo - ACN
 Art. 15-bis – Appropriatezza nell’uso delle risorse
 1. Il medico di medicina generale concorre,
unitamente alle altre figure professionali operanti nel
Servizio sanitario nazionale, a:
 a - assicurare l’appropriatezza nell’utilizzo delle
risorse messe a disposizione dalla Azienda per
l’erogazione dei livelli essenziali ed appropriati di
assistenza ed in attesa della definizione di linee
guida consensuali, come previsto dal Piano sanitario
nazionale .
L’Accordo Collettivo - ACN
 b - perseguire la sistematica riduzione degli
sprechi nell’uso delle risorse disponibili;
 c - affermare i principi di efficacia e di
appropriatezza degli interventi in base ai quali le
risorse devono essere indirizzate verso le
prestazioni la cui efficacia è riconosciuta in base
alle evidenze scientifiche e verso i soggetti che
maggiormente ne possono trarre beneficio.
L’Accordo Collettivo - ACN
 2. Le prescrizioni di prestazioni specialistiche, comprese le
diagnostiche, farmaceutiche e di ricovero, del medico di medicina
generale si attengono ai principi sopra enunciati e avvengono secondo
scienza e coscienza.
 3. Nell’applicazione delle norme di cui all’art. 1, comma 4, del decreto
legge 20 giugno 1996, n.323, convertito con modificazioni nella legge 8
agosto 1996, n.425, il quale ha stabilito tra l’altro per le prescrizioni
farmaceutiche l’obbligo da parte di tutti i medici del rispetto delle
condizioni e limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione
unica del farmaco, la segnalazione di eventuali infrazioni all’Ordine
professionale di iscrizione e al Ministero della sanità, nonché l’obbligo
per il medico di rimborsare il farmaco indebitamente prescritto.
EBM
 La “medicina basata sulle prove” (EBM)
ha come scopo essenziale la valutazione della reale
efficacia degli strumenti di cura per proporre le strategie
terapeutiche più appropriate al contesto clinico.
Consiste in un processo di apprendimento continuo
basato su casi specifici: il prendersi cura dei nostri
pazienti rende,infatti,necessaria l’obiettività di diagnosi
prognosi e terapia.
Fattori relativi al medico
 La prescrizione è stata veramente la sintesi di un
percorso di ascolto,nel quale sia stata accolta la vera
richiesta del paziente?
 L’ascolto è stato globale, cioè ha tenuto conto sia delle
comunicazioni verbali che delle comunicazioni non
verbali del paziente?
 C’è stata un’ esplicitazione dei possibili effetti
collaterali del farmaco, specie di quelli particolarmente
frequenti, e delle possibili interazioni con altri farmaci?
Conclusione
“ Il farmaco di gran lunga più usato
in medicina generale è il medico
stesso...ma in nessun testo si trova
una qualunque indicazione sulla
dose in cui il medico deve
prescrivere sè stesso, sugli effetti
collaterali della terapia....”
GRAZIE PER L’ATTENZIONE