Screening e diagnosi del
diabete gestazionale:
documento di consenso
ed appropriatezza
Annunziata Lapolla
DPT di Medicina
Università di Padova
Il passato …..
• Fino al 2010 in Italia per lo screening e
la diagnosi di GDM venivano utilizzati i
criteri dell’ADA (GCT per lo screening e
OGTT con 100 g glucosio per diagnosi
secondo i criteri di Carpenter e Coustan)
Diabete gestazionale:
prevalenza in Italia
7.8%
GDM
TOTALE CASI
0
10000
20000
30000
Lapolla A, Dalfrà MG, Lencioni C, Di Cianni G: DNM,2004
Outcome del GDM in Italia
Outcome materno
Terapia insulinica
31%
Ipertensione gestazionale
6.5%
Preeclampsia
1.4%
Eclampsia
0.4%
Parto cesareo
34.9%
Outcome fetale
Malformazioni congenite
2.05 %
Distress fetale
3.4%
Asfissia neonatale
2.5%
Iperbilirubinemia
6.9%
Policitemia
2.2%
Macrosomia
8.7%
LGA
19.5%
Indice ponderale >2.85
31.5%
Lapolla A :EJOGRB ,2009
Outcome delle gravidanze con GIGT
OUTCOME
CS
%
34.3
PTD
GH
PE/Eclampsia
Macrosomia
PI>2.85
SB
CM
6.7
6.1
2.8
10.7
34.3
0.33
1.48
OR
95%CI
1.104 *
BMI
(1.06-1.15)
BMI classi
Normopeso
1.318
(0.53-3.25)
Sovrappeso
2.049*
(1.37-3.06)
3.97 *
Obesità
(2.29-6.87)
*p<0.000
Lapolla A for GISOGD ,Diabetes & Metabolism,2009
Dopo le raccomandazioni
dell’ IADPSG …
• Nel marzo 2010 una Consensus
Conference Italiana, a cui hanno
partecipato delegati esperti in diabete e
gravidanza, ha deciso di adottare le
raccomandazioni dell’IADPSG per la
diagnosi del GDM.
Identificazione dell’ iperglicemia
in gravidanza
Alla 1°visita
FPG o RPG
FPG ≥126mg/dl o
RBG ≥200mg/dl o
HbA1c ≥6.5%
Diabete manifesto
trattamento
FPG 92-125mg/dl
Diabete
Gestazionale
trattamento
FPG<92mg/dl
RPG<200mg/dl
Hba1c<6.5%
1 valore ≥ GDM
Tutti
NGT
OGTTi valori<
75g glucose
2 sole diagnosi
between 24 e 28°
Normale
tolleranza
glucidica
gestational
week
Diabete Gestazionale
Impatto dei nuovi criteri diagnostici IADPSG sulla
casisistica delle donne gravide dell’UOC di Diabetologia di
Padova
Carpenter
Coustan
criteria
New
IADPSG
criteria
Difference
GDM
35.4%
54.1%
2138
+19.7%
OAV
15.9%
-
-15.9%
48.7%
45.9%
1815
-2.8%
NGT
Lapolla A et al Diab Med 2011
IADPSG recommendation
outcome delle gravidanze a Padova
GDM
n=2026
GDM ex NGT
n=112
NGT
n=1815
38.6 ± 2.1
38.3 ± 2.9
38.7 ± 2.8
41 *
43.6 *
31.1 *
Morbilità fetale (%)
9.8
16.5
7.2
Macrosomia (%)
9.2
10.8
7.9
Peso neonato (g)
3346 ± 519
3326 ± 590
3348 ± 478
Lunghezza neonato (cm)
49.2 ± 2.4
48.5 ± 3
49.4 ± 2.2
Indice ponderale (g/cm3)
2.81 ± 0.41 **
Parto (s.g.)
Parto cesareo (%)
2.95 ± 0.61 ** 2.77 ± 0.34 **
LGA (%)
19.5
18.1
15
SGA (%)
2.9
2.8
3.2
* p<0,005
** p< 0,0001
Lapolla A et al Diab Med 2011
Riclassificazione delle vecchie G-IGT
o NGT secondo i criteri IADPSG
• 5.5% delle donne NGT secondo i criteri di
Carpenter e Coustan sono GDM secondo i
criteri IADPSG
• La frequenza del GDM aumenta del 3.9%
• Il BMI pregravidico è significativamente più
alto (32.2±8.8)
• Eventi avversi in gravidanza
• Materni 22.2%
• Fetali 33.3%
Rapisarda V: 24° Congresso Nazionale SID 2012
Outcome della gravidanza in donne
con GDM diagnosticato secondo i
criteri di Carpenter e Coustan dell’
IADPSG
Outcome avverso
• Riduzione del 50%
degli eventi avversi
nelle gravide con
GDM diagnosticato
secondo IADPSG
rispetto i criteri di
Carpenter e Coustan
Fresa R: 24° Congresso Nazionale SID 2012
Outcome delle gravidanze con GDM
diagnosticato secondo i criteri dell’ IADPSG
•
•
•
•
473 donne screenate
11.9% prevalenza del GDM
Stesso outcome dei controlli
Significativamente aumentato il numero
di parti indotti (43.2% vs 5.9%)
Caretto A: 24° Congresso Nationale SID 2012
Outcome delle gravidanze nelle donne con GDM
secondo Carpenter e Coustan o secondo IADPSG e
controlli
• Le gravide diagnosticate secondo i due
differenti criteri hanno mostrato lo stesso
outcome eccetto per la frequenza di bimbi
14.2% nel gruppo diagnosticato secondo
Carpenter e Coustan vs 0% nel gruppo
con diagnosi secondo i criteri IADPSG
Resi V: 24° Congresso Nazionale SID 2012
..ma…quale criticità emergono da questo
nuovo approccio?
• L’aumento delle donne gravide con diagnosi di GDM
Criteria
GDM OGTT
GDM 1° FPG
≥5.1 mmol/l
IV IWC
1998
IADPSG
2010
1/9/200930/04/2010
1/5/201015/1/2011
123
196
+59%
24
12%
Frequenza del GDM in 8 mesi dopo l’introduzione dei nuovi criteri
nell’UOC di Diabetologia di Padova
Lapolla A Dalfrà MG :unpublished data
Criticità
• Aumentata medicalizzazione della gravidanza
• Aumento dei costi per il monitoraggio del GDM
..ma questo aumento è cost-effective?
Criticità
• Il ministero della salute ha sollevato il
problema che la maggior parte degli studi
RCT sui benefici clinici del trattamento sono
stati condotti su donne diagnosticate
secondo una procedura a 2 steps e non su
uno screening universale.
NICHD GDM trial
trattamento del mild GDM
GDM
trattato
GDM non
trattato
RR(95%CI)
p
Outcome composito
32.4%
37.0%
0.87 (0.73-1.05)
ns
Ipoglicemia
16.3%
15.4%
1.06 (0.76-1.47)
ns
9.6%
12.9%
0.74 (0.51-1.08)
ns
Iperinsulinemia
17.7%
22.8%
0.78 (0.59-1.02)
ns
Trauma ostetrico
0.63%
1.32%
0.48 (0.12-1.90)
ns
Distocia di spalla
1.5%
4.0%
0.37 (0.16-0.88)
0.019
26.9%
33.8%
0.79 (0.65-0.97)
0.021
LGA
7.1%
14.5%
0.49 (0.33-0.73)
0.0003
BW>4000g
5.9%
14.3
0.41 (0.27-0.63)
0.0001
Pre-eclampsia
2.5%
5.5%
0.46 (0.23-0.92)
0.020
PE/G-IPTS
8.6%
13.6%
0.63 (0.44-0.92)
0.015
Iperbilirubuinemia
Parto cesareo
Landon M:NEJM;2009
Achois RCT
• For every 100 women a singleton pregnancy and positive
OGTT who were offered treatment for mild-GDM in addition
to routine obstetric care:
• +$53,985 additional direct costs were incurred at the
Conclusions
obstetric hospital
+$6,521
additional
charges
were
incurred bycost
women
Over•the
whole
lifespan,
the
incremental
per
and their families
extra• life-year
+9.7% forgained
inductionisofhighly
labour favourable.
• -2.2% for serious perinatal complications
• -1% for perinatal death
• The incremental cost to prevent
• Seious perinatal complications $27,503
• Perinatal death $ 60,506
• Discounted life-year gained $2,988
Moss JR: BMC Pregnancy and Childbirth, 2007
Dopo le raccomandazioni
dell’IADPSG …
…quindi…
• Un comitato di esperti nel monitoraggio del
diabete in gravidanza del Ministero della
Salute e delle Società Scientifiche ha
sviluppato delle nuove linee guida per la
diagnosi del GDM
SNLG-ISS. Gravidanza Fisiologica. Linea guida.
Luglio 2011
Nuove raccomandazioni
• Criteri per porre diagnosi di “overt
diabetes”
• Glicemia plasmatica a digiuno ≥126 mg/dl
(7.0 mmol/l)
• Glicemia random ≥200 mg/dl(11.1 mmol/l)
• HbA1c ≥6.5% se eseguita prima della 12° sg
SNLG-ISS. Gravidanza Fisiologica. Linea guida. LUGLIO2011
Intervallo di riferimento del HbA1c
in donne gravide e non gravide
HbA1c%
*p<0.001 vs controlli non gravidi
Mediana Percentile
gruppi
Donne gravide*
senza diabete
GDM
IGT
Donne non gravide
senza diabete
n.
Range
2,5-97,5%
Min-max
445
145
70
4.8
5.0
5.1
4.0-5.5
4.3-5.9
4.2-6.2
3.3-5.7
4.1-6.2
4.0-6.5
384
5.6
4.8-6.2
4.2-6.2
Mosca A,Lapolla A Clinical Chemistry,2006
Nuove raccomandazioni
• Nelle donne con gravidanza fisiologica è
raccomandato lo screening per il diabete
gestazionale in base a fattori di rischio
• 16-18° s.g. OGTT se
• preGDM
• BMI ≥30 kg/m2
• Glicemia pregravidica o all’inizio della gravidanza
fra 100 e 125 mg/dl(5.6-6.9mmol/l)
Da ripetere a 28° sg se negativa
SNLG-ISS. Gravidanza Fisiologica. Linea guida. LUGLIO2011
Obesità outcome gravidanza a Padova
BMI
>30
<25
Età (aa)
33±5
32±4
BMI pregravidico (kg/m2)
39.4±3.8
22.2±1.4
Incremento ponderale (kg)
6.4±12.9
11.6±5.2
Ipertensione gestazionale(%)
23.5
2.4
Preeclampsia/eclampsia (%)
20.8
2.3
Parto cesareo (%)
65.8
28.2
Parto pretermine (%)
13.7
3.6
Epoca del parto (%)
38.6±1.9
39.0±1.5
SGA (%)
4.3
2.3
LGA (%)
26.5
13.7
Ricovero NICU (%)
10.3
9.0
GDM
Lapolla A :casistica personale
Nuove raccomandazioni
• Nelle donne con gravidanza fisiologica è
raccomandato lo screening per il diabete
gestazionale in base a fattori di rischio
• OGTT fra 24-28° sg se
•
•
•
•
•
•
Età≥35aa
BMI ≥25kg/m2
Pregressa macrosomia fetale(≥4500g)
preGDM
Familiarità 1° diabete tipo2
Etnia ad alta prevalenza di diabete tipo2
• Asia meridionale(India Pakistan , Bangladesh) ,Caraibi
(popolazioni di origine africana),Medio Oriente
SNLG-ISS. Gravidanza Fisiologica. Linea guida. LUGLIO2011
Etnia e gravidanza con GDM
Est
European
Italian
italiane
Age (yrs)
BMI(kg/m2)
esteuropee
33.8(4.3)
arabe
32.7(6.4)
Arabic
Asiatic
asiatiche
33.8(5) africane
32.1(4.3)
African
31.4(3.9)#
24.6(5)
26.1(5.7)
27.8(4.5)°
24.2(3.3)
28.8(3.9)##
Weight gain(kg)
10.1(4.6)
14.7(7.7)**
7.4(4.6)°°
11.3(4.3)
8.3(5.1)
HbA1c at diagnosis(%)
5.1(0.6)
5.6(0.7)***
5.6(0.5)°°°
5.6(0.6)+
5.8(0.5)###
HbA1c at 3rd trim(%)
5.2(0.6)
5.5(0.5)
5.7(0.4)°°°°
5.6(0.8)++
5.3(0.8)
17
22.2
33.3°°°°°
28.6
42.8####
80
70
60
GDM fattori di rischio e etnia
50
Insulin therapy (%)
GCT (g.w.)
40
24.6(5.4)
25.8(4.6)
24.2(6)
24.2(6)
21.7(6.7)
PIH(%)
30
8.5
22.2
5.2
7.1
4.7
3337(494)
3439(522)
3224(560)
3187(417)
3378(525)
38.7(2.2)
38.8(1.8)
38.4(1.4)
38.3(1.4)
38.5(1.8)
12.9
21.5****
15.4
12.5
15.9
2.0
3.8
0
0
2.3
Birthweight (g)
Delivery g.w.
20
LGA(%)
10
SGA(%)
0
CS(%)
età>35aa
28.1
Italian controls vs:
EE; **p<0.001;***p=0.008,****p=0.039
Arabic °p=0.006;°°p=0.009;°°°p=0.006;°°°°p<0.0001,°°°°°p=0.05
Asia +p=0.035:++p=0.035
Africa #p=0.013;##p<0.001;###p0=0.002;####p<0.0005,
familiarità
26.6
35.9
obesità
29.1
29.5
Dalfrà MG Lapolla A:Gynecol Endocrinol,2010
Nuove raccomandazioni
OGTT 75 g
1 solo valore uguale o maggiore
mg/dl
mmol/l
digiuno
92
5.1
1-h
180
10.0
2-h
153
8.5
SNLG-ISS. Gravidanza Fisiologica. Linea guida. LUGLIO2011
Raccomandazioni DG
Per lo screening del GDM non si
devono utilizzare la glicemia
plasmatica a digiuno, glicemie
random, glucose challenge test e
glicosuria
SNLG-ISS. Gravidanza Fisiologica. Linea guida. LUGLIO2011
Screening basato sui fattori di
rischio verso screening
universale
• Fattori di rischio
presenti nel 83% dele
donne
• 17% delle donne
screenate per il GDM
non presentava fattori
di rischio
• 11.6% delle donne
senza fattori di rischio
screenate ha presentato
un GDM
Lacaria E: 24 Congresso Nazionale SID, Torino 2012
Glicemia a digiuno al 1° trimestre di
gravidanza e frequenza del GDM
FPG <5.1
mmol/l(685)
FPG≥5.1
mmol/l (53)
p
Età (aa)
30.63±5.24
33.42 ±4.36
0.0001
BMI pregravidico(kg/m2)
23.80 ±7.32
27.9 ±5.81
0.0001
26.0 ±2.7
25.3 ±2.3
ns
46.4%
58.4
ns
4.3 ±0.4
5.3 ±0.16
0.0001
ORof
8.0
( 4.4-14.6)
mmol/l vs FPG <5.1
mmol/l
Prevalenza
GDM
(%) FPG ≥5.1 9.3%
45.3
0.0001
Diagnosi (sett. Gest.)
Parità>1(%)
FPG 1° trimestre(mmol/l)
OR 7.1 ( 3.8-13.1) aggiustato per età e BMI pregravidico
Corrado F: Diabetes Metab, 2012
Glicemia a digiuno al 1° trimestre in gravide con GDM
aspetti clinici
<92mg/dl
≥92mg/dl
FPG alla 1°visita (mg/dl
80.5±6.1
98.2±6.2
0.000
BMI pregravidico (kg/m2)
23.6±4.1
24.1±4.4
ns
Età >35aa (%)
45.4
44.4
ns
BMI>25 (kg/m2)
16.4
31.7
0.016
20
47.6
0.001
2.80±0.27
2.67±0.31
ns
Terapia insulinica (%)
Indice ponderale ( g/cm3)
Lapolla A,Dalfrà MG; Mello G dati personali
Sistema Sanitario Italiano
Ministero della Salute
Assessorati regionali
alla Salute
Strutture sanitarie
locali (ospedali, unità
diabetologiche,..)
Accoglimento delle
raccomandazioni
Accoglimento delle
raccomandazioni
Implementazione
delle
raccomandazioni
Linee guida
nazionali
Linee guida
regionali
..siamo qui..
Il Percorso
DEFINIZIONE DEL
MODELLO
ORGANIZZATIVO E DI
FUNZIONAMENTO
Ridisegno
Processi
Profili
Competenze
PROGETTAZIONE
Ridefinizione
Struttura
Adeguamento
Sistemi
Cambiamento
e diffusione
Cultura
Aziendale
IMPLEMENTAZIONE
Grazie per l’attenzione