DIABETE e GRAVIDANZA
Patrizia Vergani
Langerhans(Berlin, 1869)
Islets
Bonting & Best(Canada)
Pancreatic extract
Sanger(1960)
Insulin Molecule
Beginning of XX
Century
Mortality rate 50%
Survival rate 40%
Origine
Genetica
•Fattori ambientali
•Fattori Immunologici
•Infezioni virali
Origine
multifattoriale
Fattori ereditari
Fattori estrinseci
• gemelli omozigoti
• entrambi i genitori diabetici
• uno dei genitori diabetico e il
genitore non diabetico con un
parente di 1° grado diabetico o un
fratello con un figlio diabetico.
• Obesita’
• Stress
• Gravidanza
• Infezioni
• Trauma
A Brief History
Eberts Papyrus
Frequent and abundant
elimination of urine.”sweet
urine”
Ancient China
Other ancient cultures
Celso( I b.c)
Areteo of Capodocia(II b.c)
Thirst disease
1696
Thomas Willis(1766)
Evidence of Inheritance
Excessive hunger
Polyuria, Polydipsia
Diabetes(unquenchable
thirst)
Presence of sugar
(Mellitus=Sugar)
DIABETE MELLITO
Definizione
Sindrome metabolica caratterizzata da iperglicemia
causata da
deficit assoluto di insulina
oppure
riduzione degli effetti biologici dell’insulina
oppure
entrambe le cause
Diabete mellito - definizione
DIABETE MELLITO
Classificazione
Tipi prevalenti
Tipo 1
distruzione delle  cellule delle isole del
Langerhans dovuta a
autoimmunità (95%)
processo idiopatico (5%)
Tipo 2
difetto eterogeneo, consistente in un certo
grado di disfunzione delle cellule , in vario
grado associata ad insulino-resistenza tissutale:
itessuti sono parzialmente resistenti all’azione
dell’insulina, e per la disfunzione delle  cellule
la secrezione insulinica, pur aumentata in senso
compensatorio, risulta inadeguata
Diabete mellito -classificazione
GRAVIDANZA: UN EVENTO DIABETOGENO
La donna è trasformata da un
punto di vista fisiologico da:
• richiesta nutrizionale del feto
• modificazioni metaboliche materne
• Placenta come organo di scambio e
ormonale:
Isola di Langerhans
-Insulina
-Progesterone
-Glucagone
-Estrogeno
-Ormone sommatotropo
-Cortisolo
-Adrenalina
-Tiroxina
-Lattogeno placentare
DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
Modificazioni metaboliche fisiologiche in gravidanza
 Produzione epatica di glucosio
DIGIUNO
Insulino resistenza delle
cellule epatiche
 Lieve della glicemia basale per utilizzazione feto-placentare
del glucosio
 Secrezione basale di insulina
 Deposizione di grassi all’inizio della gravidanza
 Lipolisi successivamente per  dell’ormone lattogeno
placentare (HPL)
 Acidi grassi liberi
 Utilizzazione muscolare del
glucosio
 Tendenza alla
chetogenesi
DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
Modificazioni metaboliche fisiologiche in gravidanza
 Secrezione di insulina dopo pasto
POST PRANDIUM
 Disponibilità di glucosio insulino-mediata al muscolo,
dal III trimestre (c’è un certo grado di insulino-resistenza)
 Lieve dei livelli di glicemia materna in donne non diabetiche
 Severo dei livelli di glicemia materna in donne diabetiche non
adeguatamente trattate
Insulino-resistenza dovuta a HPL, cortisolo, prolattina, FFA
 Trasformazione di glucosio in trigliceridi
Conservazione dell’energia
 Deposizione dei grassi
Diabete Gestazionale (GDM)
Una intolleranza glucidica di diversi gradi e
severita’ con prima diagnosi durante la
gravidanza e con probabile risoluzione dopo
l’espletamento del parto.
Diabete, intolleranza glucidica o resistenza
insulinica possono esistere già prima della
gravidanza.
GDM non è lo stesso del Diabete tipo I o tipo
II
Fisiopatologia in gravidanza
La resistenza insulinica si manifesta a causa
delle modificazioni ormonali associati con
la gravidanza, che bloccano parzialmente
gli effetti dell’insulina.
 La resistenza insulinica fa si’ che il glucosio
sia trasferito dalla madre al feto per
facilitare la crescita fetale.

Fisiopatologia in gravidanza


La poduzione di ormoni della gravidanza (HPL,
progesterone, estrogeni, PRL e cortisolo)
determinano uno stato di resistenza tissutale
all’insulina sia a livello epatico che del muscolo e
del tessuto adiposo.
L’HPL ha un’azione lipolitica e insulino-tropica
adigiuno mediante un meccanismo che si esplica a
livello post-recettoriale mediato da progesterone e
cortisolo.
Fisiopatologia in gravidanza
Durante il III trimestre la resistenza
all’insulina aumenta del 50%.
 Le cellule beta del pancreas materno
aumentano la secrezione di insulina di
almeno 3 volte per compensare l’aumento
della resistenza all’insulina.

Fisiopatologia in gravidanza


La successiva aumentata secrezione di insulina
causa un aumento dei livelli di glucosio materni
dell’80% rispetto alle donne non gravide
Se il pancreas della madre non è capace di
produrre una quantità sufficiente di insulina per
superare la resistenza insulinica, i livelli di
glucosio materno aumentano e si manifesta il
GDM
Fisiopatologia in gravidanza
GDM complica le gravidanze di donne che
hanno come base fattori di resistenza
all’insulina (obesità).
 GDM si risolve dopo la gravidanza perchè
le modificazioni ormonali che hanno
causato la resistenza insulinica non sono più
presenti

REPERCUSIONS ON:
Embryo
Malformations
Fetus
Newborn
Abortions
Alterations of
maturity
Respiratory distress
syndrome
Growth
alterations
MACROSOMIA
IUGR
Distocia
Perinatal asphyxia
Metabolic alterations
Hypoglicemia
Hyocalemia
Hyperbilirubinemia
Policitemia
GDM: screening di laboratorio
Caratteristiche demografiche
Chi sottoporre allo screening
Screening
GDM e demografia
GDM è la complicanza più comune della
gravidanza
 Si manifesta nel 4% di tutte le gravidanze
 I cambiamenti negli anni dei criteri diagnostici
hanno aumentato l’incidenza di questa
complicanza metabolica

Chi dovrebbe essere screenato
Donne sopra i 25 anni
 Donne obese
 Donne con una familiarità positiva per
diabete
 Donne con etnia/razza a rischio (nera e
asiatica)
 Donne con precedente bambino di > 4000
gr

Valore dello screening durante la
gravidanza
Identificazione e trattamento con riduzione della
morbidità materna e fetale e riduzione della mortalità
fetale conseguente a GDM
 Riduzione della macrosomia, del TC e dei traumi da
parto conseguenti a nati con peso s 4000g
 Riduzione di ipoglicemia, ipocalcemia,
iperbilirubinemia e policitemia neonatale
 Identificazione delle donne a rischio di sviluppare
successivamente diabete o resistenza all’insulina
Routine Screening (ACOG,1994)
50 G Glucose screening test (GST) between 24 and
28 weeks (non-fasting)
If results <130-140
No further screening needed.
If GST >130-140, proceed to 3 hr GTT, or repeat
the 1 hour test in one week. May or may not be
done with a Carbohydrate Challenge Diet
Screening e Diagnosi di GDM
(ACOG, 1994)
Circa 25 % delle donne che hanno un + 1h
GTT, avranno + 3 h GTT.
 Un GTT è considerato diagnostico per
GDM quando 2 o più valori eccedono la
norma.

Determination of GDM
(ACOG, 1994)
100 G GTT
Ranges of Accepted Values
Fasting
1 hour
2 hour
95-105
180-190
155-165
3 hour
140-145
2 or more values met or exceeded = GDM
Ritestare le gravide (32-34
Weeks) Quando?
Le donne inizialmente negative al test ma
con fattori di rischio presenti
 Obesità
 >35 anni
 Positive a 1 h screen seguite da GTT
negativa
 3+/4+ glucosuria

Quali sono le scelte più salutari?
La maggioranza delle donne dovrebbe
mangiare 2200-2400 Kcal.
La restrizione dietetica con 1800 Kcal si
è dimostrata efficace nel ridurre la
macrosomia fetale, la morbosità ad
essa associata e la chetonuria materna
Raccomandazioni nutrizionali
La distribuzione delle calorie totali è:
 35-45 % carboidrati
 20-25 % proteine
 35-40 % grassi
Tolstoi & Jusmovich
Obiettivo della terapia
nutrizionale medica
1. Nutrizione ottimale per lo sviluppo del
feto
2. Nutrizione ottimale per la madre
3. Euglicemia materna senza modificare la
dieta
Obiettivo della terapia
nutrizionale medica
4. Buona nutrizione che coinvolga l’intera
famiglia
5. Stile nutrizionale che prevenga la
ricorrenza di un successivo GDM o la
comparsa di diabete tipo II
Esercizio !
Esercizio moderato
regolare: passeggiare,
pedalare o nuotare
sono eccellenti forme
di esercizio per le
donne gravide.
Mantenersi ben
idratate e nutrite è
essenziale
Benefici dell’esercizio fisico
Esercitarsi per 15-20 minuti dopo il pasto
può aiutare a mantenere I livelli di glicemia
entro i valori delle donne con GDM.
 Programmi individualizzati possono
iniziare con 20 min/die, gradualmente
aumentati fino a 45-60 min/die.

Obiettivi della terapia nutrizionale
 Mantenere
l’euglicemia
 Prevenire la chetoacidosi
 Diminuire l’iperglicemia materna
Follow-up di laboratorio
Self-monitoraggio della glicemia
Glicemia basale e post-prandiale 2 h
Valori di glicemia in gravidanza
Fasting and Pre- 1 Hour After
meal
65-95
< 140-150
2 Hours After
< 120-130
Normal blood glucose range: 60-120 mg/dl
Rubin, A. L. Diabetes for Dummies, p 95
COMPLICATIONS
DURING
GESTATION
Toxemia
Acidosis
Preterm Hidramnios
labor
Coma
Infections
Urinary
Vaginal
Vascular
Retina
Renal
DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
COMPLICANZE
E’ ben documentato un incremento dell’incidenza di
preeclampsia in donne con diabete mellito
pregestazionale (presente prima della gravidanza)
Non è ancora chiaro se questa associazione esiste
anche con il diabete gestazionale (insorto o
riconosciuto durante una gravidanza)
Diabete mellito - complicanze
DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
COMPLICANZE
La gastroparesi diabetica può
l’iperemesi gravidica del 1° trimestre
esacerbare
La retinopatia si può sviluppare o aggravare
durante la gravidanza. Fattori di rischio principali
sono lo scarso controllo dei valori glicemici e
l’ipertensione. Di solito è reversibile post partum
Il rischio di peggioramanto della nefropatia è limitato
alle donne che all’inizio della gravidanza presentano
già una ridotta funzionalità renale
Diabete mellito - complicanze
DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
COMPLICANZE LEGATE ALLO SVILUPPO FETALE
Anomalie congenite: anencefalia, spina bifida,
idrocefalo, cardiopatie congenite, atresia rettale,
anomalie congenite renali, situs inversus
Protocolli di trattamento intensivo del diabete
istituiti prima del concepimento e continuati durante
la gravidanza fin dall’inizio consentono una
significativa riduzione dell’incidenza delle anomalie
 Traumi da parto
Macrosomia fetale
(> 4Kg)
 Parti cesarei
Diabete mellito - complicanze
DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
COMPLICANZE LEGATE ALLO SVILUPPO FETALE
Polidramnios: eccesso di liquido amniotico (>1000
mL)
Parto prematuro
Associato a macrosomia
Ritardo della crescita
Morte intrauterina
Vasculopatia causante
ipoperfusione placentare
 Parti cesarei
IL RISCHIO DI COMPLICANZE E’ ASSOCIATO A SCARSO
CONTROLLO DEL DIABETE
Diabete mellito - complicanze
DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA
MORBILITA’ NEONATALE
Sindrome da distress respiratorio: insufficienza
respiratoria causata da insufficiente produzione di
surfactante polmonare
Ipoglicemia: comune nelle prime 48 ore dopo il parto
Possibili convulsioni neonatali
Ipocalcemia
Policitemia
Diabete mellito - complicanze
Conclusioni