Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008
Aggiornamenti Rassegna degli studi di costo­efficacia relativi ad interventi terapeutici o preventivi «not enough value for money» Introduzione. In diversi paesi da diverso tempo si applica il principio del
«value for money», il cui obiettivo principale è quello di massimizzare i
benefici minimizzando i costi, cercando perciò di ottenere quanta più salute
possibile con il finanziamento disponibile. Gli indicatori tradizionali di
efficacia sono il QALY (quality adjusted life year) che è una misurazione
combinata della qualità e della quantità di salute prodotta ed il costo per
QALY guadagnato, che è il rapporto tra quanto si spende e il ritorno di
salute. In diversi paesi sono stati stabiliti dei valori soglia del costo per
QALY guadagnato in funzione della propria willingness to pay (disponibilità
a sostenere i costi). Tali limiti sono intorno ai € 50.000 in Europa, intorno ai
$ 60.000 negli Stati Uniti e circa £ 25.000 nel Regno Unito. Poiché
tradizionalmente le rassegne sugli studi di costo efficacia sono
prevalentemente o esclusivamente focalizzate sulle situazioni aventi
rapporto costo efficacia sotto il valore soglia, scopo di quest’articolo è stato
quello di esaminare selettivamente gli studi in cui questo valore soglia
veniva superato. Materiali e metodi. Gli studi sono stati identificati
attraverso una ricerca MEDLINE. Le parole chiave utilizzate sono state:
«year gained» AND (cost[titl] OR economic[titl]). Tra tutti gli studi estratti
sono stati analizzati gli abstract dei 500 studi più recenti. Tra questi ultimi,
sono stati infine selezionati gli studi in cui il rapporto costo efficacia
superava una qualsiasi delle seguenti soglie: € 100.000, $ 100.000 oppure
£ 50.000. Per ciascuno studio sono state estratte le informazioni sul
problema clinico, la terapia nuova, la terapia vecchia, il costo per anno di
vita guadagnato, il costo per QALY guadagnato. Risultati. A partire dai
500 articoli inizialmente estratti da MEDLINE sono stati selezionati 56 studi
focalizzati su interventi con «not enough value for money». Relativamente
a questi 56 studi, 19 riguardano i farmaci, 8 i dispositivi medici, 5 i vaccini,
14 gli screening ed i restanti 10 sono relativi ad altri interventi sanitari. Tra
gli studi selezionati quelli che presentano un rapporto costo efficacia
particolarmente sfavorevole sono: la terapia profilattica vs la terapia on
demand nel trattamento dell’emofilia (€ 1.200.000 per QALY guadagnato);
il trattamento con omalizumab vs corticosteroidi nell’asma allergico da
1
Laboratorio SIFO di Farmacoeconomia, Firenze.
Sara Simbula1
Giulia Burchini1
Benedetta Santarlasci1
Sabrina Trippoli1
Andrea Messori1
Riassunto
2
Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008
moderato a severo (€ 522.215 per QALY guadagnato); l’emofiltrazione vs
sodio bicarbonato nella prevenzione della nefropatia da contrasto in
pazienti con malattia renale cronica (fino a € 635.869 per QALY
guadagnato); lo screening mediante pap test vs nessuno screening nella
prevenzione del cancro vaginale dopo isterectomia per malattia benigna
(fino a € 7.587.492 per anno di vita guadagnato). Conclusioni. Da questa
valutazione emerge che in letteratura sono riportati numerosi esempi di
analisi costo-efficacia in cui il valore soglia è macroscopicamente superato.
Dall’esame dei dati emerge inoltre che i casi di «not enough value for
money» spesso riguardano settori in forte espansione quali farmaci
oncologici, nuovi dispositivi medici o strategie di screening. Questo lavoro
ha perciò identificato alcune strategie sanitarie potenzialmente
caratterizzate da un forte spreco di risorse pubbliche.
Introduction. In the application of the principle of «value for money», the
main objective is to maximise benefits and minimise costs and to
consequently gain as much health as possible per unit of economic
expenditure. The traditional indexes to monitor these processes include the
number of QALYs gained (QALY= quality adjusted life year) and the cost
per QALY gained. Thresholds for acceptability of cost per QALY gained
differ between countries, but are generally around €50000 (Europe),
£30000 (UK), and $80.000 (US). Typical analyses of the literature on
cost/effectiveness are mainly focused on interventions with a favourable
profile. In contrast, the literature on interventions with unfavourable
cost/effectiveness profile has never been systematically reviewed. This
article has specifically been aimed at reviewing the literature evaluating
these latter interventions. Materials and methods. Pertinent studies were
selected by a standard MEDLINE search. Key words used for this search
included «year gained» AND (cost[titl] OR economic[titl]). Studies selected
through this procedure were examined individually, but our assessment
was limited to the most recent 500 to avoid an excessive workload for the
investigators. In examining these 500 reports, we identified the subgroup of
studies that reported interventions with unfavourable cost/effectiveness
(cost per life year gained or cost per QALY gained exceeding at least one
of the three following threshold values: € 100.000, $ 100.000 or £ 50.000).
These thresholds were assumed to represent areas where there is
undisputed agreement that the intervention is not value for money. All of
the studies focused on interventions with unfavourable cost/effectiveness
were finally tabulated by presenting the therapeutic problem, the innovative
treatment, the reference treatment, and the index expressing the degree of
cost/effectiveness. Results. Our initial MEDLINE search extracted a total
of 500 articles; of these 56 reported interventions with unfavourable
cost/effectiveness. Among these 56 reports, 19 were focused on drugs, 8
on medical devices, 5 on vaccines, and the remaining 14 on other types of
health-care interventions. Some interventions for haemophilia patients
headed the list of poor cost/effectiveness. For example, one report
evaluating regular prophylaxis with factor VIII versus on-demand
administration showed a cost/effectiveness of € 1.200.000 per QALY
gained; another report focused on the comparison of omalizumab vs
Parole chiave: costo
efficacia, anni di vita
guadagnati, QALY
guadagnati.
Abstract
Cost-effectiveness analysis
of therapeutic or preventive
interventions «not enough
value for money»: a review
of the literature
Simbula S., et al.: Rassegna degli studi costo-efficacia
steroids in allergic asthma (€ 522.215 per QALY gained); the same range
of poor cost/effectiveness was found for hemofiltration to prevent contrast
media-induced nephropathy (up to € 635.869 per QALY gained).
Conclusions. Our survey of the literature explored an issue that had not
been specifically addressed previously. Interventions with poor or very poor
cost/effectiveness are numerous and have been adequately reported in the
past. However, the awareness that there are proven cases of unfavourable
cost-effectiveness is still limited: in fact, some of these interventions are
still in current use at many institutions.
Introduzione Nelle agenzie regolatorie di diversi paesi (ad
es. Regno Unito, Canada, Australia, Nuova Zelanda, Svezia) e nella comunità scientifica internazionale si applica, oramai da diverso tempo,
quello che in termini anglosassoni viene definito
«value for money»(1, 2). In realtà sarebbe più
informativo parlare di «clinical value for
money» che può essere tradotto come «valore
clinico in cambio di denaro». Si tratta di una
metodologia o meglio di uno strumento di lavoro la cui «mission» principale è quella di massimizzare i benefici minimizzando i costi, ovvero ottenere quanta più salute possibile con il
finanziamento sanitario che la società destina
agli interventi sanitari.
Nell’ambito del finanziamento da parte del
SSN è infatti importante identificare, ed eventualmente correggere, le situazioni di uso inappropriato rispetto a quelle di uso appropriato del
denaro pubblico. L'uso è inappropriato quando
l'entità della spesa per un determinato intervento
terapeutico è sproporzionatamente grande rispetto alla quantità di salute prodotta dall'intervento stesso. L'uso appropriato di denaro pubblico si ha invece quando l’entità della spesa per
l’intervento è proporzionata o addirittura piccola
rispetto alla quantità di salute prodotta
dall’intervento. Non è quindi sbagliato di per sé
spendere tanto (es. trapianto di midollo osseo
oppure trapianto di fegato), ma è fondamentale
avere «un ritorno di salute» proporzionatamente
3
Key words: cost-effectiveness
analysis, life year gained, QALY
gained.
grande quando la spesa è grande. In caso contrario risulta non solo sbagliato ma è addirittura
anti-etico destinare tanto denaro pubblico ad un
intervento in cui torna indietro poca o
addirittura pochissima salute. Nella metodologia
del value for money gli indicatori tradizionali di
efficacia sono il QALY (quality adjusted life
year) che è una misurazione combinata della
qualità e della quantità di salute prodotta e il
costo per QALY guadagnato che è il rapporto
tra la spesa per quell’intervento sanitario ed il
rispettivo ritorno di salute. In diversi paesi sono
stati definiti dei valori soglia per il costo per
QALY guadagnato in funzione della willingness
to pay (disponibilità a sostenere i costi). Tali
valori sono intorno ai 50.000 euro in Europa,
intorno ai 60.000 dollari negli Stati Uniti e circa
25.000 sterline nel Regno Unito (3). Si tratta di
valori «spartiacque» tra i soldi spesi bene e i
soldi spesi male. I paesi più ricchi riusciranno a
tarare la soglia più in alto, i più poveri (o chi
vuole spendere di meno) più in basso.
L’obiettivo di questo lavoro è quello di presentare una rassegna di studi di costo-efficacia
nei quali questo valore del costo per QALY
guadagnato è stato macroscopicamente superato; si tratta quindi di casi «not enough value
for money».
Materiali e metodi Gli studi di costo efficacia sono stati identificati attraverso una ricerca MEDLINE (PubMed
4
Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008
Data Base, indirizzo Internet: http://www.
pubmed.org; accesso al sito eseguito il 20-122007). Le parole chiave utilizzate sono state:
«year gained» AND (cost[titl] OR economic[titl]). Tra gli studi estratti sono stati analizzati solo gli abstract dei 500 studi più recenti
che corrispondevano a quelli pubblicati dopo la
metà del 2004. Tra questi 500, sono stati selezionati gli studi in cui il costo per QALY guadagnato o il costo per anno di vita guadagnato
superava uno qualsiasi dei seguenti tre valori
soglia: € 100.000, $ 100.000 oppure £ 50.000.
Sono stati esclusi gli studi che non riportavano
dati originali.
Risultati Tra i 500 studi estratti da MEDLINE sono
stati selezionati 56 lavori di costo-efficacia nei
quali il valore del costo per anno di vita guadagnato o per QALY guadagnato superava almeno
uno dei tre valori limite.
I risultati sono stati riassunti in 5 Tabelle
nelle quali è riportato, per ciascun studio, il problema clinico, la terapia nuova, la terapia vecchia, il costo per anno di vita guadagnato e/o il
costo per QALY guadagnato. Inoltre per rendere
confrontabili i dati è stata aggiunta una colonna
nella quale il costo per QALY guadagnato (o in
sua assenza il costo per anno di vita guadagnato) viene comunque espresso (anche) in
Euro. Nelle Tabelle gli interventi sono stati
elencati secondo un ordine decrescente di costo
per anno di vita guadagnato. Dei 56 studi di
costo-efficacia analizzati in questo articolo, 19
riguardano i farmaci (Tabella I), 8 i dispositivi
medici (Tabella II), 5 i vaccini (Tabella III), 14
gli screening (Tabella IV); i restanti 10 sono
relativi ad altri interventi sanitari (Tabella V).
Studi di costo­efficacia relativi ai farmaci La Tabella I riporta i 19 studi di costo-efficacia riguardanti i farmaci. I primi 3 presentano un
costo per QALY guadagnato superiore a €
450.000; i 16 studi che seguono hanno un rapporto costo efficacia inferiore a € 209.000 ma
superiore a € 67.000; la maggior parte dei restanti interventi si attesta intorno ai € 100.000.
Nel campo dello sviluppo di nuovi farmaci e
dell’innovazione terapeutica in generale, uno
dei settori a più rapido sviluppo è quello oncologico. Questa considerazione si riflette nei risultati trovati dalla nostra analisi, in cui 7 studi
su 19 riguardano i farmaci antitumorali. I rapidi
progressi in questo settore farmacologico e
l’alto costo di queste molecole sottolineano difatti l’esigenza di valutare questi farmaci sia da
un punto di vista di efficacia clinica sia da un
punto di vista di costo-efficacia. Lo studio che
riporta il valore più alto di costo per QALY
guadagnato è relativo al trattamento dell’emofilia (4).
Lo scopo dello studio di Lippert et al (4). è
stato quello di valutare nella terapia
dell’emofilia il rapporto costo-efficacia della
terapia profilattica ininterrotta versus quella ondemand. Il rapporto costo-efficacia per la prima
terapia verso la seconda è stato di € 1.200.000
per QALY guadagnato in pazienti di età < 30
anni e HIV positivi e € 2.200.000 per QALY
guadagnato in pazienti di età < 30 anni e HIV
negativi. L'uso del trattamento profilattico è
stato globalmente più efficace nella terapia ondemand e nei giovani emofilici, ma con un profilo costo-efficacia almeno 20 volte superiore
rispetto al valore soglia.
Il secondo studio (5) valuta il rapporto costoefficacia dell’omalizumab nel trattamento
dell’asma allergico da moderato a severo. Per i
pazienti con asma moderato, omalizumab
implica un rapporto costo-efficacia di $ 821.000
per QALY guadagnato. Per i pazienti più gravi,
il rapporto costo-efficacia è stato di $ 491.000
per QALY guadagnato. Gli autori concludono
che, dati gli alti costi del farmaco, è opportuno
Simbula S., et al.: Rassegna degli studi costo-efficacia
che i clinici valutino altri farmaci prima di
iniziare il trattamento con omalizumab.
L’obiettivo del terzo studio (6) riportato in
Tabella I era valutare la via di somministrazione
degli inibitori di pompa protonica (PPI) nella terapia dell’ulcera peptica emorragica.
La terapia endovena con PPI è più efficace
rispetto alla terapia per via orale, ma è più costosa e richiede 72 ore di degenza ospedaliera
post-emostasi per completare un intero corso terapeutico. Dato che nessuno studio clinico ha
confrontato le due opzioni di somministrazione
dei PPI, gli autori hanno utilizzato un modello
decisionale per misurare i risultati clinici ed
economici di queste due alternative terapeutiche. Il rapporto costo-efficacia della somministrazione di PPI per endovena versus la somministrazione per os è risultato pari a $ 708.735
per anno di vita guadagnato.
Questo studio ha valutato anche la terapia
con anti H2 per endovena, che tuttavia ha dimostrato un profilo sfavorevole perché rispetto alla
terapia con PPI è risultata essere più costosa e
meno efficace.
Due lavori di farmacoeconomia (14,16) sono
stati utilizzati dal NICE (National Institute for
Health and Clinical Excellence) per formulare
le raccomandazioni a proposito di due trattamenti controversi. Come è noto in Gran Bretagna gli studi di costo-efficacia rappresentano
uno strumento importante per i «decisori» al
fine di ammettere o meno alla rimborsabilità un
intervento terapeutico.
5
Lo studio di Tappenden et al. (14) ha valutato
il bevacizumab + chemioterapia standard vs
chemioterapia standard da sola nel trattamento
di prima linea del cancro colon retto metastatico. Quando si considera come terapia standard
fluorouracile + acido folinico (FU/AF) il rapporto di costo-utilità della combinazione innovativa assume un valore pari a £ 88.658 per
QALY guadagnato. Se invece si considera,
come chemioterapia standard, irinotecan + fluorouracile + leucovorina (IFL) il valore del costo
per QALY guadagnato diventa pari a £ 62.857.
Sulla base di questi risultati, nelle linee guida
del NICE il bevacizumab nel cancro del colon
retto metastatico non è stato considerato costoefficace (in quanto superiore al valore soglia di
£ 25.000), quindi non è stato raccomandato per
l’utilizzo.
Un altro studio che è stato utilizzato come
base per le raccomandazioni del NICE è
l’analisi costo-utilità di Green et al. (16) relativa
agli inibitori delle colinesterasi utilizzati nella
malattia di Alzheimer da lieve a moderatamente
grave. L’analisi farmacoeconomica condotta
con un orizzonte a 5 anni trova un valore compreso da £ 53.780 a £ 74.735 per QALY guadagnato. Sulla base di questi risultati, il NICE ha
ritenuto che l’utilizzo di questi farmaci non
fosse costo-efficace per il sistema sanitario inglese. Questi farmaci infatti non dovrebbero essere considerati come opzione nel trattamento
dei pazienti affetti da malattia di Alzheimer di
gravità da lieve a moderata.
Tabella I. - Studi di costo-efficacia relativi ai farmaci.
Problema
clinico
Terapia nuova
Terapia di
riferimento
Costo per anno di
vita guadagnato
Trattamento
dell’emofilia
Terapia profilattica
Terapia on
demand
-
Costo per
QALY
guadagnato
€ 2.200.000
per pz. di età
<30 anni e
HIV neg.
€ 1.200.000
per pz. di età
<30 anni e
HIV pos.
Valore
Referenza
espresso in
Euro*
€ 2.200.000
per pz. di età
<30 anni e HIV
neg.
Lippert et al.
2005 (4)
€ 1.200.000
per pz. di età
<30 anni e HIV
pos.
6
Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008
Problema
clinico
Asma
allergico da
moderato a
severo
Terapia
dell’emorragia
da ulcera
peptica
Trattamento
preventivo
delle fratture
in donne
postmenopausa con
osteopenia
Glioma
maligno
Costo per anno di
vita guadagnato
Costo per
QALY
guadagnato
Valore
espresso in
Euro*
Referenza
Corticosteroidi
-
$ 821.000
€ 522.215
Wu et al.
2007 (5)
Inibitori di pompa
intravena
Inibitori di
pompa per os
$ 708.735
-
€ 450.949
Spiegel et
al. 2006 (6)
Alendronato
Nessun
trattamento
-
$ 70.000 a
$ 332.000
Da € 44.203 a
€ 209.649
Schousboe
et al. 2005
(7)
Temozolomide
Lomustina
Da $ 32247 a
$162186
Da € 20.517 a
€ 103191
Mabasa et
al. 2006 (8)
Terapia nuova
Terapia di
riferimento
Omalizumab
1. Interferone
alfa
1. Da £
19.449 a £
51.870;
1. Da € 24.708
a € 65.897
2.Da £
86.934 a £
147.095
2. Da €
110.444 a
€ 186.874
Leucemia
mieloide
cronica
Imatinib
Carcinoma
mammario
metastatico
HER2
Chemioterapia +
Trastuzumab
Chemioterapia
da sola
-
Da € 63.137 a
€ 162.417
Nevralgia
posterpetica
Gabapentin
Pregabalin
-
$ 216.000
€ 137.461
O' Connor
et al. 2007
(11)
Terapia
standard
$ 1.660.000
$ 200.000
€ 127.174
Zeliadt et al.
2005 (12)
Terapia
standard
-
Da £ 51.515 a
£ 98.889
(dopo 2 anni)
€ 65.440 €
125.632
Wilson et al.
2005 (13)
1. £ 84.607
1. £ 88.658
€ 112.623
Tappenden
et al. 2007
(14)
-
2. £ 62.857
€ 79.847
-
Da € 34.327 a
€ 112.151
(nelle donne)
Da € 34.327 a
€ 112.151
(nelle donne)
2. Idrossicarbamide
Prevenzione
Finasteride
del cancro
della prostata
Tumore
stromale
gastrointeImatinib
stinale non
resecabile e /
o metastatico,
KIT pos.
Cancro del
colon retto
metastatico
prima linea
Malattia
coronarica
-
Bevacizumub +
chemioterapia
standard
Fitosteroli
Chemioterapia
standard:
1. fluorouracile
acido folico
(FU/AF)
2. irinotecan
fluorouracile e
leucovorina
(IFL)
Placebo
Dalziel et al.
2005 (9)
Da € 63.137 a Norum et al.
€ 162.417
2005 (10)
Martikainen
et al. 2007
(15)
Simbula S., et al.: Rassegna degli studi costo-efficacia
7
Problema
clinico
Terapia nuova
Terapia di
riferimento
Costo per anno di
vita guadagnato
Costo per
QALY
guadagnato
Valore
espresso in
Euro*
Referenza
Malattia di
Alzheimer da
lieve a
moderatamente grave
Inibitori delle
colinesterasi
Terapia di
riferimento
-
Da £ 53.780 a
£ 74.735
(orizzonte a 5
anni)
Da € 68.317 a
€ 94.936
Green et al.
2006 (16)
Eritropoietina
Riduzione della
dose di
ribavirina e
interferone
peghilato
-
$ 145.468
(per il
genotipo 2/3)
€ 92.557
Chapko et
al. 2006
(17)
1. $ 145.000
-
1. € 92.206
Controllo
dell’anemia
durante la
terapia
antivirale per
l’epatite C
Cancro del
colon retto
metastatico
Bevacizumab +
chemioterapia
standard
Chemioterapia
standard:
Prima linea:
1. 5fluorouracile
leucovorina
(FU/LV)
2. infusione
FU-LV
oxaliplatino
(FOLFOX6)
3. bolo FU-LV
oxaliplatino
(bFOL)
Seconda linea:
4. FOLFOX 4
2. $ 113.000
-
2. € 71.857
1. $141.000
-
1. € 89.657
Shiroiwa et
al. 2007
(18)
2. € 75.032,66
2.$118.000
Mesotelioma
pleurico non
resecabile in Pemetrexed +
pz.
cisplatino
chemioterapia
naive.
Cisplatino
£ 59.600
€ 75.710
Dundar et
al. 2007
(19)
Trattamento
di seconda
linea tumore
al seno
metastatico
Gemcitabina +
placlitaxel
Paclitaxel
£ 58.857
€ 74.740
Takeda et
al. 2007
(20)
Cancro colon
rettale
metastatico
Cetuximab/irinotec
an
Terapia di
supporto
£ 57.608
€ 73.180
Starling et
al. 2007
(21)
Warfarin
$ 106.454
€ 67.731
Skedgel et
al. 2007
(22)
Profilassi
antitrombotica
dopo
Eparine a basso
artoplastica
peso molecolare
dell’anca
Nota:
* Assumendo 1 UK £ = € 0,7875 , 1 US $ = € 1,5736, 1 CAN $ = € 0,6262 al 26 marzo 2008. È riportato il valore in Euro del costo per
QALY guadagnato, o il costo per anno di vita guadagnato, qualora il primo non sia stato riportato.
8
Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008
Studi di costo­efficacia relativi ai dispositivi medici Per quanto concerne i DM (vedi Tabella II),
sono riportati 8 studi di costo-efficacia. Il primo
studio (23) è un’analisi costo-efficacia che ha
valutato l’emofiltrazione per prevenire la nefropatia da mezzo di contrasto in pazienti con malattia renale cronica. I risultati di questo articolo
mettono in evidenza che il profilo di costo-efficacia dell’emofiltrazione per la prevenzione
della nefropatia da mezzo di contrasto può assumere valori molto diversi in termini di costo
per QALY guadagnato a seconda del comparator che viene considerato. In particolare, le terapie di riferimento valutate nello studio sono
state il bicarbonato di sodio, l’N-acetilcisteina e
l’idratazione con soluzione salina. Per nessuno
di questi tre interventi terapeutici esistono studi
che confrontano la loro efficacia clinica verso
quella dell’emofiltrazione; quindi la stima del
calcolo del beneficio incrementale si è basata su
confronti indiretti. Un valore di costo per
QALY guadagnato che ha raggiunto $
1.000.000 è stato ottenuto nel confronto tra
emofiltrazione e il sodio bicarbonato come terapia di riferimento, mentre un valore estremamente favorevole, $ 3.900 per QALY guadagnato, è stato ottenuto dal confronto tra emofiltrazione e idratazione con soluzione salina in
soggetti ad alto rischio (creatinina media sierica
di 265 micromoli/L).
Tre analisi costo-efficacia hanno valutato il
profilo farmacoeconomico dei defibrillatori cardiaci impiantabili (24, 25, 26). In particolare, lo
studio di Goldenberg et al (24) relativo al
confronto tra defibrillatori cardiaci impiantabili
e il trattamento senza nessun defibrillatore in
pazienti con aritmia cardiaca ereditaria mostra
che il costo per QALY guadagnato è compreso
in un range estremamente ampio di valori, ossia
tra $3.328 e $ 600.000. I valori più alti quindi
più sfavorevoli del costo per QALY guadagnato
(compresi in un range da $ 400.000 a $ 600.000)
sono quelli relativi a pazienti a basso rischio con
cardiopatia ereditaria o con sindrome da QT
lungo o cardiomiopatia ipertrofica. Un range
altrettanto ampio di valori del rapporto di costoefficacia dei defibrillatori cardiaci impiantabili
per il trattamento delle aritmie, è stato stimato
anche nella review di Bryant (25). In questa
review si calcola che il costo per anno di vita
guadagnato oscilla da Can $ 27.000 a Can $
213.543 e il costo per QALY guadagnato varia
da Can $ 71.700 a Can $ 558.000.
Lo studio di Al-Khatib et al. (27) riporta una
analisi di costo-efficacia relativa alla valutazione dei defibrillatori cardiaci impiantabili
verso la terapia medica in pazienti con una storia di infarto del miocardio.
I dati di efficacia clinica utilizzati in questo
studio sono stati tratti dal trial MADIT-II il
quale aveva dimostrato che, in pazienti con infarto del miocardio e con frazione di eiezione
inferiore o uguale a 0,3, i defibrillatori impiantabili determinavano un aumento significativo
della sopravvivenza rispetto alla terapia farmacologica.
Sulla base dei risultati di questo studio
clinico il guadagno di sopravvivenza per i defibrillatori cardiaci impiantabili verso la terapia
medica è di 1,80 anni ed il costo per anno di vita
guadagnato è di $ 50.500 con un orizzonte lifetime dell’analisi (27). Se l’orizzonte dell’analisi
cambia, il costo per anno di vita guadagnato assume valori più sfavorevoli fino ad arrivare a
circa $ 400.000 per anno di vita guadagnato
(come riportato in Tabella II).
Simbula S., et al.: Rassegna degli studi costo-efficacia
9
Tabella II. - Studi di costo-efficacia relativi ai dispositivi medici.
Problema clinico
Prevenzione della
nefropatia da
contrasto in pazienti
con malattia renale
cronica
Terapia nuova
Terapia di
riferimento
Costo per
anno di vita
guadagnato
Costo per
QALY
guadagnato
Valore
espresso
in Euro
Referenza
Emofiltrazione
Sodio
bicarbonato
Fino a
$1.000.000
Fino a €
635.869
Klarenbach
et al. 2006
(23)
Cardiopatia
ereditaria in pazienti
a basso rischio con
sindrome da QT
lungo o
cardiomiopatia
ipertrofica
Defibrillatori
impiantabili
Nessun
defibrillatore
Da $ 400.000
a $ 600.000
Da €
254.307 a €
381.460
Goldenberg
et al. 2005
(24)
Aritmie
Defibrillatori
impiantabili
Terapia
farmacologica
Da $ 27.000 a Da $ 71.700 a
$ 558.000
$ 213.543
Da €
45.586 a €
135.768
Bryant et al.
2005 (25)
Prevenzione morte
improvvisa
Defibrillatori
esterni automatici
Senza
defibrillatore
esterno
> $ 500.000
€
317.894,49
Sharieff et
al. 2007 (26)
$ 367.200 per
un orizzonte
di 3 anni
€ 233.461
$ 167.900 per
un orizzonte
di 6 anni
€ 106.748
$ 100.000 per
un orizzonte
di 9 anni
€ 63.578
Pazienti con storia di
infarto del miocardio Defibrillatori
e frazione di
impiantabili
eiezione < o = 0.3
Controllo del ritmo
cardiaco
Pacing fisiologico
Determinazione della
stadiazione
Tomografia
preoperatoria del
computerizzata
tumore del polmone
stadio I
Soccorso stradale
Dispositivi di
telemedicina
«Automatic
Accident Alert»
versione base e
full
Terapia medica
convenzionale
-
Al-Khatib et
al. 2005 (27)
Pacing
ventricolare
-
297.600
dollari
canadesi
€
186.362,89
O'Brien et
al. 2005 (28)
Tomografia a
emissione di
positroni
-
$ 250.989
€ 159.535
Meyers et
al. 2006 (29)
Nessun
dispositivo
€ 247.977 per
la versione
base,
€ 239.524 per
la versione
full
€ 157.681
Auerbach et
al. 2006 (30)
€ 152.306
10
Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008
Studi di costo­efficacia relativi a vaccini e screening La prevenzione, intesa sia come vaccinazione
che come strategia di screening, è spesso considerata dall’opinione pubblica come il mezzo più
efficace per interviene sulla malattia. Inoltre
prevenire è generalmente ritenuto meno costoso
rispetto a trattare la malattia. In realtà negli interventi di profilassi, così come negli interventi
terapeutici, la valutazione va fatta caso per caso,
ed è quindi errato parlare in termini generici riferiti all’intera categoria: esiste infatti la prevenzione costo-efficace e quella non costo-efficace, come pure esistono le terapie costo-efficaci e quelle non costo-efficaci.
In linea generale si può comunque affermare
che le strategie di prevenzione devono essere
preferibilmente basate su una individuazione
selettiva dei gruppi a rischio.
Questo è chiaramente dimostrato dagli studi
di costo-efficacia riassunti nelle Tabelle III e
IV. Lo studio di Allsup et al. (31) calcola un
valore pari a £ 304.000 per QALY guadagnato
per la vaccinazione antiinfluenzale nelle persone
che non presentano fattori di rischio (cioè
malattie croniche cardiache, polmonari o
malattia renale, diabete, o immunodepressione)
di età compresa tra 65-74 anni. Anche la
vaccinazione antinfluenzale nei neonati e nei
bambini ha un profilo di costo-efficacia
sfavorevole come riportato nello studio di
Skowronski et al (32). Il costo per anno di vita
guadagnato è difatti uguale a $ 405.000.
La Tabella IV riporta 14 studi condotti per
valutare strategie di screening. Su 14 studi, 8 riguardano lo screening di patologie oncologiche.
Tra questi, i primi 2 studi hanno un valore di
rapporto costo-efficacia superiore a € 1.000.000.
In particolare lo studio di Fetters et al (36) ha
valutato lo screening del cancro vaginale mediante pap test dopo isterectomia per malattia
benigna vs nessuno screening, trovando una
costo per anno di vita guadagnato pari a $
12.000.000 se la strategia inizia all’età di 40
anni. Un valore cosi sfavorevole è dovuto al minuscolo beneficio incrementale determinato
dallo screening in questa popolazione di pazienti.
Il secondo studio (37) valuta, negli Stati
Uniti, il rapporto costo-efficacia dello screening
dei donatori di sangue per la prevenzione, nei
soggetti trasfusi, della malattia del virus del
Nilo occidentale. La modalità attuale di
screening prevede l’uso sistematico di un questionario per i donatori (a prescindere dalla stagionalità). Questa strategia vs lo screening stagionale di campioni «pooled» ha un rapporto
costo- utilità pari a $ 1.700.000.
Anche lo screening del melanoma, secondo
quanto riportato da Losina et al. (39), mostra
che, se eseguito annualmente, produce un rapporto di costo-efficacia sfavorevole sia nella
popolazione generale sia in quella con familiarità. Se analizzati in maggior dettaglio i risultati
di questo studio evidenziamo che, nella popolazione generale, lo screening eseguito annualmente produce un guadagno di QALYs uguale a
5,2 ogni 1000 pazienti rispetto al non eseguire
nessuno screening (a cui corrisponde un costo
per QALY guadagnato di $ 586.800). Se invece
questo screening viene svolto ogni due anni,
l’efficacia incrementale diminuisce (i QALYs
diventano infatti uguali a 4,4 per 1000 pazienti),
ma diminuiscono anche i costi determinando
quindi un valore di rapporto di costo-efficacia
meno sfavorevole, ossia un costo per QALY
guadagnato di $ 80.700.
Nella popolazione con familiarità lo
screening per il melanoma risulta più efficace
rispetto alla popolazione generale; difatti i
QALYs guadagnati in caso di intervento annuale sono uguali a 11,4 per 1000 pazienti con un
valore di costo per QALY guadagnato di
Simbula S., et al.: Rassegna degli studi costo-efficacia
$ 257,800. Lo screening per il melanoma
diventa costo-efficace solo in un sottogruppo di
pazienti con familiarità e ad alto rischio e nel
caso in cui lo screening sia eseguito ogni due
11
anni. In questa situazione i QALYs guadagnati
sono uguali a 9,9 per 1000 pazienti ed il costo
per QALY guadagnato assume un valore di $
35,500.
Tabella III. - Studi di costo-efficacia relativi ai vaccini.
Problema clinico
Terapia nuova
Terapia di
riferimento
Prevenzione
Vaccinazione
dell’influenza in
persone sane tra i 65 antinfluenzale
ei 74 anni
Placebo
Prevenzione
dell’influenza per i
neonati e i bambini
(da 6 a 23 mesi) per
ridurre gli alti tassi di
ospedaliazzazione.
Vaccino
antinfluenzale
Nessun vaccino
Prevenzione delle
infezioni da
streptococco
pneumoniae
Vaccino
eptavalente
coniugato anti
streptococco
pneumoniae
Nessun vaccino
Malattia
pneumococcica
Vaccino
coniugato
eptavalente
(Prevenar)
Vaccinazione
antimengococco
negli adolescenti
Vaccinazione
antimengococco
MCV-4
Costo per
anno di vita
guadagnato
Costo per
QALY
guadagnato
Valore
espresso in
Euro
Referenza
-
£ 304.000
€ 384.197
Allsup et al.
2004 (31)
-
€ 286.032
Skowronski
et al. 2006
(32)
$ 450.000
€ 153.000
(considerando
€ 153.000
(considerando
Wisløff et
al. 2006
(33)
la vaccinazione
di massa a tutti
i bambini)
-
la vaccinazione
di massa a tutti
i bambini)
Nessuna
vaccinazione
-
€ 100.636
€ 100.636
Lloyd et al
2007 (34)
Vaccinazione
antimengococco
MCV-C
-
$ 113.000
€ 71.825
De Wals et
al. 2007
(35)
Tabella IV. Studi di costo-efficacia relativi ai screening.
Problema
clinico
Prevenzione del
cancro vaginale
dopo
isterectomia per
malattia benigna
Terapia nuova
Screening mediante
Pap test
Prevenzione
della malattia del Screnning
virus del Nilo
stagionale nei
occidentale negli donatori di sangue
USA
Terapia di
riferimento
Costo per
anno di vita
guadagnato
Costo per
QALY
guadagnato
Nessuno
screening
$ 12.000.000
se la strategia
inizia a 40 aa; ≥
$143.875 se la
strategia inizia
a 50 aa
-
Screening
annuale
-
$ 1.700.000
Valore
espresso in
Euro
Referenza
€ 7.587.492
€ 90.976
€ 1.080.394
Fetters et
al. 2003
(36)
Korves et
al. 2006
(37)
12
Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008
Problema
clinico
Terapia nuova
Terapia di
riferimento
Prevenzione del
cancro al seno
Screening per
mutazione del
carrier BRCA ½
mediante imaging a
risonanza
magnetica +
mammografia
Solo
mammografia
Costo per
anno di vita
guadagnato
Costo per
QALY
guadagnato
Valore
espresso in
Euro
Referenza
-
Da $ 45.000 a
più di $ 700.000
Da €
28.614,15 a
€ 445.080
Plevritis et
al.2006
(38)
$ 586.800 (nella
Prevenzione del
melanoma
maligno
Screening annuale
melanoma
Prevenzione
della malattia
celiaca
Screening per
malattia celiaca
Prevenzione
delle
complicanze
della malattia
celiaca: linfoma
non-Hodgkin
Deficienza
dell'alfa 1
antitripsina
Nessuno
screening
-
popolazione
generale);
$ 257800 (nella
€ 373.045
popolazione con
familiarità)
€ 163.890
Losina et
al. 2007
(39)
Nessuno
screening
-
$ 572.612
€ 363.979
Shamir et
al. 2006
(40)
Screening della
malattia celiaca in
Nessuno
bambini asintomatici
screening
con sindrome di
Down
-
> $ 500.000
€ 317.823
Swigonski
et al. 2006
(41)
-
$ 422000 (per lo
screening su tutti i
neonati), $
317000 (per lo
screening sui
bambini di 10
anni)
Screening per la
Nessuno
deficienza dell’alfa 1
screening
antitripsina
Da €
Shermock
268.277,21 a et al. 2005
€ 201.500,09
(42)
$ 219.513
(screening
Prevenzione
dell'herpes
neonatale.
Prevenzione
della neoplasia
colonrettale
Screening di routine
per il virus herpes
simplex 1 e 2 nelle
Nessuno
donne in gravidanza
screening
senza una
conosciuta storia di
herpes genitale.
Screening mediante
colongrafia
Colonscopia
tomografica
computerizzata ogni ottica ogni 10
anni
5 anni
antepartum di
donne incinte e
ante-partum);
-
$ 155.988
(screening adi
donne incinte
seguita da
profilassi con
acyclovir quando
il test è positivo)
$156000
-
Da €
139.594 a €
99.197
Thung et
al. 2005
(43)
€ 99.173
Vijan et al.
2007 (44)
Simbula S., et al.: Rassegna degli studi costo-efficacia
13
Problema
clinico
Terapia nuova
Terapia di
riferimento
Costo per
anno di vita
guadagnato
Costo per
QALY
guadagnato
Valore
espresso in
Euro
Referenza
Cancro ovarico,
di pancreas,
polmoni, fegato,
reni, e colon;
addominale,
aneurisma
aortico e malattia
coronarica.
Screening mediante
tomografica
computerizzata del
corpo intero
Trattamento
routinario
$ 151000
-
€ 95.512
Beinfeld et
al. 2005
(45)
Diabete
Programma di
prevenzione del
diabete attraverso il
cambiamento dello
stile di vita
Nessun
programma
-
$ 143.000
€ 90.937
Eddy et al.
2005 (46)
Prevenzione del
cancro colon
retto
Screening mediante
colongrafia
tomografica
computerizzata
Altre
stratergie di
screening
$ 118.440
-
€ 75.271
Pickhardt
et al 2007
(47)
Prevenzione del
cancro al seno
Programma di
screening
mammografico
Altre
stratergie di
screening
da $ 73018 (età
40 anni) a $
118193 (età 70
anni)
-
Da € 46.404
a € 75.138
Neeser et
al. 2007
(48)
Prevenzione di
malattie
metaboliche di
neonati
Screening mediante
spettrometria MSMS
Tecniche
standard di
screening
> $ 100.000
-
€ 63.552,60
Cipriano et
al. 2007
(49)
Studi di costo­efficacia relativi ad altri interventi Lo studio di Groeneveld (50), che presenta il
rapporto costo-utilità relativamente alto, riguarda la formazione di laici ai fini della rianimazione polmonare e defibrillazione vs nessuna formazione nella prevenzione della morte
improvvisa. In questo studio si osserva un costo
per QALY guadagnato pari a $ 2.489.700
quando è previsto l’acquisto del defibrillatore e
$ 202.400 senza l’acquisto del defibrillatore.
Tuttavia se la formazione avviene nei confronti
di persone che vivono con anziani di età superiore ai 75 anni o con persone con malattia cardiaca il costo per QALY guadagnato è inferiore
a $ 75.000. Pertanto la formazione di «laici»
non selezionati non è costo-efficace, mentre lo
diventa se la formazione avviene nei confronti
di coloro che vivono con familiari che
presentano fattori di rischio importanti.
Nello studio di Richardson et al. (51) si valuta l’auto-managment della malattia intestinale
infiammatoria versus il trattamento usuale.
Gli autori hanno calcolato il costo per QALY
guadagnato trovando un valore di £ 676.417.
Tuttavia secondo il nostro punto di vista lo studio presenta errori metodologici; sarebbe stato
corretto parlare per la terapia innovativa di intervento cost-saving, in quanto dai dati presentati nel lavoro questa strategia risulta più efficace e meno costosa rispetto alla terapia di riferimento.
14
Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008
Uno studio che desta particolare interesse nel
nostro ambito è quello relativo alle cure a domicilio per i pazienti geriatrici (58). Questa analisi
economica ha valutato l’intervento del farmacista vs nessun intervento. Il rapporto costo-utilità
è pari a £ 54.454. I pazienti randomizzati nel
gruppo di intervento hanno ricevuto due visite a
domicilio da un farmacista entro 2 e 8 settimane
dalla dimissione per «educare» i pazienti. Secondo gli autori, questa strategia dovrebbe essere riconsiderata in modo da attribuire al farmacista altre funzioni.
Tabella V. - Studi di costo-efficacia relativi ad altri interventi.
Problema clinico
Terapia nuova
Morte improvvisa
Formazione di
«laici» nella
rianimazione
cardiopolmonare e
defibrillazione
Terapia di
riferimento
Costo per
anno di vita
guadagnato
Costo per
QALY
guadagnato
$ 202.400
(senza
Nessuna
formazione
acquisto di
defibrillatore),
$ 2.489.700
(con acquisto
Valore
espresso
in Euro
€ 81.857
Referenza
Groeneveld
et al. 2005
(50)
€1.583.324
di defibrillatore)
Trattamento della
malattia intestinale
cronica
Evitare la
trasmissione di
patologie con
trasfusione di
piastrine
Automanagement
della malattia
intestinale cronica
Trattamento
standard
£ 676.417
€ 858.944
Richardson
et al. 2006
(51)
Inattivazione di
patogeni
Procedura
standard (ad es.
reclutamento di
donatori e
screening)
€ 554.000
€ 554.000
Postma et
al. 2005
(52)
Incremento del
personale
infermieristico nelle
case di cura
Nessun
incremento del
personale
$ 321.000
€ 204.088
Ganz et al.
2005 (53)
Servizio medico
di emergenza
con defibrillatore
esterno
automatico
$ 216.000
€ 137.365
Cram et al.
2005 (54)
€ 92.189
Smith et al.
2007 (55)
€ 89.010
Ramsey et
al. 2007
(56)
Migliorare la
sopravvivenza dopo
arresti cardiaci
defibrillatore esterno
domiciliari nei
automatico in casa
soggetti
ultrasessantenni.
Prevenire le
complicanze della
malattia
infiammatoria
pelvica
Ricovero di
adolescenti e giovani
donne nullipare per Terapia
malattia infiamm.
ambulatoriale
pelvica lieve o
moderata
Enfisema grave
Riduzione chirurgica
Terapia medica
del volume
standard
polmonare
$145.000 (per
diminuzione
delle
complicanze
del 10%)
$ 140.000
Simbula S., et al.: Rassegna degli studi costo-efficacia
Costo per
anno di vita
guadagnato
Problema clinico
Terapia nuova
Terapia di
riferimento
Trattamento di
eventi
tromboembolici
Autocontrollo della
terapia
anticoagulante orale
a lungo termine.
Gestione clinica
della terapia
anticoagulante
orale (clinic
based
monitoring)
Controllo della
terapia
farmacologica nei
pazienti > 80 anni
da parte di un
farmacista
Intervento del
farmacista
Nessun
intervento
Patologia cardiaca
in pediatria
trattabile mediante
trapianto
Secondo trapianto di
Terapia standard
cuore in pediatria
Discussione e Considerazioni Conclusive I nostri dati mostrano che in letteratura sono
numerose le analisi costo-efficacia in cui il risultato si colloca macroscopicamente al di sopra del valore-soglia di accettabilità. Dai nostri
dati emerge inoltre che i casi di «not enough
value for money» riguardano spesso settori in
forte espansione e/o settori considerati ad alto
livello di innovazione quali i farmaci oncologici, i nuovi dispositivi medici o le strategie di
screening.
Nella realtà italiana la metodologia del «value for money» è tuttora largamente ignorata, visto che non esiste a livello degli organismi regolatori nazionali alcuna procedura per stabilire
il prezzo massimo di farmaci e dispositivi medici in base al principio del «value for money»
(60).
In questo ambito di scarsa applicazione in
Italia della valutazione costo-efficacia appare
opportuno citare le poche esperienze italiane
orientate in questa direzione e, in particolare,
un’iniziativa indipendente sviluppata nei mesi
scorsi dal Laboratorio SIFO di Farmacoecono-
Costo per
QALY
guadagnato
Valore
espresso
in Euro
$122.365 (a 5
anni)
€ 77.798
£ 54.454
€ 69.148
Da $ 70.834 a Da 45.035
$ 103.661
a € 65.906
15
Referenza
Connock et
al. 2007
(57)
Pacini et al.
2007 (58)
Dayton et
al. 2006
(59)
mia. Il progetto, che prende il nome di Osservatorio Innovazione (61), ha l'obiettivo di valutare i nuovi prodotti sia in campo di nuovi farmaci che di nuovi dispositivi medici. Attraverso
la redazione di schede prodotto (consultabili on
line all'indirizzo www.osservatorioinnovazione.
org) viene presentata, dopo una breve descrizione clinica del prodotto innovativo, una Valutazione Economica Semplificata (VES) che,
analizzando i dati salienti di costo e di efficacia,
calcola il prezzo massimo riconoscibile sulla
base dei valori-soglia correnti. Un'altra importante informazione riportata nelle schede di
VES è quella relativa al rapporto tra prezzo reale e prezzo massimo riconoscibile. Se il valore
del rapporto è minore o uguale ad 1, ciò significa che il prezzo reale ha una costo-efficacia
favorevole; invece, quanto più il rapporto è superiore ad 1, tanto più il prezzo reale risulta superiore rispetto a livelli accettabili di costo-efficacia.
Sulle 23 schede prodotto riportate nel sito,
ben 12 presentano un rapporto prezzo reale e
prezzo massimo suggerito superiore a 1. Ad
esempio, per l'erlotinib nel carcinoma pancrea-
16
Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008
tico si calcola un prezzo massimo pari a EUR
0,15 per mg, rispetto ad un costo reale di EUR
0,52 per mg, che porta ad un rapporto pari a
3,45. La lenalidomide con indicazione mieloma
in ricaduta o refrattario ha un costo reale pari a
EUR 12,3 per mg. Attraverso l'analisi costo-efficacia è stato calcolato un prezzo massimo che
oscilla (a seconda dello studio che è stato preso
in esame) tra EUR 1,9 euro e EUR 5,5 per mg.
Anche nel campo dei dispositivi medici sono riportati alcuni casi di strategie caratterizzate da
un potenziale spreco di risorse pubbliche. Il sistema di assistenza ventricolare sinistra
(Heartmate II) che trova impiego nell'assistenza
ventricolare in pazienti non eleggibili al
trapianto di cuore ha un prezzo di Euro 75.000
(fornito dalla ditta). Il prezzo massimo che è
stato calcolato dall'analisi costo-efficacia è EUR
45.000. Di fatto quindi il prezzo reale è troppo
elevato rispetto al beneficio clinico documentato
dagli studi. Infatti si trova un rapporto prezzo
reale e prezzo suggerito pari a 1,66.
Identificare quelle situazioni in cui l'intervento sanitario (farmaco, dispositivo medico o
attrezzatura) non è costo-efficace rappresenta un
passo obbligato nella prospettiva di eseguire poi
azioni correttive di qualunque genere.
In primo luogo è infatti importante avere anzitutto la consapevolezza delle situazioni in cui
il costo sostenuto per attuare un intervento sanitario è sproporzionatamente alto rispetto alla
quantità di salute generata. Più in particolare, un
passaggio cruciale è quello di saper riconoscere
queste situazioni di «not enough value for
money» usando una metodologia scientifica con
lo scopo di proporre eventualmente queste situazioni ai decisori sanitari come esempi negativi suscettibili di provvedimenti correttivi di
qualsiasi tipo.
Le azioni correttive aventi per oggetto un
determinato intervento sanitario «not enough
value for money»
sono molteplici. Una
soluzione drastica è quella di smettere di finanziare «quell'intervento sanitario». In alternativa
si può proporre, ove possibile, di rinegoziarne il
prezzo su livelli più bassi (o attivare meccanismi di sconto merce, risk-sharing, payment by
results, o pay-back). Nel caso invece in cui non
si possa o non si voglia attuare alcun intervento
correttivo è comunque essenziale avere quanto
meno la consapevolezza che in «quella situazione» la valutazione politica ha prevalso sulla
valutazione tecnica. In questi casi, cioè, la deroga rispetto al criterio della soglia massima
può e deve essere una decisione di cui il decisore politico si assume in modo esplicito e trasparente la completa responsabilità. Così ad
esempio è avvenuto nel Regno Unito per gli interferoni nella sclerosi multipla (62).
In generale, per prevenire o porre rimedio al
rischio di proliferazione degli interventi sanitari
con rapporto costo-efficacia sfavorevole si possono ipotizzare due principali strategie. Come
prima strategia si può cercare di promuovere
un'applicazione diffusa e sistematica del calcolo
del prezzo massimo costo-efficace, così come
da diverso tempo oramai avviene ad esempio in
Nuova Zelanda (63).
Come seconda strategia, più riduttiva ma più
vicina ad una immediata realizzabilità, si può
pensare di promuovere il calcolo del prezzo
massimo costo-efficace soltanto per gli interventi ritenuti innovativi o particolarmente rilevanti (ad es. farmaci classificati come innovativi
da AIFA e dispositivi medici che vantino un beneficio in termini di guadagno di sopravvivenza
o di guadagno della quality-adjusted suvrival);
questa strategia «value for money» mirata selettivamente sugli interventi innovativi può, a nostro avviso, rivelarsi più pragmatica e più incisiva rispetto all’algoritmo lodevole ma privo di
dirette implicazioni eco-nomiche che AIFA ha
recentemente sperimen-tato per quantificare il
grado di innovazione delle nuove entità farmacologiche (64).
Simbula S., et al.: Rassegna degli studi costo-efficacia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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