Casa Editrice Scientifica Internazionale
ARGOMENTI DI GERIATRIA
Manuale per le Professioni Sanitarie Infermieristiche
Dott. Massimo Marci
Geriatra
Direttore UOC di Medicina Interna
Ospedale “San Giovanni Evangelista”
Tivoli – ASL Roma G
Dott. Salvatore Raffa
Patologo
Ospedale Sant’Andrea
“Sapienza” Università di Roma
Massimo Marci
Argomenti di
Geriatria
Manuale per le Professioni Sanitarie Infermieristiche
Con la collaborazione di
Salvatore Raffa
CASA EDITRICE SCIENTIFICA INTERNAZIONALE
© Copyright 2010 by C.E.S.I.
Casa Editrice Scientifica Internazionale
Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 06.44.290.783 - Fax 06.44.241.598
Printed in Italy
ISBN 978-88-89590-26-3
Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta né divulgata
sotto qualsiasi forma o tramite mezzo elettronico, con fotocopie, registrazione su nastro o memorizzazione senza specifica autorizzazione scritta dall’Editore.
V
PREFAZIONE
I numerosi anni dedicati all’insegnamento della Geriatria, dapprima nella Scuola per
Infermieri Professionali della ASL RM/G e successivamente nel Corso di Laurea in Infer mieristica dell’Università di Tor Vergata di Roma, mi hanno portato alla realizzazione di un
volume rivolto sia agli studenti del suddetto Corso, che agli infermieri che vogliono ampliare
le conoscenze di questa disciplina oramai in rapido sviluppo, visto il prolungamento della vita
media ed il conseguente considerevole aumento della popolazione anziana.
La gestione degli anziani ed in particolare dei cosiddetti “pazienti fragili”, dei “pazienti
complessi”, rappresenta e soprattutto rappresenterà in un futuro non lontano, una sfida impe gnativa, gravosa, nell’ambito sociale, economico, assistenziale e clinico.
A fronte delle notevoli difficoltà, che purtroppo sempre più spesso gravano nel Serv i z i o
Sanitario Nazionale e nel quotidiano lavoro di corsia, mi è sembrato utile e costruttivo riport a re su questo volume, le mie esperienze personali e del Gruppo con cui ho condiviso tanti anni
di attività clinica e scientifica, integrate con il lavoro di altri Collaboratori, nel tentativo di da re una visione “multidimensionale” della Geriatria, trattando più specificatamente gli argo menti delle lezioni e cercando di trasmettere agli allievi infermieri proprio quei concetti che so no il fondamento per una buona assistenza all’anziano.
Il malato anziano non ha bisogno solo di farmaci o di interventi chirurgici; tutto ciò non ba sta. È determinante una idonea assistenza medica ed infermieristica per fare in modo, per quan to possibile, di dare la giusta motivazione che egli è ancora utile alla famiglia ed alla società.
All’attento lettore, a cui spero si rilevi proficua e gradevole la lettura, chiedo sin d’ora scu sa per le incompletezze e le eventuali imperfezioni, e soprattutto critiche costruttive per poter
migliorare l’assistenza di una così larga fascia di popolazione.
Un sentito ringraziamento va a Salvatore Raffa, a cui mi legano anni di amicizia, attività
lavorativa ed esperienze scientifiche, senza il cui aiuto questo libro non avrebbe visto la luce.
Un vivo ringraziamento al Sig. Antonio Primavera per la fiducia concessa, sempre dispo nibile ad ogni richiesta ed impeccabile nella veste di Editore.
Massimo Marci
VII
PRESENTAZIONE
Questo libro è un catalogo delle esperienze, delle difficoltà e delle speranze che accompagnano l’impegno di servizio di chi si prende cura dell’anziano nei momenti del disagio e della
malattia.
Lo scopo di questo volume è la ricerca di una via realistica che apra lo spazio per interventi seri nella città di tutti, così come al letto del singolo paziente, al fine di dare un senso alla vita della persona che invecchia in una società sempre più vecchia.
L’impegno non è facile, perché ogni atto di cura (non soltanto clinico, ma anche umano) richiede una cultura che non sempre abbiamo: è riconosciuto che molti degli interventi eseguiti
da medici ed infermieri si basano più sulla tradizione che sulle evidenze scientifiche e che per
molti degli interventi eseguiti in medicina mancano studi che ne abbiano dimostrato l’efficacia. Di contro, è stato dimostrato che i pazienti che ricevono interventi infermieristici basati
sulla ricerca hanno risultati migliori di quelli che ricevono interventi infermieristici di routine.
Il possibile progresso del “care” dell’anziano è determinato dalla preparazione e dalle qualità di coloro che sostengono formalmente o informalmente il peso delle cure; a loro deve essere dedicata un’attenzione intelligente, perché possano imparare ad operare con cultura, ottimismo, intimità e fiducia, caratteristiche indispensabili in un rapporto tra persone anche così
lontane per “vitalità” come sono i pazienti e chi si prende cura di loro professionalmente.
La Geriatria interpreta questo impegno con strumenti peculiari, attraverso uno sforzo senza
pari di lettura della realtà e di possibili risposte. Ed è impegnata nella ricostruzione di una cultura che sappia mediare tra la medicina basata sulle evidenze, collegata alle linee guida ed alla
dimostrazione degli outcomes, e la medicina “narrativa”, cioè quella che sa cogliere ogni
aspetto della sofferenza e che attraverso il “compatire” arriva alla radice dello stato di disagio
esistenziale collegato alla malattia.
Non si tratta di ipotizzare una terza via precaria ed effimera, ma di costruire un comportamento logico per comportamenti operativi che sappiano unire quanto vi è di più avanzato nella
costruzione delle scienze medico-biologiche con l’atto di incontro tra persone che è la premessa indispensabile di ogni terapia efficace.
Non è impresa facile, né a livello culturale, né rispetto alla sensibilità del singolo operatore. In una società davvero libera ognuno deve sentire la pesante responsabilità dei propri atti,
che non sono mai schematizzabili pienamente entro linee guida, ma richiedono un intelligente
addestramento delle indicazioni generali (conosciute ed approfondite) rispetto alla mutevolezza del bisogno, che tende più a differenziarsi con lo sviluppo della società, l’invecchiamento
della popolazione e la crescita delle malattie croniche.
Sono certo che il lettore troverà in questo libro delle equilibrate indicazioni culturali e di
prassi per motivare attenzione e disponibilità ai bisogni della persona che invecchia. La sensibilità diffusa sia sui temi di carattere generale ed organizzativo, sia su quelli più specifici di
clinica geriatrica è tale che difficilmente non lasceranno un segno indelebile.
Ringrazio gli amici e colleghi Massimo Marci e Salvatore Raffa per la cura intelligente dedicata alla preparazione di questo volume; anche ai diversi autori va la mia personale riconoscenza per l’impegno nella presentazione di argomenti talvolta difficili e complessi.
VIII
Argomenti di Geriatria
Al lettore, augurandomi una completa sintonia di obiettivi, anche nella multiformità delle
condizioni di studio e di lavoro, auguro di sentire l’orgoglio di esercitare una medicina collocata al centro della modernità.
Chi si occupa dell’anziano ammalato è attore non marginale di un impegno strettamente
legato all’oggi; la Geriatria è lo strumento operativo più adeguato a questo tempo.
Buon lavoro, quindi, a chi legge questo volume per avere spunti al fine di apprendere e migliorare la qualità della professione geriatrica.
Prof. Stefano Maria Zuccaro
Direttore del Dipartimento di Geriatria
dell’Ospedale Israelitico di Roma
Presidente Onorario della Società Italiana Geriatri Ospedalieri
IX
PRESENTAZIONE
“Non il vivere è buona cosa, ma il vivere bene”
(Non vivere bonum est, sed bene vivere)
Lucio Anneo Seneca (3 a.C. - 65 d.C.)
La società italiana è la seconda più anziana del mondo. La prima è il Giappone con il 21%
di popolazione oltre i 65 anni. La seconda è l’Italia con il 20%. Segue un gruppo di paesi europei tra il 18,8% (Germania) e il 16% (Regno Unito).
Contemporaneamente all’invecchiamento della popolazione si sta assistendo a radicali
cambiamenti epidemiologici, che interessano in primo luogo la medicina e – più da vicino –
l’assistenza sanitaria e la differente allocazione delle risorse finanziarie.
Questi cambiamenti epidemiologici possono così riassumersi:
• Il continuo spostamento in avanti della mortalità coincide con la progressiva prevalenza delle malattie cronico-degenerative (patologie cardio-vascolari, tumori, diabete, osteoporosi,
demenze) rispetto alle malattie infettive che viceversa dominavano fino alla prima metà del
XX secolo.
• La prevalenza delle patologie cronico-degenerative si accompagna a due altri aspetti tipici
dell’invecchiamento della popolazione: l’aumento età-correlato della comorbilità o polipatologia, e della disabilità, misurata come attività comune del vivere quotidiano – e cioè l’essere autonomi nel controllo degli sfinteri, nel lavarsi, nel vestirsi, nello spostarsi all’interno
della casa, nell’alimentarsi e nell’avere cura della propria persona.
• L’aumento età-correlato della comorbilità e della disabilità non è però tale da portare a uno stato di salute scadente tutte le persone molto anziane: anche tra gli ultra-ottantenni, vi è sempre
una percentuale di soggetti – dal 5% a oltre il 20% – che è priva di malattie importanti ed è
perfettamente autonoma.
Dai dati demografico-epidemiologici è possibile trarre alcune conclusioni particolarmente
rilevanti:
• Una prevenzione e fficace è ancora “possibile” anche nelle persone molto anziane, purché
siano opportunamente seguite da équipe geriatriche esperte.
• La combinazione di comorbilità e disabilità esprime il concetto di “fragilità” della vecchiaia, e richiede l’intervento di operatori di diversa professionalità e con formazione speci fica.
• L’anziano fragile e disabile necessita di un sistema integrato di servizi in grado di assicurargli un’assistenza continuativa.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) è andata oltre ed ha elaborato il concetto
di «invecchiamento attivo» (active ageing), inteso come un processo, applicabile sia a livello
individuale sia a livello collettivo («invecchiamento attivo di massa»), finalizzato alla massima realizzazione delle potenzialità fisiche, mentali, sociali ed economiche degli anziani.1
Infatti non è più possibile, oggi, considerare la condizione anziana facendo coincidere –
secondo un paradigma classico, fortemente consolidato e peraltro in gran parte ancora ampiamente condiviso - la prospettiva ontologica con la prospettiva biologica. Non è più possibile,
WORLD HEALTH ORGANIZATION, Active ageing: a policy framework, Ginevra 2002, <www.euro.who.int/document/hea/eactagepolframe.pdf>.
1
X
Argomenti di Geriatria
in altre parole, definire cosa sia la vecchiaia analizzandola riduzionisticamente, a partire ad es.
dalla perdita della capacità riproduttiva o dal “rallentarsi” dell’attività intellettuale o dal deficit, anzi dal costante e irreversibile degrado, di qualunque altra specifica funzione fisico-biologica. È ormai acquisizione consolidata che “la vecchiaia è espressione di una biologia in un
ambiente”, secondo la felice espressione di Andreoli, e che l’ambiente è nozione meta-biologica nella quale interagiscono dinamiche psicologiche, politiche, sociali, storico-culturali.
La vecchiaia appare oggi alla stregua di una età della vita caratterizzata sì, peraltro come
ogni altra età della vita, da particolari fragilità e, proprio per questo, meritevole di doverose e
specifiche attenzioni igieniche, biomediche, assistenziali e sociali. Non è certo, però, un’età in
cui debba di necessità, in virtù di una imperscrutabile volontà della natura, affievolirsi il diritto
alla salute, come diritto umano fondamentale non solo alla terapia, ma in senso più lato alla cura.
Con il concetto di “invecchiamento attivo” l’O.M.S. richiama l’attenzione sul fatto che la
longevità rappresenta un’opportunità e come tale assume un ruolo crescente non più solamente nella distribuzione delle risorse ma anche nella loro produzione. Riprendendo l’approccio
delle «capacitazioni» del premio Nobel Amayrta Sen, possiamo osservare come gli anziani
che godono di una sana longevità sono infatti in grado di appropriarsi di quelle attività che
Sen definisce i «funzionamenti di rilievo», ossia di compiere autonomamente le proprie scelte
e decidere il comportamento futuro (programmare le proprie attività).
La longevità attiva si costruisce però nella quotidianità. Essa non consiste tanto nel prolungamento della propria attività professionale o nella riproposizione, magari a scartamento ridotto, della propria esistenza nell’età adulta, ma piuttosto in una discontinuità, voluta e perseguita: praticare attività nuove, diverse, scoprire potenzialità individuali neglette o semplicemente
trascurate perché obbligati a occuparsi d’altro.
Questo cambiamento nella concezione della vecchiaia si riflette nella storia dell’infermiere
di ambito geriatrico che è molto recente.
Siamo negli anni Ottanta, quando Williamson propone una profonda riflessione sul
Multidisciplinary Health Assessment dell’anziano, attraverso una distinzione tra screening e
case finding, l’uno attuabile attraverso esami e test diagnostici e l’altro attraverso una valutazione squisitamente infermieristica.2
Think beyond pathology è particolarmente suggestivo. Sono anni importanti, gli stessi anni
in cui Rubenstein proponeva la sua riflessione sulla valutazione geriatrica multidisciplinare, su
questo metodo multidisciplinare, che valuta anche aspetti infermieristici e assistenziali con un
programma, che parte dall’informazione e in cui l’infermiere svolge un ruolo attivo fondamentale, non basato soltanto sullo spontaneismo, ma che si configura come una professionalità ben strutturata.3
Non solo, quindi, infermiere tecnologico-strumentale, ma infermiere tecnologico sui bisogni della persona.
Sono gli anni in cui nasce il Gruppo di Ricerca Geriatrica e viene varata la Legge 11 marzo
1988, n° 67, con cui si prevedono strutture adatte alle persone anziane che, avendo perduto autonomia psicofisica e sociale, non potevano rimanere nella propria abitazione. Con il DPCM
Williamson J, Stokoe IH, Gray S, Fisher M, Smith A, McGhee A, et al. Old people at home: their unreported needs. Lancet 1964; 1: 1117-20.
3
Milne JS, Maule MM, Cormack S, Williamson J. The design and testing of a questionnaire to assess
physical and mental health in older people, using a staff nurse as the observer. Journal of Chronic
Disease 1972; 25: 385-405.
Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD, English PA, Sayre JA, Kane RL. Effectiveness of a geriatric evaluation. New Engl J Med 1984; 27: 1664-670.
2
Presentazione
XI
22 dicembre 1989 sono state identificate queste strutture nelle Residenze Sanitarie
Assistenziali, strutture collegate ai servizi territoriali.
Questa separazione tra l’intervento sanitario e quello assistenziale ha provocato, però, un
ritardo reale nelle politiche assistenziali. Il Progetto Obiettivo Anziani del 1992, a stralcio del
Piano Sanitario Nazionale, si configura come un tentativo di superamento di questa dicotomia
proponendosi di:
• mantenere l’anziano al proprio domicilio e rafforzare o incoraggiare i suoi legami sociali;
• sviluppare un sistema integrato di aiuti in grado di affrontare i molteplici aspetti di ordine
somatico, psichico e relazionale implicati nel determinare lo stato di salute dell’anziano;
• garantire di utilizzare uno o più servizi in modo dinamico.
Il Piano definisce, inoltre, una rete di servizi residenziali e una Unità di valutazione
Geriatria per delineare i percorsi sanitari e assistenziali dell’anziano.
I cambiamenti nel sistema socio-sanitario trovano una corrispondenza nell’evoluzione della formazione infermieristica. Il DM del 2.12.1991, Ordinamento didattico del corso di diploma universitario in scienze infermieristiche, art. 1, comma 3, prevede da parte delle Università
l’istituzione di corsi di perfezionamento per i possessori del diploma universitario in scienze
infermieristiche, finalizzati alla ulteriore qualificazione per quanto riguarda le funzioni specialistiche e di coordinamento delle funzioni infermieristiche di base anche nel settore geriatrico.
Il Decreto n. 739 del 14.9.1994, Regolamento concernente l’individuazione della figura e
del relativo profilo professionale dell’infermiere, ha conferito un riconoscimento effettivo a
necessità di formazione specialistica, che ha aperto la strada alla istituzione di un Master di
primo livello, in cui l’infermiere acquisisce “competenze professionali specifiche, necessarie
negli ambiti operativi della Geriatria, in cui è necessario gestire strategie assistenziali globali,
continue, tempestive e di elevata qualità”.
L’infermiere geriatrico oggi, quindi, è il risultato di un processo clinico-assistenziale e sociale importante, come provano le funzioni a cui è deputato il suo ruolo:
a) prevenzione, diagnosi precoce ed educazione alla salute;
b) assistenza (comprensiva di tutti gli interventi di pianificazione, attuazione, valutazione dell’assistenza);
c) educazione terapeutica finalizzata all’autogestione della malattia e del trattamento;
d) gestione (pianificare, controllare, valutare)
e) consulenza;
f) formazione;
g) ricerca.
Abbiamo quindi raggiunto, anche in Italia, forse con un certo ritardo rispetto ad altri paesi,
la necessità di superare la disponibilità individuale di infermieri che si sono autoformati sul
campo, per disegnare percorsi formativi adeguati.
Sempre più si avverte la necessità di aggiornare e migliorare la formazione dei futuri infermieri per favorire lo sviluppo di competenze infermieristiche avanzate necessarie per le funzioni non solo di assistenza diretta, rivolta a pazienti in situazioni particolarmente complesse,
ma anche di educazione del paziente e del caregiver al fine di sviluppare capacità di autocura
e gestione delle malattie. La disponibilità di personale infermieristico preparato ed aggiornato
migliora i processi di cura e la soddisfazione dei pazienti come dimostrato dall'ampia letteratura al riguardo.
Di qui l’esigenza di un Manuale che, attraverso l’esperienza e la competenza dei vari autori, riassuma il sapere sull’assistenza infermieristica geriatrica.
“Argomenti di geriatria” intende essere una risposta concreta al bisogno di un supporto
didattico efficace per trasmettere ed acquisire competenze e abilità in tema di assistenza infer-
XII
Argomenti di Geriatria
mieristica agli anziani. Per questo motivo il testo abbraccia tutta la materia senza approfondimenti teorici che potrebbero risultare eccessivi, ma con un'attenzione particolare per la visione
globale degli argomenti e per l'esemplificazione stimolante dei tanti risvolti applicativi.
Ciascun capitolo descrive una problematica specifica. Dalla documentazione infermieristica si spazia alle attività di promozione della salute, agli aspetti finanziari alla tutela legale, fino alle riflessioni sul benessere del paziente, sui farmaci, sulle patologie più frequenti. Ogni
argomento è esposto descrivendo situazioni pratiche, riscontrabili nella vita professionale di
tutti i giorni, completata dalla trattazione del tema, fornendo spunti di riflessione e di approfondimento. I bisogni del malato sono visti nel continuo evolversi della malattia, dove la
persona sofferente, pur tra le molte sfaccettature dei problemi che affronta, è colta nella sua
interezza ed unicità.
Ogni saggio può essere letto indipendentemente dagli altri; esiste, comunque, un filo conduttore che li unisce: scopo sotteso del volume è mostrare come la scienza infermieristica sia
intimamente legata, non solo alle applicazioni tecnologiche e scientifiche, ma anche alla vita,
al lavoro e al benessere della gente.
Chi la lavora con gli anziani ha il difficile compito di creare le condizioni per “permettere
la vita” dei propri pazienti con professionalità e amore, di passare dall’assistenza alla malattia
a quella della salute perché, come auspica anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità,
“piuttosto che impegnarsi per tentare di aggiungere anni alla vita, sarebbe meglio lavorare per
aggiungere vita agli anni”.
Dott.ssa Maria Vittoria Pepe
Direttore Polo Didattico e Formazione Universitaria
ASL Roma G - Università di “Tor Vergata”
XIII
COLLABORATORI
Antonella Bastiani, Infermiere Professionale UOSD di Geriatria, Ospedale “A. Angelucci”,
Subiaco, ASL Roma G
Pierina Battisti, Infermiere Coordinatore UOSD di Geriatria, Ospedale “A. Angelucci”,
Subiaco, ASL Roma G
Luigia Carboni, D i re t t o re UOC Infermieristica/Ostetricia, Dipartimento A s s i s t e n z a
Professioni Sanitarie e Tecniche, ASL Roma G
Diego Ceci, Infermiere wound specialist, Servizio Infermieristico, Azienda Ospedaliera
Sant’Andrea, Roma
Federica d’Alessandro, Medico Specializzando in Patologia Clinica, Azienda Ospedaliera
Sant’Andrea, II Facoltà di Medicina e Chirurgia, “Sapienza” Università di Roma
Leda De Santis, Coordinatore Infermieristico, Dipartimento Assistenza Professioni Sanitarie
e Tecniche, Tivoli, ASL Roma G
Luigi Maria De Santis, Dirigente Medico UOC di Medicina Interna, Ospedale “San
Giovanni E.”, Tivoli, ASL Roma G
Antonella Di Pasquali, Dirigente Medico UOSD di Geriatria, Ospedale “A. Angelucci”,
Subiaco, ASL Roma G
Jlenia Elia, Dottorando in Endocrinologia e Medicina Molecolare, UOS di Andrologia,
Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma
Domenico Fidente, Dirigente Medico UOC di Medicina d’Urgenza, Ospedale “SS.
Gonfalone”, Monterotondo, ASL Roma G
Vincenzo Fiore, Dirigente Medico UOSD di Geriatria, Ospedale “A. Angelucci”, Subiaco,
ASL Roma G
Andrea Galanti, Dirigente Medico UOC di Medicina Interna, Ospedale “S. Giovanni E.”,
Tivoli, ASL Roma G
Marcello Grassi, già Professore Ordinario di Medicina Interna, Facoltà di Medicina e
Chirurgia, “Sapienza” Università di Roma
Francesco Iavarone, Infermiere wound specialist, UOC Cardiochirurgia e Terapia Intensiva
Post-operatoria, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma
Cristiana Luciani, C o l l a b o r a t o re Professionale Sanitario Esperto, UOC Qualità e
Accreditamento, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma
Alberto Lozzi, Dirigente Medico UOSD di Geriatria, Ospedale “A. Angelucci”, Subiaco,
ASL Roma G
Francesco Lucarelli, Responsabile UOSD di Neurologia, Ospedale “S. Giovanni E.”, Tivoli,
ASL Roma G
Fernando Mazzilli, P ro f e s s o re Associato, UOS A n d rologia, Azienda Ospedaliera
Sant’Andrea, Roma
Enrico Panzini, Responsabile UOSD di Geriatria, Ospedale “A. Angelucci”, Subiaco, ASL
Roma G
XIV
Argomenti di Geriatria
R u g g e ro Pastore l l i , D i re t t o re UOC di Medicina Interna, Ospedale “Parodi Delfino”,
Colleferro, ASL Roma G
Luisa Petraccia, UOC di Medicina Interna VI, Terapia Medica e Medicina Termale, Azienda
Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma
Silvia Raffa, Infermiere UOC Medicina d’urgenza, Ospedale “S. Giovanni E.”, Tivoli, ASL
Roma G
David Tarasi, Dirigente Medico, UOC Medicina d’urgenza, Azienda Ospedaliera
Sant’Andrea, Roma
Carlo Turci, Dirigente Servizio Infermieristico, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma
Francesco Ve t t a , Responsabile UOS di Elettrofisiologia, Ospedale “SS. Gonfalone”,
Monterotondo, ASL Roma G
XV
INDICE
1. LE BASI TEORICHE DELL’INVECCHIAMENTO ..........................................
Alberto Lozzi, Enrico Panzini
1
Invecchiamento e senescenza ....................................................................................
Le ragioni dell’invecchiamento ................................................................................
Le teorie sulla senescenza ........................................................................................
Conclusioni ..............................................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
1
2
2
4
4
2. LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA ................................................
Carlo Turci
5
Lo scenario di riferimento ........................................................................................
Gli strumenti informativi ed operativi ......................................................................
Scheda di approfondimento ......................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
5
6
7
10
3. LA VALUTAZIONE GERIATRICA ED I SERVIZI DI ASSISTENZA
NEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE ........................................................
Massimo Marci, Luigia Carboni, Leda De Santis
13
Rete dei Servizi ........................................................................................................
L’unità operativa ospedaliera di Geriatria per acuti ..................................................
L’ambulatorio geriatrico ospedaliero ........................................................................
Il Day Hospital ..........................................................................................................
Ospedalizzazione domiciliare ..................................................................................
L’assistenza domiciliare ............................................................................................
Le residenze sanitarie assistenziali ............................................................................
Scheda di approfondimento ......................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
14
14
15
15
16
16
17
18
26
4. ASPETTI MEDICO-LEGALI, ASSICURATIVI E PREVIDENZIALI ....................
Massimo Marci, Vincenzo Fiore
27
Invalidità ....................................................................................................................
Indennità di accompagnamento ................................................................................
Legge 104/92 per i diritti degli handicappati ............................................................
Interdizione, Inabilitazione, Amministrazione di sostegno ......................................
Interdizione ..........................................................................................................
Inabilitazione ......................................................................................................
Amministrazione di Sostegno ..............................................................................
Valutazione dell’infermità di mente nel soggetto con demenza ................................
Letture consigliate ....................................................................................................
28
28
30
30
31
32
32
33
34
5. LE ATTIVITÀ DI PROMOZIONE DELLA SALUTE ........................................
Luigia Carboni, Leda De Santis
35
Fattori determinanti lo stato di salute ........................................................................
Aspetti psicosociali dell’invecchiamento ..................................................................
35
36
XVI
Argomenti di Geriatria
La promozione della salute ......................................................................................
Promozione della salute cardiovascolare ............................................................
Promozione della salute respiratoria ..................................................................
Promozione della salute di cute e tegumenti ......................................................
Promozione della salute sessuale ........................................................................
Promozione della salute del sistema urogenitale ................................................
Promozione della salute del sistema gastrointestinale e della salute nutrizionale
Promozione della salute del sistema scheletrico ................................................
Promozione della salute del sistema nervoso ....................................................
Promozione della salute delle funzioni sensoriali ..............................................
Perdite sensoriali e privazione sensoriale ..................................................................
La vista ................................................................................................................
L’udito ..................................................................................................................
Il tatto ..................................................................................................................
Il gusto e l’olfatto ................................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
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38
38
38
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40
41
42
42
42
43
43
44
44
44
6. ASPETTI ASSISTENZIALI DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA ..................
Leda De Santis, Luigia Carboni
45
L’anziano e i farmaci ................................................................................................
Implicazioni infermieristiche ....................................................................................
Autosomministrazione di farmaci ............................................................................
Scheda di approfondimento ......................................................................................
45
45
46
46
7. LA NUTRIZIONE ....................................................................................................
Antonella Bastiani, Pierina Battisti
49
Inquadramento ..........................................................................................................
Disturbi dell’alimentazione nell’anziano ..................................................................
Patologie da difetto nutrizionale ..........................................................................
Patologie da eccesso nutrizionale ........................................................................
La valutazione dello stato nutrizionale ......................................................................
La valutazione clinica ..........................................................................................
Le misurazioni antropometriche ..........................................................................
Le indagini bioumorali ........................................................................................
Le misurazioni strumentali ..................................................................................
La valutazione complessiva dello stato nutrizionale ..........................................
Letture consigliate ....................................................................................................
49
51
52
54
54
54
54
55
56
57
59
8. LE LESIONI DA PRESSIONE ..............................................................................
Cristiana Luciani, Diego Ceci, Francesco Iavarone
61
Inquadramento ..........................................................................................................
La prevenzione ..........................................................................................................
Individuare i pazienti a rischio ............................................................................
Scheda di approfondimento ......................................................................................
Valutare il rischio ......................................................................................................
Instaurare un programma nutrizionale adeguato ......................................................
Curare la cute ............................................................................................................
61
61
62
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64
65
Indice
XVII
Raccomandazioni ................................................................................................
Gestire l’incontinenza e controllare la macerazione cutanea ....................................
Raccomandazioni ................................................................................................
Protezione dai fattori estrinseci: pressione, attrito e forze di taglio ..........................
Raccomandazioni ................................................................................................
Posizionamento a letto ..............................................................................................
Posizione seduta ........................................................................................................
Il trattamento ............................................................................................................
Stadiazione delle lesioni ............................................................................................
Terapia Generale delle lesioni da decubito ..............................................................
Trattamento locale ..............................................................................................
Le medicazioni ....................................................................................................
Le tecniche di debridement ..................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
65
65
66
66
66
66
68
68
68
69
70
70
72
74
9. IL CATETERISMO VESCICALE ..........................................................................
Cristiana Luciani, Francesco Iavarone, Diego Ceci
75
Introduzione ..............................................................................................................
Tipi di catetere ..........................................................................................................
Cateteri ad un lume ..............................................................................................
Cateteri a doppio lume ........................................................................................
Cateteri a triplo lume ..........................................................................................
Consistenza ..........................................................................................................
Materiali ..............................................................................................................
Scelta del catetere ......................................................................................................
Personale ..................................................................................................................
Lavaggio delle mani ..................................................................................................
Norme di asepsi durante l’inserimento del catetere ..................................................
Assistenza al paziente cateterizzato ..........................................................................
Assicurare un’adeguata igiene perineale, per ridurre il rischio di infezioni ............
Mantenere il flusso urinario assicurando il libero deflusso delle urine ..........................
Mantenere un drenaggio chiuso sterile ......................................................................
Gestire il rubinetto di scarico ....................................................................................
Raccogliere campioni di urina ..................................................................................
Irrigazione della vescica ............................................................................................
Intervalli di sostituzione del catetere vescicale ........................................................
Valutare la presenza di incrostazioni o biofilm sul catetere ......................................
Le infezioni del tratto urinario associate al cateterismo vescicale ............................
Fattori predisponenti generali alle infezioni del tratto urinario ................................
Fattori predisponenti correlati al cateterismo ............................................................
Vie di colonizzazione microbica ..............................................................................
Prevenzione delle infezioni del tratto urinario associate al cateterismo (linee guida
CDC; 1981) ............................................................................................................
Metodiche alternative al cateterismo vescicale ........................................................
Condom ....................................................................................................................
Tecnica di posizionamento ........................................................................................
Pannoloni ..................................................................................................................
Drenaggio sovrapubico ............................................................................................
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XVIII
Argomenti di Geriatria
Autocateterizzazione intermittente ............................................................................
Letture consigliate ......................................................................................................
82
82
10. L’OSSIGENOTERAPIA ........................................................................................
Antonella Di Pasquali
83
Generalità ..................................................................................................................
Il corretto utilizzo dell’ossigenoterapia ....................................................................
Scheda di approfondimento ......................................................................................
Letture consigliate ......................................................................................................
83
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84
86
11. LA TERAPIA TRASFUSIONALE ........................................................................
Federica d’Alessandro, Silvia Raffa
87
Gli emocomponenti ..................................................................................................
GRC-S ......................................................................................................................
GRC-S lavati ............................................................................................................
Emazie leucodeplete ............................................................................................
Emocomponenti irradiati ....................................................................................
Plasma fresco congelato (PFC) tipo A ................................................................
Plasma fresco congelato (PFC) tipo B ................................................................
Crioprecipitato ....................................................................................................
Concentrato piastrinico ........................................................................................
Albumina e immunoglobuline ............................................................................
Antitrombina III ..................................................................................................
Immunoglobuline ................................................................................................
Singoli fattori della coagulazione ........................................................................
Concentrati di inibitore della C1 esterasi ............................................................
Ferro ....................................................................................................................
Applicazioni terapeutiche ..........................................................................................
Anemie ................................................................................................................
Anemie da trauma ortopedico ..............................................................................
Piano d’assistenza al paziente con patologie ematologiche ......................................
Accertamento ......................................................................................................
Diagnosi Infermieristiche ....................................................................................
Pianificazione ......................................................................................................
Interventi infermieristici ............................................................................................
Prima della trasfusione ........................................................................................
Durante la trasfusione ..........................................................................................
Valutare ......................................................................................................................
Al termine della trasfusione ................................................................................
Valutare ......................................................................................................................
Scheda di approfondimento ......................................................................................
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94
12. L’ATEROSCLEROSI ............................................................................................
Salvatore Raffa, Massimo Marci
97
Cenni di epidemiologia ............................................................................................
La storia naturale dell’aterosclerosi: classificazione delle lesioni e correlati clinici
Lesioni iniziali ....................................................................................................
97
98
98
Indice
XIX
Lesioni intermedie ..............................................................................................
Lesioni avanzate ..................................................................................................
La patogenesi ............................................................................................................
Il ruolo dell’endotelio nella genesi del processo aterosclerotico ........................
L’aterosclerosi come malattia infiammatoria: la teoria della “risposta al danno”
La progressione della malattia aterosclerotica: la placca instabile ..........................
L’infiammazione e la placca vulnerabile ............................................................
La flogosi intraplacca ..........................................................................................
Il core lipidico ......................................................................................................
Il cappuccio fibroso sottile ..................................................................................
La neoangiogenesi ..............................................................................................
L’Infiammazione come target terapeutico: strategie per l’instabilità di placca ..
Polidistrettualità e focalità della malattia aterosclerotica ..........................................
Scheda di approfondimento ......................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
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107
13. I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE ............................................
Salvatore Raffa, Massimo Marci
109
Iperlipidemia ............................................................................................................
Ipertensione arteriosa ................................................................................................
Diabete mellito ..........................................................................................................
Fumo ........................................................................................................................
Iperomocisteinemia ..................................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
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114
14. L’IPERTENSIONE ARTERIOSA ........................................................................
Ruggero Pastorelli
115
Cenni di epidemiologia ............................................................................................
Definizione e classificazione dell’ipertensione ........................................................
Diagnosi di ipertensione arteriosa ............................................................................
Non dipping ........................................................................................................
Ipertensione clinica isolata o ipertensione da camice bianco ........................
Ipertensione “mascherata” ..............................................................................
Pseudoipertensione ..........................................................................................
Valutazione diagnostica ............................................................................................
Misurazione della pressione arteriosa ................................................................
Storia familiare e clinica ......................................................................................
Ricerca dei segni di danno d’organo ..................................................................
Segni suggestivi di ipertensione secondaria e di danno d’organo ......................
Esami di laboratorio fondamentali ......................................................................
Esami strumentali raccomandati ..........................................................................
Sospetto di ipertensione secondaria ....................................................................
Fisiopatologia dell’ipertensione nell’anziano ..........................................................
Arterie di calibro maggiore ..................................................................................
Riflessi barorecettoriali e beta-adrenergici ..........................................................
Cuore ..................................................................................................................
Reni ......................................................................................................................
Ipertensione e rischio cardio-cerebrovascolare nell’anziano ....................................
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121
XX
Argomenti di Geriatria
Cenni di terapia ........................................................................................................
Modificazioni dello stile di vita ..........................................................................
Terapia farmacologia ..........................................................................................
Emergenze e urgenze ipertensive ..............................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
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124
15. LA SINCOPE ..........................................................................................................
David Tarasi
125
Inquadramento ..........................................................................................................
Caratteri fisiopatologici e quadri clinici ....................................................................
Sincope neuromediata ..........................................................................................
Sincope cardiogena ..............................................................................................
Sincope da ipotensione ortostatica ......................................................................
Sincope associata a patologie neurovascolari ......................................................
Sincope associata a patologie psichiatriche ........................................................
Diagnosi ....................................................................................................................
Anamnesi ed esame obiettivo ............................................................................
Diagnostica strumentale di primo livello ............................................................
Test diagnostici di approfondimento ..................................................................
Prognosi e terapia ......................................................................................................
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129
16. CARDIOPATIA ISCHEMICA ............................................................................
Francesco Vetta, Domenico Fidente
131
Definizione di “cardiopatia ischemica” ....................................................................
Analisi epidemiologica ..............................................................................................
Cardiopatia ischemica acuta (SCA) ..........................................................................
Cardiopatia ischemica cronica ..................................................................................
La terapia della cardiopatia ischemica cronica ........................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
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138
17. L’INSUFFICIENZA CARDIACA ........................................................................
Ruggero Pastorelli, Francesco Vetta
139
Inquadramento ..........................................................................................................
Fisiopatologia ............................................................................................................
Eziopatogenesi ..........................................................................................................
Classificazione dell’insufficienza cardiaca ..............................................................
Clinica ......................................................................................................................
Insufficienza cardiaca a funzione sistolica preservata ..............................................
Diagnosi ....................................................................................................................
Esami ematochimici ..................................................................................................
RX torace ..................................................................................................................
ECG ..........................................................................................................................
Ecocardiografia ........................................................................................................
Terapia ......................................................................................................................
Insufficienza cardiaca acuta ......................................................................................
Insufficienza cardiaca cronica ..................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
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147
Indice
XXI
18. LE ARITMIE ..........................................................................................................
David Tarasi, Silvia Raffa
149
Anatomia del sistema di conduzione ........................................................................
Principi di elettrofisiologia ........................................................................................
Sintomi e segni ..........................................................................................................
Diagnosi ....................................................................................................................
Terapia ......................................................................................................................
Aritmie del nodo del seno ........................................................................................
Bradicardia sinusale ............................................................................................
Tachicardia sinusale ............................................................................................
Aritmie di origine atriale ..........................................................................................
Extrasistolia sopraventricolare ............................................................................
Tachicardia sopraventricolare parossistica ..........................................................
Flutter atriale ........................................................................................................
Fibrillazione atriale ..............................................................................................
Aritmie di origine ventricolare ..................................................................................
Extrasistolia ventricolare ....................................................................................
Tachicardia ventricolare ......................................................................................
Fibrillazione ventricolare ....................................................................................
Blocchi atrioventricolari ............................................................................................
Blocco atrioventricolare di primo grado ..............................................................
Blocco atrioventricolare di secondo grado ..........................................................
Blocco atrioventricolare di terzo grado ..............................................................
Piano di assistenza al paziente con aritmia cardiaca ................................................
Accertamento ......................................................................................................
Diagnosi infermieristiche ..................................................................................
Pianificazione ed obiettivi terapeutici ................................................................
Interventi ............................................................................................................
Risultati attesi e valutazione ................................................................................
Piano di assistenza al portatore di pacemaker ..........................................................
Accertamento ......................................................................................................
Diagnosi infermieristiche ..................................................................................
Pianificazione ed obiettivi terapeutici ................................................................
Interventi ............................................................................................................
Risultati attesi e valutazione ................................................................................
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19. LE ARTERIOPATIE OBLITERANTI ATEROSCLEROTICHE DEGLI ARTI
INFERIORI ....................................................................................................................
Massimo Marci, Antonella Bastiani, Salvatore Raffa
Note di epidemiologia ..............................................................................................
Definizione e classificazione ....................................................................................
Manifestazioni cliniche ............................................................................................
Ischemia critica cronica degli arti inferiori e gangrena ............................................
Quadro clinico dell’ischemia critica ....................................................................
La gangrena ischemica si distingue in secca, umida e gassosa ..........................
Il “no-reflow phenomenon” e la sindrome da riperfusione ......................................
La diagnostica delle arteriopatie obliteranti degli arti inferiori ................................
161
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XXII
Argomenti di Geriatria
La terapia medica ......................................................................................................
Terapia antitrombotica ........................................................................................
Farmaci antipiastrinici ....................................................................................
Farmaci anticoagulanti ....................................................................................
Farmaci trombolitici o fibrinolitici ..................................................................
Farmaci di comune utilizzo e nuove prospettive terapeutiche nellearteriopatie aterosclerotiche periferiche ..................................................................................
La terapia interventistica vascolare e chirurgica ......................................................
L’amputazione ..........................................................................................................
Riabilitazione e trattamento delle ulcere trofiche: aspetti assistenziali ....................
Trattamento delle lesioni trofiche ........................................................................
La riparazione tessutale ..................................................................................
Terapia locale delle lesioni trofiche ................................................................
Assistenza al paziente sottoposto ad intervento chirurgico ............................
Letture consigliate ....................................................................................................
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20. GLI ANEURISMI ..................................................................................................
Alberto Lozzi, Vincenzo Fiore, Massimo Marci
179
Aneurismi cerebrali ..................................................................................................
Aneurismi dell’aorta toraco-addominale ..................................................................
Classificazione ....................................................................................................
Presentazione clinica ..........................................................................................
Aneurismi dell’aorta addominale sotto-renale ..........................................................
Eziopatogenesi ....................................................................................................
Presentazione clinica ..........................................................................................
Forme complicate. La rottura dell’aneurisma ......................................................
Terapia ................................................................................................................
Dissecazione aortica ................................................................................................
Classificazione ....................................................................................................
Eziopatogenesi ....................................................................................................
Diagnosi ..............................................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
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182
21. LE MALATTIE CEREBROVASCOLARI ACUTE ............................................
Massimo Marci, Pierina Battisti
183
Epidemiologia ..........................................................................................................
Vasculopatie cerebrali acute ischemiche ..................................................................
Cause di ischemia cerebrale ................................................................................
Patogenesi dell’ischemia cerebrale ......................................................................
Fisiopatologia dell’ischemia cerebrale ................................................................
Le strategie diagnostiche ....................................................................................
Terapia dell’ictus nella fase acuta ............................................................................
Assistenza e terapia medica generale ..................................................................
Terapia medica specifica dell’ictus ischemico ....................................................
Terapia medica specifica dell’ictus emorragico ..................................................
Le unità dedicate all’ictus (Stroke Unit) ..............................................................
La prevenzione secondaria ......................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
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196
Indice
XXIII
22. LE DEMENZE ........................................................................................................
Alberto Lozzi, Massimo Marci, Antonella Bastiani
199
Inquadramento ..........................................................................................................
Nosografia ................................................................................................................
Malattia di Alzheimer (AD) ......................................................................................
Clinica ..................................................................................................................
Demenza Vascolare (VaD) ........................................................................................
Demenza multinfartuale (MID) ..........................................................................
Demenza da singoli infarti strategici ..................................................................
Demenza da alterazione dei piccoli vasi ............................................................
Diagnostica differenziale delle demenze ..................................................................
Approccio terapeutico alle demenze ....................................................................
La prevenzione ....................................................................................................
La terapia farmacologia del deficit cognitivo ..........................................................
Il delirio ....................................................................................................................
Clinica ..................................................................................................................
Patogenesi ............................................................................................................
La terapia dei disturbi comportamentali ....................................................................
Approccio assistenziale al paziente affetto da demenza ..........................................
Abbigliamento e cura della persona ....................................................................
Servizi igienici e incontinenza ............................................................................
Alimentazione ......................................................................................................
Deambulazione e cadute ......................................................................................
Comunicazione ....................................................................................................
Complicanze ........................................................................................................
Aggressività ed agitazione ..................................................................................
La famiglia e lo stress di chi assiste il demente ..................................................
I servizi socio-sanitari in favore del demente ......................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
199
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200
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210
23. LA MALATTIA DI PARKINSON E I PARKINSONISMI ................................
Francesco Lucarelli, Andrea Galanti
211
La malattia di Parkinson ............................................................................................
Epidemiologia ......................................................................................................
Fattori di rischio ..................................................................................................
Fisiopatologia ......................................................................................................
Sintomatologia ..........................................................................................................
Sintomi primari ........................................................................................................
Sintomi secondari ......................................................................................................
Umore e comportamento ....................................................................................
Conferma della diagnosi ......................................................................................
Terapia farmacologica ........................................................................................
Complicanze a lungo termine della terapia farmacologica ................................
Terapia neurochirurgica ......................................................................................
I Parkinsonismi ..........................................................................................................
Parkinsonismi primitivi ......................................................................................
Parkinsonismi secondari ......................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
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215
216
XXIV
Argomenti di Geriatria
24. LA DEPRESSIONE ................................................................................................
Francesco Lucarelli, Luigi Maria De Santis
217
Inquadramento ..........................................................................................................
Nosografia e criteri diagnostici ................................................................................
Sintomatologia ....................................................................................................
Quadri clinici ......................................................................................................
Ruolo del rapporto sanitario-paziente ......................................................................
Trattamento farmacologico ......................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
217
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218
218
220
221
222
25. LA BRONCOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA E L’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ................................................................................................................
Antonella Di Pasquali, Andrea Galanti
223
Inquadramento ed epidemiologia ..............................................................................
Eziopatogenesi e correlati istopatologici ..................................................................
Fisiopatologia ............................................................................................................
Sintomatologia ..........................................................................................................
Diagnosi ....................................................................................................................
Terapia ......................................................................................................................
L’Insufficienza respiratoria ......................................................................................
Clinica ..................................................................................................................
Diagnosi ..............................................................................................................
Terapia ................................................................................................................
La riabilitazione respiratoria ....................................................................................
La valutazione del paziente ......................................................................................
Il programma riabilitativo ........................................................................................
Obiettivi ..............................................................................................................
Allenamento degli arti inferiori ..........................................................................
Allenamento degli arti superiori ..........................................................................
Coordinazione respiratoria ..................................................................................
Allenamento dei muscoli respiratori ....................................................................
Fisioterapia toracica ............................................................................................
Nutrizione ............................................................................................................
Aspetti organizzativi ................................................................................................
Il team ........................................................................................................................
La sede ......................................................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
223
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231
231
232
26. IL DIABETE ..........................................................................................................
Vincenzo Fiore, Enrico Panzini
233
Epidemiologia ..........................................................................................................
Patogenesi ..................................................................................................................
Aumento dell’insulino-resistenza ..............................................................................
Compromissione della secrezione insulinica ............................................................
Altri fattori patogenetici ............................................................................................
Il diabetico anziano ..................................................................................................
Complicanze vascolari ..............................................................................................
233
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234
234
235
235
236
Indice
XXV
Macroangiopatia diabetica ..................................................................................
Microangiopatia diabetica ..................................................................................
Neuropatia diabetica ..................................................................................................
Il piede diabetico ......................................................................................................
Raccomandazioni e obiettivi terapeutici ..................................................................
Terapia ipoglicemizzante ....................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
236
237
239
239
240
241
242
27. LA PATOLOGIA DIGESTIVA ....................................................................................
Marcello Grassi, Luisa Petraccia
243
Inquadramento ..........................................................................................................
Fisiopatologia digestiva e invecchiamento ..............................................................
Motilità ................................................................................................................
Secrezioni ............................................................................................................
Assorbimento di nutrienti ....................................................................................
Clinica ......................................................................................................................
La disfagia ..........................................................................................................
La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) ................................................
Le gastriti e la malattia ulcerosa ..........................................................................
La dispepsia funzionale ......................................................................................
L’ulcera duodenale e l’Helicobacter pylori ........................................................
La stipsi ..............................................................................................................
L’incontinenza fecale ..........................................................................................
La patologia organica del colon ..........................................................................
La patologia epato-biliare ....................................................................................
La patologia pancreatica ......................................................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
243
243
243
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245
245
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246
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248
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250
28. LA PATOLOGIA ANDROLOGICA ....................................................................
Jlenia Elia, Fernando Mazzilli
251
Introduzione ..............................................................................................................
Cenni di anatomia: testicoli, vie seminali e ghiandole accessorie ............................
Cenni di fisiologia ....................................................................................................
Fisiologia: effetti del testosterone sugli organi bersaglio ..........................................
Fattori che determinano una riduzione del testosterone ............................................
Diagnosi di ipogonadismo ........................................................................................
Effetti legati all’età: ipotestosteronemia e funzione sessuale ....................................
Prostata ed aging ......................................................................................................
Terapia e invecchiamento: mito o realtà ..................................................................
L’infermiere nell’ambulatorio di andrologia ............................................................
Letture consigliate ....................................................................................................
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