Claudio Cuccia
Fondazione Poliambulanza
Brescia
Perché il progresso scientifico nell’embolia
polmonare non attenua le controversie
cliniche e gestionali?
Lucca 29 novembre 2013
Progresso scientifico?
There's no news at the court, sir, but the old news
Atto primo, scena prima
Stein P. et al. Am J Med 2012
"Why then, can one desire too much of a good thing?”
Atto quarto, scena prima
Stein P. et al, Am J Med 2012;125
?
perché?
Stein P. et al. Am J Med 2012;125:50
Sono
Sonostato
statoio!
io!
11paziente
pazientesusu44
non
eco entro
l’l’eco
nonha
hal’
entro48
48hh
No
Noeco:
eco:TXL
TXL 2.9%
2.9%vsvs13.5%
13.5%
IPER Thromb Res 2012;130: 847-852
87.7%
87.7%discovered
discoveredatatadmission
admission
IPER: trombi in transito
Thrombosis and Haemostasis, in press
mortalit
à
mortalità
Thrombosis and Haemostasis, in press
Embolic
Embolicburden
burdenatatCT
CTininPulmonary
Pulmonaryembolism
embolism
Localization
Localizationininthe
thecentral
centralarteries
arteriesand
andmortality:
mortality: OR
OR2.24,
2.24,95%
95%CI
CI1.29-3.89
1.29-3.89
Ostruction
OR
Ostructionindex
indexand
andmortality:
mortality:
OR1.22,
1.22,95%
95%CI
CI0.99-1.51
0.99-1.51
Vedovati M.C. et al. Clinic Haemost Thromb in press
trombolisi
solo eparina
100
51
pazienti
pazientiininshock
shock
50
49
0
Thromb. Res. 2012;130:847-852
chirurgia
chirurgia
2 casi 0.15%
trombectomia
trombectomiapercutanea
percutanea
14 casi in 6 Centri 0.8%
6 ad alto rischio
8 a non alto rischio
(circa 20 casi in Lombardia negli ultimi 2 anni in 6-7 centri)
chirurgia? trombectomia percutanea?
“All the world’s a stage, and all the men and women merely players”
Atto secondo, scena settima
Pulmonary EmbolIsm THrOmbolysis
Πειθώ
Πειθώ
PEITHO
PEITHO
frammento del fregio est del Partenone (34x35 cm)
raffigurante un piede di Peitho, Πειθώ,
divinità greca della persuasione
The Greek noun peitho means "persuasion";
grammatically, it is feminine gender
Rischio intermedio?
ACC marzo 2013
ACC marzo 2013
ACC marzo 2013
ACC marzo 2013
The
TheSTREAM
STREAMStudy:
Study:emorragie
emorragieintracraniche
intracraniche
nei
neipazienti
pazienti>75
>75anni
anni
30
Any
%
after protocol amendment
10
8
20
0 su 97 paz.
10
3 su 37 paz.
8,1
6
4
2
0
0
1
0,5
0,2
0,3
0
TNK metà dose
TNK dose piena
Farmaco-invasiva
pPCI
Armstrong P.W. et al. N Engl J Med 10 marzo 2013
‘mortalità’
‘sanguinamenti’
rt-PA
rt-PAaametà
metàdose
dose
Wang C. et al. CHEST 2010;137
The
TheMOPETT
MOPETTStudy:
Study:the
the“safe
“safedose”
dose”
ipertensione
ipertensionepolmonare
polmonare++recidiva
recidivadidiEP
EPaa28
28mesi
mesi
60
%
57
50
20
63
%
50
No
40
Nobleeding!
bleeding!
40
30
60
9 su 58 paz.
32 su 56 paz.
30
20
16
10
10
0
0
rt-PA metà dose
solo eparina
Ipertensione
Ipertensionepolmonare
polmonare
9 su 58 paz.
35 su 56 paz.
16
rt-PA metà dose
solo eparina
Recidiva
Recidivaembolica
embolica
Sharifi M. et al. Am J Cardiol 2013;111
There's no news at the court, sir, but the old news
Atto primo, scena prima
Progresso scientifico?
ULTIMA
ULTIMA––TOPCOAT
TOPCOAT--Shukla
Shukla
rt-PA+Ultrasound
rt-PA+Ultrasoundvs
vsUFH
UFH
30 pz. vs 29 pz.
miglioramento
miglioramentofunzione
funzionedestra
destra
23% vs 3%
a 24h
confermato a 90 gg
TNK+LMWH
TNK+LMWHvs
vsLMWH
LMWH
40 pz. vs 43 pz.
TNK+UFH
TNK+UFH
12 pz. Shock 14 RVD 4 iposs.
Shock
Shock- -intub.intub.-emorr.
emorr.magg.
magg.
35% vs 60%
a 5 gg.
13 pz. vs 23 pz.
peggioramento a 90 gg.
FU
FUintra-H
intra-H
100% vivi
100% no RVD
no bleeding
Kucher N. et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61 abstract 2667-8
Klein J. et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61 abstract 932-8
Shukla A.N. et al. J Thromb Thrombolysis published online 23 August 2013
(criterio!)
• estensione anatomica
• sede ostruzione
• trombo in transito
• estensione funzionale
• marcatori di danno
• marcatori di funzione
• rischio emorragico
• rischio di ICH
• indice di shock
• età del paziente
• primo episodio
• gestione terapia associata
(criterio!)
• estensione anatomica
• sede ostruzione
• trombo in transito
• estensione funzionale
• marcatori di danno
• marcatori di funzione
• rischio emorragico
• rischio di ICH
• indice di shock
• età del paziente
• primo episodio
• gestione terapia associata
tipo di trombolitico
dose di trombolitico
trattamento ibrido
protezione con filtro
…
(criterio!)
Due strumenti indispensabili
Vocabolario Etimologico della Lingua Italiana di Ottorino Pianigiani
40
FC
FC130
130
PA
PA85
85
30
20
10
25
FC
FC120
120
PA
PA100
100
85/120
FC
FC85
85
PA
PA120
120
16,4
11
1,7
2,6
0.7-0.89
0.9-1.09
506
506
253
253
0
485
485
IS<0.7
IS<0.7
1.1-1.29
115
115
1.3-1.49
66
66
>1.5
67
67
IPER: indice di shock e mortalità per EP
Dove
Doveguardare?
guardare?
Alto rischio
Rischio intermedio
IPER: trombi in transito
Thrombosis and Haemostasis, in press