IL CONSENSO INFORMATO
Paola Frati
Dipartimento di Medicina legale
Università degli Studi di Roma Sapienza
Evoluzione del rapporto di cura
medico
medico
paziente
paziente
S.S.N.
mass-media
magistrato
politica
legali
compagnie
assicurative
…
Aumento delle
patologie curate dai
sanitari, anche le più
gravi e quindi
l’evoluzione dei mezzi
di cura e di diagnosi.
L’allungamento
della vita media
dell’uomo
Attività di
sensibilizzazione
costante delle
associazioni a difesa dei
diritti del malato
Aumento dei casi
di responsabilità professionale
La maggior presa di
coscienza dei propri
diritti da parte del
cittadino. Idea generale
che esito infausto sia
attribuibile ai medici
La pressione dei
mass-media.
Aspettative di
cura
dell’opinione
pubblica
Passaggio da sistemi di undercompensation a sistemi di
overcompensation con influenze significative soprattutto per
la responsabilità civile. (Ponzanelli G. Danno e
Responsabilità, 4, 428,2003)
Paola Frati
CHIRURGIA
PLASTICA-ESTETICA
CHIRURGIE
SPECIALISTICHE
CHIRURGIA
GENERALE
GINECOLOGIA
OSTETRICIA
ORTOPEDIA
MEDICINA
D’URGENZA
ANESTESIA E
RIANIMAZIONE
RESPONSABILITA’
PROFESSIONALE
NEUROLOGIA
PEDIATRIA
RADIOLOGIA
MEDICINA
DI BASE
MEDICINA
INTERNA
ONCOLOGIA
URO-NEFROLOGIA
CARDIOLOGIA
PSICHIATRIA
ANATOMIA PATOLOGICA
Paola Frati
RESPONSABILITA’ PROFESSIONALI
GIURIDICHE E DEONTOLOGICHE
Attività medica
Attività autorizzata che comporta, ai
fini del suo espletamento, l’accettazione
di un ragionevole rischio
Art. 32 Cost.: tutela non garanzia - della
salute degli individui
Responsabilità professionale
Aspetto di tutela della salute del cittadino in relazione ai rischi che lo stesso
corre allorquando si sottopone ad un trattamento sanitario, intendendosi per tale
qualunque attività volta a prevenire e curare il suo stato di malattia.
Obblighi del medico
1. Informare il paziente in modo chiaro ed esaustivo sulla natura e sui rischi
della prestazione medica
2. Eseguire una prestazione professionalmente corretta e diligente
Paola Frati
Evoluzione storica del rapporto medico-paziente
(Mark Siegler, 1985)
era del
paternalismo
era
dell’autonomia
era della burocrazia
o della parsimonia
Posizione di garanzia/autodeterminazione
- Paternalismo
- Autonomia: riconoscimento della libertà e della
-
capacità di autodeterminazione dell’individuo. In
alcuni casi conflitto con l’obbligo professionale di
beneficialità del medico nei confronti del paziente.
“Burocrazia parsimoniosa” = efficienza e
appropriatezza. Risorse economiche limitate. In
presenza di limitatezza delle risorse non è
pensabile di poter spendere senza limite perché è
la spesa a dover essere commisurata alle effettive
disponibilità finanziarie, le quali condizionano la
quantità ed il livello delle prestazioni
sanitarie(Corte Cost. 416/1995)
Elaborazione giurisprudenziale/Codice deontologico
Vuoto legislativo
- Consenso informato :
-
Cass. pen. sent. del 25 luglio
1967: art. 13 costituzione
Rifiuto di cure: Cass.pen. Sent. n. 699 del 21 aprile
1992: È di tutta evidenza che nel diritto di ciascuno di disporre, lui e
lui solo, della propria salute e integrità personale, pur nei limiti previsti
dall’ordinamento, non può che essere ricompreso il diritto di rifiutare
le cure mediche, lasciando che la malattia segua il suo corso anche fino
alle estreme conseguenze.. trattandosi di una scelta che riguarda la
qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimamente
fare……”
- “Burocrazia parsimoniosa” =
Corte Costituzionale
sent. n. 416 del 1995 : “In presenza di limitatezza delle risorse non
è pensabile di poter spendere senza limite perché è la spesa a dover
essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali
condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie”
EVOLUZIONE DEL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE
ETA’ DEL PATERNALISMO
da Ippocrate alla seconda guerra mondiale
ETA’ DELL’AUTONOMIA
dal secondo dopoguerra 1945 ad oggi
ETA’ DELLA BUROCRAZIA “PARSIMONIOSA”
in atto, sovrapposta alla precedente
INFORMAZIONE
DA SEMPRE AL CENTRO DELLA
RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE
Rapporto medico malato
1. Testi medici, di ispirazione clinica: esiste un
divario (conoscenza del dia ti) che è
parzialmente colmabile attraverso il dialogo.
Verità del medico + verità del paziente (vissuto
della malattia)= triangolo ippocratico
2. Testi filosofici: il divario non è colmabile. Il
malato non sarebbe tale se non fosse in una
incorreggibile posizione di inferiorità. Parlare
con il malato non fa che allontanare la corretta
prognosi
Medico-iatros
Attenzione per il malato rivolto anche
all’ascolto delle risposte(anamnesi)
Nei confronti dei malati senza speranza
il medico deve astenersi da ogni
intervento peggiorativo della qualità di
vita. Nei confronti dei superstiti
diversamente si deve impegnare con
metodo.
Alleviare e guarire erano i compiti
fondamentali del medico nei confronti
dei non morituri.
ancora
Le terapie devono essere esenti da
errore. E questo non perché siano facili
ma perché sono già stata scoperte.
Malattie esterne e malattie occulte (non
è sufficiente osservare ma occorre
ragionare)
Medicus gratiosus: Galeno
Il discorrere vario, come eloquenza e
contenuto, adatto alla cultura e ai gusti
dell’ammalato; l’atteggiamento generalmente
moderato, intermedio tra il dimesso e il
presuntuoso (ma modulabile verso l’uno o
l’altro estremo secondo le preferenze e
l’opportunità)…tutto deve concorrere alla
conquista di ascendente, e il compiacere
all’ammalato è funzione di questa conquista.
Theophrastus Bombastus von
Hohenheim (1493-1541), detto Paracelso
Paracelso: medicina collegamento fra uomo, natura e divino.
Etica: quarta colonna della medicina; rapporto medico-paziente
fondato sull’amore; medico deve
avere un rapporto quasi ‘matrimoniale’ con il paziente.
Dove non c’è amore per il malato, non può esservi medicina.
A2. Etica ‘strategica’ di matrice deontologica/ Galatei
Funzione normativa: regolazione del linguaggio nel
rapporto medico paziente:
“Non si deve tollerare tale modo di esprimersi, che a mala
pena si può ammettere nella bocca dei ciarlatani e degli
imbonitori. Chi usa questo linguaggio mira ad ingannare i
malati, non a curarli” (Knips Macoppe)
“Il medico deve argomentare e ragionare con si fatta
chiarezza e semplicità che qual si sia ne possa sentire la
forza, che ciascuno ne comprenda il senso, ed ognuno
rimanga investito e convinto dalle sue ragioni.“ (Del
Chiappa, 1828)
Thomas Percival (1740-1804)
Medical Ethics, 1792-1805: 1. condotta ospedaliera, 2.
pratica privata, 3. relazioni con i farmacisti, 4.
obbligazioni legali
- Dimensioni canoniche della deontologia: 1. Ruolo
professionale, 2. relazione terapeutica, 3. relazioni tra
colleghi, 4. relazione con lo Stato + modello morale: del
medico come gentleman, del modello paternalistico, dello
‘spirito di corpo’, dell’ideale del servizio allo stato
La professione medica ha interessi ed ideali diversi da quelli che
regolano le leggi del libero mercato: è “ETICA DELLA
PROFESSIONE”, morale del lavoro e del dovere professionale, vs.
l’etica dell’intenzione
“ i medici ospedalieri e i chirurghi dovrebbero assistere il malato,
con le dovute impressioni dell’importanza del loro ufficio;
considerando che l’agio, la salute e le vite di coloro che si affidano
alla loro carica dipendono dalla loro abilità, attenzione e fedeltà.
…la confidenza personale non è meno importante per il conforto e il
sollievo del malato povero che del ricco in circostanze simili…
I medici devono studiare “il loro portamento in modo da unire
sensibilità, con sicurezza e condiscendenza (trattare il paziente tanto
più come uguale quanto maggiore la distanza sociale) con autorità in
modo da ispirare le menti dei loro pazienti con gratitudine, rispetto e
fiducia.
Il medico dovrebbe essere il ministro della speranza e del conforto
per l’ammalato….”
(T. Percival, Medical Ethics. 1803)
L’ETÀ DEL COSIDDETTO PATERNALISMO
“doctor knows best “
DURA MIGLIAIA DI ANNI - LINEA DI BASE AUTORITARIA E SACERDOTALE DELLA MEDICINA LEGAME DIADICO TRA MEDICO E PAZIENTE
ESCLUDENTE GLI ESTRANEI - BASATO SULLA
FIDUCIA
NELLA
CAPACITÀ
TECNICA
DEL
MEDICO E SULLA SUA STATURA MORALE BASSO COSTO-PREVALENZA DELL’ASSISTENZA
SINTOMATICA (CARE) SULLE CURE “EFFICACI-
EZIOPATOGENETICHE” (CURE)
Un po’ di storia……
Nel primo novecento due tendenze diverse:
- Programmi di sterilizzazione di malati di
mente, criminali e altre categorie di inadatti
e degenerati
- Igiene pubblica
Un po’ di storia……
Germania
Fritz Krupp (industriale dell’epoca) mette a
disposizione “per l’avanzamento della
scienza e nell’interesse della Germania”
trentamila marchi per un concorso che
assegna il premio a Schallmayer per il suo
lavoro di taglio igienico-sociologico “Eredità
e selezione nella vita delle nazioni”. Dopo
poco tempo testo base della Società tedesca
per l’igiene della razza. L’idea è di una
selezione orientata e non “naturale” che
autorizzi l’intervento statale al fine di
favorire il progresso.
Un po’ di storia……
Germania
Obiettivo delle leggi è di limitare la
riproduzione
degli
inadatti
cioè
dei
“degenerati ereditari” e di incoraggiare la
riproduzione nella classe media colta. Nasce
il movimento eugenico.
In Germania viene fondata la Società per
l’igiene e la razza.
In America a partire dal 1905 si diffonde un
movimento analogo.
CURIOSITA’
In Germania viene emanata nel 1931 una
circolare che contiene dettagliate linee
guida per la ricerca a fini terapeutici e non:
entrambe richiedono il consenso del
soggetto che vi viene sottoposto, preceduto
da appropriata informazione. L’unico limite
è lo stato di necessità. Tali norme non
saranno abolite nemmeno in epoca nazista!
Reato di battery
Reato di battery ovvero il reato nel quale
rientra qualsiasi contatto fisico intenzionale
con una persona senza il suo consenso:
Il primo e più importante diritto di un libero
cittadino, che è alla base di tutti gli altri – il
diritto a se stessi – è oggetto di un generale
accordo e questo diritto necessariamente
vieta al medico o al chirurgo, per quanto
esperto ed emminente di violare senza
permesso
l’integrità
fisica
del
paziente.(Corte Suprema del Minnesota,
1905, caso Mohr)
di lì a poco…….
Il Giudice Cardozo (1914) afferma :
Ogni individuo adulto e capace ha un
diritto di determinare cosa deve essere
fatto con il suo corpo; e un chirurgo
che effettua un’operazione senza il
consenso del suo paziente commette
una violenza personale, dei cui danni è
responsabile.
LA STORIA……
Dichiarazione di Mosca 30 ottobre 1943
Accordo di Londra 8 agosto 1945
Ass. gen. Nazioni Unite 11 dicembre 1946
1946-1947 “processo ai medici”:
Giudici civili USA( omicidi, brutalità,
crudeltà, torture, atrocità e altri atti
inumaniresistenza
all’altitudine,
congelamento, malaria, tifo, sulfanilamide…
rivendicano di aver operato come scienziati
…) I standard universale di pratica etica
CODICE DI NORIMBERGA 1947
E’ assolutamente necessario il consenso
volontario
del
soggetto
umano.
Ciò
presuppone che la persona abbia la capacità
legale, non vi sia alcuna costrizione, abbia
sufficiente conoscenza e comprensione degli
elementi dell’esperienza, tanto da essere in
grado di prendere una consapevole e
illuminata decisione. Il soggetto deve essere
edotto
sulla
natura
e
sui
fini
dell’esperimento , sul metodo e i mezzi con i
quali esso sta per essere condotto, su tutti
gli inconvenienti e pericoli …..
New York Times 12 luglio 1972
- Sperimentazione
condotte
con
finanziamenti pubblici in Alabama dal
1932 su gente di colore ammalata di
sifilide (penicillina 1947)
- Detenuti
- Orfani
Stati Uniti, 1957
Per la prima volta la magistratura usa il
termine
informed consent
Imposizione al medico di comunicare al
paziente ogni fatto che sia necessario a
formare la base di un intelligente consenso al
trattamento proposto (caso Salgo v. Leland jr,
Stanford University)
N.B.: l’informazione è ancora rimessa
valutazione alla diligenza del medico
alla
The Belmont Report 1978-1979
- Rispetto della persona ogni persona deve
essere
trattata
come
un
individuo
autonomo, capace di autodeterminarsi,
dopo
aver
ricevuto
una
adeguata
informazione
- Beneficence ovvero pratica diretta a
migliorare il benessere degli individui o
almeno a non provocare un danno
- Giustizia ogni soggetto deve essere trattato
in modo leale ed equo
Italia e diritto alla salute
La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell’individuo e
interesse della collettività e garantisce
cure agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un
determinato trattamento sanitario se
non per disposizione di legge. La legge
non può in nessun caso violare i limiti
imposti dal rispetto della persona
umana.
Altri settori……..
- Ambiente
- Danno alla
persona ( dal caso
Gennarino
alla
giurisprudenza
genovese degli anni ’70)
C. Cost. 26 luglio 1979 n.88
“il diritto alla salute è non solo
interesse della collettività ma anche e
soprattutto
diritto
fondamentale
dell’individuo, primario ed assoluto …”
Novità normative
- L.13 maggio 1978 n.180 = malato di mente
parificato ad ogni altro malato
- L. 833/78 Servizio sanitario nazionale
- L. 22 maggio 1978 n.194 = decisione della
donna e Ssn mezzo per la tutela della salute
definita
come
fondamentale
diritto
dell’individuo e interesse della collettività
Il diritto alla salute da norma programmatica a
norma precettiva
Da Salute pubblica a sfera privata-contratto
Cass. 25 luglio 1967
Consenso per ogni trattamento medico
ma…..
referente normativo: art. 13 e non 32 Cost =
inviolabilità della libertà personale
Cassazione, IV sez.pen, n.1572
11/7/2001
L’attività medica trova fondamento e
giustificazione non tanto nel consenso
dell’avente diritto, bensì in quanto
essa stessa legittima, ai fini della
tutela di un bene, costituzionalmente
garantito, quale il bene della salute ,
cui il medico è abilitato dallo stato.
E ancora
L’autolegittimazione
dell’attività
medica, peraltro, non consente che il
sanitario possa, di norma e al di fuori
di
casi
eccezionali
(art.
54
c.p.)intervenire senza il consenso o
malgrado il dissenso del paziente.
(trattamenti sanitari obbligatori ex
lege)
LA PRESTAZIONE DEL MEDICO
37
L’attività del medico non si esaurisce nella sola esecuzione
materiale della prestazione sanitaria; essa è costituita da una
serie di obbligazioni, tra le quali anche quella di informare il
paziente riguardo al tipo di intervento, ai possibili
rischi/complicanze, ecc). Affinché la prestazione sanitaria possa
essere considerata lecita è necessario che il medico acquisisca il
consenso del paziente.
Il paziente infatti ha:
 diritto di scegliere se sottoporsi(CONSENSO INFORMATO) o
meno (RIFIUTO DI CURE) alla cura proposta dal medico;
 diritto/dovere di conoscere tutte le informazioni relative al
proprio stato di salute (dati/informazioni cd. sensibili);
 diritto di scegliere tra più cure praticabili per il medesimo scopo.
REQUISITI DEL CONSENSO
38
L’importanza del consenso informato trova legittimazione sia
all’interno di precetti giuridici che deontologici. L’obbligo di
richiedere il consenso, infatti, può essere estrapolato dalla
Costituzione, dal Codice Penale, dal Codice Civile e dal Codice di
Deontologia Medica.
L’orientamento giurisprudenziale prevalente individua i presupposti
giuridici del consenso informato all’interno degli articoli 2, 13 e 32
della Costituzione.
Il consenso informato e il diritto di rifiutare le terapie derivano dal
bilanciamento tra la tutela della vita e l’autodeterminazione del
paziente. In Italia non esiste una legislazione ad hoc sul consenso
informato.
FONDAMENTI GIURIDICI DEL CONSENSO
39
COSTITUZIONE DELLA REPPUBBLICA ITALIANA (1948)
ART. 2, 13, 32
CODICE DEONTOLOGIA MEDICA (2006)
ART. 33 E 35
COSTITUZIONE
40
ART.2
“La Repubblica riconosce i DIRITTI INVIOLABILI DELL’UOMO....”
ART.13
“LA LIBERTÀ PERSONALE È INVIOLABILE. Non è ammessa forma alcuna di
detenzione,
di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della
libertà
personale, se non per atto motivato dall’autorità giudiziaria e nei soli casi e
modi
previsti dalla legge…”
ART.32
“… NESSUNO PUÒ ESSERE OBBLIGATO AD UN DETERMINATO
TRATTAMENTO SANITARIO se non per disposizione di legge”
DIRITTI INVIOLABILI
Art. 2 - Costituzione
41
L’Art. 2 riconosce espressamente la tutela dei c.d. diritti
inviolabili dell’uomo, intesi come quelle posizioni giuridiche della
persona ritenute essenziali in quanto innate nella natura umana.
Il consenso informato – inteso come adesione consapevole al
trattamento sanitario – si configura come diritto della persona, il
cui fondamento si trova all’interno dei principi espressi nell'art. 2
della Costituzione.
CONSENSO INFORMATO = DIRITTO DELLA PERSONA
LIBERTÀ PERSONALE
Art. 13 - Costituzione
42
L’art. 13 costituisce la cristallizzazione del principio secondo il
quale la libertà personale è inviolabile; nessuna limitazione alla
libertà fisica, psicologica e morale è ammessa se non per atto
motivato dell’autorità giudiziaria nei modi e nei casi previsti dalla
legge.
Il consenso informato asserisce alla libertà morale del soggetto
e alla sua autodeterminazione, nonché alla sua libertà fisica
intesa come rispetto della propria integrità corporea.
ART. 13 COST.
LIBERTÀ PERSONALE
AUTODETERMINAZIONE
LIBERTÀ MORALE
PAZIENTE
LIBERTÀ FISICA
DIRITTO ALLA SALUTE
Art. 32 - Costituzione
43
L’Art. 32, II co., stabilisce il principio secondo il
quale ogni intervento sanitario, anche se a tutela
della collettività, non può essere imposto se non in
virtù di una disposizione di legge (Tassatività).
In altre parole, viene stabilito il diritto del paziente
a rifiutare le terapie.
LIBERTÀ
NEGATIVA
GARANZIA PER LA QUALE
NESSUN SOGGETTO, ANCHE
LO STATO, PUÒ
IMTROMETTERSI NELLA
VITA DEL PAZIENTE
ART. 32 – COSTITUZIONE
Corte Costituzionale 22 giugno 1990, n. 307
44
“L’imposizione 'ex lege' di un trattamento sanitario
non e' incompatibile con l'art. 32 Cost. se il
trattamento sia diretto non solo a migliorare o a
preservare lo stato di salute di chi vi e' assoggettato,
ma anche a preservare lo stato di salute degli altri, e
purche' esso non incida negativamente - salvo che in
misura temporanea e tollerabile - sullo stato di salute
del soggetto”
IL DIVIETO DI SOTTOPORRE IL PAZIENTE AD UN
TRATTAMENTO SANITARIO NON SI APPLICA NEI CASI IN CUI
VI SIA UNA LEGGE IMPOSITIVA IN TAL SENSO.
PRINCIPIO DELL’INFORMATIVA
Riguarda il complesso di informazioni relative ai fatti della
vita professionale; attiene al dovere del medico fornire
notizie, indicazioni e delucidazioni al malato, ai suoi familiari,
ai
colleghi,
alle
pubbliche
amministrazioni,
agli
enti
previdenziali e assistenziali.
L’ INFORMAZIONE e la CONOSCENZA dell’interessato
sono due criteri che costituiscono il fondamento etico
giuridico – deontologico dell’atto sanitario, vero e
proprio presupposto di legittimità dell’attività.
45
INFORMATIVA PRIVATA
Attiene ai rapporti del medico con il paziente e i suoi familiari
(qualora e se questi ne abbiano diritto)  è alla base del
dovere
(da
presupposto
parte
del
del
diritto
medico)
di
di
INFORMAZIONE,
CONSENSO/DISSENSO
del
paziente.
Dovere del sanitario e Diritto del paziente quindi di
informare/essere informato nel modo più esauriente del suo
stato di salute, andamento della malattia e prospettive
terapeutiche. Le modalità di informazione/essere informato
dovranno
pertanto
tenere
conto
del
livello
dell’emotività e46delle capacità di discernimento.
culturale,
4) le informazioni relative al programma diagnostico e terapeutico dovranno
essere veritiere e complete, ma limitate a quegli elementi che cultura e
tradizione psicologica del paziente sono in grado di recepire e accettare,
evitando esasperate precisazioni di dati (percentuali esatte- oltretutto
difficilmente definibili- di complicanze, mortalità, insuccessi funzionali) che
interessano gli aspetti scientifici del trattamento.
In ogni caso, il paziente dovrà essere messo in grado di esercitare
correttamente i suoi diritti, e quindi formarsi una volontà che sia effettivamente
tale, rispetto alle scelte ed alle alternative che gli vengono proposte.
5) la responsabilità di informare il paziente grava sul primario, nella struttura
pubblica, ed in ogni caso su chi ha il compito di eseguire o di coordinare
procedimenti diagnostici e terapeutici.
6) la richiesta dei familiari di fornire al paziente informazioni non veritiere non
è legale. Il medico ha il dovere di dare al malato le informazioni necessarie
per affrontare responsabilmente la realtà, ma attendendosi ai criteri di
prudenza, soprattutto nella terminologia, già enunciati.
47
L’INFORMAZIONE E L’ATTO MEDICO
L’informazione deve essere COMPLETA ed EFFICACE: il
paziente deve essere messo nelle condizioni di conoscere e
comprendere le informazioni essenziali inerenti al trattamento,
per poter decidere se prestare o meno il consenso all’atto
medico.
L’ATTO MEDICO comprende “gli interventi con lo scopo di
prevenzione, di diagnosi, di terapia, di rieducazione o di
ricerca” (Rapporto Esplicativo alla Convenzione di Oviedo:
emanato dal Consiglio di Europa nel gennaio 1997).
48
L’INFORMAZIONE E L’ATTO MEDICO
Il medico deve quindi informare il paziente circa:
• le sue condizioni: diagnosi e prognosi;
• il trattamento proposto;
• il decorso post-trattamento previsto ed i possibili problemi di
recupero;
• i potenziali benefici e i possibili inconvenienti (complicanze)
del trattamento proposto;
• le alternative rispetto al trattamento proposto;
• le probabilità di successo del trattamento proposto;
• i deficit organizzativi della struttura ospedaliera, anche in
relazione alle possibili complicanze;
• i possibili esiti del non trattamento: le conseguenze
(evoluzione, complicanze) della patologia nell’ipotesi di
rifiuto del trattamento proposto.
49
Esistono delle regole sul modo di comunicare
l’informazione al paziente?
Comitato Nazionale di Bioetica 1992
“Il “come” informare il paziente è legato a vari fattori: cultura generale
e specifica, psicologia, età del paziente ed altri elementi che solo la
conoscenza della situazione socio-familiare più approfondita di quella
immediata, potrà consentire”.
Rapporto Esplicativo alla Convenzione di Oviedo
“L’informazione deve essere formulata in un linguaggio comprensibile
dalla persona che sta per subire l’intervento. Il paziente deve essere
messo in grado di valutare, con un linguaggio che sia alla sua
portata, l’obiettivo e le modalità dell’intervento”.
Art. 33 Codice di Deontologia Medica 2006
“…Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle
sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima
partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte
diagnostico-terapeutiche...”
50
Il medico ha l’obbligo di verificare che il paziente
abbia compreso le informazioni ricevute.
Comitato Nazionale di Bioetica 1992
“Ovviamente le informazioni valide per un consenso
informato sono quelle comprensibili ed effettivamente
comprese”.
51
Il paziente può rifiutarsi di essere informato?
Art. 35, Codice di Deontologia Medica 2006
“…La documentata volontà della persona assistita di non
essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione
deve essere rispettata”.
Art. 10, Convenzione di Oviedo
“Ogni persona ha il diritto di conoscere ogni informazione
raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la volontà di una persona
di non essere informata deve essere rispettata”.
Comitato Nazionale di Bioetica 1992
“Parallelamente al diritto si sapere” è enunciato “il diritto di non
sapere. Per delle ragioni personali, il paziente può desiderare
di non conoscere alcuni elementi riguardanti la propria salute.
Tale volontà deve essere rispettata. L’esercizio da parte del
paziente del suo diritto a non conoscere questa o quella
informazione sulla propria salute non è considerato come un
ostacolo alla validità
del suo consenso per un intervento”.
52
INFORMAZIONE A TERZI
Art. 33, Codice di Deontologia Medica 2006
“…La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o
di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata”.
Art. 33, Codice di Deontologia Medica 2006
“L'informazione a terzi presuppone il consenso esplicitamente espresso dal
paziente…”.
In tal caso, tuttavia, bisogna rispettare anche la normativa in materia di
protezione dei dati personali - Art. 4, D.Lgs. 30.6.2003 n. 196 - atteso che
quest’ultima individua tra i “dati sensibili” anche “i dati personali idonei a
rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”.
Art. 81 D.Lgs. 30.6.2003 n. 196: “Il consenso al trattamento dei dati idonei a
rilevare lo stato di salute nei casi in cui è necessario ai sensi del presente
codice o di altra disposizione di legge, può essere manifestato con un’unica
dichiarazione, anche oralmente: in tal caso il consenso (al trattamento dei
dati personali) è documentato, anziché con atto scritto dell’interessato, con
annotazione dell’esercente alla professione sanitaria…”.
53
Codice Deontologico
• Art. 33 – Informazione al cittadino
• Il medico deve fornire al paziente la più idonea
informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle
prospettive e le eventuali alternative diagnosticoterapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle
scelte operate; il medico nell’informarlo dovrà tener
conto delle sue capacità di comprensione, al fine di
promuoverne la massima partecipazione alle scelte
decisionali e adesione alle proposte diagnosticoterapeutiche.
Ogni
ulteriore
richiesta
di
informazione da parte del paziente deve essere
soddisfatta.
Codice Deontologico
• Art.33……segue
• Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di
informazione del cittadino in tema di prevenzione.
Le informazioni riguardanti prognosi gravi o
infauste o tali da poter procurare preoccupazione e
sofferenza alla persona, devono essere fornite con
prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e
senza escludere elementi di speranza. La
documentata volontà della persona assistita di non
essere informata o di delegare ad altro soggetto
l’informazione deve essere rispettata.
REQUISITI DEL CONSENSO
•PERSONALE (PERSONA CHE HA LA DISPONIBILITÀ GIURIDICA
DEL BENE PROTETTO)
•CONSAPEVOLE e INFORMATO
(ESPRESSO DA PERSONA
CAPACE DI INTENDERE E VOLERE)
•ATTUALE (VALIDITÀ PER TUTTA LE DURATA DEL TRATTAMENTO)
•MANIFESTO (IN MODO CHIARO E INCONFUTABILE)
•LIBERO
•REVOCABILE (IN QUALSIASI MOMENTO)
56
Codice Deontologico
• Art. 35 – Acquisizione del consenso
• Il medico non deve intraprendere
attività
diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del
consenso informato del paziente. Il consenso,
espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge
e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni
diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili
conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda
opportuna una manifestazione inequivoca della
volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo
del processo informativo di cui all’art. 33
Codice Deontologico
• Art.35, segue: “Il procedimento diagnostico e/o il
trattamento terapeutico che possano comportare
grave rischio per l’incolumità della persona, devono
essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e
previa informazione sulle possibili conseguenze, cui
deve far seguito una opportuna documentazione del
consenso. In ogni caso, in presenza di documentato
rifiuto di persona capace di intendere e di volere, il
medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici
e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento
medico contro la volontà della persona,il medico deve
intervenire in scienza e coscienza nei confronti del
paziente incapace evitando ogni accanimento
terapeutico tenendo conto delle precedente volontà
del paziente.
Codice Deontologico
• Art. 37 – Consenso del legale rappresentante
• Allorchè si tratti di minore, interdetto o inabilitato il
•
consenso agli interventi diagnostici e terapeutici,
nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere
espresso dal rappresentante legale.
In caso di opposizione da parte del rappresentante
legale al trattamento necessario e indifferibile a
favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a
informare l’autorità giudiziaria
Ratifica Convenzione di Oviedo
L. 28 marzo 2001, 145
• Art.5: “Un intervento nel campo della salute non può essere
effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato
un consenso libero e informato; questa persona riceve
innanzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla
natura dell’intervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi;
la persona interessata può, in qualsiasi momento liberamente
ritirare il proprio consenso” (free ed informed consent)
• Art.6: “Il parere del minore è preso in considerazione come un
fattore sempre più determinante, in funzione della sua età e
del suo grado di maturità”
• Art. 9 “i desideri precedentemente espressi a proposito di un
intervento medico da un paziente che al momento
dell’intervento non è in grado di esprimere la sua volontà
saranno tenuti in considerazione
Rapporto medico-paziente e consenso
Principio paternalistico e privilegio terapeutico del medico
Supremazia e centralità del paziente
In che modo
Dove
Quando
Perchè
Farsi
curare
Il medico che non ottenga il consenso del paziente è penalmente perseguibile
Paola Frati
INFORMAZIONE come COMUNICAZIONE
Guida europea etica medica: il medico, salvo il caso d’urgenza,
acquisirà il consenso del paziente e illustrerà al malato effetti
e le conseguenze prevedibili della terapia, soprattutto
quando il comporti un grave rischio
Consenso all’atto diagnostico terapeutico
Dichiarazione di volontà
Direzione di volontà
Consenso sul trattamento e sull’evento
INFORMAZIONE
CONSENSO
Espresso da individuo capace
di intendere e di volere
Veritiera
Completa
Compresa
•tipo di trattamento ed alternative allo stesso
Personale
Specifico
•finalità del trattamento;
•modalità di esecuzione;
•rischi correlati al trattamento in sé ad ogni passagg
•possibilità di insuccesso;
•adeguatezza della struttura
Consapevole
Può essere sempre revocato
P
INFORMAZIONE/COMUNICAZIONE
E RESPONSABILITA’
Qualità del messaggio:
Verità (diagnosi e prognosi)
Proprietà (linguistica)
Compatibilità (soggettiva)
Chiarezza (terminologica)
SEMPLICITA’
P
EVOLUZIONE GIURISPRUDENZIALE
- CHI DEVE DARE L’ INFORMAZIONE
- COME DEVE ESSERE DATA
L’INFORMAZIONE
- A CHI DEVE ESSERE DATA
“…Risponde ai criteri di ragionevolezza, che devono caratterizzare la
valutazione dei fatti umani, oltre l’astrattezza e il formalismo delle
norme, che il chirurgo taccia al malato la gravità del suo male e il
rischio che un’operazione comporta, criterio sanzionato da una prassi
tramandata a noi da tempi antichissimi, e consacrata nei principi
deontologici, secondo cui il celare all’ammalato la nuda verità è
precipuo dovere, forse il più nobile, del medico cui spetta di vagliare
ciò che il paziente debba sapere e quanto debba essergli nascosto”.
Corte di Appello di Milano, 16 ottobre 1964
“…La prassi consolidata è di celare la verità nel caso di prognosi
infauste … sotto il profilo dello stretto diritto, il medico quando
interviene sul paziente, avendogli taciuto la natura del suo male, può
invocare, in ogni caso, lo stato di necessità, avendo egli operato pur
sempre al fine di evitare gesti inconsulti da parte del paziente stesso,
e dunque per evitare un danno grave alla persona”.
Cass. Civ., Sez. III, n. 3906, 6 dicembre 1968
L’orientamento della giurisprudenza di merito e di legittimità sul processo
informativo
• Tribunale di Pordenone, 18 marzo 1992: “… L’informazione al paziente … è parte integrante
della prestazione medica primaria e nei confronti di essa il paziente vanta un diritto
soggettivo perfetto …”.
• Tribunale di Venezia, 13 dicembre 2004: “… Nell’ambito del contratto di spedalità rientrano
… prestazioni ulteriori … quella di fornire a quest’ultimo un ampio bagaglio informativo …
L’ampiezza dell’obbligo di informazione gravante sui sanitari non può essere letto
restrittivamente, solo dal punto di vista della patologia alla base del ricovero”.
• Cassazione Civile, 16 maggio 2000: “… non esime il medico responsabile della cura dei
pazienti dal dovere di informarli della possibile inadeguatezza della struttura per
l’indisponibilità, anche solo momentanea, di strumenti essenziali per una corretta terapia o
una adeguata prevenzione di possibili complicazioni ...”.
• Cassazione Civile, 30 luglio 2004: “… è dovere del sanitario, cui pur spettano le scelte
operative, informarlo dei rischi e dei vantaggi specifici ed operare la scelta in relazione
all'assunzione che il paziente ne intenda compiere”.
• Cassazione Civile, 14 marzo 2006: “… La condotta omissiva dannosa e l’ingiustizia del fatto
sussistono per la semplice ragione che il paziente, a causa del deficit di informazione, non è
stato messo in condizione di assentire al trattamento sanitario con una volontà consapevole
delle sue implicazioni, con la conseguenza che, quindi, tale trattamento non può dirsi
avvenuto previa prestazione di un valido consenso …”.
“Nel caso in cui il medico ometta di informare il
paziente sulle caratteristiche ed i rischi dell'intervento, e
questo non riesca per circostanze non dipendenti da colpa
del medico, quest'ultimo potrà essere condannato a
risarcire il danno patito dal paziente, consistito nel
peggioramento delle sue condizioni di salute, soltanto ove
il paziente stesso alleghi e dimostri che, se fosse
stato informato circa i rischi dell'intervento,
avrebbe verosimilmente rifiutato di sottoporvisi,
residuando, altrimenti, la risarcibilità del danno
conseguenza, ricollegabile alla sola lesione del diritto
all’autodeterminazione”.
Corte di Cassazione, III Sez. Civ., n. 2847, 9 febbraio 2010
CARATTERISTICHE INFORMAZIONE
• Cassazione Civile Sez. III, sentenze 15.01.1997, n. 364/n.9705
del
6.10.1997
“se le singole fasi assumono un’autonomia gestionale e
presentano varie soluzioni alternative, ognuna delle quali
comporti rischi diversi, il suo dovere di informazione si
estende anche alle singole fasi e ai rispettivi rischi”
• Cassazione Civile sentenza n. 7027 del 23.05.2001
“non può provenire che dal sanitario che deve prestare la
sua attività professionale. Tale consenso implica la piena
conoscenza della natura dell’intervento medico e/o
chirurgico, della sua portata ed estensione, dei suoi rischi,
dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze
negative, con la precisazione, peraltro, che, nel caso di
interventi di chirurgia estetica, in quanto non finalizzati al
recupero della salute in senso stretto, l’informazione deve
essere particolarmente precisa e dettagliata”
Cassazione Civile III Sezione, Sentenza n.
14638 2004
“Il medico può evitare di riferire su incidenti
che potrebbero verificarsi e che sono al limite
del fortuito.
Infatti deve contemperare l’esigenza di
informazione con la necessità di evitare che
l’assistito rifiuti di sottoporsi all’intervento”
Art.6 Codice deontologico medico 2006
Qualità professionale e gestionale
Il medico agisce secondo il principio di efficacia
delle cure nel rispetto dell’autonomia della
persona tenendo conto dell’uso appropriato delle
risorse
Art. 22
Autonomia e responsabilità diagnosticoterapeutica
Il medico al quale vengano richieste prestazioni
che contrastino con la sua coscienza o con il suo
convincimento clinico, può rifiutare la propria
opera, a meno che questo comportamento non sia
di grave e immediato nocumento per la salute
della persona assistita e deve fornire al cittadino
ogni utile informazione e chiarimento.
Italia e caso Massimo
• Caso Massimo Corte d’Assise di Firenze
e Cass. 699 del 21 aprile 1992
• In difetto di consenso viene elaborata
la
figura
dell’omicidio
preterintenzionale perché il paziente è
considerato un soggetto portatore di
diritti
fondamentali
alla
libertà
personale e alla salute:………
E ancora……
“È di tutta evidenza che nel diritto di
ciascuno di disporre, lui e lui solo, della
propria salute e integrità personale, pur nei
limiti previsti dall’ordinamento, non può che
essere ricompreso il diritto di rifiutare le
cure mediche, lasciando che la malattia
segua il suo corso anche fino alle estreme
conseguenze.. trattandosi di una scelta che
riguarda la qualità della vita e che pertanto
lui e lui solo può legittimamente fare……”
RIFIUTO DI CURE
-
Personale
Reale
Informato
Autentico
Valido
Attuale(?????)
Rifiuto di cura/ Eutanasia passiva
consensuale
- Rifiuto di cure da parte del paziente
(informazione e volontà reale)
- Inesistenza per il medico dell’obbligo
giuridico di cura
Autodeterminazione: consenso,
rifiuto(direttive anticipate)
Principi generali (Costituzione)
- art. 2 cost.: La Repubblica riconosce e garantisce i
-
-
diritti inviolabili dell’uomo sia come singolo sia nelle
formazioni sociali ove si svolge la sua personalità
Libertà negative: pubblici poteri possono limitare tali
libertà non a discrezione ma solo nei casi e modi
previsti dalla legge e per i motivi indicati dalla stessa
Costituzione
Passaggio Stato di diritto a Stato moderno da libertà
negative a libertà positive da comportamento
omissivo a comportamento attivo
Principi generali (Costituzione)
art. 32 cost.:
- diritto alla salute = diritto sociale
- Rientra nelle cosiddette libertà positive ovvero lo
-
Stato non solo non deve limitare l’autonomia del
singolo ma deve anche attivarsi per assicurare il
pieno sviluppo della persona umana
Al di fuori della previsione del TSO non esiste un
obbligo di cura né un dovere alla salute
Onere di vigilare sulla propria salute
Informazione e consenso all’atto medico
CNB 20 giugno 1992
“ ferma l’esistenza del diritto alla salute ed
una certa nota di doverosità nel
conservarla, ricavabile dalle disposizioni
costituzionali, sussisterebbe tuttavia la
facoltà (liceità) di sacrificare tale diritto”
- Diritto soggettivo (diritto alla salute)
- Diritto di libertà (di scelta)
- Diritto sociale
Art. 37(1998)- 39(2006) codice deontologia
medica
In caso di malattia a prognosi sicuramente infausta o
pervenuta alla fase terminale, il medico deve limitare la sua
opera all’assistenza morale o alla terapia atta a risparmiare
inutile sofferenze fornendo al malato i trattamenti
appropriati a tutela per quanto possibile della qualità della
vita
in caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o
pervenute alla fase terminale, il medico deve improntare la
sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare
inutili sofferenze psico-fisiche e fornendo al malato i
trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della
qualità della vita e della dignità della persona. In caso di
compromissione dello stato di coscienza, il medico deve
proseguire nella terapia di sostegno vitale finchè ritenuta
ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento
terapeutico.
Art. 14(1998)-16(2006)
Il medico deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti da
cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la
salute del malato e/o un miglioramento della qualità di vita
Il medico, anche tenendo conto delle volontà del
paziente
laddove
espresse,
deve
astenersi
dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici
da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio
per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità
di vita
Leading case: Tribunale di Roma ; sez 1,
Ordinanza 15-16 dicembre 2006
In assenza della previsione normativa degli
elementi concreti di natura fattuale e scientifica,
di una delimitazione giuridica di ciò che va
considerato accanimento terapeutico va esclusa
la sussistenza di una forma di tutela tipica
dell’azione da far valere nel giudizio di merito e di
conseguenza ciò comporta l’inammissibilità
dell’azione cautelare attesa la sua finalità
strumentale e anticipatoria degli effetti sul futuro
giudizio di merito.
Ancora…….
Infatti, solo la determinazione politica e
legislativa
facendosi
carico
d’interpretare
l’accresciuta sensibilità sociale e culturale verso le
problematiche relative alla cura dei malati
terminali, di dare risposte alla solitudine e alla
disperazione dei malati di fronte alle richieste
disattese, ai disagi degli operatori sanitari e alle
istanze di fare chiarezza nel definire concetti e
comportamenti, può colmare il vuoto di disciplina,
anche sulla base di solidi e condivisi presupposti
scientifici che consentono di prevenire abusi e
discriminazioni.
ordinanza
Il principio dell’autodeterminazione e del
consenso informato è una grande conquista civile
delle società culturalmente evolute; esso
permette alla persona in un’epoca in cui le
continue conquiste e novità scientifiche nel
campo della medicina consentono di prolungare
artificialmente la vita, lasciando completamente
nelle mani dei medici la decisione di come e
quando
effettuare
artificialmente
tale
prolungamento con sempre nuove tecnologie di
decidere autonomamente e consapevolmente se
effettuare o meno un determinato trattamento
sanitario e di riappropriarsi della decisione sul se
ed a quali cure sottoporsi
Consiglio Superiore di Sanità – sessione
XLVI- Parere 20 dicembre 2006
- Rifiuto del malato
- Dovere professionale e morale del medico di cura ovvero
-
soddisfare tutto quello di cui ha bisogno il malato in tutte
le fasi della sua vita anche senza guarigione e che da
solo non può darsi per cui supporto meccanico alle
funzioni vitali = trattamento medico
Il trattamento sostitutivo della funzione ventilatoria
mediante ventilazione meccanica non configura il profilo
dell’accanimento terapeutico
Necessità emanazione di linee guida per definire e
delimitare i confini dell’accanimento terapeutico e di
conseguenza il concetto di cura del paziente
Corte D’Appello di Milano – Decreto 15-16
dicembre 2006
In campo sanitario se è indubbio che in forza del diritto alla
salute e all’autodeterminazione il soggetto capace possa
rifiutare anche le cure indispensabili a tenerlo in vita nel
caso di soggetto incapace per il quale sia in atto un
trattamento di nutrizione che sebbene invasivo è
indispensabile per la vita, il giudice non può non tenere in
considerazione le irreversibili conseguenze cui porterebbe la
sospensione richiesta, dovendo necessariamente operare un
bilanciamento
tra i diritti parimenti garantiti dalla
Costituzione quali quello dell’autodeterminazione e dignità
della persona e della vita umana. Detto bilanciamento non
può che risolversi a favore del diritto alla vita ove si osservi
la collocazione sistematica (art. 2) dello stesso, privilegiata
rispetto agli altri (Artt. 13 e 32) all’interno della Carta
Costituzionale.
RIFIUTO DI CURE/Eutanasia passiva
Attuata attraverso una condotta omissiva
ma per il diritto penale uguale disvalore
rispetto alle condotte attive.
Non impedire un evento che si ha
l’obbligo
giuridico
di
impedire
equivale a cagionarlo (art. 40 c.p.)
Posizione di
garanzia/autodeterminazione
Il medico vanta un obbligo giuridico di
cura nei confronti del paziente che
esprime il rifiuto di cura se è in gioco la
vita umana??
Art. 32 cost e principio personalisticosolidaristico
- Distinzione con la condotta attiva offerta dal
-
-
limite dello sforzo medico, delle tecniche
rianimatorie e soprattutto dal divieto di
accanimento terapeutico
Posizione di garanzia cade perché per il medico
non sussiste un obbligo di mantenere in vita il
paziente contro la sua volontà e quando la terapia
non è più finalizzata alla guarigione e ad alleviare
le sofferenze
Diritto di rifiuto di cura perché il diritto alla salute
rientra nelle libertà positive
Posizione di garanzia del medico
Obbligo di cura e non di guarigione per cui
interruzione del trattamento non significa
sospensione di cura perché intervento
delle cure palliative volte alla tutela della
salute psico-fisica del paziente
Art.38 autonomia e direttive anticipate
Il medico se il paziente non è in grado di
esprimere la propria volontà deve tener
conto nelle proprie scelte di quanto
precedentemente manifestato dallo stesso
in modo certo e documentato.
CEI
Noi vescovi ribadiamo la difesa della vita fino alla
sua naturale conclusione e il riconoscimento
dell’idratazione indotta come diritto della
persona alla vita e non come accanimento
terapeutico» : è questa invece la posizione
espressa dal segretario generale della Cei,
monsignor Giuseppe Betori, alla domanda di
come valuti la Chiesa il caso di Eluana Englaro.
«Non vorrei entrare nel caso specifico - ha
spiegato Betori - ma noi vescovi ribadiamo la
difesa della vita sempre».
Il caso di
Eluana
Englaro,
in coma
vegetativo
permanente
dal 1992
nell’ospedale
di Lecco….
Il caso di Eluana Englaro, in stato
vegetativo (permanente/persistente) in una
clinica di Lecco….
• Incidente stradale nel 1992;
• nel 1994 è dichiarata in stato vegetativo
permanente
•
• Nel 1994 viene trasferita nella casa di cura
gestita dalle suore misericordine
• Nel 1996 il padre viene nominato tutore legale
Il caso di Eluana Englaro, in stato
vegetativo permanente/persistente in una
clinica di Lecco….
• Nel 1999 il padre per la prima volta chiede
•
•
•
l’interruzione della nutrizione e idratazione;
il Tribunale di Lecco e la Corte d’Appello di Milano
si esprimono negativamente
23.12.02: Corte d’Appello MI e Corte di Cassazione:
non c’è accanimento terapeutico
2005 Corte di Cassazione con ordinanza richiede la
nomina di un curatore
• Corte D’Appello di Milano – Decreto 15-16 dicembre
2006
Corte D’Appello di Milano – Decreto 15-16
dicembre 2006
In campo sanitario se è indubbio che in forza del diritto
alla salute e all’autodeterminazione il soggetto capace
possa rifiutare anche le cure indispensabili a tenerlo in
vita nel caso di soggetto incapace per il quale sia in atto
un trattamento di nutrizione che sebbene invasivo è
indispensabile per la vita, il giudice non può non tenere in
considerazione le irreversibili conseguenze cui porterebbe
la sospensione richiesta, dovendo necessariamente
operare un bilanciamento tra i diritti parimenti garantiti
dalla Costituzione quali quello dell’autodeterminazione e
dignità della persona e della vita umana. Detto
bilanciamento non può che risolversi a favore del diritto
alla vita ove si osservi la collocazione sistematica (art. 2)
dello stesso, privilegiata rispetto agli altri (Artt. 13 e 32)
all’interno della Carta Costituzionale.
Il caso di Eluana, in stato
vegetativo
Il padre di Eluana:
staccate la spina,
quella non è vita
Eluana lo avrebbe
voluto
I giudici: no, però,
forse… si valuti di
nuovo
Corte di Cassazione 16 ottobre 2007 n. 21748
- con la quale accoglieva l’istanza congiunta del tutore e del
-
-
curatore speciale della donna, volta ad ottenere
l’autorizzazione a disporre l’interruzione del trattamento di
sostegno vitale artificiale realizzato mediante alimentazione
con sondino nasogastrico.
Decreto della Corte d’Appello di Milano con il quale i
giudici in applicazione, in sede di rinvio, del principio di
diritto enunciato dalla già nominata sentenza 21748/07,
accoglievano l’autorizzazione alla sospensione del
trattamento
ricorso proposto dal procuratore generale presso la Corte
d’Appello di Milano.
Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza dell’11
novembre 2008 n. 27145
Corte Costituzionale l’ordinanza dell’8
ottobre 2008
Ha dichiarato inammissibili i ricorsi della
Camera e del Senato per conflitto di
attribuzione fra i suddetti organi
legislativi e rispettivamente la Corte di
Cassazione e la Corte d’Appello di Milano.
Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza
dell’11 novembre 2008 n. 27145
- carenza di legittimazione del procuratore
generale presso la Corte d’Appello di Milano
in quanto la sua presenza nel processo civile,
poiché processo privato di parti, ha carattere
eccezionale e funzione derogatoria del potere
dispositivo delle parti stesse e quindi
giustificabile solo in ipotesi del tutto
peculiari, caratterizzate dalla presenza di un
interesse pubblico.
Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza
dell’11 novembre 2008 n. 27145
- all’individuo che prima di cadere nello stato di
totale ed assoluta incoscienza, tipica dello stato
vegetativo permanente, abbia manifestato, in
forma espressa o anche attraverso i propri
convincimenti, il proprio stile di vita e i valori di
riferimento, l’inaccettabilità per sé dell’idea di
un corpo destinato, grazie a terapie mediche, a
sopravvivere alla mente, l’ordinamento dà la
possibilità di far sentire la propria voce in
merito alla disattivazione di quel trattamento
attraverso il rappresentante legale”.
Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza
dell’11 novembre 2008 n. 27145
- 1) la condizione di stato vegetativo
permanente deve essere accertata attraverso
un rigoroso apprezzamento clinico che la
qualifichi irreversibile escludendo “un qualche
sia pur flebile recupero della coscienza e di
ritorno ad una percezione del mondo esterno;
2) la condizione di una volontà ricostruita in
modo certo sia attraverso le sue dichiarazioni
che attraverso la manifestazione della sua
personalità, considerando pure il suo stile di
vita e i suoi convincimenti circa l’idea stessa di
dignità della persona
Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza
dell’11 novembre 2008 n. 27145
- L’accertamento a livello probatorio della
sussistenza di entrambe le condizioni nel caso
in esame per la Corte sembra trovare
soddisfazione stante la straordinaria durata
temporale della condizione clinica della giovane
donna, giudicabile, quindi, irreversibile, e la sua
attestazione in vita di forti istanze di tutela
della libertà inconciliabili con la conduzione di
un’esistenza caratterizzata dalla perdita totale
ed irrecuperabile delle facoltà motorie e
psichiche e con la sopravvivenza solo biologica
del corpo.
STATO VEGETATIVO
PERMANENTE
- DEFINIZIONE
- A) DIAGNOSI
- B) PROGNOSI
Idratazione/nutrizione artificiali
- Terapie di sostegno vitale – non
rifiutabili
- Trattamenti medici - rifiutabili
PRINCIPI COMUNI
- INFORMAZIONE COMPLETA e CHIARA ( anche per i minori,
-
interdetti e inabilitati)
Consenso (anche per il minorenne over 14 ma solo interventi
ordinari?)
Direttive anticipate (si abbia riguardo..vincolanti..comunque
disattese se ritenute non più attuali, cartella clinica)
Fiduciario o rappresentante legale. In caso di dissenso ricorso al
Comitato Etico o al giudice
Forma atto pubblico notarile o scrittura privata con data certa,
sottoscrizione autentica o firma autografa.
Revoca o modifica
Alcune proposte prevedono l’indicazione dei trattamenti altri
rimandano al concetto di accanimento terapeutico (ma nessuno lo
definisce)
Solo alcuni considerano espressamente esente da responsabilità il
medico che rispetta la direttiva
DIRETTIVE ANTICIPATE
un principio a priori corretto ma nell’applicazione….
-
CONTENUTO
AFFIDABILITA’ DEL DOCUMENTO
UNA SOLA VOLONTA’
RUOLO DEL MEDICO
ESPERIENZA FALLIMENTARE DELLA
LEGGE SUI TRAPIANTI
- INFORMAZIONE/COMUNICAZIONE
DIRETTIVE ANTICIPATE
- COMITATO NAZIONALE DI BIOETICA
- CODICE DEONTOLOGICO MEDICO
- DISEGNI DI LEGGE
MALATTIA-MEDICO-MALATO
L’arte ha tre momenti: la malattia, il malato e
il medico. Il medico è ministro dell’arte: si
opponga al male il malato insieme con il
medico (Ipppocrate, Epidemiae 1.2.11)
Ero indisposto ed ecco Simmaco che mi viene
a visitare, accompagnato da cento allievi,
vengo toccato da cento mani gelati. Non avevo
la febbre. Ora ce l’ho. (Marziale 5.9)