DOMANDA DI AMMISSIONE
V e t t u ra
MARCA
MODELLO
B ran d - M ARKE - M ARQUE
CAR MO D E L - FAH R ZEUGT YP - m o d è l e d e v o i t u r e
CATEGORIA
turismo
sport
CARROZZERIA
TYP E - k ate gori e - c ategorie
chiusa
APERTA
c l o se d - g e sc h l o sse n - c o u v e rt e
c o nv e rt i b i l e - o ffe n - c o nve rti bl e
TELAIO n°
motore n°
cilindrata c.c.
ch assis no. - fahrges tell nr . - ch a s s is n o.
en g in e n o. - m o t o r nr . - m o t e u r no .
d i spl a c e m e nt - h u bra u m - c yli ndr é e
anno di costruzione
TARGA N°
nazione
man u facture d year - bauja h r
année de c ons truc ti on
pl at e n o. - p o l . k e nnz - pl a q u e no .
c o u nt ry - nat i o n - pay s
registrazione f.i.v.a. n°
a.s.i. n°
P.T.H. n°
Registrati on - Re gis trierung - R eg is t r e
( Pa sse p o rt T e c h ni q u e H i st o r i q u e )
note sulla vettura
remark s about the c ar - mit t eil u n g en - comm u n icat ion s
e q u i p a g g io
driver
co-driver
nome
cognome
f ir s t n a m e - v or n a m e - pr é no m
su r na m e - na m e - no m
nome
cognome
f ir s t n a m e - v or n a m e - pr é no m
su r na m e - na m e - no m
indirizzo
address - adre s s e - adres se
nazione
codice
città
co u n t ry - nation - pays
zip cod e - pl z - c o d e
t o w n - sta d t - v i lle
telefono fisso
telefono ce llulare
ph o ne numb e r - telefonnumm er - t él ép h on e
h a ndy - m o b i l e - p o rta ble
email
club di appartenenza
RICHIESTE ALIMENTARI PARTICOLARI
Sp ecial diets - Spe zi ell e Diät en - R ég im es s p écia u x
COSTO DI ADESIONE: 900.-CHF + IVA
COMP RENDE 2 PERSONE DI EQ UI PAGGIO e il LO R O p er n ot ta m en t o
Co st o f me mb ers hi p - Kos ten f ü r d ie Mit g l ied s ch a f t - C oû t d ’ a d hé si o n
ASSOCIATI ACS (Automobile Club SvizzerO)* : 750.-CHF + IVA
CO M P R END E 2 P E R SONE D I E Q UI PAGGIO e i l L O R O p e r no t ta m e nt o
DATI BANCARI: C/c CHF iban CH90 80375 000 1089 7160 1
B an ca Rai ffes i s en, Lugano
clu b - clubzuge hÖrigke it - cl u b
Con la sottoscrizione della presente scheda d’iscrizione, dichiaro di aver ben compreso il Regolamento di Axim Ticino Classic e di accettarlo senza
riserve. Autorizzo inoltre al trattamento dei mie dati
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C/c EUR iban CH88 80375 000 1089 7163 7
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haben und diese anzuerkennen. Ich ermächtige weiter meine persönlichen Daten nur inter zu Verwenden im Sinne der Schweizer Datenschutz-Gesetzes.
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luogo
data
firma
place - ort - lieu
d at e - d at u m - d at e
si g nat u r e - u nt e r sc h r i ft - si g nat u r e
* gli associati sono invitati ad allegare al presente modulo la copia della loro tessera ACS.