UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA Casi clinici del mercoledì Un bambino che perde tanta albumina... Reparto di gastroenterologia pediatrica TUTOR Prof. R. Troncone AIF Dott.ssa G. Aloj Vincenzo, 10 aa e 4 /12 Etnia asiatica Allergia a dermatofagoidi, PLV, albume nella prima infanzia A 8 anni e 2/12 primo episodio di edema agli arti inferiori con: - ipoalbuminemia - proteinuria (610 mg/24 ore) - ipocomplementemia - distensione intestinale e versamento nel Douglas di discreta entità - presenza di H. Pylori nelle feci - ANA +, CIC +, VES + Nel sospetto di S. Nefrosica pratica steroidi per 5 mesi A 9 anni e 4/12 nuovo ricovero per ipoalbuminemia con: - Lieve proteinuria (346 mg/24 ore) - ANA, ENA, Anti-dsDNA +++ Pratica steroidi per 3 mesi A 9 anni e 9/12 DH reumatologico: -ANA, Anti-dsDNA, Anti-SSa, Anti-SSb, Anti-Sm - Aumento CIC - Ipergammaglobulinemia - AntiTgasi dubbi con EMA - A 10 anni e 3/12 nuovo RO Nefrologia Osp. Santobono per incremento dei valori di proteinuria, con riscontro durante il ricovero di: - Ipoalbuminemia - Lieve proteinuria (sia totale che diurna che notturna), non nefrosica - Ipocomplementemia (C3 e C4) Esclusa proteinuria ortostatica e sindrome nefrosica. Sospettata enterodispersione. A 10 anni e 4/12 RO d’urgenza presso il nostro DAP per edema massivo degli arti inferiori in corso di otite. Dati obiettivi rilevanti: - Edema massivo agli arti inferiori, sovrapubico, peripalpebrale - Iperpiressia - Secrezione purulenta al canale auricolare dx - Rantoli subcrepitanti alle basi - Linfoadenopatia laterocervicale e sottoangolomandibolare - Lieve epatomegalia Indagini di I livello: - Albumina: INDOSABILE! - Indici di flogosi: elevati (PCR 38, VES 75, Iperfibrinogenemia, Leucocitosi neutrofila lieve) - Ig Tot, C3, C4: nella norma - CIC elevati - Es urine: nella norma - Proteinuria delle 24 ore: 234 mg/24h - Indici di funzionalità epatica: nella norma - Eco addome: nella norma - RX torace: accentuazione della trama vascolare, più evidente in ilo-basale e para-cardiaca dx. Enteropatia protido-disperdente? Dosaggio a1 antitripsina fecale: 7,21 mg/gr di feci (vn < 0,44 +/- 0,06) Scintigrafia con albumina marcata: protido dispersione enterica significativa, con accumulo di grado elevato in regione duodeno-digiunale ed accumulo tardivo anche in regione ileo-cecale da probabile transito endoluminale. Riepilogo dei problemi Ipoalbuminemia severa severa ma ma occasionale, occasionale, responsiva responsiva aa steroidi steroidi •Ipoalbuminemia Lieve proteinuria, mai nel range nefrosico (max 610 mg/24h) •Lieve ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm, Anti-SSa e Anti-SSb positivi •ANA, Pregressa ipocomplementemia •Pregressa Pregresso riscontro di H. Pylori su feci •Pregresso Calo ponderale •Calo •Indici Indici di flogosi elevati •Otite Otite media acuta •Enteropatia Enteropatia protido-disperdente di grado elevato, con interessamento maggiore della regione duodeno-digiunale Ipotesi diagnostiche e relative indagini Cardiopatia Ecocardiografia nella norma Infezioni gastrointestinali (batteri, parassiti) Coprocoltura, Parassitologico: negativi Assenza di diarrea Infezione da Giardia lamblia No dolore addominale, alvo regolare Calo di peso Colonscopia: Iperplasia linfoide all’ileo terminale Es Parassitologico con ricerca Giardia: negativo Infezione da CMV Sierologia positiva per infezione pregressa (IgG) Infezione da micobatteri Intradermoreazione di Mantoux negativa RX torace negativa Infezione da H. Pylori Antigene fecale presente Sierologia per H Pylori positiva (58 EIU) EGDS compatibile CLO test negativo a 10 min, dubbio a 60 min. Es istologico: negativo per H. Pylori, ma numerosi cocchi morti??. Linfangiectasia intestinale Ipergammaglobulinemia Sottopopolazioni linfocitarie nella norma EGDS, Videocapsula, Colonscopia: negative per linfangiectasia Es istologico: Stasi linfatica e micro linfangiectasia a livello della mucosa duodenale e gastrica Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease MICI Calprotectina 130 Indici di flogosi negativizzati EGDS e Colonscopia non compatibili Biopsie gastro-duodenali: compatibili con gastropatia cronica nell’ambito di un disordine autoimmunitario Biopsie ileo e colon: non compatibile Celiachia Anti Tgasi ed EMA debolmente positivi Biopsia duodenale nei limiti della norma Sprue tropicale/ Malattia di Whipple Assenza di diarrea acquosa e di malassorbimento Istologia non compatibile Malattia di Menetrier EGDS: ipertrofia delle pliche gastriche con nodularità della mucosa Es istologico: non compatibile Allergia alimentare IgE pari a 3214 KU/l RAST moderatamente positivi per Albume, latte, grano, glutine, pollo; debolmente positivi per pesce Quadro clinico eccessivo? Gastroenterite eosinofilica Biopsia duodenale non suggestiva Esofagite peptica, Gastrite erosiva, Duodenite ulcerativa, Poliposi multipla Endoscopia non compatibile Es. istologico non compatibile Malrotazione intestinale Eco addome negativa Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease Linfoma intestinale IgE pari a 3214 KU/l Markers tumorali (LDH, Ferritina) sempre nella norma Ecografia del collo per linfonodi: pacchetti linfonodali di forma ovalare, con ilo conservato e vascolarizzazione centrale di natura verosimilmente reattiva Eco addome negativa EGDS + Videocapsula + Colon negative per linfangiectasie Es. istologico: micro linfangiectasie secondarie? Entero-RMN con studio linfonodi intestinali: negativa Porpora di SH Assente vasculite, assente ematuria, assente dolore addominale AIG Storia clinica non suggestiva Lupus eritematoso sistemico ANA +; Anti-Ssa, Anti-SSb +++; Anti-dsDNA -; Iper-IgE Ottima risposta agli steroidi Assenza di un quadro mucosale endoscopico definito, ma coinvolgimento di gran parte del tratto intestinale Es istologico da EGDS: compatibile con gastropatia cronica nell’ambito di un disordine autoimmune Presenza di contestuale lieve proteinuria Difetti di glicosilazione (CDG-1a; CDG-1b; CDG-1c) Età d’esordio avanzata Funzionalità epatica nella norma Assenza di diarrea Assenza di ipoglicemia Assenza di sintomi neurologici Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease Riepilogo … alla luce delle indagini Etnia asiatica Ipoalbuminemia severa ma occasionale, responsiva a steroidi Lieve proteinuria, mai nel range nefrosico (max 610 mg/24h) Calo ponderale ANA, Anti-SSa e Anti-SSb positivi; CIC elevati Pregressi anti-dsDNA molto elevati Enteropatia protido-disperdente di grado elevato, con interessamento maggiore della regione duodeno-digiunale Lieve positività di anti-Tgasi ed EMA Iper-IgE con positività di RAST per alimenti Lieve aumento di calprotectina fecale EGDS: ipertrofia delle pliche gastriche con nodularità della mucosa Ipertrofia delle pliche gastriche Nodularità della mucosa Pregresso ed attuale riscontro di H. Pylori su feci CLO test dubbio a 60 min Es istologico: stasi linfatica e linfangiectasia microscopica a livello gastro-duodenale + quadro di gastropatia cronica compatibile con disordine AI H. Pylori su mucosa gastrica: negativo, numerosi cocchi morti?? Videocapsula: Iperplasia linfoide a livello del tratto distale dell’ileo Colonscopia: Iperplasia linfoide della mucosa ileale. Aree di iperemia al retto-sigma Iperplasia linfoide all’ileo terminale Iperemia del retto-sigma Come proseguire? Per la celiachia: Test di permeabilità ai due zuccheri: negativo Rivalutazione della sierologia alla luce della ANA +: EMA assenti Dosaggio linfociti intraepiteliali: nella norma Dosaggio depositi di IgA anti-Tgasi: assenti Tipizzazione HLA: DQ2/DQ8 assenti Per l’allergia alimentare: Atopy Patch Tests per latte, riso, semolino, pomodoro, tuorlo, albume: negativi Clinica, endoscopia e istologia non suggestivi Per la linfangiectasia intestinale: Linfangiectasie solo microscopiche Inizia dieta con olio MCT Nuova caduta dei valori di albumina a distanza di 6 giorni dall’inizio della dieta Per l’infezione da H. Pylori: Urea Breath test: fortemente positivo Rivalutazione con colorazione istochimica della biopsia gastrica: numerose forme coccoidi e forme batteriche ascrivibili ad H Pylori Terapia eradicante di tipo sequenziale (PPI + amoxicillina per 7 gg quindi PPI + claritromicina + metronidazolo per altri 7 gg) Koletzko S et al JPGN 2011;53: 230–243 Nuova caduta dei valori di albumina in VIII giornata di Tx Si ritorna al Lupus, ma… Vincenzo LES Enteropatia protido-disperdente Rash malare ANA + Rash discoide Anti-Ssa, Anti-SSb +++ Fotosensibilità Anti-dsDNA e anti-Sm prima +++, ora - Ulcere orali o nasali Artrite Sierosite Interessamento renale (proteinuria persistente > 0,5 g/24h e/o cilindri cellulari e/o biopsia renale compatibile) Convulsioni e/o psicosi Interessamento ematologico Contestuale lieve proteinuria Anti-dsDNA, Anti-Sm, LAC Etnia asiatica ANA Iper-IgE Ottima risposta a CCS Assenza di quadro endoscopico definito, ma coinvolto gran parte del tratto intestinale Es istologico da EGDS: gastropatia cronica nell’ambito di un disordine autoimmune Chiediamo aiuto alla letteratura!!! ENTEROPATIA PROTIDO-DISPERDENTE AUTOIMMUNITA’ 65% di pz di etnia asiatica 71% di pz ha proteinuria < 500 mg/24h Profilo anticorpale: ANA, anti-dsDNA, anti-SSa, anti-SSb, anti-Sm 84% di pz perdita a livello del piccolo intestino 50% di pz non ha diarrea 68% di pz non mostra anomalie alla EGDS 52% di pz non mostra anomalie alla colonscopia Buona risposta a CCS Da un punto di vista istologico: - edema della mucosa 64% Review su un totale - infiltrato infiammatorio 73% - linfangiectasia 15% di 112 pts con - atrofia della mucosa 3% LUPLE di cui 9 pts - vasculite 2% di età < 16 aa - mucosa normale 20% Nel 48% dei casi la PLE rappresenta la prima manifestazione di LES J ClinGastroenterol. 2001 Oct;33(4):340-1. Primary protein-losing enteropathy in anti-double-stranded DNA disease: the initial and sole clinical manifestation of occult systemic lupus erythematosus? Northcott KA, Yoshida EM, Steinbrecher UP. Vincenzo inizia il 3° ciclo di steroidi: 3 boli di metilprednisolone ev 20 mg/kg/die Quindi prednisone per os 1 mg/kg/die Si associa azatioprina 2 mg/kg/die Finalmente si dimette con albumina di 2,7 g/dl (stabile da circa 7 giorni) Nei mesi successivi, in corso di terapia, mantenimento dell’albuminemia Attualmente il piccolo non ha presentato altri segni di LES Conclusioni In caso di ipoalbuminemia non spiegata tenere conto della possibile perdita intestinale Nella ricerca di una diagnosi cercare un collegamento tra aspetti diversi apparentemente isolati Le patologie autoimmuni in età pediatrica hanno aspetti più sfumati e complessi dell’età adulta Prima di iniziare una terapia, specie se steroidea, fare ogni sforzo possibile per confermare la diagnosi (Utilità del criterio ex adiuvantibus) Grazie!