Asma
A. Magni
1
1
.
Il termine ASMA
rappresenta un
insieme di sintomi,
vale a dire che non si tratta
di una malattia bensì di
una
SINDROME
1
2
Asma
L’asma è una
dei bronchi.
malattia infiammatoria
.
1
3
L’elemento che caratterizza
l’attacco d’asma è la
difficoltà di
passaggio
dell’aria
attraverso
i bronchi
.
1
4
.
In particolare nella fase
di
ESPIRAZIONE
1
5
l’infiammazione è
responsabili della
cosiddetta
“ iperreattività” dei
bronchi che sta alla
base della particolare
capacità dei bronchi di
reagire
esageratamente,
restringendosi, a
stimoli che
generalmente
verrebbero ben tollerati
.
1
6
I sintomi del restringimento durante un attacco d’ASMA
sono essenzialmente:
.
- “mancanza d’aria”
o respiro corto
- Tosse (talora con
“solletico” alla gola)
- Difficoltà a far uscire
il catarro o il MUCO
che si forma nei bronchi
- Respiro sibilante o
fischiante
- Sensazione di torace
“compresso” e non
espandibile con facilità
1
7
.
Essa è piuttosto caratterizzata da un
decorso fatto di risvegli e remissioni
Solo eccezionalmente, a causa di errori
terapeutici e/o scarsa collaborazione da
parte del paziente, questa evenienza può
essere temibile
1
8
.
Anche se l’asma può
“spengersi” per lunghi
periodi (anche per anni) è
sempre opportuno non
considerarla mai scomparsa
1
9
1
10
1- I muscoli che avvolgono i BRONCHI si contraggono fino quasi a
strozzarsi
.
1
11
2- La MUCOSA dei BRONCHI si gonfia per accumulo di liquido fuoriuscito
dai vasi. bronchiali
1
12
.
3- nello spazio interno ai
BRONCHI si accumula catarro
abbondante prodotto dalle
ghiandole bronchiali che
ostruisce ulteriormente il
passaggio d’aria
1
13
1
14
1
15
1
16
Fisiopatología del Asma Alérgica
.
El alergeno entra en contacto con los linfocitos B
Los linfocitos B sintetizan IgE, la cual se une a los mastocitos tisulares.
El antígeno del alergeno se une a la IgE, provocando la liberación de
quimiocinas y citocinas quimiotáxicas (histamina, bradicinina, leucotrienos c,
d y e, factor activador de plaquetas, interleucinas y prostaglandina d2 e2, y
f2).
Estas citocinas y quimiocinas ocasionan migración de células (linfocitos,
polimorfonucleares, etc.) ocasionando inflamación del tejido.
La reacción inflamatoria ocasiona engrosamiento de la pared del músculo liso
bronquial, sitio anatómico donde los leucotrienos juegan también un
importante papel.
Los leucotrienos, como las demás citocinas, provocan migración de las células
de defensa. Además, se consideran como potentes broncoconstrictores,
ocasionando también edema intersticial y un aumento dramático en la
secreción de moco. La acción en conjunto de todos estos procesos
ocasionan el broncoespasmo, la inflamación y el exceso de moco presentes
en las crisis asmáticas, y estos eventos pueden ser tan agresivos que
incluso llegan a poner en riesgo la vida del paciente.
1
17
1
18
Fisiopatología del Asma NO Alérgica
.
Hasta ahora, la medicina alópata no ha podido
explicar los porcesos que intervienen en la
fisiopatología del asma de origen no alérgico.
Si bien es cierto que se sabe que determinados
estímulos como el ejercicio, el frío o la tensión
emocional pueden propiciar eventos asmáticos,
se desconoce a ciencia cierta los factores que
desencadenan la liberación de citocinas y su
consiguiente respuesta inflamatoria.
1
19
Cuadro Clínico:
.
Síntomas: Inicio súbito de las crisis.
Dificultad respiratoria variable dependiendo de la
severidad del cuadro.
Sensación de opresión torácica.
Sibilancias.
Tos.
Disnea.
Signos:
En caso de asma crónica se aprecia tórax
"cuadrado".
Disnea en reposo.
Taquipnea.
Espiración prolongada.
Ansiedad.
Sed de aire.
Retración subcostal y supraclavicular.
Movimientos de amplexión y amplexación disminuídos.
Taquicardia.
Sibilancias.
1
20
1
21
.
Questo per il paziente significa
soprattutto
“MANCANZA
DI
RESPIRO”
1
22
L’aria fa molta fatica ad entrare ed uscire
dagli alveoli In particolare nella fase di
.
ESPIRAZIONE
1
23
Compare:
.
1
- tosse,
. difficoltà a far
fuoriuscire il
MUCO
che si forma nei
bronchi,
. respiro sibilante
o fischiante
Classici SINTOMI che
caratterizzano l’attacco
d’asma
24
.
Il polmone è paragonabile a
un PALLONCINO che non
riesce a svuotarsi;
pertanto il paziente cercherà
d’introdurre più aria possibile
1
25
Ne risulta che il DIAFRAMMA si abbassa e il torace si dilata al
.
massimo.
La paura e l’affanno aumentano la “fame d’aria”.
Non appena i muscoli bronchiali si rilasciano, il catarro viene
rimosso e le parete dei bronchi di svuotano del liquido
accumulato, il respiro torna regolare e tutti i sintomi
scompaiono.
1
26
.
1
27
E’ UN INFIAMMAZIONE
. DIFFUSA E
REVERSIBILE che si risolve
SIA SPONTANEAMENTE CHE CON TRATTAMENTO
1
28
.
Chiunque può ammalarsi di asma e
in qualsiasi momento della vita.
Maggiore frequenza durante
l’infanzia, la prima maturità e la
terza età
1
29
.
popolazione è
Il 5% della
affetta da
asma
In Italia si
calcola che ci
siano 3 milioni di
soggetti asmatici
1
30
L’asma si può dividere in due categorie
1- Asma estrinseco (allergico)
causato da allergeni:
polveri
1
31
.
1
32
.
tessuti
1
33
.
1
34
fumi
.
1
35
.
1
36
- insetti
.
1
37
.
acari
1
38
.
1
39
.
muffe
1
40
pollini
.
1
41
.
1
42
.
cibi
1
43
farmaci
.
1
44
2. Asma intrinseco
non allergico
causato da fattori NON allergeni:
1
45
Un comune raffreddore
.
1
46
Ma entrambe possono essere scatenate da:
a) Cambiamento
temperatura
ambientale
1
47
-
b) Forti odori
quali:
1
48
- saponi
cosmetici
. Profumi
- Forti odori
1
49
- stress
.
1
50
.
- emozioni
1
51
- Attività fisica
.
1
52
.
Sforzi eccessivi
1
53
1
54
1
55
1
56
.
1
57
segni clinici :
- TOSSE
- DISPNEA
- SIBILIRESPIRATORI
- SENSO DI COSTRIZIONE
TORACICA
- TOSSE NON PRODUTTIVA
- ESPIRAZIONE
PROLUNGATA
- TACHICARDIA E
TACHIPNEA
n.b. in alcune ps affette da asma
può essere presente solo la
tosse
1
58
.
1
59
1
60
. FATTORI CORRELATI :
ANSIA e
ATTACCHI DI PANICO
1
61
.
OBIETTIVO
GENERALE
RIDURRE AL MINIMO
LA POSSIBILITA’ DI
NUOVI ATTACCHI
1
62
Intervento inf.co al pronto
soccorso
All’Infermiere Triagista spetta la valutazione
iniziale del potenziale paziente: ·
Esame obiettivo
Rilevazione F.C. F.R. P.A.
·
Cianosi
Codice GIALLO
1
codice ROSSO
63
Codice GIALLO
1
64
Codice ROSSO
1
65
.
a) Nella ps con attacco
asmatico si ha un
peggioramento dei gas
ematici (acidosi
respiratoria).
La ps può necessitare di
ossigeno supplementare e
liquidi per via endovenosa
In questo caso la ps ha bisogno
di ventilazione meccanica.
1
66
Per trattare la dispnea, la
cianosi, l’ipossiemia, si
inizia una terapia con
OSSIGENO
UMIDIFICATO a flusso
lento, mediante
maschera di Venturi
oppure catetere nasale
.
(la quantità da
somministrare viene
decisa sulla base
dell’emogasanalisi)
1
67
b) - Rassicurare la ps,
- Evitare che si
affatichi,
- Posizionarlo con
busto leggermente in
avanti
.
c) Valutare la frequenza
del respiro e del
polso, il colore delle
mucose e le
caratteristiche
dell’espettorato
1
68
d) l’assunzione di liquidi è essenziale per:
.
- Combattere la disidratazione
- Sciogliere le secrezioni
- Facilitare l’espettorato
I liquidi sono somministrati per via E.V.
(secondo prescrizione), fino a 3000/4000
ml/die, salvo controindicazioni
1
69
N.B.
.
il costante monitoraggio della ps da parte
dell’infermiere, è importante per le prime
24 ore o finchè lo stato asmatico non sia
stato bloccato.
Se è necessario interrogare la ps, l’inf. deve
cercare di formulare le domande in modo
che egli possa rispondere a monosillabi
1
70
e) La stanza deve essere silenziosa e priva di
sostanze irritanti per la respirazione (fiori, fumo,
.
profumi, odori di detersivi ecc.).
Evitare correnti d’aria
Procurarsi un cuscino antiallergico
1
71
mantenere
un’ADEGUATA
NUTRIZIONE,
.
Somministrare pasti
piccoli e frequenti e
ricchi di proteine e di
calorie:
( legumi, frutta, focacce,
gelatine, marmellate,
frutta secca, ecc.)
1
72
g) Informare e educare la
.ps sulle tecniche per
facilitare l’espettorazione
(vedi tecniche BPCO)
h) Far capire l’importanza
di evitare infezioni
1
73
Istruire la ps su sintomi che
richiedono l’intervento del medico:
Es.:
- Un improvviso attacco acuto durante la
notte,
- Scarso sollievo nonostante l’uso di
broncodilatatori spray (teofillina)
- Infezioni respiratorie
1
74
Educazione terapeutica domiciliare
Obiettivo:
RIDURRE AL MINIMO la
possibilità di nuovi attacchi
1
75
1
76
.
Cosa si può fare
contro l’Asma?
1
77
.
1
78
Il paziente ha un ruolo fondamentale
nel controllo
.
dell’asma e nella gestione della sua malattia.
Egli può contribuire ad evitare le cause dell’asma
attraverso:
- l’attuazione di esenziali norme igieniche di
prevenzione
- Il monitoraggio della malattia
- La prevenzione dei sintomi e la cura con i
farmaci
- L’uso corretto di prodotti per l’inalazione
1
79
Le misure igieniche e ambientali di
prevenzione
Un discorso particolare merita la prevenzione
dell'allergia da acari della polvere importante
causa di RINITE e ASMA ALLERGICO
Evitare l’esposizione agli acari è difficile
masi può senz’altro limitarne la diffusione.
1
80
.
In casa il primo bersaglio della
professione ambientale deve
essere la camera da letto
1
81
La camera deve essere arredata in modo
semplice, indispensabile, a superfici
lisce
1
82
.
1
83
1
84
Eliminare tutti
gli oggetti
che possono
trattenere
polvere
(peluche,
tappeti,
tendaggi,
moquette,
imbottiture)
.
.
1
85
.
Il materasso e il
cuscino devono
essere nuovi e di
materiale sintetico
e devono essere
aspirato
regolarmente una
o due volte la
settimana
1
86
.
.
E’ utile avvolgere i materassi e
cuscini con fodere di materiale
non poroso (antiacari) che si
trovano in commercio
1
87
areare la stanza 20
min al giorno
Le coperte devono essere
facilmente lavabili e devono
essere esposte all’aria e al sole a
1
lungo
88
Lavare tutta la biancheria del letto con
acqua molto calda almeno una volta la
settimana
1
89
Se il paziente è un bambino preferire
giocattoli facili da pulire (di legno, gomma
o metallo).
Eventuali giocattoli di pezza devono essere
regolarmente lavati in acqua calda.
1
90
Il paziente non deve
sostare in locali
mentre vengono fatte
le pulizie e usare
sempre un
aspirapolvere dotato
di filtri efficaci
1
91
Mantenere il tasso di umidità al di sotto del
40-50%.
Può essere controindicato l’umidificatore
mentre può essere indicato l’uso del
condizionatore d’aria
1
92
I pazienti allergici alle muffe
dovrebbero evirare si
soggiornare in ambienti
umidi o in aree dove le
muffe si sviluppano
abbondantemente (zone
in ombra, mucchi di foglie
ecc.) e ricordarsi di
arieggiare bene le stanze
chiuse da molto tempo.
Non dimenticare che anche
la polvere di casa può
contenere una grande
quantità di muffe
.
1
93
La pulizia deve essere scrupolosa.
.
In qualsiasi casa dove viva un soggetto asmatico
sono poi da evitare gli irritanti respiratori,
quali
il fumo di sigaretta,
i detergenti per la casa dall'odore acre e
intenso,
i cosmetici profumati,
le vernici fresche.
1
94
importante
sono le misure di profilassi in soggetti
allergici ai pollini.
La conoscenza dei calendari pollinici
permette infatti di evitare il soggiorno nelle
zone più a rischio e nei momenti di
massima pollinazione
1
95
La prevenzione è una parte molto importante
nella cura dell'asma e delle
. sue manifestazioni.
L'asma infettiva si previene evitando di
sottovalutare i primi sintomi di infezione delle
vie aeree e somministrando regolarmente, su
consiglio del medico, farmaci antiinfiammatori
e/o broncodilatatori. L'asma allergica si
previene principalmente identificando il fattore
scatenante.
1
96
Farmaci boncodilatatori spray
1
97
Broncodilatatori a lunga durata
d’azione
(beta 2 agonisti a lunga azione,
teofillina a lento rilascio)
Sono utilizzati insieme ai cortisonici per
ottenere un risultato migliore
Aiutano a prevenire le crisi
Possono prevenire i sintomi notturni e quelli
provocati dall’esercizio fisico
1
98
Come si usa l’erogatore
Agitare bene l’erogatore.
.
Espirare a fondo, tenendo la
bomboletta a circa 10 cm
dalla bocca.
Spruzzare una dose di farmaco inspirando lentamente m
il più profondamente possibile (si dovrebbero impiegare
3-4 secondi per riempire i polmoni).
99
1
Trattenere il respiro per 10-20
secondi, quindi respirare
Errori che possono compromettere
la terapia:
Se il paziente non agita la bomboletta prima dell’assunzione, il farmaco
non si scioglie.
La bomboletta va posta a circa 10 cm dalla bocca, se è più lontana il
farmaco si disperde nell’aria, mentre se è troppo vicina, il farmaco
impatta quasi tutto in bocca.
Se un paziente non espira prima dell’erogazione, non riesce poi a
inspirare profondamente.
Se l'erogatore viene premuto prima o dopo l'inspirazione, il farmaco
non arriva nei bronchi.
Se il paziente inspira anche col naso, il flusso alla bocca può non
essere sufficiente.
Infine se dopo l’erogazione il paziente espira subito, il farmaco non si
deposita abbastanza.
1
100
.
Allo scopo esistono test cutanei o specifici
esami del sangue cui sottoporre il
soggetto asmatico. Una volta isolato
l'allergene, occorre prevenire gli
accessi eliminando o riducendo al
minimo le possibilità di contatto.
1
101
MISURAZIONE DEL PICCO DI
FLUSSO ESPIRATORIO
La misurazione del picco di flusso
espiratorio (PEF) viene eseguita soffiando
con la massima forza possibile dentro
uno spirometrino portatile, in genere di
materiale plastico da utilizzare al proprio
domicilio al mattino, alla sera e ogni volta
che si è in presenza di una crisi asmatica.
(Fig. 4)
1
102
1
103
I valori misurati devono essere riportati in
un diario del respiro.
1
104
Il misuratore del PEF rappresenta quindi
uno strumento indispensabile
per
.
l’autovalutazione domiciliare dell’asma e
l’autotrattamento.
Il diario del respiro contiene infatti un
settore di informazioni cosiddetto a
semaforo sulla cura da seguire a seconda
che la sintomatologia ed il valore di PEF
sia sulla zona verde in cui il trattamento e’
ottimale; gialla in cui e’ necessario
aumentare il trattamento e rosso in cui è
necessario rivolgersi rapidamente ad una
struttura sanitaria.
1
105
Fig.4 - MISURAZIONE E
REGISTRAZIONE PICCO DI FLUSSO
ESPIRATORIO 1. Azzerare il cursore del
misuratore di PEF 2. Inspirare
profondamente ed espirare con forza 3.
Controllare il valore ottenuto 4.
Registrare il miglior valore di 3 prove
successive sull'apposito diario
1
106
1
107
Per quanto riguarda l'attività fisica,
.
che, come già detto, potrebbe rappresentare un
fattore scatenante, lo sport maggiormente
indicato per l'asmatico è il nuoto, perché
l'inalazione di aria umida a pelo d'acqua
previene lo scatenarsi dell'accesso.
In ogni caso, se si sceglie un altro tipo di sport,
è buona regola, prima di iniziare l'attività,
effettuare un'erogazione per via aerosol del
farmaco prescritto dal proprio medico.
1
108
1
109
1
110
Asma da pollini –
È una malattia in forte espansione, probabilmente a
causa del diffondersi delle.piante responsabili nelle
aree urbane e nei giardini e dell'inquinamento
atmosferico (l'effetto serra è responsabile di una
maggiore produzione di pollini). I pollini responsabili
delle allergie sono quelli di Graminacee, di
Cupressacee (cipressi), di betulla, di parietaria, di
ontano, di nocciolo, di ambrosia, di artemisia, di
ginepro, di tula ecc.; la stagione varia a seconda della
pianta e della zona geografica. L'uso dei vaccini ha
notevolmente migliorato la situazione, anche se a essi
viene spesso affiancata la normale terapia
farmacologica a base di cortisonici (per via sistemica o
locale tramite spray), antistaminici (come cetirizina,
fexofenadina, loratadina, mizolastina senza il
caratteristico effetto di sedazione). Recentemente
vengono usati anche gli antileucotrienici, sinergici al
cortisone e ai betadue stimolanti
111
1
Allergia crociata –
.
Nel polline di alcune piante sono presenti
segmenti proteici uguali a quelli contenuti in
certi frutti e verdure. Se si è allergici alla
proteina della pianta e si assume la stessa
proteina dal frutto, si produce egualmente la
reazione allergica. Per questo motivo è bene
per esempio che chi è allergico alla betulla non
mangi pere, mele, banane o sedano.
1
112
Attacco d'asma - L'attacco d'asma è causato
principalmente da infezioni respiratorie (nel bambino
.
piccolo, in età prescolare), da allergie (in età scolare e
nell'adolescenza), soprattutto agli acari della polvere,
ai pollini, ai peli di animali o infine da sforzi fisici di una
certa entità (a tutte le età), come sport e ginnastica in
generale. L'attacco può manifestarsi in forma lieve: il
soggetto può svolgere qualsiasi normale attività, se
dorme non presenta disturbi del sonno, ma emette
fischi e sibili nel respirare, senza però presentare
dispnea. L'attacco può peggiorare o manifestarsi
direttamente in una forma più grave, con dispnea
evidente, tendenza a prolungate inspirazioni senza
riuscire a svuotare d'aria i polmoni, agitazione,
tachicardia, cianosi.
1
113
In questo caso il soggetto non riesce a dormire, né a
stare sdraiato, ma assume una posizione seduta e
.
spesso si appoggia con le mani a un mobile o altro,
per facilitare l'espirazione. Al soggetto asmatico il
medico solitamente prescrive farmaci broncodilatatori
in spray o per aerosol. Tali farmaci devono essere
tenuti a portata di mano perché in caso di accesso
asmatico è sufficiente l'inalazione delle sostanza
prescritta dal medico per avere in breve tempo una
remissione della sintomatologia. È di somma
importanza che il soggetto asmatico si rifornisca di tali
farmaci in occasione di viaggi, perché non sempre è
facile poterli acquistare all'estero. Se la sintomatologia
non regredisce o addirittura peggiora è indispensabile
trasferire il soggetto in ambiente ospedaliero.
1
114
1
115
1
116
Ricordatevi di dare buoni. consigli
Vi ringrazio per
l’attenzione
1
117
Introduzione
Esporre lo scopo della discussione
Presentarsi
1
118
Argomenti della discussione
Mai "isolare" il bambino
"Oggi - continua il professor Cavagni - ci sono diversi accorgimenti
per far vivere bene il piccolo paziente, nonostante la convivenza
forzata con l’asma. Non è una buona idea separarlo dai compagni di
giochi, isolarlo, ne potrebbe risentire psicologicamente. Per curarsi,
in primo luogo, c’è il vaccino, unico trattamento eziologico efficace
anche se non è certo la panacea. Sono altrettanto efficaci gli
antistaminici (sostanze che competono con quelle che
nell’organismo producono pruriti e starnuti), i leucotrieni, gli steroidi
inalatori e soprattutto i broncodilatatori. Ma nulla di tutto ciò ha
valore se la terapia non ha carattere continuativo: sono soprattutto
gli adolescenti a 'mollare', ma sappiano che commettono un grave
errore. Se curata bene e a tempo debito, un’asma allergica
sparisce oppure diminuisce i proprio effetti in età
adolescenziale: un piccolo sforzo da giovani consente poi di avere
notevoli vantaggi da adulti".
Indicare le idee principali che
si desidera trattare
1
119
Se curata nei rpimi anni di vita, l'asma può scomparire nell'adolescenza
Attenzione fin da piccoli
"Dopo anni di studi e di confronti la scienza definisce oggi l’asma in età
infantile come una malattia caratterizzata dall’ostruzione delle vie aeree,
reversibile spontaneamente o dopo una terapia antinfiammatoria o con un
farmaco broncodilatatore. Ma nei bambini i casi d'asma sono diversi: non
tutti sono legati a fenomeni allergenici". Giovanni Cavagni (nella foto) è
direttore del Dipartimento Salute Infanzia dell'Azienda USL ed ha istituito
tempo fa a Parma il primo centro di allergologia pediatrica in Emilia. "I
bronchi in un paziente in tenera età possono 'fischiare' semplicemente
perché il diametro è troppo stretto. Questa non è asma, ma una
caratteristica che con il tempo è destinata a scomparire. Ma c’è anche il
caso in cui i bronchi fischiano perché il bambino ha familiarità allergica a
causa d'infezioni dovute alla cosiddetta 'familiarità atopica' (una
predisposizione genetica, ndr).
1
120
Quasi un bambino su dieci manifesta sintomi di asma a causa della
madre che fumava in gravidanza o durante l’allattamento o per una
sua predisposizione, a cui sovente si aggiunge una ipersensibilità
bronchiale.
Non sottovalutiamo poi - precisa il professor Cavagni - il fattore
ambientale, dove l'inquinamento domestico causa più danni di
quello atmosferico". Per i bambini valgono le stesse regole degli
adulti: "Occorre in primo luogo eliminare gli insetti dermatofagi,
come gli acari della polvere che vivono per tutto l'anno in un
ambiente umido, come le nostre case. Quindi evitare che il bambino
asmatico venga a contatto con l’epitelio di gatto, mentre è molto più
difficile, specie in primavera, evitare il contatto con pollini,
graminacee e parietarie presenti nell’aria
1
121
Un ruolo primario in quest'azione repressiva
dell’asma è svolto dal pediatra di base che deve
per prima cosa fare opera di prevenzione: ad
esempio, imporre ai genitori di non fumare. Per
tutti i bambini 'a rischio asma' è inoltre
consigliato lavare ad alta temperatura vestiti e
panni perché così l’acaro muore. Bisogna poi
che il medico capisca subito che si tratta di
asma e non di patologie come raffreddori e riniti
che, associate a pruriti e arrossamenti, indicano
la presenza di un’allergia".
1
122
Mai "isolare" il bambino
"Oggi - continua il professor Cavagni - ci sono diversi accorgimenti
per far vivere bene il piccolo paziente, nonostante la convivenza
forzata con l’asma. Non è una buona idea separarlo dai compagni di
giochi, isolarlo, ne potrebbe risentire psicologicamente. Per curarsi,
in primo luogo, c’è il vaccino, unico trattamento eziologico efficace
anche se non è certo la panacea. Sono altrettanto efficaci gli
antistaminici (sostanze che competono con quelle che
nell’organismo producono pruriti e starnuti), i leucotrieni, gli steroidi
inalatori e soprattutto i broncodilatatori. Ma nulla di tutto ciò ha
valore se la terapia non ha carattere continuativo: sono soprattutto
gli adolescenti a 'mollare', ma sappiano che commettono un grave
errore. Se curata bene e a tempo debito, un’asma allergica
sparisce oppure diminuisce i proprio effetti in età
adolescenziale: un piccolo sforzo da giovani consente poi di avere
notevoli vantaggi da adulti".
1
123
Primo argomento
Esposizione dell'argomento
Ulteriori informazioni ed esempi
Rilevanza per il pubblico
1
124
Secondo argomento
Esposizione dell'argomento
Ulteriori informazioni ed esempi
Rilevanza per il pubblico
1
125
Terzo argomento
Esposizione dell'argomento
Ulteriori informazioni ed esempi
Rilevanza per il pubblico
1
126
Esempi concreti
Citare un esempio o raccontare
un fatto realmente accaduto
Se opportuno, manifestare
la propria comprensione per
le esigenze degli spettatori
1
127
Conclusione
Aggiungere una frase ad effetto che
riassuma la propria posizione rispetto agli
argomenti trattati
Riassumere i concetti fondamentali
1
128
Fasi successive
Riassumere i compiti assegnati agli
spettatori
Illustrare brevemente le azioni che si
intende intraprendere di persona
1
129