SPEME
Società per la promozione
dell’educazione medica
IMMUNONUTRIZIONE
PERIOPERATORIA IN
Evento formativo 2013 del
DIPARTIMENTO ONCOLOGICO
CHIRURGIA
ONCOLOGICA
Responsabile Scientifico:
Dott. Umberto Milanesi
Desio 20/09/2013
quotidianosanità.it
Martedì 02 SETTEMBRE 2013
Ospedali. Studio Usa: "Con supplementi nutrizionali durata degenza
diminuisce del 21%"
E' quanto emerge da uno studio pubblicato dall’American Journal of
Managed Care. Registrata anche una diminuzione pari al 21,6% dei
costi di ospedalizzazione e una contrazione del 6,7% della
probabilità di riospedalizzazione a 30 giorni.
La somministrazione di supplementi nutrizionali orali ai pazienti
durante il periodo di ricovero in ospedale garantisce una significativa
riduzione della durata della degenza e dei costi di ospedalizzazione.
E’ quanto emerge da uno studio pubblicato dall’American Journal of
Managed Care
LA
NUTRIZIONE ENTERALE IN
CHIRURGIA
ONCOLOGICA ORL
Dott. Umberto Milanesi
Direttore UOC di ORL – H Desio
Desio 20/09/2013
L’incidenza della
malnutrizione nei
pazienti con
neoplasia di testa e
collo
è superiore al 70%
Fonte : Less J -2009
Gestione dello stato nutrizionale nel
paziente oncologico ORL – Testa & Collo
Condizioni preoperatorie :
• Età del paziente
• Abitudini: Tabagismo, alcool ..etc.
• Comorbidità: Diabete, BPCO..etc.
• Segni e sintomi del T : Disfagia, Odinofagia..etc.
+
Impatto delle Terapie:
• Chirurgia: Deficit masticazione, Disfagia, Rischio di ab ingestis
• Chemioterapia: Nausea, Vomito, Anoressia, Mucositi, Micosi
• Radioterapia: Mucositi, Xerostomia, Disgeusia, Scialorrea
• Effetto di moltiplicazione nei trattamenti multimodali
Alto rischio di malnutrizione nei T avanzati
Testa & Collo
Gestione dello stato nutrizionale nel
paziente oncologico ORL – Testa & Collo
*@ National Cancer Institute
….qualsiasi intervento atto a
migliorare lo Stato di
Nutrizione…aumenta anche
l’aspettativa di vita
….nei pazienti ORL …è
presente…..
una stretta correlazione tra
grado di malnutrizione e
morbilità e\o mortalità…
….i trattamenti farmacologici e
chirurgici risultano più efficaci
se accompagnati da una
terapia nutrizionale
corretta………..
FATTORI PREDITTIVI DI UNA
PROLUNGATA NUTRIZIONE ENTERALE
IN ONCOLOGIA ORL
Fonte : Gardine RL 1988
• T IN STADIO AVANZATO (III-IV)
• T OROFARINGEO, IPOFARINGEO, ESOFAGEO SE
PREVEDIBILE CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
• PREVISIONE DI TRATTAMENTO MULTIMODALE
CHIR+RT+CT
• PERDITA DI PESO O MALNUTRIZIONE
PROTEICO-CALORICA PRETRATTAMENTO
Sindrome da anoressia e cachessia
neoplastica
• Un circolo vizioso di anoressia, perdita di peso,
catabolismo, riduzione di performance status
• Deplezione di scorte proteiche, lipidiche e
glucidiche
• Perdita del rispetto di se e della propria
immagine
• Ridotta resistenza alle infezioni ed agli
effetti collaterali dei trattamenti
multimodali
Un trattamento nutrizionale adeguato
deve prevedere
• Valutazione dell’assetto nutrizionale
• Valutazione dei fabbisogni
• Scelta della via di somministrazione
• Timing
• Scelta della formulazione
• monitoraggio
Algoritmo x Via di somministrazione della
Nutrizione Artificiale (NA)
Fonte : SINPE – 2002
Funzione Intestinale
Adeguata
Non Adeguata
NE nutrizione enterale
NPT nutrizione parenterale totale
< di 1 Mese
< di 15 gg.
Possibile CVP
Via Periferica
> di 15 gg.
SNG o SNJ
CVC
Via Centrale
> di 1 Mese
STOMIA
PEG - PEJ
VANTAGGI DELLA NUTRIZIONE
ENTERALE
Fonte : SINPE – 2002
•
•
•
•
•
•
MANTENIMENTO INTEGRITA’ E FUNZIONE MUCOSA GE
FAVORISCE IL TROFISMO DEI VILLI E LA PERISTALSI
EFFETTO POSITIVO SUL GALT
MIGLIORE UTILIZZAZIONE DEI SUBSTRATI
MIGLIORE TOLLERANZA AL GLUCOSIO
RIDUZIONE DELLE CONTAMINAZIONI ED INFEZIONI
BATTERICHE
• FACILE UTILIZZAZIONE
• RIDUZIONE DEI COSTI
NUTRIZIONE ENTERALE CON SNG
Fonte : SINPE – 2002
•
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•
•
INDICATA X NE DI BREVE DURATA
FACILE POSIZIONAMENTO
COSTO RIDOTTO
USARE CALIBRO RIDOTTO POICHE’ MEGLIO
TOLLERATO
SNG CON MANDRINO METALLICO + FACILE
INSERZIONE
ESTREMITA’ ARROTONDATA X PASSAGGIO
TRANSPILORICO
RADIOPACHE
DOPPIO LUME X DRENAGGIO\NUTRIZIONE
PREFERIBILI SNG IN SILICONE O POLIURETANO (NO
PVC)
Tecniche di protezione x sutura
faringostomica\sng
nutrizione enterale postoperatoria
Fonte : Kadota H e al. 2013
Tecniche di protezione x sutura
faringostomica\sng
nutrizione enterale postoperatoria
Pazienti ad Alto Rischio
Role of Montgomery salivary stent placement during
pharyngolaryngectomy, to prevent pharyngocutaneous fistula
in high-risk patients.
Bondi S, Giordano L, Limardo P, Bussi M
The Journal of laryngology and otology ,2013 Jan;127(1):54-7
Pazienti con T testa e collo avanzati
Preferibile PEG alla SNG
Fonte : Raynor EM 1999
• Minore perdita di peso durante la
terapia
• Riduzione del tempo di ospedalizzazione
• Minore probabilita’ di interruzione
della rt
• Riduzione della mortalità
Pazienti con T laringe e faringe
durata di NA non superiore a 10 g.
Fonte : Ryu J 2009
• Studio prospettico randomizzato
• Nessuna differenza statistica nelle
complicanze tra NE e NPT
• Nessuna differenza statistica negli esiti
clinici tra NE e NPT
Pazienti con T orl in stadio avanzato
Fonte : Fujita T 2012
• Minori complicanze in NE vs NPT
• Ridotta degenza in NE vs NPT
• Completamento del programma terapeutico
in NE vs NPT
ERRATO POSIZIONAMENTO SNG
Case Report 2012
A 50 years old man … SC of the
Tongue
Base….radiotherapy……required
multiple
nasogastric tubes……. On one
such
occasion,the nasogastric tube
was missing…the tube was not
found…
Following reinsertion of a
new tube, a check X-ray was
carried out..
This not only revelead that the
new tube was lying within the left
main bronchus, but also showed
the “lost”
Tube into the stomach!!
DISLOCAZIONE DELLA PEG
FISTOLA GASTROCOLICA
CON PASSAGGIO TRANSCOLICO
DEL TUBO PEG
*
PNEUMOPERITONEO
v
ENFISEMA SOTTOCUTANEO
…………….decisions about
• When to feed
• How much to feed
• What to feed
………………are still primarly driven
by guidelines based on
observational data and expert
opinion.
Seres DS, Valcarel M, Guillame A. Advantages of enteral nutrition over parenteral nutrition Ther. Adv. Gastroenterol 2013 6(2) 157-167
Lucertole , riso e foglie di coca: la dieta dell'uomo
più vecchio del mondo
Carmelo Flores Laura, boliviano, secondo i documenti ha 123 anni.
Il Guinness dei primati deve ancora «certificare»