PRIMO PIANO
A cura di Giuseppe Cardia *
Le vene varicose:
tra estetica e benessere
Vecchi e nuovi rimedi
La prevalenza della malattia e la sua gravità
e vene varicose degli arti inferiori
aumentano con l’età; il sesso più colpito è quello
costituiscono una tra le più diffuse malattie
femminile, con un aumento di incidenza legato al
del sistema venoso, coinvolgendo diverse
numero di gravidanze. Vi è inoltre una
specialità della Medicina (Angiologia,
predisposizione familiare, legata sia alla debolezza
Chirurgia vascolare, Chirurgia generale, Medicina generale,
di parete sia a patologia delle valvole venose. Il
Dermatologia, Chirurgia plastica, Medicina estetica).
sovrappeso favorisce la comparsa, ma soprattutto
Difficile definire quante persone nella popolazione
l’aggravamento delle varici.
rischiano di ammalarsi di questa patologia essendovi già
delle difficoltà nella identificazione.
Tra le popolazioni occidentali la dieta povera di fibre
Il termine deriva dal latino varico (allargare, divaricare)
vegetali comporta stipsi con aumento della tensione
e già i latini definivano varix (pl. varices) le vene dilatate,
addominale, che si riflette sugli assi venosi degli arti
tortuose e allungate che si riscontravano nelle gambe di
inferiori forzando la continenza valvolare e la dilatazione
alcuni soggetti (famose, anche perché sottoposte ad uno
delle pareti. Tra i fattori occupazionali di rischio infine
dei primi interventi che la storia ci tramandi, quelle del
va ricordato che tutte le attività che comportano una
console Caio Mario).
prolungata e statica stazione eretta, soprattutto se in
È noto che le vene degli arti in condizioni normali
ambiente caldo-umido, favoriscono
sono visibili, per cui definire quando
l’insorgenza della malattia (pertanto sono
una vena è oggettivamente dilatata, in
A rischio
a rischio cuochi, commesse, vigili, fornai,
relazione anche alle dimensioni dei
cuochi,
fino ai chirurghi). Per meglio comprendere
diversi tipi di vene, può risultare
commesse,
il significato di quanto detto prima a
difficile.
proposito dell’incidenza della malattia, con
Ciò nondimeno, malgrado le difficoltà,
vigili, fornai,
la possibilità di colpire fino al 50% della
insite in uno studio epidemiologico corretto
chirurghi
popolazione, bisogna chiarire di cosa stiamo
su ampi campioni di popolazione per la
parlando. Ciò è possibile grazie alla
necessità di una certa disponibilità
differenziazione delle varie forme in cui essa può
economica e di un notevole impegno dei sanitari
manifestarsi. Per quanto recentemente sia stato tentato di
esaminatori, si può affermare che fino al 20% della
ordinare le idee sulle diverse espressioni che tale patologia
popolazione europea apparentemente sana soffre di varici,
può comportare con la proposta di una nuova
mentre se consideriamo tutti i tipi e i gradi di evoluzione
classificazione, complicata anche per gli esperti del settore,
della malattia constatiamo che questa percentuale può
rimane valida quella semplice di Widmer che prevede tre
andare oltre il 50%.
forme diverse di varici primitive degli arti inferiori.
Parlare delle cause implicherebbe una discussione mai
risolta neppure a livello accademico, tra il ruolo svolto
Varici tronculari
dalla predisposizione personale al rilasciamento dei tessuti
Interessano i collettori principali
elastico-connettivali, che costituiscono l’impalcatura di
delle vene degli arti inferiori,
sostegno anche delle vene e l’insufficienza valvolare, che
safena grande e piccola, con
a sua volta presupporrebbe una conoscenza fisiopatologica,
presenza di grossolane diramazioni
di cui in termini generici parleremo dopo.
che tendono progressivamente
Più importante è evidenziare quegli stati o situazioni,
all’aggravamento.
definiti scientificamente “fattori di rischio”, che possono
favorire l’insorgenza delle vene varicose.
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Prima di prendere in considerazione le varie forme di
trattamento proposte ed attuate bisogna spendere due
parole su cosa rappresenta una varice nel contesto della
circolazione generale degli arti inferiori. Partiamo subito
dal concetto che il sangue a questo livello procede,
contro la forza di gravità, verso l’alto. Perché ciò
avvenga viene messo in gioco un complesso
meccanismo fisiologico basato essenzialmente sulla
presenza di valvole che impediscono il flusso in una
certa direzione e sulla contrazione delle masse muscolari.
Varici reticolari
Vene evidenti, isolate o in associazione,
più o meno diffuse sulle due gambe,
in assenza di rapporti evidenti con il
sistema dei collettori principali.
Teleangiectasie
Piccole venule, di colore blu o rosso,
spesso isolate e parallele sulla parte
esterna delle cosce, o associate con
aspetto a fiamma, o più piccole tipo
angiomi su qualsiasi altro punto degli
arti inferiori, conosciute con impropria
terminologia popolare come “capillari”.
.
Indipendentemente dai disturbi che possono essere
accusati dai pazienti nelle varie fasi dell’evoluzione della
malattia varicosa (senso più o meno grave di peso agli arti
inferiori), o dalle pur importanti motivazioni estetiche
soprattutto nel sesso femminile, ciò che le dà dignità di
patologia vera è la possibile comparsa di complicanze serie
ed invalidanti.
Queste sono costituite da:
1) Distrofia dei tessuti cutanei: è la
conseguenza del ristagno di sangue in
corrispondenza dei punti più declivi
delle vene superficiali. Ciò comporta
alla lunga malnutrizione dei tessuti,
che si assottigliano, cambiamenti di
colore dal rosso al grigio scuro per i
microstravasi di emoglobina, che poi
viene bloccata in loco da cellule
macrofagiche, così come avviene per
i pigmenti dei tatuaggi.
2) Tromboflebiti superficiali: quando
il sangue non scorre normalmente esso
tende a coagulare (come succede
quando fuoriesce dal corpo). Se tale
coagulazione avviene all’interno dei
vasi, si determina una situazione
infiammatoria che coinvolge la parete
degli stessi vasi; questa evenienza è
favorita nelle vene varicose dal
ristagno del sangue al loro interno.
3) Ulcera venosa: si tratta
dell’ulteriore evoluzione della
distrofia dei tessuti, in cui col tempo
si verifica la necrosi degli strati
superficiali con conseguente
“scopertura”.
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In linea di massima, con le dovute cautele sulla
generalizzazione soprattutto nelle forme più piccole,
la presenza di una vena varicosa implica che, a quel
livello, vi è una inversione del flusso, il quale invece
di andare verso l’alto (cuore), è diretto nella direzione
opposta. Si determina quindi un sovraccarico nelle
vene “normali” le quali, oltre a portare il proprio
sangue, devono farsi carico di quello che ritorna
indietro dalle vene dilatate.
Dalla interpretazione di questo meccanismo si evince
che ogni forma di trattamento deve essere improntata
all’eliminazione di questo meccanismo di reflusso. Uno dei
luoghi comuni che risuonano più frequentemente nei quesiti
e nei dubbi dei pazienti (purtroppo spesso non solo di questi)
è: se si chiudono o si eliminano in vario modo le varici “il
sangue che strada prende”?
La semplice comprensione del meccanismo
fisiopatologico precedentemente indicato farebbe facilmente
comprendere che le vene eliminate o escluse sono vene che
funzionano al contrario di come dovrebbero funzionare,
sovraccaricando per giunta le altre.
Quindi ogni trattamento corretto deve mirare alla
eliminazione delle vene tortuose e dilatate in quanto
espressione di un cattivo funzionamento delle stesse,
indipendentemente dalla loro espressività sotto il profilo
estetico. Ciò è sicuramente valido per le forme tronculari
e reticolari, potrebbe invece risultare discutibile per le forme
teleangiectasiche, dove la motivazione estetica è più forte;
ma vi sono buoni motivi per pensare che anche in questi
casi le venule (i “capillari” dell’accezione comune) nel
momento in cui risultano evidenti presentano al loro interno
quella inversione di flusso che caratterizza le varici.
La diversità delle forme patologiche di questa
malattie rende intuitivamente ragione dell’esistenza
di diversi metodi terapeutici, talvolta alternativi,
spesso invece complementari tra loro ai fini
dell’ottimizzazione dei risultati.
Negli ultimi venti anni le conoscenze su questa malattia
si sono sviluppate grazie soprattutto alla introduzione di
mezzi diagnostici basati sull’uso degli ultrasuoni (Doppler,
eco-Doppler). Ciò ha indubbiamente portato ad un
miglioramento della comprensione di molti aspetti, fino
allora non completamente chiariti. Rimane il fatto che si
tratta fondamentalmente di una patologia di immediata
evidenza, grazie al fatto di colpire tessuti e strutture
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superficiali, dove può rimanere soffuso il confine tra malattia
vera e propria ed aspetto estetico. In effetti ciò che conta
è sapere esattamente cosa è più conveniente fare nelle
diverse e variegate sfumature in cui le vene varicose si
presentano, piuttosto che un approfondito studio sulle origini
e diramazioni delle stesse.
In gran parte dei casi gli aspetti clinici sono tali da
suggerire un chiaro ed efficace orientamento terapeutico,
anche se spesso va rilevata la tendenza, anche da parte dei
medici di famiglia, di indirizzare i pazienti in prima battuta
verso accertamenti diagnostici che, di per sé, non risolvono
il problema.
Il trattamento fondamentale delle classiche varici
tronculari consiste nella asportazione della vena grande
safena fino al suo sbocco nella vena femorale, eseguito con
una tecnica che prevede di base solo due incisioni chirurgiche,
mentre la vena viene escissa con un ingegnoso sistema di
strappamento dai tessuti che la contengono (stripping).
Questo trattamento si è imposto a metà del secolo scorso,
dopo valutazioni di controlli a distanza di un adeguato
numero di pazienti trattati, eseguiti presso la “Mayo Clinic”
di New York e confrontati con la tecnica della semplice
legatura alta. Fu evidente che dopo cinque e dieci anni la
presenza di recidive varicose era nettamente inferiore tra
i pazienti che avevano eseguito lo stripping . Trattandosi di
una patologia benigna che colpisce essenzialmente soggetti
giovani, il problema dei risultati a distanza è particolarmente
importante.
Da allora questo tipo di trattamento si è imposto sempre
più nei migliori centri e tuttora costituisce, per affermazione
comune, il “gold standard”, cioè il trattamento di riferimento
con cui misurare ogni altra proposta terapeutica.
Tra i trattamenti che vengono utilizzati ancora
oggi, in relazione come già espresso alla differente
tipologia con cui la malattia si manifesta,
ricordiamo la flebectomia, la sclerosi, i trattamenti
emodinamici, la valvuloplastica.
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Introduzione della soluzione
sclerosante in una varice.
Alterazione della parete venosa
Vena occlusa
l’eliminazione di ogni tipo di varici, comprese quelle
tronculari più ampie. Viene utilizzata anche per le
teleangiectasie.
Trattamenti emodinamici: sono interventi chirurgici
proposti verso la fine degli anni ’80, sulla scia della
maggiore conoscenza di aspetti fisiopatologici della
malattia legati al sempre maggior uso delle metodiche
diagnostiche eco-Doppler. La terminologia con cui
questo tipo di intervento è stato definito deriva dalle
iniziali della espressione francese Cure
Hémodynamique de l’Insuffiisance Veineuse en
Ambulatorie (CHIVA), anche se lo stesso intervento
che si eseguiva
prima
dello
stripping, cioé la
legatura della safena
allo sbocco nella
vena femorale
(crossectomia), può
rientrare in questo
contesto.
Valvuloplastica: consiste nella correzione della
insufficienza valvolare delle vene superficiali. Si tratta
di un intervento concettualmente corretto che tuttavia,
ai fini del risultato, non risolve tutti i problemi
preesistenti (dilatazione venosa), potendone
determinare degli altri (tromboflebiti superficiali). Per
tali motivi è una tecnica utilizzata in pochi centri.
Flebectomia: si tratta
dell’asportazione delle varicosità
mediante incisioni dirette. È la
prima tecnica proposta per questa
patologia; ancora oggi viene
comunemente utilizzata come
complemento di interventi
maggiori oppure in caso di varici
reticolari.
Sclerosi: consiste nella chiusura
dei vasi venosi dilatati mediante
iniezione all’interno di essi di una
sostanza che ne irrita la parete,
determinando in conclusione la
scomparsa del vaso ormai
trasformato in tessuto cicatriziale.
Anche questa è una tecnica spesso
complementare, anche se
inizialmente era stata proposta per
La scleroterapia
Flebectomia
L’esistenza di procedimenti diversi tuttora attuati,
malgrado vi sia una tecnica ben consolidata alla quale tutti
riconoscono ampia validità, deriva non solo dalla scelta
dell’opzione terapeutica più adatta al singolo caso, ma anche
dall’obbiettivo di ridurre sia i disagi per il paziente che i
costi globali della malattia.
In effetti l’intervento di stripping presuppone una
anestesia completa degli arti, generale o locale mediante
puntura lombare, una sala operatoria attrezzata ed una
ospedalizzazione che, per quanto minima, oggi viene
effettuata con un unico giorno di ricovero (Day Surgery).
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In alcune strutture si utilizza il metodo del Day Hospital
battuta al livello di legatura (o blocco) della vena safena
(senza degenza notturna); ciò presuppone una
al punto preciso di sbocco nella vena femorale
organizzazione capillare delle attività, difficilmente
(cosiddetta crossectomia). Questo, come già accennato,
eseguibili se non in centri dedicati.
costituiva e costituisce tuttora uno dei capisaldi essenziali
Spesso, comunque, è fonte di disagi per il paziente,
del successo della terapia delle vene varicose.
il quale non si sente in grado di tornare al
Altre perplessità potrebbero nascere
proprio domicilio nello stesso giorno
sulla opportunità e sul costo di queste
in cui è stato sottoposto ad
nuove metodiche.
intervento chirurgico.
Il problema fondamentale
Uno dei motivi per cui era
che dovrebbe essere noto agli
stata accolta con tanto
utenti (leggasi pazienti) in
entusiasmo la CHIVA era
qualsiasi settore della
appunto l’esclusione di una
Medicina è che non basta
anestesia aggressiva
che una nuova metodica
(l’intervento si può fare solo
terapeutica venga proposta,
in anestesia locale mediante
con l’apologizzazione di
minime
iniezioni
particolari vantaggi rispetto
sottocutanee, esattamente
ciò che veniva fatto sino a
come dal dentista).
quel momento.
All’entusiasmo iniziale,
Se ciò può essere vero lo
altrettanto diffuso tra gli
è solo in casi limitati, quando
operatori che tra i pazienti, si è
si è in presenza della palese
sostituito un aumento dello
difficoltà storica di risolvere un
scetticismo, già presente all’inizio nei
problema di salute.
centri più qualificati, legato in parte ad
Allora il ricorso immediato ad una
alcuni punti deboli della metodica, che aveva
nuova proposta curativa è giustificato anche
la pretesa dichiarata di rimpiazzare l’intervento di
se sostenuto solo da presupposti teorici.
stripping, in parte alla verifica che i risultati a distanza
In tutti gli altri casi, che oggi sono la maggioranza,
di diversi anni non erano sovrapponibili.
il ricorso verso una nuova metodica necessita della
Tra i punti deboli citiamo l’impossibilità di ridurre
validazione dei risultati perpetrata dalle società
il calibro delle varici più larghe con una semplice
scientifiche internazionali dopo la revisione accurata
legatura senza escissione e la non corretta riproducibilità
ed i confronti con le terapie tradizionali, soprattutto in
della metodica da un centro all’altro.
quei casi in cui la multiennale esperienza passata ha già
Anche nella esperienza diretta, dopo aver deciso di
determinato l’esistenza di un trattamento definibile
utilizzare una variante personalizzata
“gold standard”.
della metodica, basata fra l’altro sulla
Questo titolo la safenectomia chirurgica
La fascia di età
selezione dei casi meno conclamati,
se l’è già conquistato.
abbiamo potuto verificare che i risultati
Ma al di fuori e al disopra di ciò, proprio
media colpita
a distanza sono meno soddisfacenti
nel
campo delle varici degli arti inferiori
è quella tra i 40
dell’intervento completo e richiedono
ciò che ha fatto e che fa la differenza è il
ed i 50 anni
una quantità maggiore di interventi di
confronto dei risultati a distanza di molti
completamento (sclerosi o
anni, dal momento che la fascia di età media
microescissioni successive).
dei pazienti che necessitano di un trattamento operativo
Negli ultimi tempi sono state proposte nuove tecniche
è tra i 40 e i 50 anni, per cui il raggiungimento di un
basate sulla sclerotizzazione lunga della safena mediante
buon risultato va verificato anche a distanza di 40 anni.
laser o radiofrequenza endoluminali.
Sotto questo profilo, senza nulla togliere alla
Si tratta di interventi che non risolvono il problema
inventiva ed alla ingegnosità di alcune proposte
del ricorso ad una sala operatoria e ad una anestesia
terapeutiche, va ribadito che la risposta scientifica al
completa (per quanto limitata al blocco del solo arto da
paziente che presenta una patologia di questo tipo con
operare).
l’interessamento delle grandi vene superficiali dell’arto
Come tutte le novità hanno subito trovato una schiera
inferiore non può prescindere oggi dal consiglio ad un
di operatori che li propongono, sfruttando il luogo
intervento chirurgico radicale.
comune di molti pazienti che hanno riluttanza ad
affrontare un intervento chirurgico basato sull’uso di
bisturi e pinze.
* Ricercatore incaricato dell'insegnamento di Chirurgia Vascolare,
Anche per queste metodiche nella comunità
Canale Pari, Facoltà di Medicina e Chirurgia - Bari
scientifica vi sono riluttanze di base, legate in prima
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