La depressione post-partum: anche il pediatra se ne deve occupare ?
Torino 31 marzo 2007
Efficacia
delle terapie
Dante Baronciani
premessa
la valutazione dell’efficacia delle terapie deve tenere
conto che la depressione presenta un elevata frequenza
di remissione spontanea
le opzioni terapeutiche di provata efficacia, relative
alla popolazioni generali, devono essere valutate
rispetto non solo alla salute materna ma anche a quella
fetale e neonatale
Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin
Evid. 2006;(15):1366-406
note metodologiche
come viene definita la depressione ?
definizione “clinica”, DSM IV, punteggio del test
la “plausibilità clinica”
dell’efficacia delle terapie
depresse
vulnerabili
se il campione comprende anche i casi di
depressione maggiore ha senso misurare
l’efficacia di “terapie brevi” isolate ?
… e viceversa
dimensioni
degli studi !!
note metodologiche
l’analisi dei risultati deve tenere conto che i gruppi
confrontati risentono della “preferenza della donna”;
estrema attenzione ai “persi al follow-up”
massima attenzione deve essere rivolta, per i
trattamenti non farmacologici, alla descrizione
dell’intervento in termini di fattibilità e sostenibilità
massima attenzione deve essere rivolta, per i
trattamenti non farmacologici, alla descrizione
dell’intervento nel “gruppo di confronto”
quali sono gli esiti che si misurano ? guarigione o
miglioramento ? esiti a breve o ricorrenza ?
la prevenzione: interventi farmacologici
interventi
farmacologici
2 RCT, 73 donne
interventi
psicosociali
15 RCT, 7600 donne
non è possibile trarre alcuna conclusione
e l‘approccio farmacologico non può
essere raccomandato quale profilassi
per ridurre il rischio di ricorrenza
le donne hanno la stessa probabilità di
sviluppare una depressione postpartum
di quelle che sono assistite secondo i
normali piani assistenziali.
Howard LM, Hoffbrand S, Henshaw C, Boath L, Bradley E. Antidepressant prevention of postnatal
depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2
Dennis C-L, Creedy D. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
la prevenzione: le visite domiciliari
8 dei 13 studi relativi all’efficacia delle visite
domiciliari evidenziano effetti benefici sulla salute
psicologica materna
sembrerebbero positivi i dati relativi alla capacità di
rilevazione della depressione postnatale e della
riduzione dei sintomi.
Nella maggior parte degli studi il test utilizzato (EPDS) è
autosomministrato e ciò può sovrastimare l’effetto.
non è chiaro se i risultati ottenuti in fascia di
popolazione a rischio elevato siano riproducibili
nella popolazione generale
Elkan R et al. The effectiveness of domiciliary health visiting: a systematic review of international
studies and a selective review of the British literature.Health Technology Assessment 2000; 4(13)
il trattamento farmacologico in gravidanza
probabili effetti benefici
SSRI: fluoxetina e paroxetina
2 RCT di piccola dimensione e con limiti metodologici.
Le prove di efficacia sono relative popolazione generale.
associate a sessioni (1-12) di terapia cognitivo-comportamentale
efficacia pratica non conosciuta
(non RCT)
altri antidepressivi
ormoni
Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005
farmaci alla madre e salute feto-infantile
aumentato rischio di abortività spontanea in
donne trattate con antidepressivi
segnalata associazione tra SSRI e aumento anomalie
congenite (in particolare paroxetina)
dati contrastanti su associazione tra SSRI e
basso peso, problemi di adattamento neonatale e
sindrome neonatale da sospensione
associazione significativa tra SSRI (dopo le 20 sett. e.g.)
e sviluppo di ipertensione polmonare neonatale
(
SSRI antidepressants and birth defects. Prescrire Int. 2006;15:222-3
Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors
and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med. 2006;354:579-87
farmaci e gravidanza: alcuni problemi
le informazioni relative alla sicurezza dei farmaci
in gravidanza non sono tratte da RCT ma da
“case report” o studi caso-controllo
nonostante siano fornite “rassicurazioni” basate su
prove di efficacia il 15% delle donne “sospende” il
trattamento in gravidanza per timori di danneggiare
il feto (vs. 1% antibiotici)
Bellantuono C, Imperadore G. Gli psicofarmaci in gravidanza e nell’allattamento. Il Pensiero
Scientifico Editore. 2005
Mastroiacovo P. et al. Farmaci in gravidanza. La valutazione del rischio teratogeno basata su prove
di efficacia. Agenzia Italiana del Farmaco – Roma, 2005
Bonari L, Koren G, Einarson TR, et al. Use of antidepressants by pregnant women: evaluation of
perception of risk, efficacy of evidence based counseling and determinants of decision making.
Arch Womens Ment Health. 2005;8:214-20
trattamento farmacologico nel post-partum
effetti benefici
inibitori monoamino-ossidasi vs. altri farmaci
SSRI vs. altri farmaci
triciclici vs. altri farmaci
limiti all’uso rispetto
all’allattamento al seno
venlafaxina vs. altri farmaci
triciclici (anche a basse dosi), SSRI, inibitori MAO,
reboxetina e venlafaxina vs. placebo
Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin
Evid. 2006;(15):1366-406
il trattamento non farmacologico
probabili effetti benefici
terapia cognitivo comportamentale (individuale)
counselling non direttivo
psicoterapia interpersonale
4 RCT
405 donne !!
terapia psicodinamica
nel complesso provati effetti benefici a breve termine
(rispetto alle cure standard) ma non a lungo termine
Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005
il trattamento non farmacologico
efficacia pratica non conosciuta
terapia cognitivo comportamentale (gruppo)
“coaching” interazione madre-bambino
psicoeducazione con il partner
supporto telefonico (gruppo tra “pari”)
assenza di RCT o singoli RCT di scarsa qualità
Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005
la “care” nel post-partum
non vi sono prove di efficacia (da RCT) che interventi di
supporto universali durante il periodo del post-partum
migliorino la salute mentale e la qualità della vita della
madre. Vi sono alcune prove sui benefici che possono
trarne popolazioni ad alto rischio.
in donne ad alto rischio per disfunzioni familiari o
depressione post-partum gli interventi producono una
riduzione nei punteggi della scala di Edimburgo
(statisticamente significativa)
Shaw E, Levitt C, Wong S, Kaczorowski J. Systematic review of the literature on postpartum care:
effectiveness of postpartum support to improve maternal parenting, mental health, quality of life,
and physical health. Birth. 2006;33:210-20
alcune considerazioni nel post-partum
nella depressione lieve o moderata non vi sono prove
di efficacia che un trattamento sia superiore
all’altro nel migliorare i sintomi. Nella depressione
severa solo la prescrizione di antidepressivi e
terapia elettrocunvulsiva possono migliorare i sintomi
nel trattamento farmacologico i benefici si rilevano a
breve termine; la scelta tra farmaci è basata sulle
reazioni avverse
l’associazione trattamento farmacologico con
trattamento psicologico può determinare un aumento
dell’efficacia
Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin
Evid. 2006;(15):1366-406
… sintesi
esistono interventi per il trattamento
della depressione la cui efficacia è stata
solo relativamente valutata in gravidanza
e nel post-partum
il trattamento farmacologico richiede
competenze specialistiche e una attenta
analisi del rapporto rischio-beneficio
per quanto riguarda gli interventi di tipo psicosociale
è necessario porre attenzione alle caratteristiche
degli interventi per comprenderne la fattibilità
la valutazione degli interventi
il rischio che deriva da una lettura rigida dell’EBM è
quello di pensare che il livello delle evidenze
rappresenti l’unico indicatore della qualità degli studi
(assunto come sinonimo dell’utilità degli stessi)
questa interpretazione porta gli autori degli studi a
preoccuparsi di fornire informazioni su
quanto funziona un intervento
piuttosto che sul perché e come funziona.
“Non tutto ciò che si può contare conta,
e non tutto ciò che conta si può contare”. (A. Einstein)
Una lezione, forse, è che l’evidenza non è abbastanza.
I dati sono soltanto punti che abbiamo scelto di
osservare ed a volte non sono i punti realmente
rilevanti. E se torturate i dati abbastanza a lungo,
qualche cosa confesseranno.
Le evidenze sono molto utili, ma tendiamo ad usarle
come gli ubriachi usano i pali dei lampioni - per
supporto-, piuttosto che per essere illuminati.
Enkin MW. Mezzo secolo di assistenza alla maternità.
(SaPeRiDoc)
La verità è figlia del tempo e non dell’autorità.
La nostra ignoranza è infinita: diminuiamola
almeno di un millimetro cubo!
Perché voler essere adesso tanto intelligenti,
se potremo alla fine essere un pochino,
un nonnulla meno sciocchi?
Bertolt Brecht