Dipartimento della sanità e della socialità
Ufficio di sanità
Nuovo diritto dell’adulto:
nuove “rogne” per il medico?
Lic. jur. Stefano Radczuweit
Capo Ufficio di sanità
Il 1. gennaio 2013 entreranno in vigore le nuove
disposizioni sulla protezione degli adulti, che
sostituiscono il precedente capitolo sulla tutela
Le normative cantonali sono ancora in fase di
elaborazione e verrano verosimilmente licenziate nelle
prossime settimane. Verosimilmente alcuni diritti previsti
dal CC solo per gli incapaci di discernimento e in ICA
verranno estesi per analogia ad altri pazienti e istituti
Per motivi di tempo questa presentazione non entra nel
merito dei diritti dei pazienti affetti da turbe
psichiatriche e che necessitano un ricovero a scopo
d’assistenza
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Le nuove disposizioni possono interessare il
medico in qualità di:
Medico curante
Direttore sanitario di una casa per anziani o istituto
per andicappati
Membro di un’autorità di protezione degli adulti
Perito
trasparenza nei confronti del paziente / ospite
(art. 6 Codice deontologico FMH)
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Obiettivo delle nuove disposizioni
Le nuove disposizioni federali vogliono:
Promuovere il diritto all’autodeterminazione della persona
(diritto costituzionale):
Mandato precauzionale
Direttive anticipate in ambito medico
Rafforzare la posizione dei congiunti di persone incapaci di
discernimento, evitando di dover ricorrere sempre ad
interventi dell’autorità
Rafforzare la posizione dell’incapace di discernimento
ricoverato in istituto per lungodegenti (casa per anziani,
istituto per invalidi)
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Obiettivo delle nuove disposizioni
Le nuove disposizioni federali vogliono:
Migliorare la protezione giuridica in caso di ricovero a scopo
di assistenza
Uniformare le molteplici soluzioni oggi esistenti a livello
cantonale
Non si tratta di una rivoluzione copernicana: le
«rogne» per i medici sono limitate, talvolta vi sono
facilitazioni
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Punti principali della revisione
I. Promozione dell’autodeterminazione del paziente
II. Rafforzamento della solidarietà familiare in caso di perdita
della capacità di discernimento
III. Regolamentazione concernente gli incapaci di
discernimento in un istituto di accoglienza o di cura
IV. Miglioramento della protezione giuridica in caso di
ricovero a scopo di assistenza
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Sistematica delle nuove
disposizioni
Le nuove disposizioni federali distinguono, per quanto riguarda il
rapporto con il medico, tra:
Misure precauzionali: il paziente ha dato indicazioni su come operare in caso di
futura incapacità di discernimento (artt. 360-373 nCC)
Situazioni di incapacità di discernimento – di regola a tempo deteminato - senza
che il paziente abbia preso misure precauzionali
(artt. 374-387 nCC)
Situazioni in cui è richiesto un ricovero a scopo di assistenza (artt. 426-439
nCC):
«Una persona che soffre di una turba psichica o di una disabilità mentale o versa
in un grave stato di abbandono può essere ricoverata in un istituto idoneo se le
cure o l’assistenza necessarie non possono esserle prestate altrimenti.»
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Sistematica delle nuove
disposizioni
Le nuove disposizioni federali contengono inoltre norme
speciali in caso di
Collocamento in istituti di accoglienza o cura (casa per
anziani, istituto per andicappati)
Ricovero volontario o coatto a scopi d’assistenza
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I. Diritto all’autodeterminazione
L’autodeterminazione
è un aspetto del diritto costituzionale alla libertà personale (art.
10 Cost.)
è un diritto personale ai sensi del Codice civile e non richiede
quindi l’esercizio dei diritti civili: è sufficiente la capacità di
discernimento nel caso concreto, non è richiesta la maggiore
età
In ambito sanitario viene esercitata mediante il
consenso dopo essere stati correttamente informati.
Un provvedimento medico che intacca l’integrità fisica
rappresenta una lesione della personalità del paziente
anche se è stato eseguito a regola d’arte.
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I. Diritto all’autodeterminazione
Se al momento della decisione la persona è capace di
discernimento, il consenso può essere:
esplicito
Per iscritto oppure
oralmente
dato per atti concludenti (posso dedurre dal comportamento
che il paziente è d’accordo). Esempi:
Si reca dallo specialista proposto
Apre la bocca per un intervento dentale
Porge il braccio per un prelievo di sangue
presunto
Molte delle nuove disposizioni di legge hanno l’intento di
fornire degli strumenti per indagare meglio quale sia la
volontà presunta del paziente
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I. Diritto all’autodeterminazione
Se al momento della decisione la persona non è capace
di discernimento, le nuove disposizioni prevedono alcuni
strumenti che dovrebbero facilitare le procedure. Essi si
applicano nel seguente ordine:
Direttive anticipate formulate per iscritto dal paziente quando
era capace di discernimento (art. 370 cpv. 1 e ss nCC)
Persona di fiducia designata dal paziente quando era capace di
discernimento (art. 370 cpv. 2 nCC)
La persona con diritto di rappresentanza secondo l’ordine
stabilito dalla legge (art. 378 nCC)
va comunque sempre ricercata la volontà del
paziente (cfr. art. 372 cpv. 2, art. 373, 378 cpv. 3 nCC)
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I Direttive anticipate caratteristiche
Mandante: persona capace di discernimento (al momento della
stesura)
Forma: scritta (firmato)
Contenuto: descrizione provvedimenti medici accettati o rifiutati
e/o designazione di una persona che prenda le decisioni
Durata: revocabile da parte del paziente (capace di discernimento)
in ogni momento; basta la distruzione
Pubblicità: costituzione registrabile sulla tessera di assicurato,
consegna al medico curante, al notaio, a familiari….
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I Direttive anticipate - effetti
La volontà espressa in modo sufficientemente chiaro nelle
direttive anticipate vale quale consenso o rifiuto di un
trattamento ed è per principio vincolante (art. 370
cpv. 1 nCC)
Eccezioni (art. 372 cpv. 2 nCC):
se le direttive violano le prescrizioni legali
se esistono dubbi fondati che le direttive esprimano la volontà
libera del paziente o la sua volontà presumibile nella situazione
data
Portata in caso di turbe psichiche? (art. 433 cpv. 3 vs. 434 nCC)
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I Direttive anticipate - vigilanza
sulla volontà del paziente
Una persona vicina al paziente può adire per scritto
l’autorità di protezione degli adulti facendo valere che:
1. non è stato ottemperato alle direttive del paziente;
2. gli interessi del paziente incapace di discernimento sono esposti a
pericolo o non sono più salvaguardati;
3. le direttive del paziente non esprimono la sua libera volontà.
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I Direttive anticipate competenze e obblighi del medico
Art. 372 nCC
1 Se il paziente è incapace di discernimento e non è noto se sussistono
sue direttive, il medico curante si informa consultando la tessera di
assicurato. Sono fatte salve le situazioni d’urgenza.
2 Il medico ottempera alle direttive del paziente, salvo che violino le
prescrizioni legali o sussistano dubbi fondati che esse esprimano la
volontà libera o presumibile del paziente.
3 Il medico iscrive nel fascicolo del paziente le ragioni per le quali non ha
ottemperato alle direttive di costui.
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I. Direttive anticipate competenze e obblighi del medico
Suggerimento
Affrontate la tematica di una futura possibile incapacità di
discernimento con il paziente
Discutete delle sue volontà soprattutto con riferimento alla sua
patologia e alla futura evoluzione della stessa e chiedete se
esistono direttive anticipate e dove sono conservate oppure se
esiste una persona di fiducia designata dal paziente
In casa per anziani lo strumento RAI prevede di per sé di indagare
anche sull’esistenza di direttive anticipate
Esistono diversi modelli. Vedi i link alla fine della presentazione
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II. Persone con diritto di
rappresentanza
Messaggio del Consiglio federale:
Il nuovo diritto della protezione degli adulti vuole pertanto tenere conto
della necessità – per i congiunti di persone incapaci di discernimento – di
poter prendere essi stessi determinate decisioni prescindendo
dall’intervento di un’autorità. È così consolidata la solidarietà in
seno alla famiglia e si evita che le autorità debbano
sistematicamente istituire curatele. Sul modello di alcune leggi
cantonali, determinate cerchie di congiunti devono avere il diritto
di acconsentire a un trattamento medico o di rifiutarlo (art. 378),
sempre che il paziente non abbia anticipatamente impartito direttive in
proposito.
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II. Persone con diritto di rappresentanza
1.
2.
Rappresentanza da parte del coniuge o del partner
registrato
Rappresentanza in caso di provvedimenti medici
Lasciare al medico la decisione sarebbe contrario alla Convenzione
europea sui diritti dell’uomo e della biomedicina
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Nota: per persona si intende solo l’adulto (cfr. il titolo della
parte terza; per i minorenni decide il rappresentante legale
(art. 19c cpv. 2 nCC).
II. Persone con diritto di rappresentanza
Rappresentanza in caso di provvedimenti medici
Art. 378 nCC
1 Le seguenti persone hanno diritto, nell’ordine, di rappresentare la
persona incapace di discernimento e di dare o rifiutare il consenso per i
provvedimenti ambulatoriali o stazionari previsti:
1. la persona designata nelle direttive del paziente o nel mandato
precauzionale;
2. il curatore con diritto di rappresentanza in caso di provvedimenti
medici;
3. il coniuge o partner registrato che vive in comunione domestica con la
persona incapace di discernimento o le presta di persona regolare
assistenza;
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II. Persone con diritto di rappresentanza
1.
Rappresentanza in caso di provvedimenti medici
Art. 378 nCC
…
4. la persona che vive in comunione domestica con la persona incapace
di discernimento e le presta di persona regolare assistenza;
5. i discendenti, se prestano di persona regolare assistenza alla persona
incapace di discernimento;
6. i genitori, se prestano di persona regolare assistenza alla persona
incapace di discernimento;
7. i fratelli e le sorelle, se prestano di persona regolare assistenza alla
persona incapace di discernimento
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II. Persone con diritto di rappresentanza:
competenze e obblighi del medico
La responsabilità del trattamento adeguato
compete al medico il quale, in collaborazione con la
persona che ha diritto di rappresentanza in caso di
provvedimenti medici, allestisce un piano terapeutico che
viene adeguato in funzione degli sviluppi della situazione
Per quanto possibile, è coinvolta nel processo decisionale
anche la persona incapace di discernimento
Non occorre allestire il piano terapeutico per scritto, al fine
di evitare inutili formalismi.
(art. 377 nCC, Messaggio Consiglio federale)
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II. Persone con diritto di rappresentanza:
competenze e obblighi del medico
In caso di più rappresentanti si applica l’ordine previsto
dall’art. 378 nCC; il legislatore ha posto l’accento sulla
persona che effettivamente presta assistenza al paziente
Si tratta di uno strumento che dovrebbe facilitare la vita al medico, non
di una nuova «rogna»
In caso di più rappresentanti di pari livello il medico di
buona fede può presumere che ciascuna agisca di comune
accordo con le altre.
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II. Persone con diritto di rappresentanza:
competenze e obblighi del medico
Il medico può rivolgersi all’Autorità di protezione degli
adulti che istituirà una curatela di rappresentanza quando:
1. è incerto a chi spetti la rappresentanza;
2. i pareri delle persone con diritto di rappresentanza divergono;
o
3. gli interessi della persona incapace di discernimento sono esposti
a pericolo o non sono più salvaguardati
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II. Persone con diritto di rappresentanza:
competenze e obblighi del medico
Casi particolari:
Nelle situazioni d’urgenza il medico prende provvedimenti medici
conformi alla volontà presumibile e agli interessi della persona
incapace di discernimento.
Il trattamento in una clinica psichiatrica della turba psichica di una
persona incapace di discernimento è retto dalle disposizioni sul
ricovero a scopo di assistenza.
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III. Collocamento in istituto di
accoglienza o cura (ICA) - generali
Secondo gli articoli 382 ss nCC le disposizioni in
questione si applicano solo a ospiti incapaci di
discernimento
Il diritto cantonale estenderà verosimilmente queste
disposizioni anche ai capaci di discernimento e in parte
agli ospedali acuti
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III. Collocamento in ICA – nuove
norme
Le nuove disposizioni del CC disciplinano:
1. Contratto d’assistenza (art. 382 nCC)
2. Condizioni per la restrizione della libertà di movimento
(art. 383-385 nCC)
3. Misure di protezione della personalità (art. 386 nCC)
4. Vigilanza cantonale sugli istituti (art. 387 nCC)
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III. Collocamento in ICA –
contratto d’assistenza
In caso di collocamento per lungo tempo l’ICA dovrà
stipulare un contratto d’assistenza che definisce
quali siano le prestazioni fornite dall’istituto e quale ne
sia il prezzo.
Il contratto non riguarda le prestazioni mediche (cfr.
messaggio CF).
Nessuna competenza o obbligo per il medico
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III. Collocamento in ICA –
restrizione delle libertà
Campo d’applicazione:
Il CC disciplina unicamente le restrizioni della libertà
di movimento degli incapaci di discernimento
Il diritto cantonale (legge sanitaria) estenderà
verosimilmente i principi statuiti dal CC a tutte le
restrizione delle libertà costituzionali e a tutte le
strutture sanitare e ICA
Le nuove disposizioni non divergono
fondamentalmente da quanto statuito oggi
dall’Ufficio del Medico cantonale nella sua circolare
2007/04
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III. Collocamento in ICA –
restrizione delle libertà
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Principio di
proporzionalità
proporzionalità
Principio (art. 383 e 386 nCC):
1 L’istituto di accoglienza o di cura può restringere la libertà (di movimento)
soltanto se misure meno incisive sono o appaiono a priori insufficienti e se
la misura serve a:
1. evitare di esporre a grave pericolo la vita o l’integrità fisica
dell’interessato o
di terzi; oppure a
2. eliminare un grave disturbo alla convivenza in seno all’istituto.
2 All’interessato è spiegato cosa stia per accadere, perché sia stata ordinata la
misura e quale ne sia la presumibile durata; gli è pure indicato chi si
prenderà cura di lui durante questo periodo. Sono fatte salve le situazioni
d’urgenza.
…
La libera scelta del medico è garantita, eccetto che motivi gravi vi si
oppongano. (art. 386 nCC).
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III. Collocamento in ICA –
restrizione delle libertà
Condizioni poste dal diritto federale:
Rispetto del principio di proporzionalità: misure meno
incisive insufficienti; misura soppressa appena possibile
Perseguire lo scopo di evitare di esporre a pericolo di vita o
dell’integrità fisica l’interessato o terzi, o eliminare un grave
disturbo alla convivenza nell’istituto
Informare il paziente (se possibile prima della misura) su
motivi, scopo e durata presumibile, anche se incapace di
discernimento
Obbligo di verbalizzazione e informazione a persona con
potere di rappresentanza
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III. Collocamento in ICA – protezione della personalità dell’ospite
Art. 386 nCC
1 L’istituto di accoglienza o di cura protegge la personalità della persona
incapace di discernimento e ne incoraggia per quanto possibile i
contatti con persone fuori dell’istituto.
2 Se nessuno fuori dell’istituto si cura dell’interessato, l’istituto informa
l’autorità di protezione degli adulti.
3 La libera scelta del medico è garantita, eccetto che motivi gravi vi si
oppongano.
Scopo: salvaguardia del rapporto con il proprio medico di famiglia;
Deroghe: eccessiva distanza dall’istituto, impossibilità di intervento
celere, gravi divergenze con la direzione sanitaria dell’istituto su
direttive fondamentali per gli ospiti
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III. Collocamento in ICA – vigilanza
La vigilanza sugli ICA resta per principio al DSS
Eccezioni:
Violazione delle libertà costituzionali:
Ricovero a scopo d’assistenza:
1.a istanza: Autorità di protezione degli adulti (già CTR)
2.a istanza: Camera di protezione del Tribunale d’appello
1.a istanza: Commissione giuridica LASP
2.a istanza: Camera di protezione del Tribunale d’appello
Se nessuno all’infuori dell’ICA si occupa dell’ospite: l’ICA
informa l’Autorità di protezione degli adulti
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IV. Protezione giuridica in caso di
ricovero a scopo di assistenza
Condizioni per il ricovero di fatto come l’attuale legislazione (art. 426 nCC –
397a CC)
Durata limitata del ricovero ordinato dal medico ad un massimo di 6
settimane (art. 429 nCC)
Regolata la procedura per i collocamenti ordinati da medici (art. 430 nCC)
Verifica periodica dell’APA delle condizioni di ricovero (art. 431 nCC)
Figura della persona di fiducia (art. 432 nCC)
Obbligo del piano terapeutico (art. 433 nCC)
Trattamento in assenza di consenso e in situazioni d’urgenza (artt. 434 e 435
nCC)
Permanenza coatta di persone ricoverate volontariamente fino a 3 giorni, poi
uscita salvo decisione di ricovero esecutiva (art. 427 nCC)
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IV. Protezione giuridica in caso di
ricovero a scopo di assistenza
Norma importante per i direttori sanitari di ICA:
Art. 427 n CC
Permanenza coatta di persone ricoverate
volontariamente
1 Chi soffre di una turba psichica e vuole lasciare un istituto nel quale è
entrato volontariamente può esservi trattenuto fino a un massimo di
tre giorni dalla direzione medica dell’istituto se:
1. espone a pericolo la propria integrità fisica o la propria vita; o
2. espone a serio pericolo la vita o l’integrità fisica altrui.
2 Salvo che sussista una decisione di ricovero esecutiva, alla scadenza
del termine l’interessato può lasciare l’istituto.
3 L’interessato è reso attento per scritto al suo diritto di adire il giudice.
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IV. Protezione giuridica in caso di
ricovero a scopo di assistenza
Norme importanti per i medici sul territorio
(artt 429 e 430 nCC):
Il ricovero coatto potrà essere ordinato, oltre che dall’APA, dai medici
psichiatri FMH e dai medici designati dal Consiglio di Stato; fino a nuovo
avviso si tratta di tutti i medici con libero esercizio (art. 22 Lasp).
Il ricovero coatto ordinato dal medico non potrà durare più di 6
settimane, poi deve essere confermato dall’APA.
Il medico è tenuto ad esaminare in persona l’interessato e a sentirlo.
La decisione di ricovero deve contenere almeno il luogo e la data
dell’esame, il nome del medico, la diagnosi, i motivi e l’obiettivo del
ricovero, l’indicazione dei mezzi d’impugnazione.
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IV. Protezione giuridica in caso di
ricovero a scopo di assistenza
Norme importanti per i medici sul territorio:
Salvo che il medico o il giudice competente decida altrimenti,
l’impugnazione non ha effetto sospensivo.
All’interessato è consegnato un esemplare della decisione di
ricovero; un altro esemplare è esibito all’istituto al momento
dell’ammissione dell’interessato.
Per quanto possibile, il medico informa per scritto una persona
vicina all’interessato sul ricovero e sul diritto di adire il giudice.
Deroga al segreto medico!
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IV. Protezione giuridica in caso di
ricovero a scopo di assistenza
Dal Messaggio del Consiglio federale (FF 2006 p. 6454):
Secondo il capoverso 5, per quanto possibile il medico informa per scritto
una persona vicina all’interessato sul ricovero e sul diritto di adire il
giudice. In primo luogo occorre chiedere all’interessato di indicare la
persona di fiducia che egli desidera venga informata. Se l’interessato non
esprime alcuna preferenza, l’istanza che decide il ricovero sceglie chi
informare in virtù del suo potere di apprezzamento.
Privilegerà il coniuge o il partner dell’interessato oppure un parente
prossimo o un membro della comunione domestica. Se non è agevole
determinare chi possa essere considerato una persona vicina
all’interessato, non è tuttavia necessario procedere a lunghe ricerche.
Non è comunque il caso d’informare una persona, se l’interessato non è
d’accordo.
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Link utili
Testo di legge della modifica Codice Civile sulla protezione degli adulti:
http://www.admin.ch/ch/i/as/2011/725.pdf
Messaggio del Consiglio federale:
http://www.admin.ch/ch/i/ff/2006/6391.pdf
Modelli di direttive anticipate
vedi pagina seguente
./.
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Link utili
Modelli di direttive anticipate
FMH: http://www.fmh.ch/it/servizi/disposizioni_del_paziente.html
ASSM: http://www.samw.ch/fr/Ethique/Directives-anticipees.html
Lega svizzera contro il cancro:
http://www.legacancro.ch/it/vivere_con_il_cancro/direttive_anticipate
OSP:
http://www.spo.ch/index.php?option=com_artforms&formid=1%20&Itemid=
38&lang=fr
Caritas: www.caritas.ch
Pro Senectute: http://www.prosenectute.ch/it/mobile/prestazioni/approfondimenti-sui-temi-dellanzianitaper-seniori/docupass-direttive-del-paziente.html
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Grazie per l’attenzione.
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