A.S.D.UNIONE SPORTIVA GORIZIANA
DOMANDA DI ISCRIZIONE
L'atleta sottoscritto/a
COGNOME ________________________________ NOME ___________________________________________
NATO/A __________________________________ IL _______________________________________________
DOMICILIATO IN VIA ________________________ CITTÀ __________________________ (__) CAP _________
TELEFONO ________________________________ CELLULARE ______________________________________
E-MAIL____________________________________ CODICE FISCALE __________________________________
Rappresentato in caso di minore dal/i genitore/i – tutore/i
COGNOME ____________________ NOME ________________________ PARENTELA __________________
e/o
COGNOME ____________________ NOME ________________________ PARENTELA __________________
Chiede
di essere iscritto/a alla Associazione Sportiva Dilettantistica Unione Sportiva Goriziana e quindi di poter svolgere
l'attività sportiva che essa propone presso le palestre in uso all’associazione. A tal fine prende atto che:
1. La durata di tale attività sarà da settembre 2015 a maggio 2016;
2. La quota di iscrizione è annuale.
3. conoscere ed accettare lo Statuto e i Regolamenti della Federazione Italiana Pallacanestro.
4. aver preso visione della “Regole societarie 2015/2016” allegata della Asd US Goriziana.
5. aver preso visione della “Comunicazione ai genitori” allegata della Asd US Goriziana del 24 agosto 2015.
6. aver preso visione della Direttiva allegata della ASD US Goriziana relativa alle quote d’Iscrizione, incluse le
modalità e tempistiche di pagamento e di impegnarsi a rispettare tale Direttiva;
7. In caso di infortunio in gara ufficiale o in allenamento si deve immediatamente avvisare il dirigente
responsabile e/o l'allenatore consegnando poi i documenti medici necessari per la denuncia entro 48 ore
dall'infortunio, inoltre se in gara ufficiale, far scrivere a referto gara dall'arbitro l'avvenuto infortunio. Gli atleti
sono coperti da polizza assicurativa sottoscritta a livello nazionale dalla Fip, estratto della quale è consultabile
nel sito www.fip.it
8. I soci si impegnano al rispetto ed all’accettazione di eventuali provvedimenti per comportamenti non in linea
con quanto enunciato nel Codice Etico adottato dall’Associazione reperibile direttamente nel sito internet.
ACCETTO INCONDIZIONATAMENTE QUANTO ESPOSTO NELLA PRESENTE DOMANDA E ALLO SCOPO
SOTTOSCRIVO
Data _______________________ Firma di chi esercita la potestà ___________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
A.S.D. Unione Sportiva Goriziana - Via Ugo Foscolo, 31 - 34170 Gorizia - e-mail: [email protected] - Codice Società: 006121 - PI: 00461860314
A.S.D.UNIONE SPORTIVA GORIZIANA
QUOTE ASSOCIATIVE E ISCRIZIONE
STAGIONE 2015 / 2016
ATLETI NATI NEL 2003 / 2002 / 2001 / 2000 / 1999 / 1998 / 1997 / 1996
VERSAMENTO IN DUE RATE
la prima da 155,00 € la cui ricevuta è da presentare al momento dell’iscrizione e non oltre il 30 settembre 2015
la seconda da 155,00 € entro il 15 dicembre 2015
oppure
VERSAMENTO IN UNICA RATA
scontato a 300,00 € la cui ricevuta è da presentare al momento dell’iscrizione e non oltre il 30 settembre 2015
FRATELLI MINORI
VERSAMENTO IN DUE RATE
la prima da 90,00 € la cui ricevuta è da presentare al momento dell’iscrizione e non oltre il 30 settembre 2015
la seconda da 90,00 € entro il 15 dicembre 2015
oppure
VERSAMENTO IN UNICA RATA
scontato a 170,00 € la ricevuta è da presentare al momento dell’iscrizione.
I bonifici vanno eseguiti presso:
BANCA di Credito Coopertativo di Manzano – Filiale di Gorizia
IBAN: IT02 G 08631 12400 000000 854911
intestato a A.S.D. Unione Sportiva Goriziana
con la causale di pagamento:
Abbonamento anno sportivo di Pallacanestro 2015/2016 per
cognome, nome e codice fiscale dell’atleta. Cognome, nome e
codice fiscale chi effettua il pagamento.
COPIA DELLA RICEVUTA DEL BONIFICO DEVE
ESSERE ALLEGATA AL MODULO DI ISCRIZIONE
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A.S.D.UNIONE SPORTIVA GORIZIANA
CONSENSO DELL’INTERESSATO/I AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI
Il/la sottoscritto/a (cognome e nome adulto)……………………………………………………………………………………………………………
(relazione di parentela)………………………….. di (cognome e nome minore)………………………………………………………………………
pienamente informato/i ai sensi dell’art. 13 del DLgs. 196/2003 sul trattamento dei miei/nostri dati personali
ai sensi dell’art. 23 dello stesso, (1) per quanto riguarda il trattamento dei miei/nostri dati personali anche “sensibili”,
nei limiti in cui sia strumentale per le finalità perseguite dal trattamento, ai sensi dell’art. 26 del DLgs. 196/2003; e
(2) per quanto riguarda l’utilizzo della mia immagine e/o di quelle di mio figlio/figlia, per promuovere l’attività
istituzionale dell’Associazione mediante:
•
l’inserimento di immagini di natura sportiva e di vita associativa sul sito dell’Associazione;
•
l’inserimento di immagini di natura sportiva e di vita associativa su depliant divulgativi e di promozione
dell’attività associativa;
•
l’inserimento di immagini di natura sportiva e di vita associativa per video di promozione e divulgazione
dell’attività associativa;
•
l’inserimento di immagini di natura sportiva e di vita associativa, su locandine e depliant ecc. relativi a
determinati eventi organizzati dall’Associazione, come Camps e Tornei vari:
(X) esprimo il consenso ( ) nego il consenso
Prendo/prendiamo atto che, così come indicato al punto 8) dell’informativa consegnatami ai sensi dell’art. 13 del
DLgs. 196/2003, il rifiuto al trattamento dei dati nei limiti in cui lo stesso sia strumentale per le finalità
dell’Associazione determina l’impossibilità all’accettazione della richiesta di adesione all’Associazione.
Esprimo/esprimiamo altresì il mio/nostro impegno a comunicarvi tempestivamente le eventuali rettifiche, variazioni
e/o integrazioni dei dati in vostro possesso.
Data .........................
Firma dell’interessato .....................................................
Informativa e richiesta di consenso ai sensi e per gli effetti degli artt.13,23 e 26 del DLgs. 30.6.2003 n. 196, per la tutela
trattamento dei dati personali.
Con la presente per informarLa, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del DLgs. 196/2003 che:
1) il suddetto DLgs. prevede una serie di obblighi in capo a chi effettua “trattamenti” (cioè raccolta, registrazione, elaborazione,
conservazione, comunicazione, diffusione, ecc.) di dati personali riferiti ad altri soggetti (c.d. “interessati”);
2) il trattamento dei Suoi dati personali di cui siamo in possesso o che Le saranno richiesti o che ci verranno comunicati da Lei o da
terzi è svolto /sarà svolto in esecuzione di:
•
obblighi legali - (es. iscrizione in qualità di atleta /allenatore /dirigente alla Federazione Italiana Pallacanestro o altri Enti
Sportivi a cui l’Associazione è affiliata per l’espletamento dell’attività istituzionale);•
finalità di promozione dell’attività istituzionale dell’Associazione - (es. pubblicazione sul sito dell’Associazione per la
divulgazione delle attività sportive svolte, dei risultati sportivi ottenuti ecc.)
3) in occasione di tali trattamenti la nostra Associazione può venire a conoscenza di dati che il DLgs. 196/2003 definisce “sensibili” in
quanto idonei a rivelare lo stato di salute;
4) il trattamento avverrà con sistemi manuali e/o automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi, con logiche
strettamente correlate alle finalità stesse, sulla base dei dati in nostro possesso e con impegno da parte Sua di comunicarci
tempestivamente eventuali correzioni, integrazioni e/o aggiornamenti;
5) i Suoi dati, con esclusione di quelli sensibili, potranno essere comunicati:
•
alla Federazione Italiana Pallacanestro ed altri Enti Sportivi a cui l’Associazione è affiliata, per l’espletamento dell’attività
istituzionale;
•
ai seguenti enti pubblici e privati, anche a seguito di ispezioni o verifiche (es. Amministrazione Finanziaria, organi di Polizia
Tributaria, Autorità giudiziarie, Ispettorato del Lavoro, ASL, Enti Previdenziali, ecc.);
•
a soggetti che possono accedere ai Suoi dati in forza di disposizioni di legge o di normativa secondaria o comunitaria;
6) l’ambito di eventuale comunicazione dei dati sarà quello della Comunità Europea;
7) non è prevista la possibilità di diffondere i dati stessi a soggetti che non siano quelli indicati al punto 5);
8) il conferimento da parte Sua dei predetti dati ha natura obbligatoria in relazione alle diverse finalità dei trattamenti.
In caso di Suo rifiuto a conferire i dati o a consentire al loro trattamento ovvero alla loro comunicazione ne potrà derivare:
•
l’impossibilità di adesione alla nostra Associazione, ovvero di effettuare alcune operazioni, se i dati sono necessari
all’esecuzione del rapporto o dell’operazione;
•
l’impossibilità di effettuare alcune operazioni che presuppongono la comunicazione dei dati a soggetti funzionalmente
collegati all’esecuzione delle stesse;
9) è stato nominato responsabile del trattamento Marco Chiodini in qualità di Vice Presidente dell'Associazione.
10) nei Suoi confronti è previsto l’esercizio di alcuni diritti, in particolare di:
•
conoscere l’esistenza o meno di dati personali che La riguardano e la loro comunicazione in forma intelleggibile
•
essere informato sul titolare, sulle finalità e sulle modalità del trattamento e sull’eventuale responsabile, sui soggetti o
categorie di soggetti ai quali idati personali possono essere comunicati;
•
ottenere l’aggiornamento, la rettificazione o l’integrazione dei dati;
•
ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco degli stessi;
•
opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati, salvi i limiti stabiliti dalla legge;
Il testo completo dell’art. 7 del DLgs. 196/2003 relativo ai diritti dell’interessato è disponibile sul sito www.garanteprivacy.it.
Gorizia, 24/08/2015
Firma del Responsabile del Trattamento
Roberto Rosso
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