Corso post congressuale
Malformazioni cardiache prima e dopo la nascita: sinergia
tra clinica e diagnosi genetica verso un counselling
efficace
28 settembre 2013
Il Counselling:
quando la cardiopatia può nascondere altro
Gioacchino Scarano
(Benevento)
LA DIAGNOSI PRENATALE
• Identificare patologie genetiche e non genetiche
mediante procedure ostetriche (ecografia, prelievi di
campioni fetali) e indagini di laboratorio
• Si rivolge a coppie con fattori di rischio noto o a
coppie della popolazione generale nel corso di esami
di screening
• Attività multidisciplinare che prevede l’integrazione di
diverse competenze: ostetriche, di genetica clinica,
genetica di laboratorio, psicologia, chirurgia pediatrica,
anatomia patologica.
Quando
• La diagnosi per rischio a priori:
indagini proposte a fronte di un rischio di
ricorrenza definito
(pregresso figlio affetto o genitore affetto)
• La diagnosi per riscontro inaspettato:
indagini proposte per chiarire un dato
genetico o morfologico rilevato durante
uno screening o il normale iter diagnostico in
gravidanza
La diagnosi prenatale per rischio a priori
Sindrome di Pfeiffer
W290C
(triptofano>cisteina)
da G870C
in FGFR2
La diagnosi per riscontro inaspettato:
La diagnosi
• descrivere la storia naturale della condizione,
• favorire il migliore adattamento possibile,
• migliorare l’assistenza con la riduzione delle complicanze.
• Rispondere alle domande dei genitori :
perché è successo? perché è successo a me?
Succederà ancora?
• Sorveglianza delle gravidanze successive
•
consulenza genetica per i familiari
• contatto con l’Associazione e con le altre risorse per la famiglia
Qualità dell’esame ecografico
• Analisi dei dati autoptici di 107 feti dopo IA
successiva a diagnosi ecografica di malformazione
maggiore .
• Concordanza tra ecografia ed autopsia :
• 100%
• Per le anomalie minori la precisione diagnostica è
stata del 77% con un 20% di anomalie aggiuntive
identificate solo all’autopsia
Akgun 2007, Prenatal Diagnosis
Competenze del medico genetista
•Deve conoscere la clinica dei difetti congeniti
• Deve conoscere lo spettro fenotipico di una
determinata sindrome, fin dalla fase prenatale
•Dovrebbe frequentare MOLTO la stanza
dell’ecografia
•Deve credere nel rispetto delle scelte e
praticare la non direttività
specialisti
Centro di
diagnosi
prenatale
Medico
genetista
Embrione/feto/bambino
coppia - donna
Medico
curante
Storia personale
Famiglia
allargata
Cardiopatie Congenite
e
Diagnosi prenatale
La diagnosi prenatale mediante ecografia si effettua fra
le 18-22 Weeks di gravidanza.
In casi particolari è possibile mediante eco transvaginale
alle 12-13 Weeks.
Generalita’
Prevalenza alla nascita: 2-6,5 /1000 nati vivi (AJR 2011)
Prevalenza alla nascita:
8,3/1000
(Moons 2009)
Prevalenza alla nascita:
1 /100
(Botto BDR 2007)
Prevalenza a 6 mesi d’età: 1,7/100
(dati Campania)
Nel 25% -30% sono associate anomalie extracardiache
Fattori associati ad alto rischio di CHD:
•Fetali: anomalie extracardiache, NT, idrope fetale,
polidramnios
•Materni: diabete mellito, CHD, deficit folati, LES
•Familiari: fratelli o padre con CHD o sindromi mendeliane
1
Diagnosi o sospetto ecografico di CHD
nel I o II trimestre di gestazione
Consulenza e discussione delle opportunità di approfondimento
SOSTEGNO ALLA COPPIA
Ulteriori accertamenti
Anamnesi
Familiare,
Personale,
della
gravidanza
morfologici e prelievi
ECO II livello,
Ecocardiografia, RMN
laboratorio ( analisi e
gestione del deposito
campioni).
CVS,Amnio,PSF
Consulenza collegiale e
formulazione delle ipotesi
Consensi informati
Cardiopatia congenita
N. Sindromi
Ventricolo unico
17
Tronco arterioso comune
26
Trasposizione grossi vasi
29
Ipoplasia ventricolo sinistro
33
Stenosi aortica
60
Tetralogia di Fallot
101
Cardiomiopatia
164
Registro Campano Difetti Congeniti
Anno
Nati
IA
Totali
Tasso IA/Popol.
2004
65013
279
65292
0,43
2005
63374
271
63645
0,43
2006
64225
268
64493
0,42
2007
62662
167
62829
0,27
2008
61729
316
62045
0,51
2009
59697
351
60048
0,58
2010
58323
316
58639
0,54
Totali
435023
1968
436991
0,45
Registro Campano Difetti Congeniti
Cardiopatia
Casi
Nati
Casi Totale Prevalenza Prevalenza Tasso CHD
IA
x 10000 Letteratura Letteratura
Ventricolo unico
27
11
38
0,87
Tronco arterioso
98
14
112
2,56
1x
1,5%
Trasposizione grossi vasi
154
8
162
3,71
1-2 x
4,0%
Ipoplasia ventricolo sx
53
75
128
2,93
1-2 x
9,0%
Tetralogia di Fallot
172
25
197
4,51
2-3 x
5,0-10,0%
Anni 2004-2010
Ma lo studio
del cuore
fetale,
oltre a
patologie
certe,
isolate o
sindromiche,
…
segni incerti o“presunti”…
“Golfballs”
o meglio
Echogenic
Intracardic
Focus (EIF)
o Intracardiac
Echogenic Foci
(ICEF)
Left & Solitary :
Right & Solitary:
Bilateral:
94%
3%
3%
Echogenic intracardiac focus Dr Abhilash Sandhyala and Dr Yuranga Weerakkody et
al.
An echogenic intracardiac focus (EIF) is a relatively common sonographic observation
that may be present on an antenatal ultrasound scan.
Epidemiology
They are thought to be present in ~ 4 - 5 % of karyotypically normal fetuses. They may
be commoner in the Asian population 5.
Pathology
They are considered to represent mineralisation within papillary muscle.
Location
The majority of echogenic intracardiac foci are unilateral. Out of all the cardiac
chambers, the left ventricle is the most frequent in terms of location.
Associations
trisomy 21 : may be present in up to 12% of fetuses with trisomy 21
Radiographic features Antenatal ultrasound
They are typically seen as a small bright echoic focus within the fetal heart on a four
chamber view (often as bright as bone).
Natural course
They usually disappear during the 3rd trimester .
2
Ipotesi diagnostiche
CHD apparentemente
isolata
CHD non isolata
SOSTEGNO ALLA COPPIA
Consulenza per la
definizione dei
limiti della D.P. ed
orientamento
terapeutico
neonatale
IVG
Eziologia nota
Eziologia non nota
Consulenza per
Consulenza :
la definizione
prognosi fetale Ipotesi basate sull’
esperienza, giudizio
prognostico
Gravidanza
a termine
IVG
Igroma cistico a 16 W
Sindrome di Down
Pierpont et al 2007 AHA Scientific Statement
Caso 1
Tetralogia Fallot
Caso 2
Microdelezione 22q11
Caso 1 familiare
Caso 2 sporadico
primigravida di 33 anni, inviata alla 21 settimana di gestazione per
sospetta Cardiopatia fetale
a 12 w. NT: 1.7 mm (50th cent);
a 20 w prevalenza del ventricolo destro, biometria regolare.
Non evidenza di altre anomalie
a 21 w prevalenza del ventricolo destro e riduzione del diametro aortico
Cordocentesi: Cariotipo normale
FISH della regione 22q11 con sonda controllo 22q13
Atteso
22q11 DGS/VCF
22q13 ARSA control gene
6,5 Mb deletion
sindrome da delezione 22q13 :
Anomalie minori del volto
Ipotonia
RPM grave
Linguaggio assente o molto
limitato
Tratti autistici
epilessia
Meitz S. et al, Prenat Diagn 2008; 28: 978–
980
La sindrome da microdelezione
22q13.3 (Phelan-McDermid
È dovuta a delezione terminale
o interstiziale del chr 22, o a
traslocazione sbilanciata ereditata
o de novo, o da altri rearrangiamenti.
Aploinsufficenza di SHANK3
75 feti (cariotipo normale, anomalia US:increased NT,
distended jugular lymphatic sacs (JLS), hydrothorax,
renal anomalies, polyhydramnios, cystic hygroma, cardiac
anomalies, hydrops fetalis and ascites) analisi di PTPN11,
KRAS o RAF1 17,3 % diagnosi di sindrome di Noonan
3 Gravidanza a termine
IVG
SOSTEGNO ALLA COPPIA
Radiografia total body
Interazione con
neonatologia/pediatria
Follow-up con
aggiornamento !!
Fotografie standard
Autopsia macroscopica e
microscopica
Prelievo di tessuti, se
necessario, per colture
o deposito
Rivalutazione ipotesi ed
ulteriori test.
Consulenza genetica
Osservazione 2 anni c.a
SGA, DIV subaortico
FOP
RPM
Ginocchia valghe
Piedi piatti
Lieve ritardo età ossea
No ritardo di crescita
diagnosi
eco DIV
subaortico
Amnio
46,XX
Microdel.
22q11.2
I limiti della diagnosi prenatale
di una sindrome
• Condizioni singolarmente rare
• Insorgenza inaspettata, nella
popolazione a basso rischio
• Manifestazioni fenotipiche molto
variabili (conoscenza derivata dalla
clinica post-natale
• Scarsa conoscenza del fenotipo
prenatale (epoca di comparsa dei segni,
quali e con quale evoluzione sono di aiuto
alla d.d.?)
Rischio
riproduttivo
3 - 5%
Se aumentata rischio da +
0 (NT < 3,4) a …
Rischio da valutare in
relazione all’anomalia.
Fino al 100% per
anomalie di numero e
di struttura de novo.
Se anomalia isolata:
rischio residuo 5%.
Se anomalie multiple:
rischio di condizione
sindromica.
????
Fesslova V. J. Pregnancy 2011,
BIOLOGO
GENETISTA
OSTETRICA
NEONATOLOGO
MEDICO
GENETISTA
IL TEAM
MEDICO
LEGALE
GINECOLOGO
MA E’ VERO ??
PSICOLOGO
CHIRURGO
PEDIATRA
NEUROPATOLOGO
RADIOLOGO
il Team è ancora inesistente?
Prenat Diagn. 2012 Feb;32(2):168-72.
Fetal heart disease and interruption of pregnancy:
factors influencing the parental decision-making process.
Chenni et al.
All pregnancies with CHD diagnosed (2004 and 2008), were
retrospectively studied.
The association between maternal and fetal variables
(maternal age, parity, ethnicity, gestational age at diagnosis,
nuchal translucency, fetal gender, chromosomal and extra
cardiac abnormalities, and severity of the cardiopathy) and
parental decision was tested.
188 casi ( 125 gravidanze + 63 IVG)
Parental decision-making process:
•severity of cardiac malformation,
•ethnic origin of the parents,
•gestational age at diagnosis
•chromosomal abnormalities.
Le componenti fondamentali nel
Counselling
1) Preparazione del professionista che
conduce la prima comunicazione
(competenze sulla base biologica, sugli
aspetti clinici, di comunicazione)
2) Preparazione della donna/coppia prima
della procedura di Diagnosi Prenatale
3) Promozione del lavoro del team per
garantire una vera assistenza alla scelta
riguardo la prosecuzione o l’interruzione della
gravidanza
Nel Counselling lo standard accettato è che l’approccio
successivo alla diagnosi di una CHD sia non direttivo.
La donna/coppia è autonoma nel decidere se proseguire
o interrompere la gravidanza
il medico non deve influenzarne la decisione in alcuna
maniera.
Curr Opin Pediatr 2013, 25:561–566