Unità di Endocrinologia,
Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche,
Università degli Studi di Firenze
Giornate Mediche Fiorentine 2013
Target glicemici e del
colesterolo nel
paziente con Diabete
Firenze 6 Dicembre 2013
Carlo Maria Rotella
•
•
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•
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•
HbA1C < 7 (v.n. 4-6%)
PA<130/80 mmHg
LDL<100 mg/dl senza CVD
LDL<70 mg/dl con CVD
Glicemia a digiuno 70-130 mg/dl
Glicemia postprandiale < 180 mg/dl
La maggior parte dei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2
rimane molto al di sopra degli obiettivi glicemici
10,0
9,0
8,0
Il 64,2% dei pazienti affetti
da diabete mellito di tipo
2 ha un’HbA1C > 7,2% 1*
7,0
Il 10,1% ha un’HbA1C > 10% 4
Il 20,2% ha un’HbA1C > 9% 1
Il 37,2% ha un’HbA1C > 8% 1
Target ADA (< 7%) 2
Target AACE /ACE (≤ 6,5%) 3
6,0
HbA1C
1. Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 1*. Adattato da Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 2. ADA. Diabetes Care January
2011 34:S4-S10; 3. AACE/ACE. Endocr Prac. 2009;15:540-59; 4. Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine. 2010;27:354–359
Gestione personalizzata dell’obiettivo glicemico
Position statement ADA/EASD 2012
Peso corporeo e Automonitoraggio
Che percentuale di riduzione del C-LDL è
necessaria per raggiungere il target?
-20 -25 -30 -35 -40
-45
-50
-55
-60
Simva 10 mg
Simva 20 mg
Simva 40 mg
Atorvastatina 10 mg
Atorvastatina 20 mg
Prima linea
Atorvastatina 40 mg
Atorvastatina 80 mg
Rosuvastatina 10 mg
Rosuvastatina 20 mg
Rosuvastatina 40 mg
Simva + Eze 20 mg/10 mg
Simva + Eze 40 mg/10 mg
A. Catapano e A. Poli 2007
Seconda linea
Annali AMD 2012
HbA1c
BMI
Annali AMD 2012
HbA1c ≤ 7%
HbA1c > 8%
Annali AMD 2012
Colesterolo totale
Colesterolo LDL
Annali AMD 2012
Colesterolo LDL < 100
Colesterolo LDL ≥ 130
Novità dagli ultimi
mega-trials?
UKPDS: Monitoraggio Post-Trial
1997
2,118
Sulfonilurea/Insulina
2002
Clinica
2007
Questionario
1,010
Sulfonilurea/Insulina
P
880
Clinica
Questionario
Standard
379
Standard
P
279
Metformina
Età media
62±8 anni
Clinica
Questionario
136
Metformina
Persi al follow-up 3.5% (146)
“Legacy Effect” di un precoce controllo glicemico
Follow-up medio di 8.5 anni
Endpoint aggregati
Endpoint diabete-correlati
RRR:
P:
1997
12%
0.029
2007
9%
0.040
Complicanze microvascolari
RRR:
25%
P: 0.0099
IMA
RRR:
P:
16%
0.052
15%
0.014
Mortalità per tutte le cause
RRR:
P:
6%
0.44
13%
0.007
RRR = Relative Risk Reduction
24%
0.001
“Legacy Effect” di un precoce controllo
glicemico con metformina
Endpoint aggregati
1997
2007
Endpoint diabete-correlati
RRR: 32%
P: 0.0023
Complicanze microvascolari
RRR:
P:
29%
0.19
16%
0.31
IMA
RRR:
P:
39%
0.010
33%
0.005
Mortalità per tutte le cause
RRR:
P:
36%
0.011
27%
0.002
RRR = Relative Risk Reduction
21%
0.013
Trattamento intensivo del diabete : i grandi trial
ACCORD
UKPDS
ADVANCE
d DM (aa)
0
8
10
11.5
FPG
(mmol/l)
HbA1c (%)
8
8.5
9.7
11.4
7.1
7.5
8.3
9.4
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-53
ACCORD Study Group, NEJM 2008, 358:2545-2559.
ADVANCE Collaborative Group, NEJM 2008, 358:2560-2572.
. Duckworth W et al; the VADT Study Investigators. NEJM. 2009;360(2):129-139
VADT
Storia naturale
del DMT2
Iperglicemia
postprandiale
IGT/IFG
obesità
Funzione beta cellulare %
100 %
0
-12 -10 -6 –2 0
2
6
Anni dalla diagnosi
10
14
Caratteristiche finali degli studi
ACCORD/ADVANCE/VADT
ADVANCE
ACCORD
VADT
6.5 vs 7.2
5.0
6.4 vs 7.5
3.4
6.9 vs 8.4
5.6
41 vs 24
74 vs 67
94 vs 62
17 vs 11
77 vs 55
95 vs 87
87 vs 74
92 vs 58
18 vs 5
88 vs 88
91 vs 92
70 vs 72
76 vs 76
90 vs 74
75 vs 71
55 vs 45
85 vs 78
Intensivo vs Standard
•HbA1C finale (%)
•Durata media dello studio (aa)
•Trattamento a fine studio (%)
Insulina
Metformina
Secretagoghi (sulfonilurea o glinide)
TZD
Incretine
Statina
Antipertensivi
ACE inibitori
Aspirina
Not reported
46 vs 48
89 vs 88
Not reported
57 vs 55
ACCORD Study Group, NEJM 2008, 358:2545-2559.
ADVANCE Collaborative Group, NEJM 2008, 358:2560-2572.
Duckworth W et al; the VADT Study Investigators. NEJM. 2009;360(2):129-139
Not reported
86 vs 83
Not reported
Not reported
94 vs 91
Trattamento intensivo del diabete & complicanze
micro e macrovascolari
ACCORD
UKPDS
ADVANCE
d DM (aa)
0
8
10
11.5
FPG
(mmol/l)
Hba1c (%)
8
8.5
9.7
11.4
7.1
7.5
8.3
9.4
?
=
Complicanze
microvasc.
Complicanze
macrovasc.
=
VADT
=
Risultati degli studi
ACCORD/ADVANCE
ADVANCE ACCORD
Outcome (intensivo vs standard)
•HbA1C a fine studio (%)
•Mortalità totale (%)
•Morte per eventi CV (%)
•IM non fatale (%)
•Stroke non fatale(%)
•Ipoglicemie maggiori/severe (%/aa)
•Incremento ponderale (kg)
•Abitudine tabagica (%)
6.5 vs 7.2* 6.4 vs 7.5*
8.9 vs 9.6
5.0 vs 4.0*
4.5 vs 5.2
2.6 vs 1.8*
2.7 vs 2.8
3.6 vs 4.6*
3.8 vs 3.8
1.3 vs 1.2
0.7 vs 0.4
3.1 vs 1.0*
0.0 vs -1.0* 3.5 vs 0.4
8 vs 8
10 vs 10
Eventi avversi
Intensivo vs Std
ADVANCE
ACCORD
VADT
Ipoglicemia severa
(% /aa)
0.7 vs 0.4
3.1 vs 1.0
-
Ipoglicemia con
bisogno di
assistenza (% /aa)
1.8 vs 0.6
4.6 vs 1.5
2.3 vs 1.1
Incremento
ponderale > 10Kg (%)
0.0 vs -1.0
27.8 vs 14.1
-
0.7
3.5
4.0
Incremento
ponderale (Kg)
medio nel gruppo
intensivo
Terapia antidiabetica, efficacia &
rischio ipoglicemie
Decremento HbA1C %
Metformina
TZDs
Sulfaniluree
Glinidi
Inibitori α-glucosidasi
Analoghi del GLP-1
Inibitori DPPIV
Insulina
1.5
0.8-1.0
1.5
1-1.5
0.5-0.8
1
0.6-1
1.5-2.5
CRITERI DI
FENOTIPIZZAZIONE
•
•
•
•
•
•
•
•
Età
Durata della malattia
Peso corporeo
Glicemie domiciliari
HbA1c
Terapia già iniziata
Presenza di complicanze
Patologie concomitanti
Target di HbA1c dopo la
fenotipizazione
• ≤7%
• ≤ 6,5 %
• ≤ 7,5 %
Target standard per la maggior parte
dei pazienti.
Target per pazienti con più recente
insorgenza della malattia, non a
rischio di ipoglicemie ed assenza di
complicanze.
Target per pazienti con più lunga
durata della malattia, a rischio di
ipoglicemie frequenti e/o gravi,
e con presenza di più complicanze.
Take-home messages
• Personalizzare l’obiettivo terapeutico.
• Personalizzare l’approccio terapeutico.
• Raggiungere gli obiettivi terapeutici.