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CHIRURGIA ITALIANA 2005 - VOL. 57 N. 6
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Studio prospettico
sul trattamento laparoscopico
del laparocele con mesh
composita: indicazioni,
complicanze, sistemi di fissaggio
e risultati
STEFANO OLMI, LUIGI ERBA, STEFANO MAGNONE, AIMONE BERTOLINI, EMANUELE MASTROPASQUA,
PAOLO PEREGO, DIEGO MASSIMINI, GUIDO ZANANDREA, ROBERTO RUSSO, ENRICO CROCE
II UO Chirurgia Generale
Centro di Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva - Ospedale S. Gerardo, Monza
Riassunto
Lo scopo di questo studio è di stabilire le indicazioni, la sicurezza, l’efficacia, la fattibilità e la
riproducibilità della tecnica laparoscopica nel trattamento dei difetti della parete addominale
anche di grandi dimensioni, di standardizzare la tecnica chirurgica e di confermare le performance della protesi composita da noi utilizzata (Parietex®, Sofradim, Trevoux, France).
Da gennaio 2001 a dicembre 2004 185 pazienti non selezionati, 109 donne e 76 uomini,
con un’età media di 56 anni (range 26-77) e con un BMI medio di 30 (range 26-40) sono stati inclusi nello studio: 162 pazienti (87.5%) per laparocele e 23 pazienti (12.5%) per un difetto primario. Le dimensioni dei laparoceli trattati variano da 4 cm a 26 cm (media 12.1 cm).
Tutti i pazienti sono stati trattati con tecnica laparoscopica e tutte le mesh sono state impiantate in posizione intraperitoneale.
Dopo un follow-up medio di 29 mesi (range 1-48) le complicanze postoperatorie sono state 11
(7%): 7 sieromi (4.3%) persistenti a 4 settimane di cui uno si è infettato dopo essere stato punto ripetutamente, per cui abbiamo provveduto ad asportare la protesi infetta per via laparoscopica; 3 casi (1.8%) di nevralgia persistente risoltisi dopo 2 mesi con assunzione di FANS; 1
paziente con ematoma in sede di trocar. Si sono inoltre verificate 4 recidive (2.4%) avvenute tutte a distanza di 1-3 mesi: 1 recidiva nel gruppo dei laparoceli inferiori a 9 cm e 3 nel gruppo dei
grandi laparoceli. Escludendo i difetti primari, è stata effettuata un’adesiolisi nel 98% dei
pazienti e in 7 casi (4.3%) è stata eseguita una rafia per alcune speritoneizzazioni di anse del
piccolo intestino; in 4 pazienti (2.4%), a seguito di tenaci aderenze (1 paziente) e di anse fissate alla pregressa cicatrice da punti di sutura della fascia (3 pazienti) abbiamo causato una perforazione intestinale (ileo) che è stata suturata per via laparoscopica. Il tempo operatorio medio
è stato di 65.6 minuti (range 28-130) e la degenza media di 2.1 giorni (range 1-5). Non dobbiamo lamentare alcuna conversione e la mortalità è stata nulla. Riteniamo che al momento,
nella nostra esperienza, l’EndoAnchor® (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio) rappresenti il
miglior sistema di fissaggio, anche se il futuro è rappresentato dal fissaggio atraumatico con
l’impiego di colle biologiche come il Tissucol® (Baxter, Maurepas), che abbiamo utilizzato in
16 pazienti con ottimi risultati in assenza di recidive.
Corrispondenza a: Dott. Stefano Olmi - Via De Castillia, 7 - 20124 Milano.
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STIDIO PROSPETTICO SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DEL LAPAROCELE CON MESH COMPOSITA
I risultati ottenuti nel trial clinico dimostrano la sicurezza, l’efficacia della tecnica laparoscopica, di questa mesh e delle ancorette, nonché la riproducibilità della tecnica nel trattamento intraperitoneale dei difetti della parete addominale congeniti e post-incisionali,
anche di grandi dimensioni.
Parole chiave: laparoscopia, laparocele, mesh composita
Summary
Prospective study of laparoscopic treatment of incisional hernia by means of the use of
composite mesh: indications, complications, mesh fixation materials and results. S. Olmi,
L. Erba, S. Magnone, A. Bertolini, E. Mastropasqua, P. Perego, D. Massimini, G. Zanandrea,
R. Russo, E. Croce
The aim of this study was to establish the indications, safety, efficacy, feasibility and reproducibility of laparoscopic techniques in the treatment of abdominal wall defects, even of the
larger kind, in order to standardise procedures and confirm the performance of the composite mesh used (Parietex®, Sofradim, Trevoux, France).
From January 2001 to December 2004, 185 non-selected patients (109 females, 76 males),
with a mean age of 56 years (range: 26-77) and a mean BMI of 30 (range: 26-40) were included in the study; 162 patients (87.5%) had incisional hernias and 23 patients (12.5%) primary
wall defects. The size of the defects treated ranged from 4 cm to 26 cm (mean: 12.1 cm). All
patients underwent laparoscopic repair and all meshes were placed intraperitoneally.
Over a mean follow-up period of 29 months (range: 1-48), we observed 11 postoperative complications (6.7%): 7 seromas (4.3%) which were still present after 4 weeks, one of which turned septic after several attempts at percutaneous evacuation and in which the prosthesis had
to be removed laparoscopically; 3 (1.8%) experienced persistent neuralgia which disappeared
after 2 months’ treatment with NSAIDs, and also one case of trocar-induced haematoma. We
had 4 recurrences (2.4%), all within 1 to 3 months of surgery; 1 in the size group measuring
less than 9 cm and 3 in the larger defect group. Adhesiolysis was performed in 98% of all incisional hernia cases and in 7 cases (4.3%) we had to repair iatrogenic lesions of the small
bowel. In 4 patients (2.5%), because of thick adhesions (1 patient) or bowel loop fixation to
the previous surgical scar (3 patients), we caused complete bowel perforation repaired by
laparoscopic suture. Mean operative time was 65.6 minutes (range: 28-130) and the mean
hospital stay was 2.1 days (range: 1-5). We had no conversions and no mortality. We also
reviewed the main methods of mesh fixation and believe that the best system at the moment
is the EndoAnchor (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio) device, although in future the best
option is likely to be fixation with non-traumatic biological glue (Tissucol®, Baxter, Maurepas),
which we have already used in a series of 16 patients with optimal results and no recurrences.
The results emerging from this clinical trial confirm the safety and efficacy of laparoscopic
repair techniques, of this kind of mesh and of the anchoring devices used as well as the
reproducibility of this technique for the intraperitoneal repair of primary and incisional
abdominal wall defects, including even those of large size.
Key words: laparoscopy, incisional hernia, composite mesh
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Introduzione
Il laparocele è ancora oggi una complicanza frequente in chirurgia addominale. La sua incidenza in letteratura varia dal 3% all’11% di tutte le laparotomie e
supera il 23% nei pazienti che vanno incontro a un’infezione della ferita laparotomica1-3. Ogni anno negli Stati
Uniti circa 90 000 pazienti vengono sottoposti a intervento chirurgico per la correzione di un laparocele2.
Il laparocele deve essere essere considerato una
malattia di tipo progressivo: a causa della pressione
intra-addominale e della tensione laterale dei muscoli parietali, questi laparoceli sono soggetti ad aumenti di volume e recidiva. Possono inoltre sopraggiungere complicanze quali l’incarceramento e l’occlusione. Le forme più frequenti sono quelle mediane
(75%), e tra queste oltre il 50% è in sede epigastrica e
periombelicale; fattori predisponenti sono il diabete,
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l’obesità, l’infezione della ferita chirurgica (3-15%) e
il chirurgo. L’interesse sempre più ampio e frequente
della chirurgia laparoscopica e la disponibilità di
nuovi materiali hanno incoraggiato lo sviluppo dell’approccio laparoscopico alla riparazione dei laparoceli.
Nell’ambito dei difetti della parete addominale, il
trattamento laparoscopico dei grandi laparoceli rappresenta il capitolo più interessante e dibattuto di
questa patologia.
Il chirurgo deve gestire le due principali problematiche dei grandi laparoceli: la perdita di sostanza
parietale e la perdita di domicilio dei visceri addominali; la chirurgia deve realizzare una ricostruzione
della parete addominale senza tensione ed evitare
una riduzione forzata dei diametri addominali (onde
evitare una sindrome respiratoria di tipo restrittivo):
questi obiettivi si possono ottenere grazie alla disponibilità di nuove protesi.
Nello specifico del trattamento laparoscopico altre
problematiche sono date dalla qualità e quantità della
sindrome aderenziale (addome impraticabile, anse
adese alla parete, alla cute, comprese nella sutura dalla pregressa laparotomia, incarcerate), dalle possibili
lesioni intestinali, dal gestire nella cavità addominale
una protesi di notevoli dimensioni che abbia un overlap di almeno 4 cm.
Un ultimo problema, ma non per questo meno
importante, riguarda lo specifico delle classificazioni
di un laparocele in modo da consentire scelte specifiche nel caso di offerte terapeutiche multiple, permettere lo studio e la comparazione di gruppi omogenei
e permettere studi costo-benefici.
Le principali indicazioni4,5 al trattamento laparoscopico dei difetti della parete addominale sono rappresentate da:
a. laparoceli con diametro minimo di 4 cm o 3 cm se
recidivi;
b. laparoceli con diametro traverso massimo di 18 cm;
c. swiss cheese;
d. soggetti sportivi;
e. pazienti obesi;
f. pazienti in terapia anticoagulante;
g. presenza di patologie associate passibili di trattamento chirurgico per via laparoscopica (ernie
inguinali, GERD, colelitiasi).
Controindicazioni relative
Una controindicazione relativa si ha nei pazienti
che hanno subìto pregresse radioterapie, in quanto il
tessuto irradiato incorpora scarsamente corpi estranei
e la letteratura sconsiglia in genere l’impiego di mesh
in questi pazienti5; tuttavia con la laparoscopia è possibile vedere la quantità di fibrosi indotta dalle radia-
zioni e “sentire” il tessuto; in questi pazienti è necessario avere un overlap maggiore di 5 cm in modo da
far interagire più tessuto con il materiale protesico.
Plurimi interventi addominali possono comportare importanti ed estese aderenze, soprattutto in presenza di ascessi e fistole o suppurazioni della ferita
chirurgica: in tal caso l’adesiolisi può rappresentare
una controindicazione relativa ma operatore-dipendente, in quanto legata alla capacità tecnica del chirurgo; così come un diametro del difetto maggiore di
15 cm che non può lasciare spazio all’introduzione
dei trocar e implicare la gestione di un’ampia protesi
e il suo ancoraggio in uno spazio ridotto.
Altre controindicazioni relative sono rappresentate dai pazienti immunodepressi, dall’ipertensione
portale e dalla gestione di un laparocele in urgenza:
la presenza di un’ernia incarcerata non è una controindicazione assoluta ed è legata all’esperienza del
chirurgo; una valutazione laparoscopica è dirimente
in quanto spesso il viscere incarcerato è solo omento.
Non bisogna posizionare una protesi in presenza di
un intestino sofferente o necrotico.
Controindicazioni assolute
A parte le controindicazioni proprie della laparoscopia e all’anestesia generale, le uniche vere controindicazioni al trattamento laparoscopico dei laparoceli sono rappresentate dalle donne gravide e dai
bambini, da un addome impraticabile, dai laparoceli
con perdita di domicilio nei quali non esiste né uno
spazio di lavoro sufficiente né per il posizionamento
dei trocar, dalle situazioni ad alto rischio settico come
l’esecuzione contemporanea di interventi addominali “contaminati” e la presenza di laparoceli complicati con lesioni cutanee infette o fistole enterocutanee.
Materiali e metodi
Da gennaio 2001 a dicembre 2004, 185 pazienti
non selezionati, 109 donne e 76 uomini, con un’età
media di 56 anni (range 26-77) e con un BMI medio
di 30 (range 26-40) sono stati inclusi nello studio: 162
pazienti (87.5%) per laparocele e 23 pazienti (12.5%)
per un difetto primario (13 ernie ombelicali, 6 ernie
epigastriche e 4 ernie di Spigelio). Le dimensioni dei
laparoceli trattati variavano da 9 cm a 26 cm (range
12.1 cm) (Tab. I).
La preparazione del paziente prevede un lavaggio
intestinale (Selg Esse®, Promefarm, Milano) e l’assunzione di circa 10 cp di Mylicon® (Warner Lambert
Consumer Healthcare, Milano) il giorno prima dell’intervento, in modo da ridurre il contenuto di gas intestinale, e un’antioboticoprofilassi con una cefalosporina
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STIDIO PROSPETTICO SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DEL LAPAROCELE CON MESH COMPOSITA
Tab. I. Casistica personale da gennaio 2001 a dicembre 2004.
N. pazienti
Dimensione difetto (cm)
Pluriconcamerati
Incarcerati
Laparocele recidivo
Viscerolisi
Rafia speritoneizzazione
intestinale
Perforazione intraoperatoria
suturata
Interventi associati
Tempo operatorio
(minuti)
Conversioni
Degenza (giorni)
Complicanze
Infezione protesi
Recidive
Mortalità
Laparocele
con dimensioni < 9 cm
Laparocele
con dimensioni > 9 cm
Totale laparoceli
32 (19 F; 13 M)
6.1 (range 4-8)
3/32
4/32
6/32
30/32
130 (74 F; 56 M)
13.5 (range 9-26)
48/130
25/130
8 (5 ant. e 2 lap.)/130
129/130
162 (93 F; 69 M)
12.1 (4-26)
51/162 (31.5%)
29/162 (17.9%)
14/162 (8.6%)
159/162 (98.1%)
–
7/130
7/162 (4.3%)
1/32
–
3/130
8 (5 TAPP; 2 Rutkow;
1 cisti mesentere)
4/162 (2.4%)
8 (5 TAPP; 2 Rutkow;
1 cisti ovarica) 4.9%
40.7 (range 28-45)
–
1.8 (range 1-2)
1 (sieroma)
–
1 (3.1%)
–
70.5 (range 30-130)
–
2.5 (range 2-5)
10 (6 sier.; 3 neur., 1 emat.)
1
3 (2.3%)
–
55.6 (28-130)
–
2.1 (1-5)
11/162 (6.7%)
1/162 (0.6%)
4/162 (2.4%)
–
di terza generazione. Tutti i pazienti sono stati trattati
con tecnica laparoscopica e tutte le mesh sono state
impiantate in posizione intraperitoneale.
I pazienti vengono rivisti a 7 giorni, 1 mese, 6 mesi
e 1 anno.
Protesi
Una ricrescita dei tessuti rapida e completa è la
condizione necessaria perché una mesh possa essere
definita ideale. Il materiale protesico deve essere
inglobato rapidamente dai fibroblasti. Per poter combinare insieme ricrescita tissutale su un lato e prevenzione delle aderenze sull’altro, è stata concepita e
realizzata una nuova generazione di mesh in poliestere (Parietex® Composite mesh, Sofradim, France)
protette sul lato che entra in contatto con le anse intestinali da un film idrofilo riassorbibile in un mese. Il
materiale di costruzione è una fibra di poliestere multifilamento tridimensionale, morbida e molto maneggevole, la cui struttura consente di velocizzare il processo di integrazione cellulare e la vascolarizzazione
della rete stessa, evitando la formazione di grosse
capsule tissutali e il ristagno di liquidi con conseguente rischio di sieromi.
La particolare tessitura conferisce alla rete caratteristiche di elasticità in tutte le direzioni assolutamente
uniche, tali da rendere il prodotto adattabile alle varie
conformazioni anatomiche, riducendo la caratteristica
aggressività delle convenzionali reti in polipropilene.
Uno dei due lati della rete è ricoperto da un film
riassorbibile liscio e idrofilo in collagene, glicerolo e
polietilene glicolico contro le aderenze.
Questo consente di affrontare al meglio diverse
problematiche intraoperatorie quali, per esempio, i
casi di carenza di peritoneo con rischio di gravi aderenze.
Tecnica chirurgica
Posizione del paziente e dell’équipe chirurgica
Il paziente viene posizionato in decubito supino.
Posizioniamo un SNG e un catetere vescicale (in caso
di laparoceli sovrapubici) che rimuoviamo al termine
dell’intervento chirurgico. La posizione degli operatori e dei trocar è il punto chiave di tutta la chirurgia
laparoscopica ed è in funzione della sede del difetto.
Se si tratta di un grande laparocele con diametro traverso superiore ai 15 cm con l’impossibilità a posizionare i trocar lateralmente poniamo il paziente a gambe divaricate e i trocar in sede sovrapubica (12 mm)
per l’ottica e in fossa iliaca destra (5 mm) e sinistra (12
mm) per le rispettive mani del chirurgo; se il diametro
traverso è inferiore ai 15 cm ed è maggiore quello longitudinale poniamo i trocar sul fianco che avrà maggiore spazio di lavoro e in numero di 3: da 12 mm per
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l’ottica sulla linea ombelicale traversa, sottocostale da
12 mm per la mano destra del chirurgo e in fianco da
5 mm per la mano sinistra del chirurgo.
Induzione dello pneumoperitoneo
e posizione dei trocar
Lo pneumoperitoneo viene indotto con ago di
Veress inserito lontano dal difetto erniario e dalla pregressa cicatrice, solitamente in sede sottocostale sinistra; vantaggio del Veress è che permette al chirurgo di
scegliere il sito migliore, a pneumoperitoneo indotto,
per posizionare il primo trocar, contrariamente a
quanto avviene utilizzando un accesso open con trocar di Hasson. Indotto lo pneumoperitoneo testiamo
la parete con un ago da spinale e fisiologica per verificare l’assenza di aderenze nella sede in cui posizioniamo il primo trocar. È utile usare un trocar ottico.
Introdotta un’ottica a 30° si procede all’esplorazione
dell’addome e all’introduzione mediante transilluminazione e sottovista degli altri trocar. La posizione dei
trocar dipende dalla morfologia del paziente e dalle
dimensioni e sede del difetto erniario. La sede più frequente di introduzione del primo trocar è l’ipocondrio sinistro o destro in sede sottocostale. Normalmente utilizziamo tre trocar (Ethicon Endo-Surgery)
disposti in modo da disegnare un triangolo convergente verso il difetto il più lontano possibile ma in
modo da poter raggiungere agevolmente i suoi estremi con gli strumenti; un quarto trocar da 5 mm nell’emiaddome controlaterale può essere utilizzato nei
grandi laparoceli per meglio posizionare le graffette
d’ancoraggio (da noi è stato utilizzato in un solo
paziente agli inizi dell’esperienza). Se, introdotto il
primo in sede sottocostale sinistra, si rileva la presenza di aderenze che impediscono la visione della parete addominale, per la successiva introduzione degli
altri trocar si può eseguire un’adesiolisi per via smussa con la punta atraumatica dell’ottica o rimuovendo
il trocar e provvedendo a un’adesiolisi digitale con il
dito introdotto nella ferita del trocar. Reintrodotta l’ottica si può procedere all’introduzione di uno o degli
altri trocar e completare l’adesiolisi.
Adesiolisi
Eseguiamo un’accurata lisi delle aderenze peritoneali utilizzando il dissettore a ultrasuoni da 5 mm
(UltraCision®, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio);
per ridurre i rischi di lesioni viscerali è consigliabile
ridurre al minimo l’utilizzo della corrente monopolare; nel caso di aderenze tenaci tra anse e parete, per
ottenere una completa esposizione della porta erniaria, impieghiamo solo la lama attiva del dissettore (ha
una diffusione termica laterale che non eccede i 3
mm) in modo che l’effetto cavitazionale e la CO2 possano creare un piano di scollamento, oppure le forbici a freddo. Non riduciamo né trattiamo il sacco
erniario che viene lasciato in situ. Spesso nei grandi
laparoceli è presente un fenomeno subocclusivo da
intrappolamento di anse; in tal caso è sufficiente incidere e allargare il colletto appoggiando la lama inerte
del dissettore a ultrasuoni verso le strutture incarcerate, proteggendo la lama attiva che viene fatta agire sul
cercine dell’anello.
Posizionamento della protesi
Ripulita completamente la parete addominale dalle
aderenze e identificati eventuali altri piccoli difetti lungo la linea della pregressa cicatrice, si disegna sulla
parete addominale del paziente il difetto erniario in
modo da poter scegliere la protesi con le dimensioni
più adeguate (la protesi deve sporgere dal difetto per
almeno 4-5 cm). Si segnano i quattro punti di repere
angolari sulla protesi e i corrispettivi sulla parete addominale. Introdotta la protesi in addome attraverso il trocar da 12 mm (arrotolandola come una sigaretta con il
film di collagene all’interno) viene distesa prestando
accurata attenzione al giusto orientamento in modo che
la superficie antiaderente sia a contatto con le anse intestinali. Si provvede a sospendere e a fissare temporaneamente la protesi alla parete addominale mediante 4
aghi retti transcutanei che vengono fatti passare in corrispondenza dei marker segnati sulla protesi e sulla
parete addominale utilizzando un portaaghi. In questo
modo si ottiene la perfetta centratura della protesi sul
difetto erniario e risulta molto più agevole posizionare
le agraffe senza che la protesi, soprattutto se di grandi
dimensioni, sbandieri all’interno della cavità addominale. Durante il posizionamento delle agraffe (Protack®;
Tyco, US Surgical Corp, Norwalk, CT; EndoAnchor®,
Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio) da 5 mm riduciamo lo pneumoperitoneo a 8 mmHg e poniamo un
primo giro di agraffe a circa 1 cm dal margine della protesi e a 2 cm l’una dall’altra e una seconda corona di
agraffe a circa 2 cm dal margine erniario che viene
identificato con manovre palpatorie dall’esterno in corrispondenza del disegno effettuato. Prima di desufflare
l’addome si ricontrollano le anse e l’omento sottostanti
per verificare eventuali sanguinamenti o lesioni misconosciute. Si controllano i trocar in uscita e si desuffla.
Non posizioniamo mai alcun drenaggio. Si esegue una
medicazione compressiva per 7 giorni.
Risultati
Dopo un follow-up medio di 29 mesi (range 1-48)
le complicanze postoperatorie sono state 11 (6.7%):
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STIDIO PROSPETTICO SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DEL LAPAROCELE CON MESH COMPOSITA
7 sieromi (4.3%) persistenti a 4 settimane, di cui uno
si è infettato dopo essere stato punto ripetutamente,
per cui si è dovuto asportare la protesi per via laparoscopica; 3 casi (1.8%) di nevralgia persistente risoltisi
dopo 2 mesi con assunzione di FANS e 1 paziente con
ematoma in sede di trocar. Si sono inoltre verificate 4
recidive (2.4%), avvenute tutte a distanza di 1-3 mesi:
1 (3.1%) nel gruppo dei laparoceli inferiori a 9 cm e 3
(2.3%) nel gruppo dei grandi laparoceli. Escludendo i
difetti primari, un’adesiolisi è stata effettuata nel 98%
dei pazienti e in 7 casi (4.4%) si è eseguita una rafia
per speritoneizzazioni di anse del piccolo intestino;
in 4 pazienti (2.4%) a seguito di tenaci aderenze (1
paziente) e di anse fissate alla pregressa cicatrice da
punti di sutura della fascia (3 paziente) abbiamo causato una perforazione intestinale (ileo) che è stata
suturata per via laparoscopica. Il tempo operatorio
medio è stato di 65.6 minuti (range 28-130) e la
degenza media di 2.1 giorni (range 1-5). Interventi
associati sono stati 8 (4.9%): 5 TAPP, 2 Lichtenstein e
1 cisti ovarica sinistra. La ripresa dell’attività lavorativa e sociale è avvenuta in media dopo 13 giorni (range 6-18), con una media di 6 giorni nei pazienti in cui
è stato utilizzato il Tissucol® (Baxter, Maurepas), di 12
giorni nei pazienti in cui è stato utilizzato l’EndoAnchor e di 15 giorni nei pazienti in cui è stato utilizzato il Protack. Non dobbiamo lamentare alcuna conversione e la mortalità è stata nulla (Tab. I).
Discussione
Il trattamento laparoscopico dei laparoceli rappresenta una valida alternativa al trattamento con approccio anteriore. La plastica per via laparoscopica del
laparocele rispetta il concetto di riparazione tensionfree, permette una migliore esposizione del difetto
erniario, in modo particolare nei laparoceli pluriconcamerati, consente una rapida ripresa del paziente,
minore ospedalizzazione e minori complicanze per
l’assenza di ampi scollamenti propri della tecnica
open, oltre a tutti i vantaggi noti della laparoscopia4-6.
Il limite vero e il tempo più difficile e pericoloso
della procedura è l’adesiolisi, che deve realizzare la
completa liberazione della parete addominale.
Aderenze sono presenti nel 93% dei pazienti sottoposti a chirurgia e l’incidenza delle lesioni viscerali varia
dall’1% al 6%, contro l’1-3% della chirurgia open. La
visione deve essere sempre perfetta ed è fondamentale l’utilizzo di un’ottica angolata a 30°, in modo da
poter aggredire le aderenze con angoli visuali diversi.
È inoltre molto importante afferrare le anse intestinali
con pinze atraumatiche poliuso, in modo da evitare
lesioni delle anse stesse durante le manovre di adesiolisi o di riduzione in caso di loro intasamento o
incarceramento. La lisi delle aderenze per via laparo-
scopica può portare all’inconveniente della perforazione intestinale misconosciuta7 o, più favorevolmente, conosciuta: bisogna prestare attenzione durante le
manovre chirurgiche, ricontrollare le anse intestinali
alla fine dell’intervento e se necessario suturare le
speritoneizzazioni, come è avvenuto in 6 pazienti
nella nostra esperienza. Per contenere i rischi è consigliabile ridurre al minimo l’utilizzo della corrente
monopolare (T > 150 °C); è meglio quella bipolare o
a ultrasuoni. L’utilizzo del dissettore a ultrasuoni ha il
vantaggio di facilitare il piano di scollamento grazie
all’effetto cavitazionale e alla diffusione di CO2, ottimo effetto coagulo in assenza di sanguinamenti dalla
parete, ha una diffusione termica laterale che non
eccede i 3 mm (T = 56-100°), ha una lama attiva e una
passiva che può essere rivolta verso le anse intestinali
evitando lesioni. In caso di perforazione intestinale è
consigliabile convertire la procedura a una tecnica
open, a meno che non si tratti di una piccola lesione
trattabile per via laparoscopica e senza o con minima
contaminazione del cavo addominale; tuttavia Toy et
al.8 e Park et al.9 riportano il 25% delle recidive (2 su
8 e 2 su 7) dovute a infezione della protesi dopo una
rafia per perforazione e riparazione protesica immediata mentre nella nostra esperienza non dobbiamo
lamentare né infezione della protesi né la comparsa
di recidiva nei pazienti in cui abbiamo eseguito una
sutura laparoscopica per lesione intestinale e immediato posizionamento di una protesi composita.
Complicanze come l’occlusione intestinale e la
fistolizzazione su base aderenziale non si sono sviluppate con l’uso di questi nuovi materiali. Numerosi
studi hanno dimostrato, indipendentemente dal tipo
di protesi dedicata, che la maggior parte delle aderenze si sviluppano in sede di Protack e che possono
essere causa di perforazione tardiva; questo dipende
dal fatto che la superficie di esposizione sul versante
intestinale è maggiore rispetto ad altri presidi e soprattutto la parte finale delle cosiddette “spiralette” funziona come un uncino in grado di agganciare un’ansa intestinale e causarne una perforazione tardiva10.
Tutti i pazienti da noi trattati sono stati operati per
via laparoscopica senza necessità di conversione e le
complicanze postoperatorie sono state nulle; non
dobbiamo neanche lamentare, a differenza di altri
Autori11, sanguinamenti o laparoceli in sede di trocar,
in quanto controlliamo sempre per transilluminazione il sito d’introduzione dei trocar e la loro estrazione
sotto controllo visivo diretto e suturiamo sempre la
piccola incisione fasciale.
Durante il follow-up i pazienti non hanno evidenziato problemi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea, distensione addominale, coliche addominali)
con la conferma della riperitoneizzazione della protesi in assenza di aderenze.
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CHIRURGIA ITALIANA 2005 - VOL. 57 N. 6
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Come altri Autori5,8-15 dobbiamo segnalare la formazione di sieromi (4.4%), evidente soprattutto nei
laparoceli superiori ai 6 cm. Ecograficamente il sieroma è presente in tutti i pazienti e si definisce clinicamente significante se sintomatico e se persiste per più
di 8 settimane; normalmente si risolvono spontaneamente in 4-10 settimane senza la necessità di una
puntura evacuativa che potrebbe portare a un’infezione del sieroma stesso15, come è avvenuto nella nostra
esperienza (un paziente sottoposto ad aspirazioni
successive del sieroma ha sviluppato un’infezione del
sieroma e successivamente della protesi con la necessità di un espianto per via laparoscopica e bonifica
dell’ascesso per via anteriore). Un bendaggio compressivo per 5-7 giorni dopo l’intervento e una pancera elastica per altri 7-10 giorni ne riducono la formazione, favorendo le aderenze tra la protesi e il sacco
erniario15. Un’evacuazione chirurgica è da prendere
in considerazione solo se sintomatica e senza accenni di regressione; riteniamo che l’utilizzo di una protesi macroporosa, di un’accurata emostasi della parete addominale e di un bendaggio compressivo determinino una netta riduzione dell’incidenza di sieromi
clinicamente evidenti e sintomatici.
Il trattamento laparoscopico dei laparoceli gode di
tutti i vantaggi tipici della laparoscopia, compresa
una netta riduzione della sintomatologia dolorosa
rispetto alle tecniche open. In letteratura è descritta
una persistenza del dolore a 2 mesi del 7%, legato a
una sindrome da entrapment nervoso da parte delle
agraffe di fissaggio della protesi alla parete addominale15. Riteniamo che l’utilizzo delle ancorette (EndoAnchor) oltre a facilitare il fissaggio della protesi e a
determinarne una buona stabilità, riduca il problema
delle aderenze su agraffe e della perforazione tardiva
per la presenza di superfici completamente smusse e
adese alla protesi; inoltre il dolore avvertito dal paziente nei primi giorni dell’intervento in corrispondenza delle agraffe utilizzate per fissare la protesi è
nettamente ridotto in quanto è minore la superficie
traumatica d’introduzione, con ridotto rischio di
intrappolamento di strutture nervose, e nessuno dei
pazienti da noi trattati ha sviluppato una sindrome
dolorosa persistente a 2 mesi, contrariamente all’utilizzo dei Protack.
Ultimamente in 16 pazienti con laparocele con
diametro massimo di 6 cm abbiamo provveduto a fissare la protesi (12 Parietex da 12 cm, 4 da 20 × 15)
con l’utilizzo esclusivo di colla di fibrina (Tissucol)
diluita da 2 ml per la protesi da 12 cm e da 5 ml per
quella da 20 × 15 cm, annullando il problema del
dolore da fissaggio traumatico e assicurando una
completa stabilità e un uniforme fissaggio della protesi in assenza di recidive e sieromi a un follow-up
medio di 7 mesi. La degenza postoperatoria di tutti
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questi pazienti è stata di 1 giorno e in completa assenza di sintomatologia dolorosa con ripresa funzionale
di 7 giorni. Saranno necessari più casi e un follow-up
a medio e lungo termine per valutare l’efficacia del
Tissucol.
Importante al fine di evitare recidive è l’utilizzo di
una protesi di dimensioni adeguate, in modo che
sovrasti il difetto di almeno 4 cm nei piccoli difetti e di
5 cm nei grandi laparoceli, e il suo fissaggio con una
doppia fila di agraffe (15-18). Inoltre è importante
sospendere la protesi con quattro punti come nella
tecnica da noi utilizzata: in questo modo si ottiene la
perfetta calibrazione della protesi sul difetto erniario
e risulta molto più agevole posizionare le agraffe senza che la protesi, soprattutto se di grandi dimensioni,
sbandieri all’interno della cavità addominale o risulti
un overlap maggiore da un lato rispetto a un altro.
Nel trattamento laparoscopico dei laparoceli la
forza iniziale della riparazione dipende dalla capacità delle agraffe di trattenere la mesh sulla parete addominale. Le recidive sono favorite da: 1) un overlap
inferiore ai 3 cm, necessario per assicurare un’adeguata cicatrizzazione tra la parete e la mesh; 2) protesi mal calibrata sul difetto; 3) un fissaggio della protesi sotto tensione che può causare il distacco di alcune
agraffe o creare una lacerazione della protesi in corrispondenza delle agraffe stesse; 4) agraffe malposizionate o in numero insufficiente; 5) protesi fissate solo
con una corona sul margine della protesi.
Una critica mossa al trattamento laparoscopico
dei grandi laparoceli è l’impossibilità per questa via di
realizzare una sintesi fasciale. Tuttavia, anche nella
chirurgia open dei grandi laparoceli ciò non è sempre
possibile e inoltre la sutura dei lembi residui fasciali
non deve essere in tensione, per cui è meglio confidare in una protesi tension-free che causare una riduzione forzata dei diametri addominali con conseguente sindrome restrittiva e aumentato rischio di
recidiva; in questi pazienti i dati della letteratura
dimostrano che la tecnica laparoscopica ha una percentuale di recidive nettamente inferiore (2-5%)
rispetto a quei pazienti trattati per via anteriore e con
riavvicinamento della linea mediana (4.7-12%).
In conclusione riteniamo che il trattamento laparoscopico dei laparoceli, siano essi di piccole o grandi dimensioni, sia un’alternativa valida ed efficiente
alla chirurgia aperta in quanto si associa a tutti i vantaggi della laparoscopia e la rete Parietex da noi utilizzata ha le caratteristiche per un’ottima riparazione
dei difetti parietali per via intra-addominale. Inoltre la
particolare morbidezza di questa protesi permette la
sua introduzione con estrema facilità, attraverso un
trocar da 12 mm, anche nel formato 30 × 20 cm, evitando possibili contaminazioni e infezioni (0.5-6%)
come descritto in letteratura per altri tipi di protesi il
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STIDIO PROSPETTICO SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DEL LAPAROCELE CON MESH COMPOSITA
cui spessore impedisce la loro introduzione direttamente attraverso un trocar7,18-20. I risultati ottenuti nel
trial clinico dimostrano la sicurezza, l’efficacia della
tecnica laparoscopica e di questa mesh, nonché la
riproducibilità della tecnica nel trattamento intraperitoneale dei difetti della parete addominale. Riteniamo
che la tecnica laparoscopica sia fattibile ed efficace
Bibliografia
anche nei grandi laparoceli a condizione che il chirurgo sia esperto in chirurgia laparoscopica e illuminato dal buon senso. Nella nostra esperienza il
miglior sistema di fissaggio sono risultate essere le
ancorette (EndoAnchor), in quanto garantiscono una
migliore stabilità della protesi e una netta riduzione
della sintomatologia dolorosa.
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