709-716_chiarugi
24-11-2006
15:13
Pagina 709
Trattamento laparoscopico
simultaneo per coledocolitiasi
associata a colecistite acuta
Risultati di uno studio prospettico
MASSIMO CHIARUGI, CHRISTIAN GALATIOTO, PIERO VINCENZO LIPPOLIS, ADOLFO PUGLISI, ALDA BATTINI,
FRANCESCA SCASSA, GIUSEPPE ZOCCO, MASSIMO SECCIA
Dipartimento di Chirurgia - Università degli Studi di Pisa
Corrispondenza a: Prof. Massimo Chiarugi - UO Univ. Chirurgia Generale e Urgenza - Dipartimento di Chirurgia Università degli Studi di Pisa - Via Roma, 67 - 56100 Pisa
Riassunto
La colecistectomia laparoscopica è diventata una metodica ampiamente accettata per il trattamento della colecistite acuta litiasica (CA). Sebbene sia noto che
la calcolosi coledocica (CC) può complicare la CA fino al 15% dei casi, non si
riscontrano in letteratura studi indirizzati al trattamento della CC identificata
durante la procedura laparoscopica per CA. Come base di questo studio è stato
postulato che la CC associata a CA potesse essere trattata in maniera efficace e
sicura nel corso della stessa procedura laparoscopica.
Sono stati arruolati prospettivamente nello studio 313 pazienti ammessi nel quinquennio 2001-2005 con diagnosi clinica di CA (successivamente confermata dal
riscontro istologico) che non presentassero controindicazioni a intervento di colecistectomia laparoscopica in urgenza. In 24 pazienti (8%), esclusi dallo studio, non è
stato possibile eseguire colangiografia intraoperatoria. In caso di riscontro di CC, la
clearance laparoscopica della via biliare principale poteva avvenire opzionalmente
mediante esplorazione transcistica con cestello di Dormia, ERCP peroperatoria o
coledocolitotomia. I 289 pazienti che hanno completamente soddisfatto i criteri dello
studio sono stati valutati per l’incidenza della CC in associazione alla CA, l’efficacia
del trattamento laparoscopico simultaneo, il tasso di conversione verso la chirurgia
aperta, il tempo operatorio, la morbilità, e la degenza media postoperatoria.
La calcolosi coledocica è stata riscontrata in 63 dei 289 pazienti (21.7%) affetti da
CA. Durante la laparoscopia 12 di questi (19%) hanno necessitato conversione,
dei quali solo 3 per impossibilità a eseguire la bonifica della via biliare principale. In
51 pazienti (81%) è stato possibile risolvere la CC per via laparoscopica, in aggiunta alla colecistectomia, mediante esplorazione transcistica della via biliare con
catetere a cestello (38 = 75%), ERCP (12 = 23%) o coledocolitotomia (1 = 2%). Il
confronto su base “intention-to-treat” dimostra che i pazienti sottoposti a trattamento combinato della CA e della CC, rispetto a quelli trattati per sola CA, hanno
richiesto maggiore tempo operatorio (media 192 vs 118 minuti, p < 0.001), hanno
avuto un maggiore tasso di conversione (19% vs 6.1%, p = 0.0045) e un tasso
Introduzione
Un numero non trascurabile di pazienti affetti da colecistite acuta litiasica (CA) presenta calcolosi coledocica (CC) associata. Studi mirati, condotti in epoca pre-laparoscopica, rilevavano una frequenza
di tali casi compresa tra il 7 e il
33% e suggerivano pertanto percorsi diagnostici e terapeutici ben
precisi allo scopo di risolvere contemporaneamente il duplice problema1-7.
Dopo l’introduzione della laparoscopia non sono stati realizzati studi clinici focalizzati sull’argomento. I dati relativi all’incidenza di tale associazione,compresa tra il 5 e
il 20%,si desumono collateralmente dalle casistiche presentate, piuttosto che da indirizzi di studio specifico8-12. La mancata attenzione
laparoscopica alla coesistenza di
CA e CC si riflette dal punto di vi-
709
709-716_chiarugi
24-11-2006
15:13
Pagina 710
Chirurgia Italiana
2006 - vol. 58 n. 6 pp 709-716
maggiore di morbilità complessiva (17.4% vs 4.4%, p < 0.015). Anche la differenza per degenza postoperatoria è risultata significativa (media 4.8 vs 3.4 giorni, p = 0.0164). Non è stata registrata alcuna mortalità.
L’incidenza di calcolosi del coledoco nei pazienti affetti da colecistite acuta non è
affatto trascurabile. In caso di CC complicante la CA, la bonifica della via biliare
può essere ottenuta simultaneamente durante la stessa procedura laparoscopica in una grande maggioranza di casi, senza ricorso a conversione aperta. Si tratta tuttavia di una procedura complessa dal punto di vista sia chirurgico sia strumentale. I risultati apparentemente peggiori in termini di durata dell’intervento,
conversione, complicanze e degenza devono però essere interpretati nella prospettiva di una “all-in-one procedure” che consente ai pazienti di essere trattati
definitivamente senza la necessità di ulteriori interventi sequenziali.
Parole chiave: colecistite acuta, calcolosi del coledoco, chirurgia laparoscopica
Summary
Simultaneous laparoscopic treatment for common bile duct stones associated with acute cholecystitis. Results of a prospective study. M. Chiarugi,
C. Galatioto, P.V. Lippolis, A. Puglisi, A. Battini, F. Scassa, G. Zocco, M. Seccia
Laparoscopy for the management of acute cholecystitis has gained wide acceptance. Although it is well known that acute cholecystitis may be complicated by
common bile duct stones in up to 15% of cases, to date there are no published
studies addressing the management of common bile duct stones detected during laparoscopy for acute cholecystitis. We postulated that, when found, common bile duct stones associated with acute cholecystitis could be effectively and
safety managed during the same laparoscopic procedure.
We report on a five-year prospective study (2001-2005) involving 313 unselected
patients who presented with a clinical diagnosis of acute cholecystitis (confirmed by
specimen examination) and without any contraindication to laparoscopy. At surgery,
transcystic cholangiograms were obtained in 289 (92%); the other 24 were excluded from the study. With an established diagnosis of common bile duct stones,
attempts were made to clear the common bile duct by transcystic basket retrieval,
ERCP or choledochotomy. Prevalence of common bile duct stones in acute cholecystitis, success of laparoscopic common duct clearance, conversion rate, operative
time, morbidity, and postoperative hospital stay were the main outcome measures.
Common bile duct stones were found in 63 pts (21.7%) presenting with acute
cholecystitis. At laparoscopy, 12 patients (19%) required conversion to open surgery, 3 of these being due to failure to achieve common bile duct clearance.
Common bile duct stones were cleared entirely laparoscopically in 51 patients
(81%) by means of transcystic stone retrieval (38 pts, 75%), ERCP (12 pts, 23%) or
choledocotomy (1 pt, 2%). At intention to treat analysis, patients undergoing cholecystectomy plus common bile duct clearance compared to those undergoing cholecystectomy alone, spent significantly more time in the operating theatre (mean 192
min vs 118 min, p < 0.001), needed open conversion more frequently (19% vs 6.1%,
p = 0.0045), and had a higher overall morbidity rate (17.4% vs 4.4%, p = 0.015). The
simultaneous procedure also adversely affected the postoperative hospital stay
(mean 4.8 vs 3.4 days, p = 0.0164). Mortality was nil in both groups.
The prevalence of common bile duct stones in patients presenting with acute cholecystitis should not be neglected. When common bile duct stones are found, clearance
may be obtained laparoscopically in a substantial number of cases without any need
for open surgery. The simultaneous laparoscopic approach for acute cholecystitis and
common bile duct stones remains, however, a highly skilled and technically demanding procedure. Although a moderate incidence of drawbacks is observed, the results
should be interpreted from the point of view of an all-in-one procedure that allows the
patients to be cured without needing any further sequential interventions.
Key words: acute cholecystitis, common duct stones, laparoscopic surgery
Chir Ital 2006; 58, 6: 709-716
710
sta terapeutico sull’assenza di criteri ottimali di trattamento. Molti
chirurghi non eseguono colangiografia intraoperatoria (CIO) in corso di laparoscopia per CA, e quindi sono portati a sottostimare il
problema.Coloro che la eseguono
ritengono comunque la presenza
di CC indicazione assoluta alla
conversione verso chirurgia aperta oppure si affidano a procedura
ERCP prima o dopo aver rimosso
la colecisti, con il risultato di sottrarre pregiudizialmente il paziente al vantaggio di un trattamento
risolutivo e completamente laparoscopico, condotto in un’unica
seduta operatoria.
Alla base di questo studio è stato
postulato che la eventuale coesistenza di CA e CC dovesse essere
verificata intraoperatoriamente
mediante indagine colangiografica e che,in caso di positività,la bonifica della via biliare principale
potesse essere condotta in maniera sicura ed efficace durante la
stessa singola procedura laparoscopica.
Materiali e metodi
Il presente studio prospettico ha
previsto che fossero arruolati tutti i
pazienti ammessi con diagnosi clinica (e successiva conferma istologica) di CA durante un quinquennio (2001-2005). L’unico criterio di esclusione iniziale era costituito dalla presenza di controindicazione assoluta, per lo più anestesiologica, a una procedura laparoscopica.
Durante la laparoscopia il protocollo prevedeva l’obbligo di eseguire lo studio colangiografico e,
in caso di positività per CC, la possibilità di perseguire clearance coledocica mediante esplorazione
709-716_chiarugi
24-11-2006
15:13
Pagina 711
Trattamento laparoscopico simultaneo per coledocolitiasi
transcistica del coledoco con cestello di Dormia, endolaparoscopia intraoperatoria (ERCP con metodica rendez-vous) o coledocolitotomia, a seconda delle caratteristiche anatomiche del cistico del
coledoco, del numero, delle dimensioni e della sede dei calcoli
coledocici, oltrechè dell’efficacia
della prima opzione impiegata. Al
termine della bonifica della via biliare principale,l’intervento proseguiva con la procedura formale di
colecistectomia laparoscopica, irrigazione del letto, estrazione della colecisti protetta da bag di plastica, disinfezione e sutura delle
porte, previa apposizione di drenaggio sottoepatico mantenuto in
assenza di complicanze locali per
24-48 ore.
Trecentotredici pazienti hanno
soddisfatto i criteri d’ingresso nello studio ma la valutazione è stata
completa in 289 casi (92%), non
essendo stato possibile eseguire in
24 pazienti lo studio colangiografico della via biliare principale.Tra i
289 pazienti presi in esame, 39
(13%) sono risultati affetti da colecistite acuta gangrenosa, 7 dei
quali (2%) presentavano perforazione della colecisti. I test preoperatori di laboratorio (iperbilirubinemia, iperamilasemia) suggestivi
di CC e scansioni di imaging alterato, sempre suggestive di CC, erano presenti rispettivamente nel 14
e nell’11% dei casi.(Tab.I).
I parametri valutati hanno incluso
l’incidenza di CC associata, la necessità di conversione verso la chirurgia aperta, l’efficacia del trattamento laparoscopico simultaneo,
il tempo operatorio, la morbilità e
la degenza postoperatoria.
L’analisi statistica dei risultati,condotta sulla base “intention-totreat”, è stata eseguita mediante
software Staview 5.1, SAS Institute,
Tab. I. Caratteristiche dei pazienti con colecistite acuta valutati
nello studio (N = 289).
Età media (estremi)
63.4 (22-100)
Sesso
F: 127
M: 162
Laboratorio preoperatorio alterato*
40 (14%)
Imaging preoperatorio alterato**
33 (11%)
Gangrena della colecisti
39 (13%)
Perforazione della colecisti
7 (2%)
* Esami biochimici suggestivi di calcolosi coledocica (iperbilirubinemia diretta, iperamilasemia).
** Scansioni di imaging ultrasonografiche suggestive di calcolosi coledocica (dilatazione via biliare principale, immagini endoluminali coledociche).
utilizzando il test t di Student per
la comparazione delle variabili
continue, e il test esatto di Fisher
per la comparazione delle variabili nominali. I risultati sono stati definiti significativi quando p < 0.05.
Risultati
Non si sono registrati decessi perioperatori. Complessivamente
l’incidenza di CC associata a CA è
stata del 21.7% (63 casi). Il tempo
medio operatorio è stato di 134
minuti, la percentuale di conversione e di complicanze rispettivamente dell’8.9% (26 casi) e del
7.3% (21 casi), la degenza media
postoperatoria di 3.7 giorni. (Tab.
II). Nella Tabella III sono riportati,
tra l’altro, i motivi di conversione
verso chirurgia aperta e la tipologia delle complicanze registrate.
Dei 63 pazienti in cui è stata evidenziata CC, 12 sono stati sottoposti a conversione. In 9 di essi la
conversione è avvenuta precocemente, prima della diagnosi radiologica di coledocolitiasi e il trattamento, una volta posta diagnosi, è
stato completato a cielo aperto.
Nei restanti 3 casi la conversione è
stata necessaria per l’impossibilità
di bonificare la via biliare principale utilizzando le metodiche laparoscopiche ed endolaparoscopiche previste. Tuttavia in 51 pazienti (81%) è risultato possibile
trattare per via laparoscopica simultaneamente la CC e la CA
(Tab. III). In questi la metodica utilizzata per la bonifica coledocica
è consistita prevalentemente nell’impiego transcistico di catetere a
cestello (38 casi = 75%),seguita,in
ordine di frequenza, da ERCP peroperatoria secondo la tecnica del
rendez-vous endolaparoscopico
(12 casi = 23%) e solo eccezionalmente mediante coledocolitotomia (1 caso = 2%). In tutti i casi
l’accuratezza diagnostica della
CIO è stata confermata dal riscontro oggettivo di estrazione di calcoli dalla via biliare principale.
Nella Tab.IV sono riportati i risultati dell’analisi statistica comparativa tra i pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica per CA e
coloro nei quali, in aggiunta, si è
perseguito l’obiettivo di trattare simultaneamente la CC associata.
Le differenze misurano in sostanza l’impatto della procedura simultanea sull’outcome relativo al
711
709-716_chiarugi
24-11-2006
15:13
Pagina 712
Chirurgia Italiana
2006 - vol. 58 n. 6 pp 709-716
Tab. II. Risultati complessivi (N = 289 pazienti).
Tempo operatorio (min.), media (estremi)
134 (45-360)
Conversione
Flogosi/perforazione colecisti
Aderenze
Intolleranza pneumoperitoneo
Insuccesso bonifica laparoscopica
coledocolitiasi
Lesione iatrogena enterica
26 (8.9%)
14 (53%)
5 (19%)
3 (12%)
3 (12%)
1 (4%)
Calcolosi coledocica
63 (21.7%)
Morbilità*
Sanguinamento postoperatorio**
Fibrillazione atriale
Versamento pleurico
Atelettasia polmonare
Iperbilirubinemia transitoria
Iperamilasemia transitoria
Ritenzione urinaria
Ematuria
Sottoslivellamento S-T
Polmonite
Ulcera acuta duodenale
Biloma
Infezione ferita
Febbre
21 (7.3%)
5
4
3
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
Degenza postoperatoria (giorni), media (estremi) 3.7 (1-59)
Mortalità
0
* Alcuni pazienti con più di una complicanza.
** Reintervento in un paziente.
trattamento laparoscopico della
colecistite acuta. La bonifica coledocica associata incide negativamente e in maniera significativa
sui tempi operatori (media 192.3
minuti vs 117.9,p < 0.0001),sul tasso di conversione (19% vs 6%, p =
0.0045), sulla morbilità generale
(17.4% vs 4.4%, p = 0.0015) e sulla
degenza postoperatoria (media
4.8 giorni vs 3.4,p = 0.0164).
Discussione
In epoca pre-laparoscopica il problema della calcolosi coledocica
associata alla colecistite acuta è
stato più volte posto in rilievo, in
termini di incidenza e di scelte terapeutiche. Le raccomandazioni
derivate dagli studi che avevano
affrontato specificatamente l’argomento erano improntate,vista la rilevante incidenza di CC, sulla necessità di ottenere lo studio radiologico della via biliare principale
in corso di intervento, ovviamente
aperto,per colecistite acuta,in modo da permettere, in caso di ri-
Tab. III. Trattamento della calcolosi coledocica associata a colecistite acuta (N = 63 pazienti).
Modalità
n. pazienti (%)
Procedure bonifica CC
Tempo op. medio
(minuti)
Complicanze
N (%)
Degenza postop.
media (giorni)
Simultaneo
laparoscopico
N = 51 (81%)
Transcistica con basket 38
ERCP peroperatoria
12
Coledocolitotomia
1
161.3
243.8
205*
6 (16%)
3 (25%)
0
3.7
5.7
8*
Transcistica con basket 6
Coledocolitotomia
5
Derivazione biliodigestiva 1
205.8
263.0
310*
1 (17%)
0
1*
7.0
7.8
11*
Simultaneo
aperto
(conversione)
N = 12 (19%)
* Valori assoluti, solo un caso in esame.
712
709-716_chiarugi
24-11-2006
15:13
Pagina 713
Trattamento laparoscopico simultaneo per coledocolitiasi
Tab. IV. Confronto tra pazienti trattati per colecistite acuta e per colecistite acuta con coledocolitiasi
associata.
Colecistite acuta
(N = 226)
Tempo op. in min., media (estremi)
117.9 (45-300)
Colecistite acuta
+ coledocolitiasi
(N = 63)
p
192.3 (80-360)
< 0.0001*
Laboratorio alterato, N (%)
19 (8.4%)
21 (33.3%)
< 0.0001**
Imaging alterato, N (%)
11 (4.8%)
22 (34.9%)
< 0.0001**
Gangrena colecisti, N (%)
30 (13.2%)
9 (14.2%)
n.s.**
5 (2.2%)
2 (3.1%)
n.s.**
Conversione, N (%)
14 (6.1%)
12 (19%)
0.0045**
Morbilità complessiva, N (%)
10 (4.4%)
11 (17.4%)
0.0015**
4.8 (2-18)
0.0164*
Perforazione colecisti, N (%)
Degenza postoperatoria in gg.,
media (estremi)
3.4 (1-59)
* Test t di Student.
** Test esatto di Fisher
scontro positivo,la clearance coledocica immediata1-7.
Negli ultimi anni la colecistectomia laparoscopica è diventata la
metodica preferita nel trattamento
della colecistite acuta litiasica, nel
quale è considerata superiore, per
risultati, alla colecistectomia tradizionale aperta8,13-16. Si ha l’impressione tuttavia che l’adozione sempre più estesa dell’approccio laparoscopico non sia stata parimenti
correlata alla puntualizzazione del
problema della CC associata a CA.
La colangiografia intraoperatoria è
tuttora metodica diagnostica di rilievo per l’identificazione di CC
specialmente in pazienti con CA.
Le modificazioni strutturali e bioumorali indotte dal processo flogistico acuto rendono i criteri preoperatori predittivi di CC usati in elezione meno affidabili in questi pazienti e sono in grado di alterare
l’accuratezza diagnostica della ultrasonografia pre- e/o intraoperatoria,qualora ci si affidi a questa per
porre diagnosi di CC. Negli studi
concernenti il trattamento laparoscopico della CA, l’atteggiamento
nei confronti della CIO è difforme:
essa viene omessa di principio
perché ritenuta complessa o inutile17, oppure viene utilizzata con
criteri selettivi18 o, più raramente,
viene impiegata in maniera sistematica19.Nei casi in cui si utilizzi,la
finalità dell’esame sembra indirizzata alla prevenzione/esclusione
di lesioni iatrogene dell’albero biliare,piuttosto che all’identificazione di calcoli coledocici20.Nella nostra e in altre esperienze cliniche,
la CIO è risultata eseguibile con
successo, anche in un ambiente
sottoepatico ostile, in più del 90%
dei casi9,21,22. Riteniamo questa indagine diagnostica indispensabile
durante interventi per CA non solo
per la prevenzione di lesioni iatrogene biliari, ma anche per l’identificazione di CC. Infatti solo 1/3 dei
pazienti con CC presentava preoperatoriamente alterazione degli
esami di laboratorio suggestive di
ipertensione bilio-pancreatica
mentre solo in 1/5 dei casi l’indagine ecografica preoperatoria dimostrava segni diretti o indiretti di formazione endocoledocica.
Certamente l’impiego sistematico
della CIO consente l’identificazione di un numero rilevante di CC,e
pone quindi il dilemma di scelte
terapeutiche importanti da prendere durante la procedura laparoscopica. Il riscontro di calcoli nel
coledoco è spesso considerato
controindicazione al proseguimento laparoscopico dell’intervento8. Ciò significa che, in teoria,
il 10-20% (21.7% nel nostro studio)
dei pazienti sottoposti a laparoscopia per CA è convertito per riscontro di CC. In effetti, in questi
pazienti,la CC rappresenta una frequente causa di conversione insieme al grado di severità della flogosi colecistica,all’incertezza anatomica e al sanguinamento intraoperatorio18,23,24.
713
709-716_chiarugi
24-11-2006
15:13
Pagina 714
Chirurgia Italiana
2006 - vol. 58 n. 6 pp 709-716
Nello studio presentato si è scelto
di trattare in un tempo la CC associata prolungando possibilmente
la metodica mininvasiva. I risultati
ottenuti sono da ritenersi soddisfacenti, con una percentuale di successo superiore all’80%. Il numero
maggiore di successi è stato ottenuto peraltro in maniera semplice
e rapida con esplorazione coledocica transcistica e recupero dei
calcoli con wire basket catheter
(vedi Tab. III). Riteniamo che sia
questa la procedura di prima scelta qualora il cistico sia di calibro
sufficiente o comunque dilatabile,
i calcoli coledocici non siano di
diametro superiore a 1 cm e non
siano localizzati nel coledoco in
sede prossimale rispetto allo sbocco del cistico. La bonifica coledocica per via transcistica offre il
vantaggio di essere una procedura
rapida ed efficace, con bassa incidenza di complicanze e rapido recupero postoperatorio 25-27. L’approccio combinato endolaparoscopico28 è stato riservato ai casi
non trattabili per via transcistica
secondo i criteri precedentemente menzionati, o in caso di insuccesso di bonifica transcistica in
pazienti con coledoco sottile.
L’approccio endolaparoscopico
richiede tuttavia un notevole impegno organizzativo in termini di
risorse strutturali (occupazione
prolungata della sala operatoria,
disponibilità di strumentazione
endoscopica) e di risorse umane
(prolungamento dell’impegno
operatorio per il personale chirurgico, anestesiologico e radiologico, pronta disponibilità di endoscopista)29. Infine la coledocolitotomia laparoscopica è stata eseguita in 1 paziente con calcolo coledocico di medie dimensioni e
coledoco di diametro superiore a
714
1 cm30. In definitiva la scelta dell’accesso mininvasivo al coledoco
nelle situazioni di urgenza è stata
la stessa che comunemente adottiamo in chirurgia laparoscopica
di elezione31.
Globalmente la clearance coledocica ha comportato un aumento
dei tempi operatori, delle conversioni, delle complicanze e della
degenza,rispetto alla colecistectomia semplice per CA.
Criticamente si può discutere sulla
effettiva necessità di esporre il paziente a effetti sfavorevoli per rimuovere calcoli coledocici il cui
destino naturale potrebbe essere
quello di essere eliminati spontaneamente e silentemente nel tratto
intestinale. Secondo Ammori et
al.32 ciò è possibile soprattutto per
calcoli di diametro uguale o inferiore a 5 mm,mentre Collins et al.33
hanno recentemente osservato tale evento nel 26% dei pazienti, entro 6 settimane dalla diagnosi,indipendentemente dal numero e dalle dimensioni dei calcoli come pure dalle dimensioni del coledoco.
Questi studi prendono però in esame pazienti operati in elezione e
con calcolosi coledocica asintomatica. Quanto però può essere
definita asintomatica una CC associata a CA? Sebbene solo una parte di pazienti con CA e CC mostri
test di funzione epatica e pancreatica alterati, ci sembra difficile poter stabilire con sufficiente attendibilità se i segni di infezione,pressoché costanti nel quadro clinico di
questi pazienti, siano da attribuirsi
esclusivamente alla colecistite o
trovino la loro motivazione anche
nel contesto di eventuale colangite sostenuta dalla coledocolitiasi.
Per tale motivo riteniamo corretta
l’indicazione al trattamento della
CC riscontrata in corso di CA.
Gli apparenti svantaggi che l’analisi dei risultati attribuisce all’intervento combinato meritano infine
alcune riflessioni. In primo luogo
si tratta di effetti sfavorevoli che,
per quanto significativi, incidono
solo moderatamente sul decorso
dei pazienti con una degenza che
mediamente viene a essere prolungata di un solo giorno. In secondo luogo l’analisi non tiene
conto degli effetti indesiderati relativi a procedure sequenziali che
si dovessero rendere necessarie
dopo rimozione della colecisti lasciando non trattata la coledocolitiasi. Relativamente alla sola ERCP
sequenziale invertita (dopo colecistectomia in elezione) per esempio, sono riportate complicanze
generali fino al 13% dei casi, con
una stima della degenza media di
circa 3 giorni 30,31,34. È ipotizzabile
che la somma degli effetti indesiderati osservati nei trattamenti sequenziali non sia inferiore a quella riscontrata per le due procedure condotte simultaneamente.
Conclusione
Lo studio rileva come la CC sia frequentemente associata a CA e suggerisce l’impiego sistematico della
CIO per la conferma diagnostica.
In caso di CC associata la bonifica
può avvenire durante la stessa procedura laparoscopica, con gli stessi criteri di approccio alla via biliare principale che regolano il trattamento della coledocolitiasi in elezione, e con elevate probabilità di
successo.Gli effetti apparentemente sfavorevoli del trattamento simultaneo sono giustificati dall’impatto minimo sul decorso postoperatorio e dal vantaggio di evitare al
paziente interventi successivi.
709-716_chiarugi
24-11-2006
15:13
Pagina 715
Trattamento laparoscopico simultaneo per coledocolitiasi
Bibliografia
1. Norrby S, Heuman R, Sjodahl R.
Acute cholecystitis. Frequency of stones in the common duct and predictive
value of liver function tests. Acta Chir
Gynaecol 1985; 74: 9-12.
2. Pitluk HC, Beal JM. Choledocholithiasis associated with acute cholecystitis.
Arch Surg 1979; 114: 887-8.
3. Stryker SJ, Beal JM. Acute cholecystitis and common-duct calculi. Arch
Surg 1983; 118: 1063-4.
4. Coelho JC, Buffara M, Pozzobon CE,
Alenburg FL, Artigas GV. Incidence of
common bile duct stones in patients
with acute and chronic cholecystitis.
Surg Gynecol Obstet 1984; 158: 7680.
5. Jacobs JK, Cebul RD, Adamson TE.
Acute cholecystitis. Evaluation of factors influencing common duct exploration. Am Surg 1986; 52: 177-81.
6. Carlsen JE, Lauritzen T, Juul K,
Hermann C, Hansen PH. Common
duct stones in patients with acute cholecystitis. Acta Chir Scand 1977; 143:
47-8.
7. Fenton AH, Guyton DP, Evans DM.
The utility of intraoperative cholangiography with acute cholecystitis. Am
Surg 1989; 55: 392-5.
8. Eldar S, Sabo E, Nash E, Abrahamson
J, Matter I. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective
trial. World J Surg 1997; 21: 540-5.
9. Hallenscheidt T, Dietz C, Fuhrmann
C, Kramling HJ. Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Zentralbl
Chir 2000; 125: 183-5.
state of the art. World J Surg 1999; 23:
334-42.
cholecystitis: a safe procedure. J
Gastrointest Surg 1999; 3: 50-3.
12. Peng WK, Sheikh Z, PatersonBrown S, Nixon SJ. Role of liver function tests in predicting common bile
duct stones in acute calcolous cholecystitis. Br J Surg 2005; 92: 1241-7.
21. Suter M, Meyer A. A 10-year experience with the use of laparoscopic
cholecystectomy for acute cholecystitis: is it safe? Surg Endosc 2001; 15:
1187-92.
13. Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P,
Kivilaakso E. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy
for acute and gangrenous cholecystitis.
Lancet 1998; 351: 321-5.
22. Stuart S, Simpson T, Alvord L,
Williams M. Routine intraoperative laparoscopic cholangiography. Am J Surg
1998; 176: 632-7.
14. Lujan JA, Parrilla P, Robles P.
Laparoscopic cholecystectomy vs.
open cholecystectomy in the treatment
of acute cholecystitis. Arch Surg 1998;
133: 173-5.
15. Williams LF. Cholecystectomy for
acute cholecystitis: why, when, which?
Current Surgery 2002; 59: 128-44.
16. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A,
Champault G, Fingerhut A, Isla A,
Johansson M, Lundorff P, Navez B, Saad
S, Neugebauer EA. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based
guidelines of the European Association
for Endoscopic Surgery. Surg Endosc
2006; 20: 14-29.
17. Habib F, Kolachalam R, Khilnani R,
Preventza O, Mittal V. Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous cholecystitis.
Am J Surg 2001; 181: 71-5.
18. Schafer M, Krahenbuhl L, Buchler
M. Predictive factors for the type of surgery in acute cholecystitis. Am J Surg
2001; 182: 291-7.
10. Phillips EH, Carroll BJ, Bello JM,
Fallas MJ, Daykhovsky L. Laparoscopic
cholecystectomy in acute cholecystitis.
Am Surg 1992; 58: 273-6.
19. Johansson M, Thune A, Blomqvist
A, Nelvin L, Lundell L. Management of
acute cholecystitis in the laparoscopic
era: results of a prospective, randomized clinical trial. J Gastroint Surg 2003;
5: 642-7.
11. Schwesinger WH, Sirinek KR,
Strodel WE 3rd. Laparoscopic cholecystectomy for biliary tract emergencies:
20. Willsher P, Sanabria JR, Gallinger S,
Rossi L, Strasberg S, Litwin D. Early laparoscopic cholecystectomy for acute
23. Bender JS, Duncan MD, Freeswick
PD, Harmon J, Magnuson T. Increased
laparoscopic experience does not
lead to improved results with acute
cholecystitis. Am J Surg 2002; 184:
591-5.
24. Bingener-Casey J, Richards ML,
Strodel WE, Schwesinger WH, Sirinek
KR. Reasons for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: a
10-year review. J Gastrointest Surg
2002; 6: 800-5.
25. Ferguson CM. Laparoscopic common bile duct exploration: practical application. Arch Surg 1998; 133: 44851.
26. Carawford DL, Phillips EH. Laparoscopic common bile duct exploration.
World J Surg 1999; 23: 343-9.
27. Rojas-Ortega S, Arizpe-Bravo D,
Marin Lopez ER, Cesin-Sanchez R,
Roman GR, Gomez C. Transcystic
common bile duct exploration in the
management of patients with choledocholithiasis. J Gastrointest Surg 2003;
7: 492-6.
28. Cavina E, Franceschi M, Sidoti F,
Goletti O, Buccianti P, Chiarugi M.
Laparo-endoscopic “rendez-vous”: a
new technique in the choledocholithiasis treatment. Hepatogastroenterology
1998; 45: 1430-5.
29. Wei Q, Wang JG, Li LB, Li JD.
Management of choledocholithiasis:
comparison between laparoscopic common bile duct exploration and intraopera-
715
709-716_chiarugi
24-11-2006
15:13
Pagina 716
Chirurgia Italiana
2006 - vol. 58 n. 6 pp 709-716
tive endoscopic sphincterotomy. World J
Gastroenterol 2003; 9: 2856-8.
30. Nathanson LK, O’Rourke NA,
Martin IJ, Fielding GA, Cowen AE,
Roberts RK, Kendal BJ, Kerlin P,
Devereux BM. Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for
clearance of selected bile duct calculi: a
randomized trial. Ann Surg 2005; 242:
188-92.
31. Rhodes M, Sussman L, Cohen L,
Lewis MP. Randomised trial of laparo-
716
scopic exploration of common bile
duct versus postoperative endoscopic
retrograde cholangiography for common bile duct stones. Lancet 1998;
351: 159-61.
32. Ammori BJ, Birbas K, Davides D,
Vezakis A, Larvin M, McMahon MJ.
Routine vs “on demand” postoperative ERCP for small bile duct calculi detected at intraoperative cholangiography. Clinical evaluation and costs
analysis. Surg Endosc 2002; 16:
1123-6.
33. Collins C, Maguire D, Ireland A,
Fitzgerald E, O’Sullivan GC. A prospective study of common bile duct calculi in
patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg 2004;
239: 28-33.
34. Sugiyama M, Atomi Y. Risk factors
predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct
stones: long-term (more than 10 years)
follow-up study. Am J Gastroenterol
2002; 97: 2763-7.