PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI – CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI
2° Corso triennale di Formazione Specifica in Medicina Generale
Triennio 2006 - 2009
- RIASSUNTO DELLA TESI -
DOTT. MATTHIAS KLAUSER
APPROPRIATEZZA E UTILITÁ DEL TEST
DI AMSLER NELLA DIAGNOSI PRECOCE
DELLA DEGENERAZIONE MACULARE
SENILE IN MEDICINA GENERALE
Relatore:
Dott. Marco Clerici
1 Indice:
1.Introduzione ................................................................................................................
1.1
Scopo della tesi ..............................................................................................
Box 1: La griglia di Amsler .....................................................................................
Box 2: La degenerazione maculare senile ..............................................................
2.Quadro teorico.............................................................................................................
2.1.Le caratteristiche del test......................................................................................
2.2. La malattia deve essere individuabile in fase asintomatica ................................
2.3. L’efficacia del test deve giustificarne il costo.....................................................
2.4. Deve esistere una terapia della malattia indagata e il trattamento precoce
deve essere più efficace di quello tardivo ..................................................................
2.4.1. Terapia della forma secca: ...........................................................................
2.4.2.Terapia della forma umida ............................................................................
2.5. I fattori di rischio e la prevenzione .....................................................................
2.6. La patologia deve essere clinicamente rilevante.................................................
2.7. Il test deve essere attendibile...............................................................................
2.8. Il test deve essere accetato dalla popolazione e non dannoso.............................
2.9. La prognosi deve essere decisamente favorevole ...............................................
3.Materiali e metodi .......................................................................................................
4.Risultati .......................................................................................................................
5.Conclusioni: ................................................................................................................
6.Bibliografia: ................................................................................................................
2 Abstract:
2.1 Introduzione:
La degenerazione maculare senile è una malattia frequente nella popolazione
occidentale di età superiore ai 50 anni. Una diagnosi precoce è oggi importante, dal
momento che da pochi anni sono disponibili trattamenti farmacologici che possono
rallentare o addiritura bloccare l’evoluzione della malattia, che, se trascurata, può
portare alla cecità. Il test di Amsler è un test semplice, economico e di breve durata.
In questo studio sono state indagate l’ appropriatezza e l’utilità del test di Amsler nel
contesto della medicina generale.
2.2 Quadro teorico:
Il test di Amsler è stato valutato in funzione di un suo possibile utilizzo come test di
screening o come strumento diagnostico da utilizzare in una attività di medicina di
„opportunità“. Gli elementi più importanti da tenere in considerazione sono gli studi
più recenti sull’esistenza di fattori di rischio modificabili la svolta nel trattamento
della degenerazione maculare rappresentata dai farmaci Anti VEGF..L’utilità del
test di Amsler nella normale pratica clinica del medico di medicina generale è stata
valutata con il calcolo del potere predittivo positivo del test.
2.3 Materiali e metodi:
Sono stati selezionati, per un periodo di 6 settimane lavorative consecutive , tutti i
pazienti di età superiore ai 40 anni, che si sono presentati nell’ambulatorio di un
medico di medicina generale per qualsiasi motivo. 205 pazienti sono stati così
sottoposti al test di Amlser dal medico ricercatore, dopo aver illustrato il tipo di test e
le motivazioni della ricerca I pazienti con test di Amsler positivo sono stati inviati a
visita oculistica per confermare o no con l’oftalmoscopia la diagnosi di maculopatia.
I pazienti sono stati inviati dal medico curante, tutor del ricercatore, con
l’indicazione in impegnativa di positività al test di Amsler.
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I pazienti inviati dall’oculista sono stati invitati a riportare al medico curante i
risultati della visita oculistica.
Il potere predittivo positivo del test poteva quindi essere calcolato.
2.4 Risultati:
Sono stati complessivamente indagati 205 pazienti.
Tra essi 26 sono risultati positivi al test di Amsler, 16 donne ( su 136 ) e 10 uomini
(su 69). La fascia d’etá più interessata è quella dai 70 anni..
Altro dato interessante è il riscontro di test positivo in 3 uomini di età compresa tra i
40 e i 49 anni.
In 17 pazienti. è stata confermata la diagnosi di maculopatia ( veri positivi) e in 7
pazienti il test di Amsler è invece risultato errato ( falsi positivi).
Due pazienti non si sono recati dall’oculista per la visita di conferma (drop out).
In 5 pazienti una degenerazine maculare senile era già nota, e il test è risultato per
tutti positivo.
La prevalenza di maculopatia nella popolazione oggetto di studio è risultata
dell’8,29%.
I dati sopra riportati consentono di affermare che, nel periodo di durata dello studio,
sono stati individuati 11 nuovi casi di degenerazione maculare senile.
Il valore predittivo positivo del test di Amsler è risultato del 65%.
2.5 Conclusioni:
Nonostante il test di Amsler non sia è consigliato come test di screening, il suo
valore predittivo positivo è da considerarsi accettabile.
La sua praticabilità e innocuità lo rendono il test utile in un contesto di medicina d’
opportunitá . Si consigila di sottoporre al test tutti i pazienti di età superiore ai 40
anni., indicativamente una volta l’anno.
Compito specifico del medico di medicina generale, oltre a quello di individuare i
soggetti da sottoporre a visita oculistica, è la prevenzione dello sviluppo della
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degenerazione maculare senile intervenendo sui fattori di rischio modificabili
(abitudine al fumo, ipertensione, dislipidemia , ecc).
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3 Bibliografia:
1. 1. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Impaired
Visual Acuity in Older Adults. Recommendation Statement. Annf Internl Med
2009;151:37-43.
2. Age-Related Eye Disease Study Research Group: A randomized, placebocontrolled clinical trial of high-dose spplementation with vitamins C and E,
beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss:
AREDS report no. 8. Arch Ophtalmol 2001; 119:1417-1436.
3. Evans JR. Antioxidant vitamin and mineral supplements for slowing the
progression of age-related macular degeneration. Chochrane Database Syst.
Review 2006 Apr 19; CD000254. Review.
4. Christen WG, Glynn RJ, Chew EY, Albert CM, Manson JE. Folic Acid,
Pyidoxine, and Cyanocobalamin Combination Treatment and Age-Related
Macular Degeneration in Women. Arch Intern Med 2009 Feb 23;169(4):335341.
5. Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M, Guyer DR;
VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization Clinical Trial Group..
Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med
2004 Dec 30; 351:2805-2816.
6. Kourias H, Schiller DS. Pegaptanib sodium for the treatment of neovascular
age-related macular degeneration: a review. Clin Ther. 2006 Jan 28 (1): 3644.
7. Kourias H, Abrams P. Ranibizumab for the treatment of neovascular agerelated macular degeneration: a review. Clini Ther. 2007 Sep 29(9):18501861.
8. Gonzales CR; VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization
(V.I.S.I.O.N.) Clinical Trial Group. Enhanced efficacy associated with early
treatment of neovascular age-related macular degeneration with pegaptanib
sodium: an exploratory analysis. Retina. 2005 Oct-Nov 25 (7): 815-827).
5
9. Carresi C, Cruciani F, Paolucci F, Curto T, Mazzeo L, Cuozzo G, Moramarco
A Gharbiya M . Montelparo study: risk factors for age-related macular
degeneration in a little rural community in Italy. Clin Ter 2009 MayJun;160(3):e43-51.
10. Yasuda M, Kiyohara Y, Hata Y, Arakawa S, Yonemoto K, Doi Y, Iida M,
Ishibashi T Nine- Year Incidence and Risk Factors for Age-related Macular
Degeneration in a Defined Japanese Population The Hisayama
Study.Ophtalmology 2009 Sep 8.
11. Kawasaki R, Wang JJ, Ji GJ,Taylor B, Oizumi T, Daimon M, Kato T, Kawata
S, Kayama T, Tano Y, Mitchell P, Yamashita H, Wong TY. Prevalence and
risk factors for age-related macular degeneration in an adult Japanese
population: the Funagata study. Ophtalmology 2008 Aug;115(8), 1381.el-2.
12. Ting AY, Lee TK, MacDonald IM. Genetics of age-related macular
degeneration.Curr Opin Ophtalmol 2009 Sep; 20/5):369-76.
13. Chang MA, Bressler SB, Munoz B, West Sk. Racial differences and other
risk factors for incindence and progression of age-related macular
degeneration: Salisbury Eye Evaluation (SEE) Project. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2008 Jun; 49 (6): 2395-2402.
14. Ting AY, Lee TK, MacDonald IM. Genetics of age-related macular
degeneration.Curr Opin Ophtalmol 2009 Sep; 20/5): 369-376.
15. Clemons TE, Milton RC, Klein R, Seddon JM, Ferris FL 3rd; Age-related
Eye Disease Study Research Group. (AREDS) AREDSr eport no.19. Risk
factors for the incidence ao Advanced Age-Related Macular Degeneration in
the Age-Related Eye Disease Study (AREDS) AREDSr eport no.19.
16. Klein R, Deng Y, Klein BE, Hyman L, Seddon J, Frank RN, Wallace RB,
Hendrix SL, Kuppermann BD, Langer RD, Kuller L,Brunner R, Johnson KC,
Thomas AM, Haan M. Cardiovascular disease, its risk factors and treatment,
and age-related macular degeneration: Women’s Health Initiative Sight Exam
ancillary study. Am J Ophthalmol 2007 Mar; 143(3): 473-483.
17. Augood CA, Vingerlling JR, De Jong PT, Chakravarthy U, Seland J,
Soubrane G, Tomazzoli L, Topouzis F, Bentham G, Rahu M, Vioque J,
6
Young IS, Fletcher AE. Prevalence of age-related maculopathy in older
Europeans: the European Eye Study (EUREYE). Arch Ophtalmol. 2006 Apr;
124(4):529-535.
18. Ariyasu RG, Lee PP, Linton KP, LaBree LD, Azen SP, Siu AL. Sensitivity,
specificiy and predictive values of screening tests for eye conditions in a
clinic population. Ophtalmology, 1997 Sep; 1369-1370.
19. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Impaired
Visual Acuity in Older Adults. Recommendation Statement. Annf Internl Med
2009;151:37-43.
20. Eekhof J, De Bock G, Schaapveld K, Springer M. Effects of screening for
disorders among the elderly: an intervention study in general pratice. Fam
Pract 2000; 17:329-333.
21. More AA, Siu A, Partridge JM, Hays RD, Adams J. A randomized trial of
office-based screening for common problems in older persons. Am J Med
1997; 102:371-378.
22. Smeeth L Fletcher AE, Hanciles S, Evans J, Wormald R. Screening older
people for impaired vision in primary care: cluster randomised trial. BMJ
2003;327:1027.
7