L’esperienza ortogeriatrica dell’Azienda USL di Forlì F.Brandolini, F.Lijoi U.O. U.O. Ortopedia-Traumatologia Ortopedia-Traumatologia Direttore: Direttore: Dr. Dr. F.Lijoi F.Lijoi F.Boschi, G.Cirillo U.O. U.O. Geriatria Geriatria Direttore: Direttore: Dr. Dr. G.Cirillo G.Cirillo Bologna Bologna 26 26 Novembre Novembre 2010 2010 U.O. ORTOPEDIA-TRAUMATOLOGIA 6° piano Torre Degenza Ortopedia Ricoveri Programmati 5gg/7 8 letti Degenza Ordinaria 2 letti Day-Hospital Traumatologia Ricoveri in urgenzaEmergenza 7gg/7, h.24 20 letti U.O. ORTOPEDIA-TRAUMATOLOGIA piano 0 Blocco Operatorio Interventi programmati S.O.Ortopedia per patologia di elezione Lunedì-Venerdì 8-14 Interventi in urgenza S.O.Traumatologia Lunedì-Venerdì 8-14 Interventi in emergenza 7gg/7, h.24 SEZIONE TRAUMATOLOGIA •Paz. traumatizzati da P.S. o trasferiti da altre U.O. per problematiche traumatologiche •Personale medico,infermieristico e di supporto dedicato Pazienti >65 anni 59,06% Pazienti >75 anni 44,53% SEZIONE DI TRAUMATOLOGIA Fino all’anno 2003 Gestione del paziente da parte dell’ortopedico con ausilio di consulenze internistiche CRITICITA’ •Paziente anziano,fragile,con patologie multiorgano e spesso in labile compenso •Frattura di femore •Difficoltà di gestione internistica del paziente nel perioperatorio •Necessità di molteplici consulenze (cardiologo, nefrologo, pneumologo,internista …) RISULTATO Si inseguivano le copatologie •I tempi di intervento sulle varie situazioni patologiche si allungavano •Il lavoro era difficoltoso, farraginoso, pesante e poco gratificante per ortopedici e infermieri •Si aveva la netta sensazione che l’assistenza non rispondesse alle reali necessità del paziente Fractured neck of the femur (DRG 210/211): prospective outcome study. Turner P, Cocks J, Cade R, Ewing H, Collopy B, Thompson G. Victorian State Committee, Royal Australian College of Surgeons, Australia. Aust N Z J Surg. 1997 Feb-Mar;67(2-3):126-30 RESULTS: The major influences on timing of discharge were: •delayed availability of rehabilitation beds; •the timing of referral and assessment by the Geriatric Assessment Team; •development of postoperative complications. •delay in surgery more than 24 h after admission; MAGGIO 2004 PERCORSO ORTOGERIATRICO NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO Pazienti assistiti fin dall’inizio del ricovero nel reparto trauma e nelle prime 48-72h post-op. Da un ortopedico: per la patologia traumatica Da un geriatra:per le copatologie internistiche Da un fisiatra: per il programma riabilitativo Successivo trasferimento nel reparto geriatria post-acuti o riabilitazione PERCORSO AZIENDALE • Accettazione da P.S. e tempestivo invio in PS Ortopedico (esami preoperatori in urgenza) • Ricovero presso UO Traumatologia • Accordi con il Servizio di Anestesia per la valutazione del paziente e la programmazione dell’intervento chirurgico (urgenza/urgenza differita) SEZIONE DI TRAUMATOLOGIA Dal 1-3-2006: Ingresso del fisiatra e del geriatra nella gestione diretta del paziente anziano traumatizzato Utilizzo di un sistema informatizzato integrato aziendale per la gestione del paziente Roberts Roberts FORLI et coll 9898- et coll 2000 99 20002000-01 FORLI 2007 FORLI FORLI 2008 2009 Totale Pz > 65 aa 395 373 258 317 318 305 Degenza Media PrePre-Op >48h 52% >48h 64% 2,7 gg 2,1 gg 2,3 gg 2 gg Degenza Media Traumatologia 16,4 gg 22,5 gg 14 gg 8,2 gg 9,2 gg 9 gg ABBIAMO CERCATO SOLUZIONI PER OPERARE PRIMA POSSIBILE •STANDARDIZZANDO LE INDICAZIONI •UTILIZZANDO NUOVI MEZZI DI SINTESI •ESAMI PRE-OP. ALL’ACCESSO AL P.S. •CHIEDENDO COLLABORAZIONE AGLI ANESTESISTI •INTRODUCENDO LA “CULTURA DELL’URGENZA” PER L’ANZIANO FRATTURATO “Does delay in surgery after hip fracture lead to worse outcomes? A muticenter survey” Novack et al. 2007; International Journal for quality in Health Care, 19 (3): 170-176. “Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis” Simunovic et al. 2010; CMAJ, 1609-1616 RISULTATO •Diminuzione del numero di esami richiesti •Impostazione terapeutica “semplificata” •Terapia “preventiva”, non a “insorgenza di patologia” •Trattamento “personalizzato” •Precoce trasferimento del paziente nella struttura più adeguata alle necessità di trattamento RISULTATO •Elevato turnover di pazienti nella sezione Trauma •Minore necessità di posti letto: 2003:30 pl 2004:24 pl 2006:20 pl •Buon risultato nel dato sulla sopravvivenza Outcome Principali • Costruire un percorso assistenziale per il paziente fratturato anziano in base alla eventuale presenza e/o al livello di fragilità • Gestire la comorbidità • Ridurre le complicanze post operatorie • Migliorare il recupero funzionale mirando possibilmente al ripristino dello stato funzionale pre-frattura monitorato attraverso follow up a tre e sei mesi (attraverso protocolli di mobilizzazione precoce ed invio in adeguato setting riabilitativo: anche domiciliare) Outcome secondari • Ridurre i tempi di degenza • Ridurre le consulenze specialistiche nel reparto ortopedico • Monitorare la relazione tra stato nutrizionale e recupero funzionale STRUMENTI • Superamento della semplice consulenza geriatrica in reparto ortopedico • Supporto informatico • Valutazione multidimensionale tramite UVM (unità di valutazione multidimensionale) con presa in carico del paziente PERCORSO ORTOGERIATRICO: I LUOGHI DI CURA E LA CARE DOMICILIO CASA PROTETTA E/O CASA DI RIPOSO 118 PS TRAUMATOLOGIA UVM con Geriatra e Fisiatra Geriatria Acuti e/o Post Acuti Reparto di riabilitazione Lungodegenze territoriali RSA O AAA UVG (Geriatra –AS-IP) SERVIZIO PROTESI AUSILI ADI DATI DI ATTIVITA’ 2007-2008-2009 • 940 pazienti (225 maschi e 715 femmine) di età > di 65 aa (età media 84,9 range 70-102) con accesso al Pronto Soccorso dell’Ospedale Morgagni di Forlì e diagnosi di frattura di femore prossimale nel periodo compreso dall’1/1/2007 al 31/12/2009. 100 80 ANNO 2008; 318 pazienti (245 femmine; 73 maschi) ANNO 2007; 317 pazienti (240 femmine; 77 maschi) 85 70 100 86 76 80 60 60 40 40 20 20 0 88 81 81 68 0 1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. 4° Trim. 1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. ANNO 2009; 305 pazienti (230 femmine; 75 maschi) 100 80 84 78 78 65 60 40 20 0 1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. 4° Trim. 4° Trim. Confronto attività 2007-8-9 100 95 90 85 2007 2008 2009 80 N. PAZIENTI 75 70 65 60 1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. 4° Trim. Confronto trasferimenti dalla Traumatologia 2007-8-9 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2007 2008 2009 GPA DPA RIAB LD DOM INDICATORI DI RISULTATO INFORMATIZZATI (2007-2008-2009) -tempo ingresso in PS /intervento chirurgico : 70% dei pazienti viene operato entro le 48 h (Banca dati Regionale). Tempo medio di attesa tra ingresso in PS e intervento è di 2,13 gg. -degenza media in traumatologia: 8,7 gg -degenza media in reparto riabilitativo e/o geriatria: 19 gg -percentuale paziente che recuperano ADL prefrattura (follow up telefonico): a 3 mesi il 25% a 6 mesi il 35,1% -mortalità: a 6 mesi 14% nelle femmine; 23% nei maschi a 12 mesi 18% nelle femmine; 32% nei maschi Criticita’ superate Organizzazione è standardizzata ed automatica All’interno dell’organizzazione i ruoli e le competenze sono ben definite Il progetto della riabilitazione domiciliare attivo dal 2009 ha facilitato la dimissione verso il domicilio sia direttamente dalla traumatologia sia dai reparti riabilitativi Problematiche aperte Estendere il follow up a 12 mesi Organizzare il follow up ambulatoriale almeno per un campione significativo di pazienti Condividere con i colleghi ortopedici e fisiatri dei protocolli di terapia per la prevenzione secondaria delle fratture con adeguato monitoraggio Informatizzare il dato inerente la presenza di rifratture GRAZIE
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