Cosa c’è di nuovo nelle
metodiche di medicazione?
Ivano Migliorini
COSA OCCORRE PER UNA
CORRETTA MEDICAZIONE ?
† PROCEDURE STANDARDIZZATE
(protocolli operativi)
† EQUIPE GESTIONALE COMPETENTE
PROTOCOLLI
LINEE GUIDA DISPONIBILI
Devono essere basati sulle linee guida, sulla
letteratura disponibile, su eventuali procedure
aziendali, e devono essere riferiti a:
† Guidelines CDC Atlanta, 2002
† Standards for infusion therapy RCN (Royal
College of Nursing), 2005
† Standards for infusion therapy INS
(Intravenous Nursing Society), 2005
† Linee guida SINPE 2002-2003
† ASPEN Guidelines 2001
† Policies and procedures AVA (Association for
Vascular Access)
† etc.
„ Indicazioni
„ Inserzione
„ Gestione
†
†
†
†
†
†
Lavaggio mani
Eparinizzazione
Medicazione
Cambio della via infusionale
Gestione della via infusionale
Ecc.
Tecniche di medicazione
Cosa ci raccomandano i C.D.C. di Atlanta?
1
Raccomandazioni generali (1)
† Prima della medicazione: igiene delle
mani
„ Lavaggio delle mani prima di ogni
manovra (Ia), e quindi anche prima di ogni
medicazione
„ L’uso di guanti non esime dal lavaggio
delle mani (Ia)
Igiene delle mani…
LAVAGGIO MANI
† Pratica spesso disattesa (scarsa
compliance – problemi logistici)
† Utilizzare detergente appropriato !
† Durata consigliata: 120 secondi
Raccomandazioni generali (2)
† Tecnica asettica
„ Utilizzare tecniche asettiche nella
gestione e medicazione di tutti gli accessi
venosi (Ia)
„ Nelle manovre di gestione/medicazione,
usare guanti puliti (cateteri periferici) o
sterili (cateteri centrali) (Ia)
Raccomandazioni generali (3)
Cateteri venosi a inserzione periferica
† Medicazione del sito di inserzione
„ Disinfettare la cute con antisettico
appropriato (Ia): iodo povidone opp. preferibile - clorexidina 2%
„ Rispettare i tempi di azione dell’antisettico
(Ib)
„ Non ‘sgrassare’ la cute con solventi (Ia)
„ Usare medicazioni normali o
semipermeabili trasparenti (Ia)
„ Cambiare la medicazione se sporca,
bagnata o staccata (Ib)
† Agocannule : 3 – 5 cm
„ Accesso periferico
† Midline : 15 – 25 cm
„ Accesso periferico
† PICC: 35 – 50 cm
„ Accesso centrale (punta in VCS)
2
Cateteri venosi a inserzione periferica
Cateteri venosi centrali
† Gestione del catetere
„ Sorvegliare ogni gg il paziente (II)
„ Rimuovere il catetere ai primi segni di
flebite (Ib)
„ Nell’adulto, rimuovere le agocannule dopo
72-96 ore (Ib)
„ Nell’adulto con ‘midline’ o PICC e nel
bambino, rimuovere il catetere solo a fine
uso o in caso di complicanza (Ib)
„ Non usare pomate antibiotiche o
antisettiche (Ia)
CVC a inserzione centrale (in succlavia, in
giugulare interna, in femorale)
† CVC a breve termine, non tunnellizzati
(Certofix, Arrow)
† CVC a medio termine, non tunnellizzati
(Hohn)
† CVC a lungo termine, tunnellizzati
(Groshong, Hickman, Broviac)
† CVC ‘acuti’ (non tunnellizzati) per
dialisi/feresi
† CVC ‘cronici’ (tunnellizzati) per dialisi/feresi
Scelta del tipo di CVC….
† Materiale del CVC: diversa suscettibilità
alle infezioni
„ cateteri in PVC o PE: non più in uso
„ evitare CVC in teflon (rischio di traumatismo
sulla parete venosa)
„ Preferire PU o silicone
† Maggior parte CVC a BT: PU aromatici
† Maggior parte CVC a MT/LT: silicone o PU alifatici
Cateteri venosi centrali (1)
† Principii generali
„ Sorvegliare la incidenza di CRBSI nel
proprio reparto (Ia)
„ scegliere il CVC con il minimo numero di
lumi necessario (Ib)
„ Usare CVC ‘trattati’ soltanto in caso di alta
incidenza di CRBSI, nonostante l’adozione
di tutte le altre misure (Ib)
„ Riservare i ‘port’ ai pazienti con necessità di
accesso intermittente a lungo termine (II)
Cateteri venosi centrali (2)
† Inserzione del CVC
„ Scegliere accuratamente il sito di inserzione
(succlavia vs. giugulare vs. femorale),
pesando la necessità clinica con il rischio di
complicanze infettive e non (Ia)
„ Per la inserzione di CVC per dialisi/feresi,
evitare la succlavia (Ia)
„ Durante la inserzione dei CVC, usare
massime precauzioni ‘di barriera’ (Ia)
3
In fase di inserzione…
In fase di inserzione…
† Scelta del sito di inserzione del catetere:
† La scelta del sito di inserzione influenza
sulle possibilità future di una buona
medicazione:
„
„
„
„
succlavia o giugulare?
Succlavia sopra o sotto claveare?
Giugulare ‘bassa’ o ‘alta’?
succlavia/giugulare o femorale ?
(N.B.: interferiscono contemporaneamente considerazioni
legate al rischio di complicanze infettive ma anche di
complicanze non infettive)
„ Approcci ‘alti’ alla VGI : medicazioni difficili e
scadenti
„ Approcci ‘bassi’ alla VGI e approcci sopra e
sotto claveari alla VS: medicazione stabile e
pulita
„ VF: medicazione più difficile, specie negli
obesi
VGI ‘alta’: medicazione impossibile
‘Medicazione’ (?) di VGI ‘alta’
Da VGI ‘alta’ a VGI ‘bassa’
Da VGI ‘alta’ a VGI ‘bassa’
4
Cateteri venosi centrali (3)
† Medicazione del CVC
„ Riservare uno dei lumi alla NP (II)
„ Non usare profilassi con ‘lock’ (II)
„ Cambiare la medicazione normale ogni 2
gg, quella trasparente ogni 7 gg (Ib)
„ Cambiare la medicazione se bagnata,
sporca o staccata (Ia)
„ Per gli accessi a lungo termine, medicare
una volta a settimana (Ib)
„ Non usare pomate antisettiche, tranne che
per i CVC per dialisi/feresi (II)
Pomate …. ?
† Pomate antibiotiche
„ MAI
† Pomate antisettiche (Betadine,
Braunol)
„ A scopo profilattico
† SOLO NEI CVC PER DIALISI
„ A scopo terapeutico
† IN CASI SELEZIONATI (INFEZIONE
LOCALIZZATA DELL’EXIT SITE)
Fin qui, i CDC di Atlanta 2002
Nuovi presidi utili per la medicazione
† Negli ultimi anni, si stanno però
affermando nuovi presidii utili nella
medicazione degli accessi venosi….
† Feltrini alla clorexidina
„ Biopatch
† Sistemi di fissaggio senza punti di sutura
„ Statlock
† Medicazioni trasparenti semipermeabili
„ Tegaderm, Opsite, IV 3000, Biocclusive….
Feltrini alla clorexidina
Biopatch = Medicazioni già pronte con clorexidina
5
Biopatch = Medicazioni già pronte con clorexidina
Biopatch = Medicazioni già pronte con clorexidina
• Medicazioni a ‘disco’ impregnate con
clorexidina, da apporre al sito di uscita cutanea
del CVC tunnellizzati o non tunnellizzati
• Razionale: ridurre la contaminazione
‘extraluminale’, ovvero da batteri provenienti
dalla cute circostante il sito di ingresso
Biopatch
† Cost-benefit analysis of chlorhexidine
gluconate dressing in the prevention of
catheter-related bloodstream infections.
(Crawford, Infect Control Hosp Epidemiol
2004)
† A randomized trial comparing povidone-iodine
to a chlorhexidine gluconate-impregnated
dressing for prevention of central venous
catheterinfections in neonates. (Garland,
Pediatrics 2001)
Biopatch
Chlorhexidine-impregnated dressing for
prevention of colonization of central
venous catheters in infants and children: a
randomized controlled study.
(Levy, Pediatr Infect Dis J 2005)
- riduzione delle contaminazioni del CVC
- non riduzione delle batteriemie
- non effetti collaterali
Studio prospettico randomizzato multicentrico
(Maki 2000 – soltanto abstract):
• efficacia nel ridurre le CRBSI
• non evidenza di induzione di resistenza
alla clorexidina
Biopatch = Medicazioni già pronte con clorexidina
Studio prospettico randomizzato in pediatria
(Garlands 2001), confronto tra medicazione
con clorexidina vs. betadine:
• efficacia nel ridurre la contaminazione
della punta del catetere venoso
• particolarmente efficace nei cateteri a
breve permanenza ( < 14 gg)
Biopatch
‘Unresolved issue’ secondo i CDC di Atlanta
- Studi ben fatti, affidabili, tutti ‘positivi’, ma
ancora in numero limitato
- Studio più prestigioso (Maki) è restato a livello
di ‘abstract’
- Potente ‘razionale’ per l’utilizzo
6
Biopatch
Biopatch
† Azione del Biopatch:
„ Riduzione delle contaminazioni batteriche
provenienti per via extraluminale, ovvero
dalla cute circostante l’exit site del
catetere
… quindi:
Applicazioni ‘ragionevoli’ per la prevenzione
delle contaminazioni extraluminali nei
cateteri venosi:
- CVC ‘acuti’ a breve termine
- CV a medio termine tipo Midline
- CVC a medio termine tipo PICC
- CVC a medio termine tipo Hohn
- CV periferici ‘corti’ tipo agocannula in età
pediatrica (?)
Biopatch
… invece:
Dubbia utilità:
- CV periferici ‘corti’ tipo agocannula
nell’adulto (vanno comunque rimossi entro
72 – 96 ore)
- CVC a lungo termine tunnellizzati (rischio
contaminazione per via extraluminale è
minimo)
- Ago di Huber inserito nel port (rischio
contaminazione è minimo)
Sistemi di fissaggio senza punti di sutura
a) Inevitabilmente associato all’utilizzo di
medicazioni trasparenti:
SOSTITUZIONE SETTIMANALE
b) preferibilmente associato all’utilizzo di
‘sutureless device’
7
Quali cateteri vanno fissati ?
Fissaggio = problema reale
† Cateteri a breve termine
† Il 67% delle agocannule poste per infusioni
>24h nell’adulto si dislocano o si
complicano prima delle 96 ore
† Il 65% delle infezioni degli accessi venosi
centrali non tunnellizzati provengono da
contaminazione del sito di emergenza (e
sono potenzialmente favorite da
micromovimnenti del catetere o da
infezione del punto di sutura apposto per il
fissaggio)
„ Agocannule
„ Cvc a breve termine (certofix, arrow)
† Cateteri a medio termine
„ Hohn
„ Midline, PICC
† Cateteri a lungo termine
„ Groshong, Hickman, Broviac
Come fissare ?
†
†
†
†
Cerotti
Medicazioni trasparenti
Punti di sutura
Sutureless devices (Statlock)
Fissaggio con cerotti
Fissaggio con cerotti
† Vantaggi
„ Sempre e ovunque disponibili
„ Basso costo
Fissaggio con cerotti
† Svantaggi
„ Fissaggio di breve durata
„ Non affidabili: rischio di dislocazione
„ Alto rischio di contaminazione batterica (74%
dei cerotti: contaminati dopo 24 ore)
„ Lesivi/irritanti per la cute, sia durante il fissaggio
che alla rimozione (danni epidermici nel 65%)
„ Lesivi per i guanti dell’operatore (40%!) e per il
catetere
„ Fissaggio lungo/indaginoso/non ‘standardizzato’
8
Fissaggio con cerotti
Fissaggio con cerotti
† Ricordare che i cerotti (come anche i
punti di sutura) consentono micromovimenti del catetere, con un ‘va e
vieni’ fuori e dentro la cute, che
favorisce:
† Non adatti per fissare accessi centrali
o accessi a medio-lungo termine
† Utilizzabili tuttalpiù per fissare
agocannule
† Attenzione ad allergie (favorite da
sgrassamento cute…)
„ Infezione
„ Trombosi locale
„ Stravasi e dislocazioni
Fissaggio con medicazioni trasparenti
Fissaggio con medicazioni trasparenti
† Vantaggi
† Svantaggi
„ Contemporaneamente: metodo di
fissaggio + metodo di medicazione
„ Permette di visualizzare lo exit site
„ Ideali su cute delicata che non tollera
bene i punti di sutura o i cerotti
tradizionali (neonato, bambino)
„ Fissaggio di breve durata (sostituire ogni
settimana)
„ Costo elevato
„ Controindicati su cute ‘patologica’
Fissaggio con medicazioni trasparenti
Fissaggio con punti di sutura
† Inadatte per fissaggio di accessi
centrali nell’adulto o per fissaggio di
accessi a medio lungo termine
† Ideali per fissare agocannule
nell’adulto (1 medicazione = 7gg:
sufficiente per la intera durata di una
agocannula) e per fissare accessi a
breve termine in età pediatrica
† Vantaggi
„ Maggiore sicurezza di fissaggio in
situazioni particolari (paziente agitato,
non collaborante; situazioni anatomiche
speciali; cute ‘patologica’)
9
Fissaggio con punti di sutura
Fissaggio con punti di sutura
† Svantaggi
„ Costo elevato
„ Rischio di puntura accidentale per l’operatore
„ Rischio elevato di infezione (effetto ‘va e vieni’ del
catetere fuori e dentro la cute; infezione che insorge
dal punto di sutura nella cute)
„ Dislocazione da basculamento se il catetere è
morbido (Hohn)
„ Lesione dei tessuti: micro-decubito
„ Lesione del catetere
„ Discomfort per il paziente
„ Richiede know-how dell’operatore
Fissaggio con punti di sutura
Il rischio delle suture…
† Inadatti per le agocannule
† Utili per fissare le alette di accessi centrali a
breve termine, o le alette di accessi a
medio-lungo termine, specialmente quando
si teme la dislocazione (paziente non
collaborante, cute patologica, etc.)
† Da evitare nel bambino/neonato
† Preferire fili monofilamento (es. nylon)
† Mai ‘strozzare’ la cute
Sutureless devices (Statlock)
Sutureless devices (Statlock)
† Vantaggi
„ Al contrario di cerotti e suture, sono espressamente
progettati per il fissaggio
„ Fissaggio affidabile: massima adesività rispetto al
cerotto (rispetto alla sutura: non permette
basculamento)
„ Non lesivo per la cute
„ Riduce il rischio infettivo e trombotico (impedisce il
‘va e vieni’ )
„ Permette di lasciare esposto alla ispezione lo exit site
„ Fissaggio più rapido rispetto alla sutura
„ Massimo comfort del paziente
† Svantaggi
„ Costo più elevato rispetto ai cerotti
„ Da sostituire ogni 7-10 gg
„ Non applicabili se il catetere non ha
aletta (es.: Broviac, Hickman)
„ Richiede minimo know how: applicazione
corretta dello Skin Prep prima dello
Statlock vero e proprio
10
Statlock su accessi a breve termine
Statlock su accessi a breve termine
Statlock su PICC e Midline
Statlock su PICC e Midline
Statlock su Hohn
Statlock su Groshong
11
Statlock
Sutureless devices (Statlock)
† Costo ‘apparentemente’ elevato, in
realtà si traducono in un RISPARMIO:
† Ideali per tutti gli accessi centrali a breve
termine, e per tutti gli accessi a medio e
lungo termine
† Particolarmente indicati per PICC e Midline,
ma anche per la aletta dei Groshong e degli
Hohn
† Da utilizzare – idealmente - in associazione
con le medicazioni trasparenti (sostituzione
di entrambi ogni 7 giorni) e con il Biopatch
„
„
„
„
Riduzione dislocazioni
Riduzione infezioni
Riduzione punture dell’operatore
Aumento del tempo medio di
permanenza dei cateteri
Studio prospettico in 83 osp., su >10,000 pazienti:
cerotto vs. statlock nel fissaggio di agocannule
Total Complications
Phlebitis
Unscheduled Restarts
Patient Satisfaction (1-5)
Tape
48.5%
4.42%
71.2%
2.44%
StatLock
16.1%
1.07%
16.3%
4.19%
IV Team
Unscheduled Restarts
Tape
72%
StatLock
16%
p-Value
p<.001
p<.001
p<.001
p<.001
no difference
Non-IV Team
Unscheduled Restarts
Tape
71%
StatLock
17%
Teaching Hospital
Unscheduled Restarts
71%
17%
71%
StatLock
14%
4%
Studio su adulti con PICC
9.4%
1.1%
19%
(Hospital at the University of
Pennsylvania, III)
Tape-Secured Average Dwell-Time
37.2 hrs
p=.013
46.8 hrs
Hand
Forearm
Studi prospettici randomizzati sulla incidenza di complicanze dei
cateteri venosi secondo il metodo di fissaggio
STUDIO
COMPLICANZE
RISULTATI
P VALUE
PICC Pediatrico
Dislocamento
StatLock 0%
Vs. 10% con cerotto
P < .05
CVC Pediatrico
Occlusione
StatLock 0%
vs. 6% con sutura
P = NS
Setticemia
StatLock 1.1%
vs. 9.4% con sutura
P < .05
Setticemia
StatLock 0.7%
vs. 10% con sutura
P < .01
PICC Adulto
Maki Meta-Analisi
Studio su bambini con
CVC
Sutura
(Children’s Hospital of Philadelphia, II)
no difference
Community Hospital
Unscheduled Restarts
Studi prospettici randomizzati sulla incidenza di sepsi da
catetere (CR BSI)
In conclusione…
12
Come fissare le agocannule
Come fissare CVC a breve termine
(certofix, arrow, etc.)
† Se possibile: evitare i cerotti non
sterili, ed utilizzare medicazioni
trasparenti, sia nell’adulto che in età
pediatrica
† Nel bambino: probabilmente
preferibile lo Statlock
† Utilizzare preferibilmente lo Statlock
† Riservare i punti di sutura a situazioni
ad alto rischio per dislocazione
(paziente agitato, non collaborante;
situazioni anatomiche particolari)
† Associare allo Statlock l’utilizzo di
medicazioni trasparenti (tranne che in
caso di stillicidio ematico) e di
Biopatch
Come fissare gli accessi a medio
termine
Come fissare gli accessi a lungo
termine
† Hohn
† Broviac, Hickman (senza aletta)
„ Statlock + medicazioni trasparente
„ Punti di sutura in casi selezionati
† PICC e Midline
„ Statlock + medicazione trasparente
Ricordare (1)
† Il fissaggio dell’accesso venoso è un
problema reale
† Un fissaggio approssimativo e
inappropriato significa:
„ Punto di sutura + medicazione
trasparente
† Groshong (con aletta)
„ Statlock + medicazione trasparente
(sostituire entrambi ogni 7 – 10 gg)
„ Punto di sutura in situazioni particolari
(alto rischio di dislocazione)
„ Rimuovere comunque il fissaggio dopo
30 – 40 gg
Ricordare (2)
Il fissaggio con punti di sutura e quello con cerotti
espongono a rischio di infezione locale nella prossimità
dell’ingresso cutaneo del catetere
„ Aumento complicanze (dislocazioni,
infezioni, trombosi, danni ai materiali e
agli operatori)
„ Aumento costi
13
Ricordare (3)
Medicazioni trasparenti semipermeabili
† Svantaggi Statlock
„ Necessità di sostituzione ogni 7 – 10 gg
† Svantaggi punti di sutura
„
„
„
„
„
Necessità ‘know how’ specifico
Rischio puntura per l’operatore sanitario
Minor comfort paziente
Rischio infezione punto di sutura
Rischio dislocazione
Medicazioni trasparenti…
Medicazioni trasparenti…
† Prima fase (anni 70): medicazioni
trasparenti impermeabili
„ Aumento rischio infettivo
† Oggi: medicazioni trasparenti
semipermeabili (permeabili al vapore,
ma non ai fluidi)
„ Non aumento del rischio infettivo:
cfr.CDC Atlanta 2002
Medicazioni trasparenti…
Maggiore adesività !
† Vantaggi
„ Visibilità del sito di inserzione
„ Adesività: fissaggio del catetere
(importante per i cateteri venosi
periferici): minore rischio di dislocazione
„ Protezione da secrezioni
„ Possibilità di medicazione settimanale
„ Utilizzo ideale in associazione con feltrini
alla clorexidina
14
Maggiore protezione da secrezioni
Medicazioni trasparenti…
† Svantaggi
„ Costo più elevato
„ Possibile irritazione se utilizzate su cute
patologica
„ Difficoltà di adesione in determinate
condizioni (cute sudata o patologica)
Cute patologica …
Quale medicazione trasparente?
† Varie medicazioni disponibili sul
mercato, ma variabili quanto a…
„ Costo
„ Adesività sulla cute
† Regolarità di adesione
† Durata della adesione
„ Praticità di apposizione e utilizzo
† Facilità di applicazione (‘user friendly’)
† Stabilità
† Facilità di rimozione
Ancora si ricerca la medicazione ideale..
CDC di Atlanta
†
† Edizione 2002
†
†
†
†
Evaluation of a no-dressing intervention for tunneled central
venous catheter exit sites. (Olson, J Infus Nurs 2004)
Central venous catheter dressings: a systematic review. (Gillies
J Adv Nurs 2003)
Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for
central venous catheters. (Gillies, Cochrane Database Syst Rev
2003)
A randomized controlled trial of topical exit site mupirocin
application inpatients with tunnelled, cuffed haemodialysis
catheters. (Johnson, Nephrol Dial Transplant 2002)
Selection and implementation of a transparent dressing for
central vascular access devices. (Woods, Nurs Clin North Am
2000)
„ Utilizzare o medicazioni con garza
(cambio ogni 2 gg) o medicazioni
trasparenti (cambio ogni 7 gg)
† Edizione futura (2007?)
„ Preferenza per medicazioni trasparenti??
† Riduzione mobilità dell’agocannula
„ Riduzione dislocazioni
„ Riduzione infezioni
„ Riduzione flebotrombosi
15
Tecnica di medicazione: conclusioni
Tecnica di Medicazione :
materiale
†
†
†
†
†
Presidi di barriera
Guanti sterili
Iodio povidone opp. clorexidina 2%
Set sterile per medicazioni
Scelta tra medicazioni standard e
medicazioni semipermeabili trasparenti
† Sostituzione fissaggio ‘sutureless’ (ev.)
† Sostituzione feltrino alla clorexidina (ev.)
Medicazione del sito d’inserzione:
tecnica
Varie opzioni:
† Presidi di barriera
† Rimozione della medicazione (e eventualmente
del Biopatch e/o dello Statlock)
† Lavaggio delle mani
† Lavaggio con Sol. fisiologica
† Non sgrassare la cute ….
† Disinfezione della cute
† Copertura con medicazione pronta (e eventuale
riposizionamento Biopatch e/o Statlock)
† Semplice medicazione trasparente
(agocannula)
† Statlock + medicazione standard
(PICC o CVC)
† Statlock + Biopatch + medicazione
trasparente (PICC o CVC)
† …………………………
Medicazioni su Agocannula
Medicazione su PICC/Midline
16
Medicazione su CVC a breve
termine (VS)
Medicazione su CVC a breve
termine (VGI ‘bassa’)
Medicazione su CVC a breve
termine (VGI ‘alta’)
Medicazione su Hohn
Medicazione su Groshong
Medicazione su Hickman
17
Medicazione su port
† Solo x breve periodo post-impianto:
Qual è il futuro?
† Protocolli sempre più precisi…
† Progressiva affermazione …
„ …delle medicazioni trasparenti
„ …dei sistemi di fissaggio ‘sutureless’
„ …dei feltrini alla clorexidina
Quando cambiare la medicazione di un
accesso venoso?
† Cambiare la medicazione:
„ Sempre se: staccata, sporca, bagnata
„ Medicazioni standard: ogni 48 ore
„ Medicazioni trasparenti: ogni 7 giorni
† Cambiare lo Statlock:
„ Ogni 7 giorni
† Cambiare il Biopatch:
„ Ogni 7 giorni
Approccio multimodale…
†
†
†
†
CVC medicato
Biopatch
Statlock
Medicazione
trasparente
† Needleless systems
† …………………
Per ulteriori informazioni, visitate il sito web del GAVeCeLT:
www.gavecelt.info
† Per essere aggiornati sulle attività GAVeCeLT
(corsi, convegni, ecc.)
† Per accedere a protocolli, linee guida,
raccomandazioni cliniche, novità tecniche
† Per accedere a presentazioni per immagini
(tecniche e metodi di impianto e gestione)
18