NURSING DEI PICC E DEI MIDLINE
1
COSA OCCORRE PER UNA
CORRETTA GESTIONE ?
PROCEDURE STANDARDIZZATE (protocolli
operativi)
ti i)
 EQUIPE GESTIONALE COMPETENTE
(N
(Necessario
i specifico
ifi K
Know-How)
H )

2
PROTOCOLLI
Devono essere b
D
basati
ti sulle
ll linee
li
guida,
id
sulla letteratura disponibile, su eventuali
procedure aziendali.Occorre che siano
riportate:



Indicazioni
Inserzione
Gestione
Lavaggio mani
 Eparinizzazione
 Medicazione
 Prelievo ematico
 Gestione della via infusionale
 Disostruzione
 Riparazione

3
LINEE GUIDA DISPONIBILI
 Guidelines
G id li
CDC Atlanta,
Atl t 2002
 Standards for infusion therapy RCN
(R
(Royal
lC
College
ll
off N
Nursing),
i ) 2005
 Standards for infusion therapy INS
(I t
(Intravenous
N
Nursing
i S
Society),
i t ) 2005
 Linee guida SINPE 2002-2003
 ASPEN Guidelines 2001
 Policies and procedures AVA
(Association for Vascular Access)
 Guidelines EPIC, 2007
4
RACCOMANDAZIONI DEL C.D.C.
5
RACCOMANDAZIONI GENERALI (1)
 Formazione/educazione
degli operatori
sanitari

Educazione specifica degli operatori (Ia)
 Sorveglianza


Sorvegliare il paziente con catetere venoso (Ib)
Non eseguire colture di routine (Ia)
 Igiene


delle mani
Lavaggio delle mani prima di ogni manovra (Ia)
L’uso di guanti non esime dal lavaggio delle
6
mani (Ia)
LAVAGGIO MANI
Pratica spesso disattesa
-p
per scarsa compliance
p
- per problemi logistici
 Si utilizzano detergenti
g
non appropriati
pp p
 Tempi di lavaggio non sono adeguati
- Durata consigliata: 120 secondi

7
IGIENE DELLE MANI…
8
RACCOMANDAZIONI GENERALI (2)

Tecnica asettica
Utilizzare tecniche asettiche nella inserzione e
gestione
ti
degli
d li accessii (Ia)
(I )
 Nelle manovre di inserzione o gestione, usare guanti
puliti (cateteri periferici) o sterili (cateteri centrali) (Ia)

9
RACCOMANDAZIONI GENERALI (3)
 Medicazione





del sito di inserzione
Disinfettare la cute con antisettico appropriato
pp p
(Ia); preferibile clorexidina 2% a base alcolica
Rispettare i tempi di azione dell’antisettico (Ib)
Non ‘sgrassare’ la cute con solventi (Ia)
Usare medicazioni normali o semipermeabili
trasparenti (Ia)
Cambiare la medicazione se sporca, bagnata o
staccata (Ib)
10
MEDICAZIONI TRASPARENTI…
 Vantaggio:
gg
visibilità della emergenza
g
cutanea
11
12
13
14
15
RACCOMANDAZIONI GENERALI (4)
 Cambio





delle linee di infusione
Cambiare le linee ogni
g 72 ore, se usate p
per
infusioni normali (Ia)
Cambiare ogni 24 ore le linee usate per
infusione di lipidi (Ib)
Cambiare i ‘needleless systems’ insieme alla
li
linea
di iinfusione
f i
(II)
Completare le infusioni di sacche con lipidi
entro 24 ore (Ib)
Completare le infusioni di emoderivati entro
quattro ore (II)
16
ATTENZIONE:
In caso di (a) prelievi ematici ripetuti (b) infusione di
emoderivati (c) infusione di soluzioni contenenti
lipidi il rischio di ostruzione del sistema è maggiore
lipidi,
per il PICC rispetto al Midline, a parità di calibro
 Prevenzione: lavaggi ‘attivi’
attivi con SF usando siringa
da 10 ml

17
RACCOMANDAZIONI GENERALI (6)

Infusione endovenose

Disinfettare prima di ogni
iniezione in linea di infusione
(I )
(Ia)
– Chiudere con tappini le vie o porte non utilizzate (Ib)
18
FILTRI SULLE VIE DI INFUSIONE…
Filtri ‘in-linea’
- Non efficaci nel ridurre le CRBSI
-
filtrano sostanze presenti nella infusione (macroaggregati
di farmaci, etc)
-
È più conveniente sorvegliare a livello della farmacia la
preparazione accurata della sacca infusionale
19
ANTIBIOTICI…

La antibioticoprofilassi NON appare costoefficace…
Antibiotico profilassi alla inserzione ? NO
 Antibiotici sistemici durante l’utilizzo ? NO
 Pomate antibiotiche locali ? NO
 Profilassi con ‘antibiotic lock’ ? NO

20
Midline a ½ braccio
21
CATETERI VENOSI A INSERZIONE
PERIFERICA
 Gestione




del catetere
Sorvegliare
g
ogni
g gg il p
paziente ((II))
Rimuovere il catetere ai primi segni di
flebite (Ib)
Nell’adulto, rimuovere le agocannule
dopo 72-96 ore (Ib)
Nell’adulto con ‘midline’ o PICC e nel
bambino, rimuovere il catetere solo a
fi uso o iin caso di complicanza
fine
li
(Ib)
22
Presidi utili per la gestione
Feltrini alla clorexidina
Biopatch
Sistemi di fissaggio
gg senza
punti di sutura
Statlock
Cappucci a valvola
Clave connector,
Bionecteur Smart Site,
Bionecteur,
Site
etc.
23
BIOPATCH = MEDICAZIONI GIA’ PRONTE CON CLOREXIDINA
• Medicazioni a ‘disco’ impregnate con clorexidina, da
apporre al sito di uscita cutanea del CVC tunnellizzati o
non tunnellizzati
t
lli
ti
• Razionale: ridurre la contaminazione ‘extraluminale’
extraluminale ,
ovvero da batteri provenienti dalla cute circostante il sito
di ingresso
g
24
BIOPATCH = MEDICAZIONI GIÀ PRONTE CON CLOREXIDINA
25
BIOPATCH
Applicazioni
A
li
i i ‘ragionevoli’
‘
i
li per la
l prevenzione
i
delle
d ll
contaminazioni extraluminali nei cateteri venosi:
- CVC ‘acuti’
acuti a breve termine
- CV a medio termine tipo Midline
- CVC a medio termine tipo
p PICC
- CVC a medio termine tipo Hohn
- CV periferici ‘corti’ tipo agocannula in età pediatrica
(?)
26
BIOPATCH
Dubbia
D
bbi utilità:
ili à
- CV periferici ‘corti’ tipo agocannula nell’adulto
(vanno comunque rimossi entro 72 – 96 ore)
- CVC a lungo termine tunnellizzati (rischio
contaminazione per via extraluminale è minimo)
- Ago di Huber inserito nel port (rischio
contaminazione è minimo)
27
BIOPATCH
a)
IInevitabilmente
i bil
associato
i
all’utilizzo
ll ili
di
medicazioni trasparenti:
SOSTITUZIONE SETTIMANALE
b)
preferibilmente associato all’utilizzo di
‘sutureless device’
28
FISSAGGIO ‘SUTURELESS’ DEL CVC
Il fissaggio con punti di sutura e quello con cerotti
espongono a rischio
i hi di iinfezione
f i
llocale
l nella
ll
prossimità dell’ingresso cutaneo del catetere
29
IL RISCHIO DELLE SUTURE…
30
FISSAGGIO ‘SUTURELESS’ (STATLOCK)
Ideale per CVC a breve termine, Hohn, PICC, Midline,
cateteri
t t i esterni
t
i tunnellizzati
t
lli
ti
31
SISTEMI DI FISSAGGIO ‘SUTURELESS’
 Stabilità
 Sostituzione
settimanale
 Graditi
G diti d
dall personale
l
 Graditi al paziente
32
STATLOCK VS. PUNTI DI SUTURA

Svantaggi Statlock


Necessità di sostituzione ogni 7 – 10 gg
S
Svantaggi
t
i puntiti di sutura
t





Necessità ‘know how’ specifico
Rischio puntura per l’operatore
l operatore sanitario
Minor comfort paziente
Rischio infezione punto di sutura
Rischio dislocazione
33
34
35
36
37
38
39
NEEDLELESS SYSTEMS
Bionecteur
VYGON
Clave
connector ICU
MEDICAL
SmartSite® Valve
ALARIS
CLC 2000
ICU
MEDICAL
PosiFlow
BECTON
DICKINSON
S
SmartSite®
tSit ® Pl
Plus Needle-Free
N dl F
Valve
V l
ALARIS
Ultrasite
BRAUN
40
CAPPUCCI A VALVOLA
Pratici
 Alcuni : efficaci contro la
colonizzazione
dell’accesso e della
li
linea
iinfusionale
f i
l se usati
ti
bene
 Sostituzione settimanale
o con la linea infusionale
 Riducono i danni da
“clampaggio”

41
NEEDLELESS SYSTEMS
RAZIONALE
- basso costo
- numerosi vantaggi
collaterali (riduzione
delle manipolazioni;
riduzione rischio
ostruzione, embolia
gassosa e backbleeding; facilità di
utilizzo della via)
42
BIONECTEUR
43
NEEDLELESS SYSTEMS
44
NEEDLELESS
SYSTEMS: FUTURO
Importanza per effetto su prevenzione ostruzioni più che per effetto su infezioni
Soprattutto per la nuova generazione di sistemi chiusi, con minimo ‘backflow’
(backflow = rinculo della colonna di liquido contenuta nel sistema, al momento della
deconnessione del cono dal ‘needleless system’)
45
BACK-FLOW
46
NEEDLELESS SYSTEMS: FUTURO
Needleless systems a pressione positiva (possibilità di
evitare la eparinizzazione?)
47
TECNICA DI MEDICAZIONE :
MATERIALE
Presidi
P
idi di b
barriera
i
 Guanti sterili
 Clorexidina 2%
 Set sterile per medicazioni
 Scelta tra medicazioni standard e medicazioni
semipermeabili trasparenti
 Sostituzione fissaggio
gg ‘sutureless’ ((ev.))
 Sostituzione feltrino alla clorexidina (ev.)

48
MEDICAZIONE DEL SITO D’INSERZIONE:
TECNICA
Rimozione della medicazione
 Lavaggio delle mani
 Lavaggio con Sol. fisiologica
 Disinfezione della cute
 Copertura con medicazione pronta (e
p
Biopatch
p
e/o Statlock))
riposizionamento

49
ALLESTIMENTO DELLA VIA INFUSIONALE
Assemblaggio in asepsi
 Limitare rampe e rubinetti !!
 Trovare un giusto compromesso tra lunghezza della
linea e comfort del paziente
 Nutripompa vs. regolatori di flusso

50
QUANDO CAMBIARE
LA MEDICAZIONE

E
Medicazione



Sempre se:
staccata, sporca,
bagnata
Medicazioni
standard: ogni 48
ore
Medicazioni
trasparenti: ogni 7
giorni
g
LA LINEA INFUSIONALE

?
Linea infusionale



NP con lipidi: ogni
24 ore
NP senza lipidi:
ogni 72 ore
Infusione di
emoderivati: entro
12 ore dall’inizio
dell’infusione
51
TECNICHE DI LAVAGGIO ED
EPARINIZZAZIONE
 Usare
siringhe di 10 ml o più, in caso di PICC
(o Midline) in silicone o altri materiali sensibili
alla pressione
 Sempre: lavaggio ‘attivo’ (‘a scatti’) con
almeno 10 ml di soluzione fisiologica
 Dopo il lavaggio: eparinizzazione. In quali
cateteri?
- Quando
Q
d raccomandato
d t d
dalla
ll casa
costruttrice,
i caso di P
in
Portt o cateteri
t t i a punta
t aperta
t
52
EPARINIZZAZIONE
 Prima
Pi
d
della
ll eparinizzazione:
i i
i
llavaggio
i
‘pulsante’ (a scatti) con almeno 10 ml di
soluzione fisiologica
 Introdurre un volume di soluzione eparinata
pari al doppio dello spazio morto (volume
del catetere + volume di eventuali
prolunghe).
 Utilizzare concentrazioni di eparina
comprese tra 50 U.I./ml e 500 U.I./ml
 Se il catetere non è in uso: lavaggi e/o
eparinizzazione 1 – 2 volte/settimana
(protocolli!).
53
DIAGNOSI E
PREVENZIONE
DELLE
COMPLICANZE
54
CONTROLLO POST-IMPIANTO
Controllo radiografico (r/o malposizione)
 Follow up ‘stretto’ del punto di impianto:






Eritema
Edema
Dolore
Secrezione ematica/sierosa/corpuscolata
Cordone venoso palpabile
55
COMPLICANZE POST-IMPIANTO
Emorragia locale/ematoma
 Tromboflebite meccanica ‘sterile’






Frequente nel posizionamento ‘blind’ alla piega del
gomito (>10%)
Precoce (prime 48-72
48 72 ore)
Più frequente con calibri larghi (> 5 Fr)
Più frequente
q
dopo
p p
puntura v.cefalica
Rara nel posizionamento ecoguidato a ½ braccio
56
COMPLICANZE POST-IMPIANTO
Tromboflebite meccanica ‘sterile’
I – dolore locale
II – idem + eritema/edema
III – idem + cordone localizzato
IV – idem + cordone esteso
Trattamento conservativo (I-II): impacchi,
mobilizzazione, arto elevato, antiflogistici
Rimozione (IV)
Grado III : tentativo conservativo
57
L’ECOGRAFIA MINIMIZZA LE COMPLICANZE IMPIANTO E
L
POST-IMPIANTO
 Incannulazione
anche nel braccio ‘senza
vene’ ( = minimizza il rischio di
insuccesso)
 Incannulazione sopra il gomito (= riduce
dal 30 al 3% il rischio di trombosi)
 Incannulazione vena basilica opp.
pp vena
brachiale (= non rischio di malposizioni)
 Incannulazione con microintroduttore
(minor dolore per il paziente)
58
COMPLICANZE A DISTANZA
Complicanze infettive
 Complicanze meccaniche

Ostruzione
 Lesioni del catetere


C
Complicanze
li
ttrombotiche
b ti h
59
PREVENZIONE E GESTIONE
COMPLICANZE INFETTIVE
Asepsi
p nella g
gestione della linea infusionale
 Lavaggio delle mani
 Sostituzione appropriata della linea infusionale
 Tecnica appropriata di medicazione

60
PREVENZIONE E GESTIONE DELLE
COMPLICANZE MECCANICHE
 Ostruzione



escludere il ‘kinking’ del tratto esterno
Ostruzione del lume interno: può essere prevenuta
con infusione continua (nutripompa), lavaggi
adeguati con SF e/o sol. eparinata (specialmente
se utilizzato discontinuamente o dopo infusione di
emoderivati);
per la disostruzione: urokinasi 10000 unità/ml o
RTPA (coaguli o fibrina), etanolo 50-75%
(aggregati lipidici),
lipidici) HCl 0
0.1
1 N opp
opp. NaOH 0
0.1
1N
(precipitati di farmaci), Na Bicarbonato ‘molare’
((mezzo di contrasto))
61
SEGUE … COMPLICANZE MECCANICHE

Lesioni del tratto esterno
torsione, lacerazione, etc.
 secondarie
d i ad
d uso iimproprio
i ((connessione
i
con power
injector per infusione m.d.c.), o a traumatismi
accidentali, o a errori di fissaggio
 più frequenti per i cateteri in silicone e per i calibri più
sottili

62
63
64
65
66
67
68
69
PREVENZIONE E GESTIONE DELLE
COMPLICANZE TROMBOTICHE
Evitare la vena cefalica
 Evitare calibri > 5 Fr
 Preferire il posizionamento ecoguidato a ½ braccio
piuttosto che il posizionamento ‘blind’ alla piega del
gomito

70
TRA LE COMPLICANZE A DISTANZA SI
SEGNALANO …







Complicanze RARE quali:
Cellulite da Staph.
S
Sepsi
id
da catetere
t t
Tromboflebite massiva v.ascellare/v.succlavia
‘Tip
Tip migration’
migration (malposizione secondaria)
Difficoltà alla rimozione del presidio
Dislocazione
s oca o e acc
accidentale
de a e (pa
(parz./totale)
/ o a e)
71
PER ULTERIORI INFORMAZIONI, VISITATE IL SITO WEB DEL GAVECELT:
www.gavecelt.info
 Per
essere aggiornati sulle attività GAVeCeLT
(
(corsi,
i convegni,
i ecc.))
 Per accedere a protocolli, linee guida,
raccomandazioni
d i i cliniche
li i h
 Per accedere a presentazioni per immagini
(t
(tecniche
i h e metodi
t di di iimpianto
i t e gestione)
ti
)
72