Ricerche Microbiologiche Standard del
Regno Unito
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Ricerca con tamponi su cute, ferite superficiali e di tipo
non chirurgico
Emesso da Standards Unit, Microbiology Services, PHE
Batteriologia I B 11 I Emissione no: 5.2 I Data emissione: 12.05.14 I Pagina 1 di 27
© Crown copyright 2014
Ricerca con tamponi su cute, ferite superficiali e di tipo non chirurgico
Ringraziamenti
Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for
Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in
collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica
del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web
http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnerships. Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi
gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare
http://www.hpa.org.uk/SMI/WorkingGroups).
Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori
di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si
ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici.
Per ulteriori informazioni contattare:
Standards Unit
Microbiology Services
Public Health England
61 Colindale Avenue
London NW9 5EQ
E-mail: [email protected]
Website: http://www.hpa.org.uk/SMI
Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la
collaborazione di:
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Contenuti
RINGRAZIAMENTI .....................................................................................................................2
TABELLA MODIFICHE ..............................................................................................................4
RICERCHE RU: SCOPO E OBIETTIVO ....................................................................................6
SCOPO DEL DOCUMENTO ......................................................................................................8
SCOPO .......................................................................................................................................8
INTRODUZIONE .........................................................................................................................8
INFORMAZIONE TECNICA/LIMITAZIONI ...............................................................................15
1
CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA .......................................................................16
2
PRELIEVO DEL CAMPIONE ..........................................................................................16
3
TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE ..................................................17
4
PROCESSO/PROCEDURA SUL CAMPIONE ................................................................17
5
PROCEDURA DI REFERTAZIONE ...............................................................................20
6
NOTIFICA ALLA PHE O EQUIVALENTE .......................................................................21
APPENDICE: RICERCA CON TAMPONI SU CUTE E FERITE SUPERFICIALI NON
CHIRURGICHE ........................................................................................................................22
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................23
NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for
Microbiology Investigations. L’accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio 2011. Informazioni più
dettagliate sull’accreditamento possono essere consultate: www.nice.org.uk/accreditation.
Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : www.nice.org.uk/accreditation
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Tabella delle Modifiche
Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono
specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la E-mail:
[email protected]
I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il
sistema locale di gestione della qualità.
Modifica No/Data.
8/12.05.14
Emissione eliminata. no
5.1
Emissione inserita no.
5.2
Sezione(i) interessate/Pagina no. Modifica.
Il documento è stato inserito in un nuovo formato che
evidenzia il passaggio della Health Protection Agency alla
Public Health England.
Prima pagina ridisegnata.
Documento intero .
Rinominata la pagina di “Stato come Scopo” e Obiettivo
ed aggiornata in modo appropriato.
I loghi delle organizzazioni professionali sono stati
revisionati ed aggiornati.
La bibliografia degli standard di sicurezza di denuncia è
stata revisionata ed aggiornata.
Il contenuto scientifico rimane invariato.
Modifica No/Data.
7/03.07.12
Emissione eliminata. no
5
Emissione inserita no.
5.1
Sezione(i) interessate.
Modifica.
Documento presentato in nuovo formato.
Documento intero.
Il termine '' contenitore a tenuta ermetica con
marchiatura CE “ sostituisce quello di “ contenitore
impermeabile sterile '' (ove appropriato) e si riferisce al
testo specifico nell’ambito della Direttiva UE per
Dispositivi Medico-Diagnostici in vitro (98/79/CE allegato
1 B 2.1) e alla direttiva stessa EC1,2.
Edito per chiarezza
Riorganizzazione di parte del testo.
Modifiche del testo minori
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Sezioni su prelievo del campione,
trasporto, conservazione e
procedura
Riorganizzate con cambio della numerazione precedente.
Bibliografia
Bibliografia in parte aggiornata
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SMI RU: Scopo e Obiettivo
Utilizzatori delle SMI
Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai professionisti che
operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive. Le SMI forniscono ai clinici
informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio riferibili alle ricerche per la diagnosi delle
infezioni nei loro pazienti e le documentazioni forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione
elettronica di test appropriati. I documenti forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche
anche ai responsabili della sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da
adottare per la salute sia clinica che pubblica per la propria popolazione.
Informazioni di Base per le SMI
Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del
processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di
laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati).
Gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle
indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi
differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono
metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione
della prova, la garanzia della qualità, la definizione dell'incertezza della determinazione.
La Standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di
garantire in tutto il Regno Unito strategie d’indagine equivalenti nei diversi laboratori ed è una
condizione essenziale per interventi nel campo della sanità pubblica, della sorveglianza, e per le
attività di ricerca e di sviluppo. Nel Regno Unito le SMI rappresentano strategie omogenee per le
prove diagnostiche e la programmazione degli interventi di sanità pubblica
Collaborazione Paritaria
La preparazione e stesura delle SMI è effettuata mediante collaborazione paritaria fra PHE, NHS,
Royal College of Pathologists e le organizzazioni professionali.
L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sito
http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnershipshttp. L'inclusione del logo di una organizzazione in una
SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I
rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del comitato direttivo e dei Gruppi di
Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei rappresentanti possono non essere rigorosamente
conformi a quelle dei membri delle organizzazioni a cui appartengono né a quelle delle loro
organizzazioni. I rappresentanti prescelti rappresentano uno strumento bidirezionale per la
consultazione e dialogo. Le opinioni espresse sono ricercate con un processo di consultazione.
Le SMI sono sviluppate, revisionate ed aggiornate con un ampio processo di consultazione
Assicurazione di Qualità
Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ha accreditato la procedura utilizzata dai
Gruppi di Lavoro per produrre le SMI L’accreditamento è applicabile a tutte le linee guida prodotte
dall’Ottobre del 2009. La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008.Le
SMI rappresentano una procedura standard di buona qualità pratica alla quale si devono attenere
per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le
SMI sono accreditate dal NICE e non rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più
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Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical
Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica.
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alto livello di complesse indagini di laboratorio disponibili nel Regno Unito. Utilizzando le SMI, i
laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali qualora
opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti dell’accreditamento con la promozione
di procedure d’elevata qualità che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di
riferimento per lo sviluppo del metodo. Queste stesse devono essere utilizzate in associazioni con
altre SMI.Le prestazioni della SMI dipendono dal personale ben addestrato e dalla qualità dei
reagenti e delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo
commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e risultati idonei allo scopo. I
laboratori devono partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative
procedure del controllo di qualità interno.
Coinvolgimento del Paziente e della Comunità
Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento
dei pazienti e dell’opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari,
ricercatori e organizzazioni di volontariato la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a
soddisfare le esigenze dell'utente. L’opportunità di partecipazione per contribuire alla
consultazione è estesa al pubblico con l’accesso libero al nostro sito web
Informazione della Gestione e dei Dati Sensibili
La PHE è un’organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni
possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di
garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza.
Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza
http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317133470313. I Gruppi di Lavoro SMI
sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace con gli appartenenti al
pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti.
Dichiarazione Legale
Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, PHE e ogni altra
organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente,
escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o
connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche
a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche.
Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al
momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel
corso della prossima revisione. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo
da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell’ente
accreditato NICE.
I diritti d’autore delle SMI sono della “Crown” e questi dovrebbero essere riconosciuti quando
Citazione Suggerita per questo Documento
Public Health England. (2014). Investigation of Skin, Superficial and Non-Surgical Wound Swabs.
UK Standards for Microbiology Investigations. B 11 Em issione 5.2. http://www.hpa.org.uk/SMI/pdf
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Scopo del Documento
Tipo di campione
Tipologia dei campioni
Tamponi cutanei, tamponi da ferite superficiali, tamponi da ferite non chirurgiche
Scopo
Questa SMI descrive la procedura per la ricerca batteriologica con tamponi su cute, ferite
superficiali e di tipo non chirurgico.
Si deve comunque ricordare che molti casi sono meglio diagnosticati inviando una biopsia cutanea
per l’esame colturale e istologico. Virus, quali Herpes simplex, Varicella –zoster, e anche agenti
non di tipo microbico possono produrre lesioni cutanee, ma sono estranei agli obiettivi di questa
SMI.
Questa SMI deve essere usata con le altre SMI.
Introduzione
Le infezioni della cute e dei tessuti sottocutanei sono causate da un ampio spettro di
microrganismi1-3. I microrganismi isolati da una ferita valutata clinicamente come infetta possono
essere significativi sotto il profilo clinico, ma questa asserzione richiede di essere compatibile con
le manifestazioni cliniche. Possono essere meglio diagnosticati esaminando le biopsie e non i
tamponi. I microrganismi di comune riscontro includono:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Staphylococcus aureus
Streptococchi di gruppo A, B, C e G di Lancefield
Specie Bacteroides
Specie Clostridium
Cocchi anaerobi
Stafilococchi coagulasi-negativi
Specie Corynebacterium
Enterobatteriaceae
Pseudomonadi
I microrganismi isolati da ferite infette possono essere clinicamente importanti, ma il loro significato
clinico deve essere attentamente valutato. Come di seguito descritto, particolari microrganismi
sono spesso tipicamente associati a specifiche condizioni cliniche.
Cellulite
La cellulite è un’infezione estesa che si diffonde nei tessuti connettivi molli e negli strati più
profondi della cute e dei tessuti sottocutanei. L’emocoltura è l’accertamento più appropriato
(consultare B 37 - Investigation of blood cultures for organisms other than Mycobacterium species)
mentre, in assenza di lesioni, non sono indicati i tamponi cutanei. Le celluliti ricorrenti possono
danneggiare localmente i sistemi di drenaggio venoso o linfatico4,5.
Batteriologia | B 11 | Emissione no: 5.2 | Data emissione: 12.05.14 | Pagina: 8 di 27
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La cellulite è caratterizzata da dolore locale, ipersensibilità, eritema e edema. I margini delle aree
infette sono mal definiti, non essendo rilevati e chiaramente demarcati. I microrganismi
principalmente coinvolti sono gli streptococchi β-emolitici e Staphylococcus aureus6,7.
La cellulite da Haemophilus influenzae si manifesta nei bambini di età superiore a tre anni,
principalmente in sede orbitale8. Le infezioni invasive da H. influenzae sono divenute rare dopo
l’adozione del vaccino H. influenzae di tipo B.
E’ stata pure descritta la cellulite facciale da Streptococcus pneumoniae che si manifesta
prevalentemente nei bambini. Celluliti da S. pneumoniae insorgono nei pazienti con condizioni
cliniche precarie, quali alcolismo, diabete mellito, abuso di droga per via endovenosa o lupus
eritematoso sistemico.
La cellulite successiva a infezioni della ferita può essere causata da:
•
Streptococchi β-emolitici
•
S. aureus
•
Specie Bacteroides
•
Cocchi anaerobi
Ferite da morso
Nell’uomo e negli animali le ferite da morso possono essere contaminate da microrganismi della
flora orale. I più frequentemente isolati includono9,10:
•
Pasteurella multocida
•
S. aureus
•
Streptococchi α emolitici
•
Anaerobi
•
DF-2 (Capnocytophaga canimorsus)
•
Eikenella corrodens
•
Specie Haemophilus
•
Stafilococchi coagulasi-negativi
•
Streptobacillus moniliformis
•
S. intermedius
La Capnocytophaga canimorsus è associata al morso del cane e causa setticemia, specialmente
nei pazienti splenectomizzati. Questo microrganismo è isolato di consuetudine solo dalle
emocolture.
Lo Streptobacillus moniliformis è associato al morso del ratto e la diagnosi è confermata con
l’isolamento colturale dal sangue o dal liquido articolare.
Altri microrganismi d’insolito isolamento includono Weeksella zoohelcum, specie Actinobacillus e
Neisseria canis.
Punture d’insetti sono spesso associate a infezione secondaria da streptococco di Gruppo A di
Lancefield e S. aureus.
Batteriologia | B 11 | Emissione no: 5.2 | Data emissione: 12.05.14 | Pagina: 9 di 27
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Ustioni
Le sepsi da ustioni sono un’importante causa di decesso. I microrganismi isolati includono11,12:
•
Staphylococcus aureus
•
Streptococchi β-emolitici
•
Pseudomonadi, specialmente Pseudomonas aeruginosa
•
Specie Acinetobacter
•
Specie Bacillus
•
Enterobatteriaceae
•
Funghi filamentosi, quali: specie Fusarium
•
Candida albicans e altri lieviti
•
Stafilococchi coagulasi-negativi
Ectima gangrenoso
L’ Ectima gangrenoso è una lesione cutanea focale caratterizzata da emorragie, necrosi ed
eritema circostante. Di solito è causato da P. aeruginosa, o occasionalmente da
Stenotrophomonas maltophilia o da diffusione ematogena di una infezione fungina (ad esempio
specie di Candida e funghi mucoraceous)13,14.
Lesioni simili sono riscontratei in pazienti neutropenici e possono essere dovute a infezione da
specie Aspergillus o Fusarium species15
Erisipela
L’erisipela è un’infezione cutanea superficiale. Si localizza principalmente nel derma e nelle parti
più superficiali dei tessuti sottocutanei, con interessamento preminente dei vasi linfatici superficiali.
Si manifesta con un’area cutanea dolente, arrossata e edematosa, talvolta con piccole vescicole
superficiali. I margini sono scarsamente definiti, i bordi rilevati. L’agente causale è di solito lo
streptococco di Gruppo A di Lancefield ma sono implicati anche gli streptococchi del Gruppo G di
Lancefield e lo S. aureus16.
Erisipeloide
L’erisipeloide è una rara cellulite cronica non suppurativa causata dall’Erysipelothrix
rhusiopathiae1. Può essere una malattia occupazionale dei pescatori, lavoratori ittici, macellai,
addetti al mattatoio. Si localizza sulle mani e sulle dita, provocando lesioni che presentano aree
dolenti di colore violaceo e zone d’infiammazione con lembi eritematosi penetranti.
Eritrasma
L’eritrasma è un’infezione cutanea cronica dello strato corneo della cute superficiale causata da
Corynebacterium minutissimum. Di solito si presenta in sede ascellare con desquamazioni sottili e
placche rosse scure. La diagnosi è spesso ottenuta più con i rilievi clinici che con l’esame
colturale.
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Follicolite
La follicolite è un’infezione con infiammazione dei follicoli dei capelli1,17. Forma papule cupuliformi
o pustole. Ciascuna di queste è perforata da un capello circondato da un alone eritematoso.
L’affezione è di solito causata da S. aureus. Le epidemie da P. aeruginosa sono state associate
alla frequentazione delle piscine e delle vasche per idromassaggi e casi isolati di follicolite da P.
aeruginosa si sono manifestati dopo l’uso di spugne sintetiche18-21. Possono inoltre causare
follicolite le specie Candida, specialmente nei pazienti cui sono stati somministrati a lungo
antibiotici o trattamenti con corticosteroidi e Malassezia furfur, in pazienti diabetici o
granulocitopenici o che ricevono terapia con corticosteroidi22.
Impetigine
L’impetigine è un’infezione superficiale, intradermica che causa lesioni eritematose a forma
vescicolare o non. L’impetigine bollosa è causata da S. aureus23. L’impetigine non bollosa è più
frequentemente causata dagli streptococchi di Gruppo A di Lancefield24, o da S. aureus o da
entrambi. Le lesioni dell’impetigine bollosa sono rappresentate da vescicole che evolvono in gruppi
di bolle superficiali flaccide, prive o con ridotto alone eritematoso. Si rompono facilmente. Le
lesioni non bollose dell’impetigine iniziano con piccole papule eritematose che formano vescicole,
si trasformano in pustole e poi si rompono. L’impetigine non bollosa può essere occasionalmente
causata dagli streptococchi di gruppo C e G di Lancefield25.
Necrolisi epidermica
La necrolisi epidermica (sindrome di Lyell si manifesta in età pre-adolescenziale; la sindrome di
Ritter nei neonati) è causata da S. aureus, in particolare dal quelli di gruppo fagico II, tipo fagico
7126.
Paronichia
La paronichia è un’infezione di tipo superficiale del margine dell’unghia che si manifesta in forma
acuta o cronica. Gli isolati comuni includono27.
•
S. aureus
•
Streptococchi di Group A di Lancefield
•
Lieviti
•
Batteri anaerobi
•
H. influenzae
Micosi superficiali
Le micosi superficiali sono infezioni fungine cutanee che coinvolgono capelli, unghie o parti
cheratinizzate dello strato corneo (consultare B 39 - Investigation of dermatological specimens for
superficial mycosis). Per la diagnosi d’infezione fungina si raccomandano campioni ottenuti da
raschiamento cutaneo, frammenti di capello o unghia. Gli agenti causali sono dermatofiti, specie
Candida o lieviti lipofili28. Possono essere isolati funghi di raro riscontro, quali Scytalidium
dimidiatum e Scytalidium hyalinum.
•
L’infezione cutanea da dermatofiti causata da specie Epidermophyton, Trichophyton o
Microsporum provoca prurito, desquamazione, lesioni eritematose con aspetto
caratteristico di “tricofizia” (consultare. B 39 - Investigation of dermatological specimens for
superficial mycosis).
•
Funghi lipolitici causano la pitiriasi o la tinea versicolor, infezioni dello strato corneo sono
causate dal lievito Malassezia furfur.
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•
C. albicans può colonizzare od infettare l’epidermide, specialmente dei pazienti
immunodepressi e diabetici. La candidosi delle grandi pieghe cutanee (candida intertrigo) si
manifesta sotto le mammelle, fra le pieghe addominali, all’inguine, nelle aree perineali e
nelle ascelle.
Sono sempre più frequenti le Infezioni cutanee da Cryptococcus neoformans nei pazienti HIV
positivi. Si manifestano come papule colorate diffuse, rilevate, traslucide. I raschiamenti
cutanei rappresentano campioni idonei da indagare.
Micosi Sistemiche
Le Micosi sistemiche simili a quelle causate da specie Mucor, Aspergillus, Cryptococcus, Fusarium
o Candida e possono produrre manifestazioni cutanee quali l’ectima gangrenosa. Sono meglio
diagnosticate con l’esame colturale delle biopsie (consultare B 17 - Investigation of tissues and
biopsies).
Ulcere
Le ulcere della cute sono spesso conseguenti a: insufficienza vascolare venosa o arteriosa,
pressione (ulcere da decubito o da allettamento), affezioni neurologiche o loro associazioni.
Lesioni cutanee non ulcerate possono essere conseguenti a diverse malattie del collagene vascolari, come l’artrite reumatoide, e possono complicare altre condizioni patologiche, quali una
malattia infiammatoria intestinale. Nella pratica clinica quelle di più frequente riscontro sono le
ulcere degli arti inferiori conseguenti all’insufficienza del circolo venoso.
E’ importante avere una diagnosi eziologia precisa per qualsiasi tipo di ulcera, ma può non essere
ricercata in modo rigoroso dal personale sanitario30,31. Ciò può influire sull’interpretazione dei dati
biomedici disponibili in letteratura e sui risultati microbiologici con conseguenze negative nella
gestione e sulla prognosi del paziente.
Ogni lesione dei tegumenti è regolarmente colonizzata (o infettata) da batteri. Questi possono
essere ricercati con l’esame colturale o con tecniche di amplificazione dell’acido nucleico. Il
significato clinico di questi risultati dipende tuttavia in modo prevalente da: particolare natura della
lesione, situazione clinica predominante al momento del campionamento, (stabilità, cronicità,
presenza di segni e sintomi d’infezione) e metodo di campionamento.
Le colture da tamponi prelevati da lesioni ulcerative venose croniche stabilizzate, in assenza di
sintomatologia clinica, sono di dubbio valore, diversamente da quelle eseguite con biopsie
provenienti da materiale della parte profonda dell’ulcera, o aspirati dei margini principali di
qualsiasi reazione di cellulite)30,32,33. Nella pratica clinica i prelievi superficiali sono quelli di più
frequente invio in laboratorio.
Quando le infezioni si complicano con coinvolgimento dei tessuti molli e dell’osso, gli isolati ottenuti
da tamponi superficiali prelevati dalle ulcere scarsamente correlano con quelli delle colture dei
campioni prelevati in modo più invasivo. Questi materiali sono ottenuti con biopsie ed escissione di
tessuti, raschiamento chirurgico, aspirato da ascessi (consultare B 14 - Investigation of abscesses
and post-operative wound and deep-seated infections, e B 17 - Investigation of tissues and
biopsies). E’ stato consigliato, in sostituzione della biopsia, il campionamento per irrigazione e
aspirazione; i cui risultati forniscono una buona correlazione con le risposte cliniche al
trattamento34.
Come in altre condizioni cliniche, è probabile che sia stato sottovalutato il ruolo dei batteri anaerobi
(specialmente cocchi e bastoncini Gram negativi) e il sinergismo della popolazione patogena
batterica (in modo particolare fra aerobi e anaerobi) come causa d’infezioni cliniche evidenti
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Ricerca con tamponi su cute, ferite superficiali e di tipo non chirurgico
originate da ulcere cutanee35. Le infezioni anaerobiche possono essere associate a odore putrido
o secrezione ed evidenza di necrosi del tessuto.
Le ulcere tropicali e croniche che non guariscono possono spesso insorgere dopo traumi in sedi
cutanee in precedenza sane. I microrganismi responsabili includono gli anaerobi.
Le ulcere genitali possono derivare da trauma o da malattie sessualmente trasmesse. Le ulcere
traumatiche di solito guariscono rapidamente e sono associate a microrganismi commensali dl
tratto genitale o con lo S. aureus o streptococchi β-emolitici. Le ulcere causate da microrganismi
sessualmente trasmessi tendono a persistere e possono essere determinate dal virus herpes
simplex (solitamente tipo II) o da molti altri agenti batterici, in particolare, nel Regno Unito, dal
Treponema pallidum (consultare B 28 - Investigation of genital tract and associated specimens).
Le lesioni ulcerative della cute possono essere causate da parapoxviruses, come l’orf virus.
Queste sono acquisite dalle abrasioni cutanee successive a contatto con animali domestici infetti,
che comprendono pecore, capre e bovini.
Le infezioni del piede nei soggetti diabetici sono frequenti e potenzialmente esposte a grave rischio
di complicanze, con possibile progressione rapida e irreversibile in gangrena settica che può
comportare l’amputazione del piede. Le specie di Corynebacterium, streptococchi, stafilococchi
meticillino sensibili e resistenti, pseudomonadi, Enterobacter aerogenes, Bacteroides fragilis,
specie Fusobacterium e Prevotella bivia sono fra i microrganismi isolati da ulcere dell’estremità del
piede di pazienti diabetici35,36.
Altre infezioni cutanee
Le specie Aeromonas e Vibrio non-colera sono prevalentemente isolate da: ferite traumatiche
correlate all’acqua o lacerazioni provocate durante la balneazione in acque dolci o salate, ferite
con contaminazione ambientale o dopo traumi penetranti durante la pesca o provocati da
crostacei37,38. Raramente questi microrganismi inducono una necrosi muscolare simile a quella
causata dal C. perfringens. Aeromonas e stato inizialmente considerato patogeno nei pazienti
immunodepressi. Ora è riconosciuto come causa di grave malattia anche nei pazienti
immunocompetenti39. L’infezione da Aeromonas può anche manifestarsi dopo l’uso terapeutico di
sanguisughe40,41. Lesioni traumatiche imputabili all’acqua possono coinvolgere flora polimicrobica
gram negativa di tipo ambientale come Edwardsiella tarda e pseudomonadi42.
Il Bacillus anthracis è l’agente causale del carbonchio e si manifesta in due forme cliniche, antrace
cutaneo e inalatorio. In seguito al rilascio volontario di B. anthracis negli USA nel 2001, è
aumentata la consapevolezza che la diffusione di questo e di altri microrganismi può rappresentare
una minaccia di tipo biologico43. Il carbonchio cutaneo si manifesta dopo la penetrazione delle
spore nella cute o per contaminazione di abrasioni. Le lesioni cutanee sono definite pustole
maligne, le ulcerazioni caratteristiche presentano un centro nero44. Raramente sono dolenti, ma
l’infezione non trattata può diffondere e provocare setticemia. La malattia non curata può essere
letale nel 5% dei casi, ma con il trattamento con antibiotici questo evento è poco frequente.
L’infezione cutanea da B. anthracis può verificarsi nei lavoratori dell’industria che utilizzano
materiali di origine animale quali lana, pelli, setole, pellami o in aziende agricole come le fattorie,
coinvolgendo agricoltori, macellai e veterinari. In rari casi il B. anthracis può essere trasmesso con
morsi d’insetti45.
Il Bacillus cereus può causare infezioni gravi. Ciò è dovuto alla produzione di tossina e può
verificasi a seguito di procedure operatorie, nelle ferite traumatiche e nelle ustioni. Il B. cereus può
inoltre essere presente nelle aree traumatizzate come contaminante46.
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Corynebacterium diphtheriae e Corynebacterium ulcerans possono causare difterite cutanea47,48.
Questi microrganismi colonizzano sedi traumatizzate o morsicature d’insetti e pertanto possono
essere isolati da ulcere cutanee che non guariscono.
Le specie Leishmania causano il bottone d’Oriente e granulomi cutanei cronici o lesioni
ulcerative49. La Leishmaniosi cutanea è più frequente in Sud America, in Estremo Oriente e in
Etiopia. La diagnosi è possibile con il rilievo del parassita negli strisci colorati preparati per
apposizione e nelle sezioni tissutali. La ricerca con tecniche di amplificazione dell’acido nucleico è
disponibile nei centri di riferimento. La diagnosi di Leishmania è di aiuto per una terapia
appropriata e per la prognosi.
Come lo Staphylococcus aureus meticillino-sensibile (MSSA), l’MRSA può colonizzare e/o infettare
le ferite ed i tessuti molli. I nuovi ceppi MRSA emergenti nella comunità (mecIV) possiedono fattori
di virulenza quali la Panteon Valentie Leucocidin (PVL) o la Scalde Skin toxin (SST) e causano
infezioni particolarmente contagiose (come la follicolite) nei bambini e nei giovani adulti50. Le
infezioni sono spesso diffuse per scarsa igiene51. Sono sempre più spesso segnalate infezioni
gravi, come la fascite necrotizzante e la polmonite.
Le specie Mycobacterium possono causare infezioni della cute. Queste possono realizzare
un’infezione sistemica disseminata o localizzata da Mycobacterium non tubercolare (consultare
B40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species). Sono segnalati come esempi52:
• Mycobacterium tuberculosis causa lesioni di lupus vulgaris in sede periorale
• Mycobacterium marinum causa granulomi e linfangite acquisita dopo lesioni traumatiche in
ambiente idrico
• Mycobacterium ulcerans causa lesioni cutanee definite come ulcere di Buruli
• Mycobacterium haemophilum causa lesioni cutanee diffuse nei pazienti
immunocompromessi
• Mycobacterium leprae causa la lebbra (malattia di Hansen) affezione cutanea cronica,
sviluppo di membrane mucose e interessamento dei tessuti nervosi.
Sporothrix schenkii causa sporotricosi53. La sporotricosi cutanea è acquisita dopo contaminazione
con terreno, muschio sfagno e altri elementi vegetali e si sviluppa nel sito d’inoculo formando una
lesione primaria a diffusione linfatica (consultare B 39 - Investigation of dermatological specimens
for superficial mycosis). E’ più frequente nei paesi a clima caldo.
La salmonellosi cutanea e la listeriosi si possono manifestare in modo particolare sulle braccia di
veterinari e agricoltori, dopo l’assistenza al parto ad animali di fattoria, di solito bovini infettati in
utero54,55. E’ stata inoltre segnalata la listeriosi cutanea in un paziente con AIDS56.
La Yersinia enterocolitica può causare lesioni cutanee57.
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Ricerca con tamponi su cute, ferite superficiali e di tipo non chirurgico
Informazione Tecnica/Limitazioni
Limitazioni delle SMi del RU
Le raccomandazioni formulate nelle SMI del RU sono basate su prove (ad esempio sensibilità e
specificità), se disponibili, opinioni degli esperti e pragmatismo, tenendo in considerazione anche
dlle risorse disponibili. I laboratori dovranno tenere in considerazione le esigenze locali e
intraprendere ricerche addizionali, se appropriato. Prima del loro uso, i laboratori devono
assicurare che tutti i saggi commerciali e in-house sono stati validati e sono idonei allo scopo
Il tempo d’incubazione raccomandato per le piastre anaerobiche è di 48 ore. Alcuni batteri
anaerobi, quali un certo numero di specie di Actinomices, richiedono periodi più prolungati (7
giorni) e non possono essere rilevate se esaminate più precocemente.
Contenitori per campioni58,59
Le SMI usano il termine ''contenitore a chiusura ermetica con marchiatura CE” per descrivere quelli
contrassegnati con la marchiatura CE per la raccolta e il trasporto dei campioni clinici. I requisiti
per i contenitori dei campioni sono riportati nella Direttiva UE per i Dispositivi Sanitari Diagnostici in
vitro (98/79/CE allegato 1 B 2.1) in cui si stabilisce:'' La progettazione deve consentire un'agevole
manipolazione e, se necessario, ridurre per quanto possibile la contaminazione dei, e perdite dal
dispositivo durante l'uso e, nel caso di recipienti per campioni, il rischio di contaminazione degli
stessi. Le procedure di fabbricazione devono essere adatte a questi scopi''.
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1 Considerazioni sulla Sicurezza58-74
1.1
Prelievo, Trasporto e Conservazione del Campione58-63
Usare tecnica asettica
Inserire i tamponi in terreno di trasporto e trasportare in contenitore di plastica sigillato.
E’ essenziale la conformità alle normative postali e dei trasporti e della conservazione.
1.2
Procedura sul campione58-74
Livello di Contenimento 2.
Le procedure di laboratorio che possono generare aerosol infettivi devono essere condotte in
cabina microbiologica di sicurezza66.
Fare riferimento alla linea guida corrente sulla sicurezza delle manipolazioni di tutti i microrganismi
presentati in questa SMI.
Le linee guida precedentemente esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e
con la valutazione del rischio
2
Prelievo del campione
2.1
Tipo di campione
Tamponi cutanei, tamponi da ferite superficiali, tamponi da ferite non chirurgiche
2.2
Tempo e Metodo di Prelievo Ottimali75
Per considerazioni sulla sicurezza fare riferimento alla Sezione 1.1
Prelevare i campioni prima della terapia antimicrobica se possibile.
Se non altrimenti specificato, i tamponi per coltura batterica o fungina devono essere inseriti in
76,80
.
terreno di trasporto
I campioni di pus/essudato, se presenti, sono da preferire ai materiali prelevati con i tamponi
(consultare B 14 - Investigation of abscesses and post-operative wound and deep-seated
infections). Se si dispone di una piccola quantità di pus o di essudato, è preferibile il loro invio con
tampone inserito in terreno di trasporto per ridurre la possibilità di essiccamento durante il
trasporto.
Prelevare una parte rappresentativa della lesione. L’uso del tampone non è ritenuto soddisfacente
per la ricerca dei patogeni da aree crostose secche.
I tessuti devitalizzati presenti nei campioni prelevati da ulcere devono essere rimossi e l’ulcera
deve essere detersa con soluzione fisiologica. Dal margine della ferita deve essere prelevata una
biopsia o, preferibilmente, un ago aspirato81.
Può essere preferito un metodo meno invasivo come l’irrigazione-aspirazione. Posizionare sul
margine dell’ulcera la punta di una piccola siringa priva di ago e irrigare delicatamente con almeno
1 mL di soluzione fisiologica sterile (0.85% di NaCl). Dopo aver massaggiato il margine dell’ulcera,
ripetere l’irrigazione con un altro mL di soluzione fisiologica sterile. Ripetere il massaggio del
margine dell’ulcera, aspirare circa 0.25 mL di liquido e inserirlo in un contenitore impermeabile con
marchiatura CE34.
Campioni per funghi dermatofiti: consultare: B 39 - Investigation of Dermatological Specimens for
Superficial Mycosis.
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Ricerca con tamponi su cute, ferite superficiali e di tipo non chirurgico
2.3
Quantità adeguata e Numero Appropriato di Campioni
Il numero e la frequenza dei campioni prelevati dipendono dalle condizioni cliniche del paziente.
3
Trasprorto e Conservazione del Campione58,59
3.1
Condizioni Ottimali di Trasporto e Conservazione
Per considerazioni sulla sicurezza fare riferimento alla sezione 1.1
I campioni devono essere trasportati e processati il più presto possibile75.
Se la semina è ritardata, si preferisce la conservazione refrigerata a temperatura ambiente75.
Le biopsie devono essere inserite in un contenitore impermeabile con marchiatura CE posto in
sacchetto di plastica sigillato con una piccola quantità di soluzione fisiologica per prevenire
l’essicamento..
4
4.2
Procedura/Processo sul campione58,59
Selezione della prova
N/D
4.3
Aspetto
N/D
4.3
Preparazione del Campione
Normalmente richiesta la colorazione Gram.
4.4
Microscopia
4.4.1 Standard
Solitamente non è richiesta la colorazione Gram.
4.4.2 Prove supplementari:
Consultare B 40 - Investigation of Specimens for Mycobacterium species, e TP 39 - Staining
Procedures.
4.5
Coltura e Ricerca
4.5.1 Pretrattamento
N/D
2.5.2 Procedura sul campione
Consultare Q 5 Inoculation of culture media.
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4.5.3 Terreni coltura, condizioni e microrganismi
Aspetti clinici/
condizioni
Terreni
standard
Tutti i tamponi
Agar sangue
Incubazione
Temp
C*
Atmosfera
Tempo
35-37
5 -10% CO2
40 – 48 ore
Lettura
colture
Microrganismo(i)
ricercato
giornaliera Streptococchi di
Lancefield di
Gruppo A, C e G
Specie Pasteurella
S. aureus
Specie Vibrio
Per queste situazioni, aggiungere quanto segue
Aspetti clinici/
condizioni
Terreni
supplementari
Incubazione
Lettura
colture
Microrganismo(i)
ricercati
Temp
C°
Atmosfera
Tempo
Agar neomicina
Tutti i tamponi da
ferita, quali quelli da per anaerobi
esigenti con
ulcere croniche,
disco di
ferite traumatiche
metronidazolo
da 5 µg
35 - 37
aerobica
40 – 48 ore
≥ 40 ore
Anaerobi
Cellulite nei bambini Agar cioccolato
Morsi umani
-†
35 - 37
5 -10% CO2
40 – 48 ore
giornaliera
Specie
Haemophilus
Agar Sabouraud 35 - 37
aerobica
40 – 48
ore*
≥40 ore
Funghi
Agar tellurito di
Hoyle
aerobica
40 – 48 ore
giornaliera
C. diphtheriae
Ustioni
Tamponi da siti
inquinati
Pazienti
immunocompromes
si
Pazienti diabetici
Intertrigine
Paronichia
Difterite cutanea
Viaggio all’estero
35 -37
C. ulcerans
Terreni opzionali
Incubazione
Temp
C°
Atmosfera
Tempo
Lettura
colture
Microrganismo(i)
ricercato
Ferite diabetiche
MacConkey/CL
ED
35 -37
aerobica
16 – 24 ore
≥16 ore
Enterobacteriacea
e
Pseudomonadi
Tutti i tamponi da
sedi inquinate
Agar selettivo
Staf/strep
35 -37
aerobica
40 – 48 ore
giornaliera
S. aureus
Streptococchi di
Lancefield Gruppo
A, C e G
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Ricerca con tamponi su cute, ferite superficiali e di tipo non chirurgico
Altri microrganismi da considerare: Dermatofiti (B 39 - Investigation of dermatological specimens for superficial
mycosis) e specie Mycobacterium species (B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species)
*Su indicazione clinica l’incubazione può essere prolungata a 5 giorni; in questi casi leggere le colture a ≥40 ore
e lasciare nell’incubatore/termostato fino a 5 giorni
† Può essere usato un disco di bacitracina da 10 unità o agar contenente bacitracina
4.6 Identificazione
Per l’identificazione dei microrganismi fare riferimento alle singole SMI.
Livello minimo di identificazione in laboratorio
Anaerobes
Livello "anaerobi"
Bacillus species
Livello specie escluso antrace
β-haemolytic
streptococci
Livello Gruppo Lancefield Group
Coagulase-negative
staphylococci
Livello "coagulasi negativo"
C. diphtheriae
Livello specie e urgente (stesso giorno) tasy di tossigenicità
C. minutissimum
Livello specie
C. ulcerans
Livello specie
E. corrodens
Livello specie
Enterobacteriaceae
Livello "coliformi"
E. rhusiopathiae
Livello specie
Haemophilus
Livello specie
Pasteurella
Livello specie
Pseudomonads
Livello “pseudomonadi"
S. aureus
Livello specie
S. pneumoniae
Livello specie
Yeasts
"yeasts" lieviti
Vibrio
Livello specie
Aeromonas
Livello specie
Dermatophytes
B 39 - Investigation of dermatological specimens for superficial mycosis
Mycobacterium
B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species
I microrganismi possono essere in seguito identificati su indicazione clinica o epidemiologica
4.7 Prove di Sensibilità agli Antimicrobici
Fare riferimento alle line guida della British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) e/o
EUCASTs.
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4.8
Invio per Ricerche di Focolaio Epidemico
N/D
4.9 Invio ai Laboratori di Riferimento
Per informazioni sulle prove disponibili, tempi di risposta, procedure per il trasporto e altre richieste
del laboratorio di riferimento, click here for user manuals and request forms.
Microrganismi con resistenze insolite o inattese, o qualora sussista un problema clinico o di
laboratorio, o anomalie che richiedano approfondimenti devono essere inviati agli appropriati
laboratori di riferimento.
Contattare l’appropriato laboratorio nazionale di riferimento per informazioni sulle prove disponibili,
tempi di consegna, procedure di trasporto ed eventuali altri richieste per ‘invio del campione:
Inghilterra e Galles
http://www.hpa.org.uk/webw/HPAweb&Page&HPAwebAutoListName/Page/1158313434370?p=11
58313434370
Scozia
http://www.hps.scot.nhs.uk/reflab/index.aspx
Irlanda del Nord
http://www.publichealth.hscni.net/directorate-public-health/health-protection
5 Procedura di Refertazione
5.1
Microscopia
I risultati microscopici urgenti devono essere comunicati per telefono o inviati per via elettronica.
Referto scritto: 16 – 72 ore.
5.2
Coltura
Refertare i risultati nel modo seguente:
Presenza o assenza di un microrganismo specifico, es. S. aureus
5.2.1 Tempo di refertazione delle colture
I risultati clinicamente urgenti devono essere comunicati per telefono o inviati per via elettronica.
Referto scritto, 16 – 72 ore, indicando, se necessario, che sarà inviato un altro referto.
3.3. Sensibilità agli antimicrobici
Refertare le sensibilità come clinicamente suggerito. Usare in modo prudente gli antibiotici
secondo i protocolli lacali e nazionali raccomandati
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Ricerca con tamponi su cute, ferite superficiali e di tipo non chirurgico
6
Notifica al PHE82,83 o Equivalente84-87
Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare alla
Public Health England (PHE) tutti i casi nei quali s’identificano gli agenti causali elencati nella
Scheda 2 della Direttiva, Le denunce devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica,
entro sette giorni. I casi urgenti devono essere notificati il più presto possibile verbalmente: si
raccomanda entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito denunciati in forma scritta entro
sette giorni.
Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la notifica è l’ufficio locale della PHE.
Se il caso è già stato notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio diagnostico è
ancora richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d’infezione imputabili ad
agenti causali soggetti a tale disposizione.
La denuncia secondo la Direttiva dell’Health Protection (Notification) Regulations 2010 non
sostituisce l’informazione volontaria alla PHE. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala
spontaneamente al PHE gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti eziologici
e molte sezioni della PHE hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni urgenti di
alcuni tipi d’infezione. Queste iniziative devono continuare.
Nota: La linea guida dell’Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione
per Human Immunodeficiency Virus HIV & Sexually Transmitted Infections STIs, Healthcare
Associated Infections e HCAIs e Creutzfeldt–Jakob disease CJD da includere nel ‘Notification
Duties of Registered Medical Practitioners’, e non al ‘Notification Duties of Diagnostic
Laboratories’.
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/HealthProtectionRegulations/
In Scozia84,85, Galles86 e Irlanda del Nord87 sono vigenti altre disposizioni.
Traduzione a cura di Roberto Rescaldani, già primario del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O.
San Gerardo dei Tintori - Monza.
I testi originali e le traduzioni sono disponibili sul Web APSI - www.apsi.it - Webmaster Sergio
Malandrin, Dirigente di primo livello del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei
Tintori di Monza
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Ricerca con tamponi su cute, ferite superficiali e di tipo non chirurgico
Ricerca con Tamponi su Cute, Ferite Superficiali e di Tipo non Chirurgico
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Ricerca con tamponi su cute, ferite superficiali e di tipo non chirurgico
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