Ricerche Microbiologiche Standard
del Regno Unito
Polmonite
Emesso da Standards Unit, Microbiology Services, PHE
Sindrome I S 2 I Emissione no: 1.2 I Data emissione: 17.03.14 I. Pagina 1 di 15
© Crown copyright 2013
Polmonite
Ringraziamenti
Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for
Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in
collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità
Pubblica del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul
sito web http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnerships. Le SMI sono sviluppate, revisionate e
controllate da diversi gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare
http://www.hpa.org.uk/SMI/WorkingGroups).
Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i
laboratori di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo
documento. Si ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici.
Per ulteriori informazioni contattare:
Standards Unit
Microbiology Services
Public Health England
61 Colindale Avenue
London NW9 5EQ
E-mail: [email protected]
Website: http://www.hpa.org.uk/SMI
Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la
collaborazione di:
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Contenuti
RINGRAZIAMENTI ....................................................................................................................2
TABELLA MODIFICHE ..............................................................................................................4
RICERCHE MICROBIOLOGICHE STANDARD DEL REGNO UNITO: SCOPO E
OBIETTIVO ........................................................................................................................5
SCOPO DEL DOCUMENTO ......................................................................................................8
POLMONITE IN ADULTI IMMUNOCOMPETENTI ..................................................................10
POLMONITE IN ADULTI IMMUNOCOMPROMESSI ..............................................................11
1
NOTIFICA ALLA PHE O EQUIVALENTE .......................................................................14
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................15
NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for
Microbiology Investigations. L’accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio 2011. Informazioni più
dettagliate sull’accreditamento possono essere consultate: www.nice.org.uk/accreditation.
Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : www.nice.org.uk/accreditation
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Tabella delle Modifiche
Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono
specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la
[email protected].
I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il
sistema locale di gestione della qualità.
Modifica No/Data.
2/17.03.14
Emissione eliminata. no
1.1
Emissione inserita no.
1.2
Sezione(i) interessate/Pagina no. Modifica.
Il documento è stato inserito in un nuovo formato che
evidenzia il passaggio della Health Protection Agency alla
Public Health England.
Prima pagina ridisegnata.
Documento intero .
Rinominata la pagina di “Stato come Scopo” e Obiettivo
ed aggiornata in modo appropriato.
I loghi delle organizzazioni professionali sono stati
revisionati ed aggiornati.
La bibliografia degli standard di sicurezza è stata
revisionata ed aggiornata.
Il contenuto scientifico rimane invariato.
Modifica No/Data.
1/24.12.12
Emissione eliminata. no
1
Emissione inserita no.
1.1
Sezione(i) interessate.
Modifica.
Bibliografia
Iperlink rimossi
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Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito#:
Scopo e Obiettivo
Utilizzatori delle SMI
• Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai
professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie
infettive.
• Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio
riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni
forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di tests appropriati da
parte dei reparti ospedalieri.
• Le SMI forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della
sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la
salute (sia clinica che pubblica) per la propria popolazione.
Informazioni di Base per le SMI
Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti
del processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche
(prove di laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati).
Gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli
sulle indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico,
la diagnosi differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note
orientative descrivono metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad
esempio la validazione della prova, la garanzia della qualità, la definizione dell'incertezza della
determinazione.
La Standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di
garantire in tutto il Regno Unito strategie d’indagine equivalenti nei diversi laboratori ed è una
condizione essenziale per interventi nel campo della sanità pubblica, della sorveglianza, e per le
attività di ricerca e di sviluppo. Nel Regno Unito le SMI rappresentano strategie omogenee per
le prove diagnostiche e la programmazione degli interventi di sanità pubblica
Collaborazione Paritaria
La preparazione e stesura delle SMI è effettuata mediante collaborazione paritaria fra PHE,
NHS, Royal College of Pathologists e le organizzazioni professionali.
L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sito
http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnershipshttp. L'inclusione del logo di una organizzazione in
una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I
rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del comitato direttivo e dei
Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei rappresentanti possono non essere
rigorosamente conformi a quelle dei membri delle organizzazioni a cui appartengono né a
quelle delle loro organizzazioni. I rappresentanti prescelti rappresentano uno strumento
bidirezionale per la consultazione e dialogo. Le opinioni espresse sono ricercate con un
processo di consultazione.
Le SMI sono sviluppate, revisionate ed aggiornate con un ampio processo di consultazione
Assicurazione di Qualità
#Gli Standard di Microbiologia del RU erano in precedenza conosciuti come Metodi Nazionali Standard.
Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC
(General Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica.
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Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ha accreditato la procedura utilizzata
dai Gruppi di Lavoro per produrre le SMI L’accreditamento è applicabile a tutte le linee guida
prodotte dall’Ottobre del 2009. La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO
9001:2008.
Le SMI rappresentano una procedura standard di buona qualità pratica alla quale si devono
attenere per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del
Regno Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e non rappresentano gli standard minimi di
attività, e neppure il più alto livello di complesse indagini di laboratorio disponibili nel Regno
Unito. Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e
intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i
requisiti dell’accreditamento con la promozione di procedure d’elevata qualità che possono
essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo.
Queste stesse devono essere utilizzate in associazioni con altre SMI.
Le prestazioni della SMI dipendono dal personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e
delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo
commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e risultati idonei allo
scopo. I laboratori devono partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed
eseguire le relative procedure del controllo di qualità interno.
Coinvolgimento del Paziente e della Comunità
Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il
coinvolgimento dei pazienti e dell’opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di
operatori sanitari, ricercatori e organizzazioni di volontariato la SMI risultante sarà
strutturalmente valida e atta a soddisfare le esigenze dell'utente. L’opportunità di
partecipazione per contribuire alla consultazione è estesa al pubblico con l’accesso libero al
nostro sito web
Informazione della Gestione e dei Dati Sensibili
La PHE è un’organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni
possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e
di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza.
Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza
http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317133470313. I Gruppi di Lavoro SMI
sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace con gli
appartenenti al pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti.
Dichiarazione Legale
Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, PHE e ogni altra
organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente,
escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o
connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano
modifiche a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali
modifiche.
Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al
momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate
nel corso della prossima revisione. Queste procedure standard (SMI) possono essere
sostituite solo da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da
parte dell’ente accreditato NICE.
I diritti d’autore delle SMI sono della “Crown” e questi dovrebbero essere riconosciuti quando
appropriato.
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Citazione Suggerita per questo Documento
Public Health England. (2014). Pneumonia. UK Standards for Microbiology Investigations. S 2
Emissione 1.2. http://www.hpa.org.uk/SMI/pdf.
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SCOPO DEL DOCUMENTO
Le ricerche microbiologiche standard del RU (SMI - Standards for Microbiology Investigations)
comprendono un insieme di algoritmi consigliati per la selezione iniziale dell’accertamento e
metodi di prova e strategie di conferma. Le SMI del RU contengono pure note-guida che
descrivono l’insieme delle indagini standard raccomandate, concordanti con le linee attuali di
buona pratica di laboratorio adottate all’esordio di diverse malattie infettive; contengono inoltre
esempi di pratiche standard di laboratorio e informazioni generali sulle sindromi cliniche.
Gli algoritmi sindromici fanno parte della fase pre-analitica del processo investigativo e sono
destinati a indirizzare i medici e il personale di diagnostica del laboratorio nella scelta del
percorso analitico corretto per l’indagine sui un campione in funzione del contesto clinico. E’
noto che i dati clinici sono essenziali per un iter diagnostico ottimale a cui sottoporre i
campioni e la documentazione clinica è considerata importante quando è sufficiente,
consistente e le specifiche sono fornite contestualmente al campione. Gli algoritmi sono
presentati in formato di diagramma di flusso, per fornire una chiara visione di come procedere
con gli accertamenti sui campioni e i possibili risultati compatibili con la storia clinica
disponibile. Se l’insieme degli accertamenti primari non individua un agente patogeno, si
ricorre a test di secondo livello, quando opportuno, per motivi clinici o epidemiologici. I
laboratori possono considerare ò’esecuzione di accertamenti di secondo livello dopo o
contemporaneamente a quelli di primo livello in funzione della condizione clinica ed
epidemiologica locale e delle capacità operative del laboratorio. I diagrammi di flusso sono
strutturati per rappresentare l'attuale prassi raccomandata, secondo la prevalenza
dell’infezioni nel Regno Unito, richieste di sanità pubblica, e disponibilità di test, specificando
riferimenti e collegamenti a linee guida più dettagliate. Quando si utilizzano gli algoritmi
dovrebbero essere presi in considerazione i programmi di sorveglianza nazionali per
microrganismi specifici.
Per le procedure di laboratorio, refertazione dei organismi bersaglio e interventi di sanità
pubblica questo documento deve essere letto in combinazione con le più importanti SMI .
S 2 – Polmonite: Ambito di Applicazione
La definizione "infezione delle basse vie respiratorie" (LRTI, Lower Respiratory Tract Infection)
comprende un’ampia varietà di patologie respiratorie quali: polmonite, bronchite / bronchiolite,
esacerbazioni di malattia polmonare ostruttiva cronica / asma1. Questo algoritmo concernente la
sindrome ha lo scopo di affrontare in modo specifico la polmonite. Questa è caratterizzata dalla
presenza di segni e sintomi clinici di LRTI, associati a manifestazioni radiologiche compatibili
con la polmonite. La valutazione della gravità della malattia è di tipo clinico, sostenuta dal
riferimento agli indici del CURB-65a (confusione mentale, urea, frequenza respiratoria,
pressione circolatoria); (nei pazienti di età inferiore ai 30 anni, il CURB-65 può essere un
indicatore di gravità meno affidabile). In funzione di quanto detto, l’algoritmo si occupa dei
pazienti affetti da polmonite valutati clinicamente con impegno da lieve a grave. La polmonite
valutata di moderata gravità può ancora comportare un significativo rischio di mortalità e quindi,
dove essere indagata come una polmonite grave. La raccolta di campioni diagnostici
(respiratori, urine e sangue) dove essere effettuata prima della somministrazione di
antimicrobici al fine di aumentare la probabilità di una diagnosi microbiologica, ma nei casi gravi
l’inizio del trattamento non deve essere ritardato. Se ciò non è possibile, i campioni per la
diagnosi batteriologica devono essere prelevati almeno entro un massimo di 24 ore dall'inizio
della terapia antimicrobica.
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Nei pazienti immunocompromessi se la polmonite è stata valutata di tipo lieve o grave le
indagini microbiologiche devono essere effettuate con le stesse modalità. Ciò è dovuto al fatto
che la comparsa di polmonite in questo gruppo può essere atipica e il sistema di valutazione
CURB-65° non è stato validato per questa categoria di pazienti. Inoltre la progressione della
malattia da lieve a grave può essere rapida.
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Polmonite in Adulti Immunocompetenti 1-8, b
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Polmonite in Adulti Immunocompromessi 1-8, b
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Note a piè pagina
a.
CURB-65, noto anche come indice CURB, rappresenta un indice predittivo
clinico validato per valutare la possibile mortalità della polmonite acquisita in
comunità. E raccomandato dalla British Thoracic Society1.
b.
L'indagine microbiologica di polmonite delineata in questo algoritmo si avvale del
presupposto che i risultati degli accertamenti saranno adottati in modo
tempestivo. Una diagnosi microbiologica positiva dovrà portare a un
adeguamento restrittivo dello spettro del trattamento antimicrobico empirico
iniziale per ridurre gli effetti negativi del trattamento antimicrobico ad ampio
spettro, contribuendo alla stewardship antimicrobica.
c.
La colorazione Gram o Giemsa dell’espettorato e dei campioni di BAL e l'esame
microscopio sono appropriati solo dove sono disponibili validate esperienze di
laboratorio e metodologia.
d.
I campioni respiratori per lo screening virale PCR sono di preferenza quelli del
tratto respiratorio inferiore, quali quelli di un espettorato indotto, BAL o
dell’aspirato endo-tracheale. Qualora ciò non sia possibile, è accettabile un
tampone naso / faringeo. I campioni da preferirsi per PCR di M. pneumoniae e
specie Chlamydophila sono quelli delle basse vie respiratorie o un tampone
faringeo.
e.
La letteratura sull'interpretazione dei risultati dei saggi PCR di HSV e CMV su
campioni di espettorato non è definitiva. La PCR deve essere eseguita su
espettorato su indicazione clinica, per esempio, quando i campioni BAL non
sono disponibili.
f.
L'indagine sierologica di M. pneumoniae è sempre più sostituita dalla ricerca con
PCR su campioni respiratori. E’ disponibile la diagnosi sierologica di M.
pneumoniae, ma non consente un risultato definitivo fino alla fase di
convalescenza della malattia. La diagnosi sierologica può essere inaffidabile nei
pazienti immunocompromessi. La sierologia può essere utile in alcune
circostanze, ma PCR è sempre più utilizzata sia per Chlamydophila pneumoniae
e Chlamydophila psittaci. Ai fini di questo algoritmo le specie Chlamydophila
includono Chlamydophila pneumoniae e Chlamydophila psittaci.
g.
Lo screening virale con PCR è lo stesso per i pazienti immunocompetenti e
quelli immunocompromessi. Gli obiettivi minimi per lo screening virale con PCR
devono avvalersi delle valutazioni locali e può comprendere: Influenza A,
influenza B, RSV, Adenovirus e virus Parainfluenzali.
La PCR per Legionella è in grado di rilevare Legionella pneumophila sierotipo
non-1 e altre specie di Legionella.
h.
i.
Indagini per le specie Mycobacterium devono essere eseguite in caso di
sospetto clinico di tubercolosi, come ad esempio la presenza di cavità lobare
superiore rilevata dalla radiografia del torace.
j
I pazienti immunocompromessi possono presentare solo modesti sintomi clinici
e potrebbero non essere in grado di produrre un campione di espettorato senza
l’ausilio della fisioterapia o di altri metodi, quale l'inalazione per aerosol salino.
Pertanto, può essere alquanto difficile ottenere un campione prima della
somministrazione di antimicrobici.
k
I possibili effetti negativi di lavaggio broncoalveolare, come il rischio di richiedere
ventilazione successiva, dovrebbero essere preso in considerazione nella
valutazione di eseguire la procedura su un paziente malato che non è già sulla
ventilazione. Quando si esegue un BAL, questo dovrebbe essere preferibilmente
"diretto", ma se non è possibile, è accettabile anche un BAL "cieco".
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l
Considerare la ricerca nel siero per l'antigene di Cryptococcus e di Aspergillus
(galattomannano).
m
Micobatteri non tubercolari (NTM), noto anche come micobatteri ambientali, micobatteri
atipici e micobatteri diversi da tubercolosi (MOTT), sono micobatteri che non causano la
tubercolosi, ma sono stati riconosciuti come causa di malattia umana in pazienti
immunocompromessi e PCR per questi organismi dovrebbe essere considerato come un
test secondario.
Note a piè pagina per altre informazioni non presenti nel diagramma di fluss
n
Considerare altri patogeni non comuni che possono essere responsabili di infezioni,
ad esempio Coxiella burnetii. Storia di viaggio è importante per considerare patogeni
fungini esotici quali Histoplasma sp, Coccidioides sp. e meliodosi, mentre per
Strongyloides stercoralis, anche un’anamnesi di viaggio lontano nel tempo può
essere utile nei soggetti immunocompromessi.
o
Una biopsia polmonare, qualora effettuata, deve essere inviate alla microbiologia e
per l’indagine istopatologia.
p
Alcuni pazienti che presentano caratteristiche di LRTI possono avere cause
eziologiche non infettive, come la vasculite o il cancro.
q
E’ opportuno ricordare che pazienti non noti come immunocompromessi, ad esempio
con infezione da HIV non diagnosticata e senza fattori di rischio riconosciuti,
possono presentare polmonite da pneumocystis.
r
I pazienti con polmonite lieve nella stagione influenzale possono essere sottoposti ad
accertamenti, che possono essere utili in situazioni cliniche locali, per l'influenza A e
B, in particolare se sono presenti comorbidità.
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1
Notifica al PHE9,10 o Equivalente11-14
Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare alla
Public Health England (PHE) tutti i casi nei quali s’identificano gli agenti causali elencati nella
Scheda 2 della Direttiva. Le denunce devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica,
entro sette giorni. I casi urgenti devono essere notificati il più presto possibile verbalmente: si
raccomanda entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito denunciati in forma scritta entro
sette giorni.
Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la notifica è l’ufficio locale della PHE.
Se il caso è già stato notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio diagnostico è
ancora richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d’infezione imputabili ad
agenti causali soggetti a tale disposizione.
La denuncia secondo la Direttiva dell’Health Protection (Notification) Regulations 2010 non
sostituisce l’informazione volontaria alla PHE. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala
spontaneamente al PHE gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti eziologici
e molte sezioni della PHE hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni urgenti di
alcuni tipi d’infezione. Queste iniziative devono continuare.
Nota: La linea guida dell’Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione
per Human Immunodeficiency Virus HIV & Sexually Transmitted Infections STIs, Healthcare
Associated Infections e HCAIs e Creutzfeldt–Jakob disease CJD da includere nel ‘Notification
Duties of Registered Medical Practitioners’, e non al ‘Notification Duties of Diagnostic
Laboratories’.
Esistono accordi diversi in Scozia11,12, Galles13 e Irlanda del Nord14..
Traduzione a cura di Roberto Rescaldani, già primario del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.
O. San Gerardo dei Tintori - Monza.
I testi originali e le traduzioni sono disponibili sul Web APSI - www.apsi.it - Webmaster Sergio
Malandrin, Dirigente di primo livello del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo
dei Tintori di Monza
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Bibliografia
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Adults. 23-1-2009.
2. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-Acquired, VentilatorAssociated, and Healthcare-Associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
3. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases
Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 2:S27-S72.
4. Masterton RG, Galloway A, French G, Street M, Armstrong J, Brown E, et al. Guidelines for the
management of hospital-acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospital-acquired
pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34.
5. Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia:
European perspective. Intensive Care Med 2009;35:9-29.
6. Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J. Hospital-acquired pneumonia in Europe. Eur Respir J 2009;33:9512.
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adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005;26:1138-80.
8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Community Management of Lower Respiratory Tract
Infection in Adults. 2009.
9. Public Health England. Laboratory Reporting to Public Health England: A Guide for Diagnostic
Laboratories. 2013. p. 1-37.
10. Department of Health. Health Protection Legislation (England) Guidance. 2010. p. 1-112.
11. Scottish Government. Public Health (Scotland) Act. 2008 (as amended).
12. Scottish Government. Public Health etc. (Scotland) Act 2008. Implementation of Part 2: Notifiable
Diseases, Organisms and Health Risk States. 2009.
13. The Welsh Assembly Government. Health Protection Legislation (Wales) Guidance. 2010.
14. Home Office. Public Health Act (Northern Ireland) 1967 Chapter 36. 1967 (as amended).
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