EXTREME TEAM a.s.d.
DICHIARAZIONE DI SCARICO DI RESPONSABILITÀ MINORI ANNI 18
Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________
Nato/a a ________________________ il_____________ residente a ____________________
via__________________________________________ C.F.____________________________
C.I. n°__________________ rilasciata il________________ da__________________________
autorizza il/la proprio/a figlio/a____________________________________________________
nato/a a_____________________ il___________ C.I. n°______________________________
indirizzo e-mail (facoltativo)______________________________________________________
a partecipare alla prova gratuita del corso di KICK BOXING/K-1/boxe promosso dall’ EXTREME TEAM
a.s.d. presso le strutture della palestra la “Palestra” sita in via Pigafetta n. 68 Roma.
IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PIENA RESPONSABILITÀ DI:
- Essere genitore del minore. Di essere titolare della potestà ex art. 316 del Codice Civile sul
figlio/a minore.
- Avere nozione riguardo l’ attività sportiva e approvare le sue regole e il suo sistema di svolgimento, di
accettarlo con piena consapevolezza. Aver inoltre preso visione, accettare e impegnarsi a rispettare
esattamente insieme al proprio figlio/a tutti i regolamenti e le norme di sicurezza disponibili per la
consultazione presso la struttura e sul sito internet www.extremeteamasd.it .
Che il proprio figlio/a risulta trovarsi in stato di buona salute, di essere in possesso di relativa certificazione
medica, da consegnare all’ Extreme Team a.s.d, quindi non presentare alcun tipo di controindicazione psicofisica alla pratica dello sport KICK BOXING/K-1/PREPUGILISTICA.
Al tal proposito si impegna a darne sempre tempestiva comunicazione alla suddetta società che
potrà autorizzare o meno la continuità della pratica sportiva
Roma, lì___________________________
Firma del genitore____________________________________________________
FIRMA PER ESTESO E LEGGIBILE
Info corsi: maestro Bastianelli Gianluca
e-mail: [email protected]
Sito web: www.extremeteamasd.it
tel. +39 3396284799