Sindrome metabolica
obesità e ipertensione:
come motivare il
paziente ad un corretto
stile di vita
Roberto Zunino
Chiavari
Centro Benedetto Acquarone
15 marzo 2008
OBBIETTIVI
• Individuare precocemente il
soggetto con sindrome
metabolica/sovrappeso
• Condividere con il pz la relazione
tra queste patologie e l’aumento
del RCV
• Concordare correzioni allo stile di
vita graduali ma a lungo termine
INDIVIDUARE PRECOCEMENTE
IL SOGGETTO CON
SM/SOVRAPPESO
La SM e il sovrappeso,
vanno ricercati nei
soggetti a rischio
cardiovascolare basso
ma suscettibile di
aumentare nel tempo,
per controllarlo con
strategie di stili di vita o
farmacologiche
Potente strumento predittivo per il MMG
ATP III: La Sindrome Metabolica
La diagnosi richiede la presenza di almeno 3 fattori
•Fattori di rischio
•Caratteristiche
•Circonf. addominale
•Uomini > 102 cm
•Donne > 88 cm
•Trigliceridi
•HDL-C
•> 150 mg%
•Uomini < 40 mg%
•Donne < 50 mg%
•Pressione Arteriosa
•> 130/85 mmHg
•Glicemia a digiuno
> 110 mg %
Jama 2001; 285: 2486-2497
SM : diagnosi ambulatoriale ?
Parametro
Strumento
Tempo
necessario
Pressione
arteriosa
Sfigmo
5 + 5’
Glicemia basale
Richiesta esame
30”
Trigliceridemia
Richiesta esame
30”
HDL-Colesterolo
Richiesta esame
30”
Metro
2’
Circonferenza vita
e fianchi
Prevalenza di sindrome metabolica
(Criteri ATPIII) nella popolazione italiana
Totale 22% per i 20 anni e per gli anziani
50
40
30
Uomini
Uomini (n= 4908)
Donne (n=4804)
Donne
20
30
20
23
23
10
10
0
0
30-39
40-49
50-59
60-69 >69 anni
Ford ES, et al. JAMA. 2002;287(3):356-359.
35-74 anni
Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano
It Heart J 2004 (suppl 3): 49S-92S.
Prevalenza delle diverse componenti della
Sindrome Metabolica nello studio PAMELA
100
95,4
%
77,1
80
72,2
58,5
60
40
31,5
20
0
PA 
TG 
C-HDL
Obesità
centrale
Glicemia
Mancia G et al., Hypertension, 2007, 49 (1): 10-12
Mancia G et al.: Hypertension, 2005, 45:1072-1077
INSULINORESISTENZA
• Condizione metabolica caratterizzata da una
ridotta risposta dei tessuti bersaglio all’azione
dell’insulina
• Necessità di maggiori livelli plasmatici di insulina
per ottenere un effetto biologico “normale”
• L’IPERINSULINEMIA è la conseguenza
plasmatica dell’insulinoresistenza
Criteri diagnostici di RISCHIO
per sindrome metabolica
• Se non sono presenti i tre fattori canonici
di diagnosi di sindrome metabolica, ma
solo uno o due o altri indizi clinici è utile
valutare in prima istanza la presenza di
insulino-resistenza: la presenza di
insulino-resistenza suggerisce un elevato
rischio cardiovascolare e per sindrome
metabolica
• Pertanto è importante approntare
un’efficace strategia di prevenzione
OBESITA’
• il peso corporeo di un individuo dipende
da altezza, età, genere, struttura
corporea
• l’Indice di Massa Corporea (IMC) è una
misura che mette in relazione il peso con
l’altezza
• il Peso Corporeo Ideale (PCI) è una
misura che mette in relazione il peso
anche ad altre variabili
L’Indice di Massa Corporea (IMC)
• IMC:
• Esempio:
IMC:
18/18.5-24.9
25-29.9
30-34.9
35-39.9
≥ 40
peso in Kg/(altezza in m)2
peso 60 Kg, altezza 1.71 m
60/(1.71)2 = 60/2.92 = 20.5
normale
sovrappeso
obesità 1° grado
obesità 2° grado
obesità 3° grado
Aspetti epidemiologici dell’obesità in Italia
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
50%
37%
34%
30%
18%
20%
22%
24%
10%
0%
Sovrappeso
Uomini (n=4908)
Obesità
Obesità addominale
Donne (n= 4804)
Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano It Heart J 2004 (suppl 3): 49S-52S.
Obesità/ipertensione adulti ASL 4
• ASL 4: 33 ipertesi/100 obesi (a fronte
dei 18/100 soggetti appartenenti alla
popolazione adulta nel suo complesso).
• La prevalenza della patologia negli
obesi risulta quasi doppia rispetto alla
media della popolazione, sia negli
uomini ( 25/100 obesi vs 15/100) che
nelle donne (39 ipertese/100 obese vs
20/100).
Obesità/bambini ASL 4
Nei bambini delle scuola prima media, il pronostico di
presentare uno stato di soprappeso/obesità mostra:
•un incremento del 116% rispetto a quello dei
bambini normali, se un solo genitore è in
soprappeso/obeso;
•un incremento del 328% rispetto a quello dei
bambini normali, se entrambi i genitori sono in
soprappeso/obesi.
Obesità/bambini ASL 4
•Più del 50% dei bambini, sia nelle elementari che nelle
medie, non mangia frutta fresca tutti i giorni, spesso
mangia fuori pasto e fa merenda con merendine
confezionate.
•Alcune abitudini inoltre mostrano un peggioramento
significativo tra elementari e medie: la quota di bambini
che sta davanti al video per più di due ore passa dal 34
al 42%.
•La quota di bambini che non fa colazione al mattino
passa dal 20 al 29 %.
Distribuzione del grasso corporeo
Distribuzione
androide
Distribuzione
ginoide
Che cosa è l’obesità addominale
• Accumulo di tessuto adiposo viscerale
– Grasso mesenterico e omentale
• Indicato da circonferenza addominale >102
cm negli uomini e >88 cm nelle donne
• Il grasso viscerale è metabolicamente più
attivo rispetto al grasso sottocutaneo
– Maggiore attività endocrina
– Superiore effetto avverso sul metabolismo e
superiore rischio cardiovascolare
Wajchenberg BL. Endocr Rev 2000;21:697-738.
L’OBESITÀ ADDOMINALE
ha raggiunto proporzioni epidemiche a livello
globale
Uomini (%)
Donne (%)
Totale (%)
USA
Spagna
36.9
30.5
55.1
37.8
46.0
34.7
Italia
25.0
37.0
31.5
UK
Francia
Olanda
Germania
29.0
–
14.8
20.0
26.0
–
21.1
20.5
27.5
26.3
18.2
20.3
Elevata circonferenza vita: >102 cm negli uomini o >88 cm nelle donne
eccetto in Germania (>103 cm and >92 cm , rispettivamente)
GLOBESITY!
aFord
et al 2003; bAlvarez-Leon et al 2003; cOECI 2004;
dRuston et al 2004; eObepi 2003; fVisscher & Seidell 2004;
gLiese et al 2001
Area del grasso viscerale
addominale (cm2)
La circonferenza addominale correla
strettamente con il contenuto in
grasso viscerale
Circonferenza addominale (cm)
Pouliot MC et al. Am J Cardiol 1994;73:460-8
COSA MISURIAMO QUANDO MISURIAMO
LA CIRCONFERENZA ADDOMINALE?
• La circonferenza addominale é strettamente
correlata all’adiposità intra-addominale
TA viscerale
TA sottocutaneo
Per diagnosticare adiposità
intra-addominale, l’indicatore
antropometrico più semplice é
la misura della circonferenza
addominale, che é strettamente
correlata con la misurazione
diretta dell’adiposità intraaddominale tramite TAC o
risonanza magnetica, che é
considerata il gold standard
L’adiposità intra-addominale (IAA) é uno
dei maggiori contributi all’aumento del
rischio cardiometabolico
IAA = grasso ad alto rischio

Associata a
Marker infiammatori
Dislipidemia
(Proteina C-reattiva)

Acidi grassi
liberi

Secrezione di
adipochine
(↓ adiponectina)
Insulino
resistenza
Aumentato
Rischio
cardiometabolico
Infiammazione
Kershaw EE et al, 2004; Lee YH et al, 2005;
Boden G et al, 2002
Obesità addominale e rischio
cardiovascolare
Dislipidemia
 Colesterolo totale
 Colesterolo LDL
 Apo-B
 Trigliceridi
 HDL-C
Disfunzione
endoteliale
Ipertensione
Ipertrofia ventricolare sinistra
Scompenso cardiaco congestizio
Insulino-resistenza
Intolleranza al glucosio
Iperglicemia
Diabete ti tipo 2
Obesità
addominale
Iperfiltrazione renale
Albuminuria
Protrombosi
 Fibrinogeno
 Risposta infiammatoria
 PAI-1
Mod. Sharma A M Int J Obesity 2002; 26 (suppl 4): S5-S7.
La misura della circonferenza addominale,
in quanto fattore di rischio indipendente,
dovrebbe diventare parte della normale
valutazione globale del rischio metabolico
e cardiovascolare e dovrebbe essere
integrata nella pratica clinica quotidiana
COME SI MISURA LA
CIRCONFERENZA
ADDOMINALE?
• Posizionare un metro da sarta
intorno all’addome nudo,
appena sopra il margine
superiore della cresta iliaca
• Assicurarsi che il metro sia
teso, ma non comprima la
pelle
• Il metro deve essere parallelo
al terreno, a metà tra la cresta
iliaca e l’ultima costa
• Il paziente dovrebbe rilassarsi
e la misurazione dovrebbe
essere effettuata al termine di
una espirazione
CONDIVIDERE CON IL PZ LA
RELAZIONE TRA QUESTE
PATOLOGIE E L’AUMENTO DEL RCV
(GIOCO DI SQUADRA)
Incidenza di sindrome metabolica
in 8 anni
L’obesità addominale predice
la comparsa di Sindrome Metabolica
40
33
30
20
20
10
≥ 102 cm (uomini)
≥ 88 cm (donne)
20
10
0
≥ 30
BMI (kg/m2)
< 30
< 102 cm (uomini)
< 88 cm (donne)
HanTS et al.: Obes Res 2002, 10: 923-931
Mortalità cardiovascolare aumentata nella
sindrome metabolica (SM): Kuopio Ischaemic
Heart Disease Risk Factor Study
Cumulative hazard, %
15
Mortalità per malattia cardiovascolare
RR (95% CI), 3.55 (1.98–6.43)
10
Sì SM
5
No SM
0
0
2
4
6
8
10
12
Follow-up, anni
Lakka HM et al. JAMA 2002
Prevalenza della microalbuminuria in
relazione al numero di componenti
della sindrome metabolica
20.1
Prevalenza, %
20
14.6
15
9.8
10
6.8
5
0
4.9
3.0
0
1
2
3
4
5
Fattori di rischio per la sindrome metabolica, n
Chen et al. Ann Intern Med 2004
Obesità addominale e aumento del
rischio di EVENTI CARDIOVASCOLARI
Rischio relativo aggiustato
Lo studio HOPE
Circ.
vita (cm):
1.4
Uomini
Terzile 1 <95
Terzile 2 95–103
Terzile 3 >103
1.29
1
1
1.35
1.27
1.17
1.2
Donne
<87
87–98
>98
1.16
1
1.14
1
0.8
Mortalità CVD
IMA
Mortalità per tutte le cause
Aggiustato per BMI, età,fumo, sesso, patologia CVD, diabete, col. HDL,
col. totale
Dagenais et al 2005
Valore predittivo della circonferenza addominale sul
rischio di complicanze metaboliche
Aumento del
rischio
Notevole incremento
del rischio
Uomini
≥ 94 cm
≥ 102 cm
Donne
≥ 88 cm
≥ 88 cm
- aumento del rischio: attivarsi per potenziale rischio di coronaropatia
- notevole aumento del rischio: necessario un intervento immediato
Kopelman PG, Nature 2000, 404(6778):635-43
Obesità addominale: una delle maggiori
cause di INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Rischio Attribuibile Popolazione (%)a
Fattori di rischio cardiometabolici nello studio
INTERHEART
60
49
L’obesità addominale predice il
rischio di CVD meglio del BMI
40
20
20
18
10
0
Dislipidemia
aProporzione
Obesita
Addomin.
HTN
Diabete
di IMA nella popolazione totale attribuibile a uno specifico fattore di rischio
HTN = ipertensione arteriosa
Yusuf et al 2004
La Obesità favorisce lo sviluppo di
IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA
• 5881 partecipanti da Framingham Heart Study
• Individui solo lievemente sovrappeso hanno un aumento del
rischio di INSUFFICIENZA CARDIACA, indipendente da altri
fattori di rischio associati alla obesità
• Ogni aumento di una unità di BMI si associa a un aumento del
5% di insufficienza cardiaca negli uomini e 7% nelle donne
• Confrontati con individui con normale BMI gli OBESI hanno
una probabilità doppia di sviluppare insufficienza cardiaca
(Hazard Ratio = 2.12 per le donne , 1.9 per gli uomini)
Prevalenza dello stato ipertensivo corretta per età
in relazione al BMI nello studio NHANES III
Prevalenza di ipertensione
40
Uomini
Donne
30
20
10
0
< 25 25-26 27-29 > 30
< 25 25-26 27-29 > 30
BMI
L’obesità addominale si associa
ad eventi avversi come la morte improvvisa
Paris Prospective Study
4
Rischio relativo
aggiustato per l’età
Rischio relativo
aggiustato per l’età
4
p per il trend
= 0,0003
3
2
1
0
1
2
3
4
5
3
2
1
0
Quintile di diametro sagittale
addominale (SAD)
Quintile
SAD (cm)
BMI (kg/m2)
1
12–19
< 23,2
2
20–21
23,2–24,9
SAD è un predittore
migliore del BMI per
il rischio di morte
improvvisa
1
2
3
4
5
Quintile di BMI
3
22–23
25,0–26,6
4
24
26,7–28,4
5
25–35
28,5–47,7
Empana JP et al.: Circulation 2004, 110: 2781-2785
CONCORDARE CORREZIONI ALLO
STILE DI VITA GRADUALI MA A
LUNGO TERMINE
Un cambiamento per
la vita!
Potenziali benefici di una moderata
perdita di peso (5-10%)
Després JP et al BMJ 2001; 322: 716-20
Benefici della perdita di 10 kg
di peso
Mortalità
>20%  nella mortalità totale
>30%  nelle morti diabete-correlate
>40%  nelle morti per neoplasie obesità
correlate
Pressione arteriosa
 ~10mmHg
Diabete
 50% nella glicemia a digiuno
Lipidi
 10% nel colesterolo totale
 15% nelle LDL
 30% nei trigliceridi
 8% nelle HDL
COME ???
Alimentazione
• Attività fisica
•
La dieta mediterranea
Popolazioni del
bacino
mediterraneo:
-cereali
integrali
-Olio d’oliva
-Legumi
-Frutta e
verdura
-pesce
Obiettivo iniziale della
perdita di peso a partire dal
peso attuale
• L’obiettivo iniziale della perdita
di peso dovrebbe essere quello di
ridurre il peso corporeo intorno al
10% del peso iniziale. Una
ulteriore perdita di peso può
essere tentata se indicata da
ulteriori valutazioni.
categoria di evidenza A
Le diete fortemente ipocaloriche
(<1000 kcal/die), DEVONO
ESSERE EVITATE ! perché:
Il calo ponderale avviene prevalentemente
a carico della massa magra (FFM)
I deficit sono eccessivi e si possono
verificare carenze nutrizionali
È necessario fare ricorso a integratori di
vitamine e Sali minerali
Con le diete fortemente ipocaloriche è
maggiore la perdita iniziale di peso, ma è
maggiore anche il recupero
Inoltre, una riduzione rapida del peso
non consente l’acquisizione graduale di
nuove abitudini alimentari.
I soggetti che seguono diete fortemente
ipocaloriche sono a rischio maggiore di
calcolosi biliare.
Quindi l’elemento centrale di una
terapia dietetica nei soggetti in
sovrappeso è una
DIETA LEGGERMENTE IPOCALORICA
Riduzione di ca 500-1000 kcal/die
75-80% DEL FABBISOGNO
Calcolo del fabbisogno calorico
• 20-25 Kcal per Kg di peso corporeo
desiderabile
• Aggiungere il 30% nei soggetti sedentari,
il 50% nei soggetti attivi, fino al 100%
nei soggetti molto attivi
• Sottrarre 500 Kcal al giorno per perdere
circa 0.5 Kg alla settimana
Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
• I grassi totali non dovrebbero
superare il 30% con prevalenza dei
monoinsaturi (olio di oliva) e
polinsaturi rispetto ai saturi
• Colesterolo < ai 300-200 mg/die
• Il sodio limitato a
1000 mg/1000 kcal e
comunque non
superare 2400 mg/die
(1 cucchiaino da tè, equivalente a
6 gr di cloruro di sodio)
• La fibra presente
nell’ordine di 35-40 g/die
Strategie
dietetiche
• Latte e derivati scremati;
• scartare il grasso visibile di
carni e salumi
• Farinacei integrali
• Olio extrav. d’oliva
• 350 g di verdura e 400 g di
frutta /die (5 porzioni)
• 3 – 4 porzioni di pesce alla
settimana e 2 di legumi
• 2 bicchieri di vino rosso /
die
• Non tenere il sale sul
tavolo, ridurre il sale di
cottura e i cibi conservati
con sale
Acidi grassi cis e trans
Gli effetti benefici dell’olio di oliva
• Dovuti all’acido oleico
• Dovuti agli antiossidanti (polifenoli e
tocoferoli)
(riduce lo stress ossidativo)
Gli effetti benefici del vino
• Dovuti all’alcol
– Riduzione
aggregazione
piastrinica
– Riduzione fenomeni
trombotici
– Riduzione
infiammazione
– Riduzione proteina C
reattiva
– Aumento colesterolo
HDL
• Dovuti agli antiossidanti
(resveratrolo)
– Aumento nitrossido
d’azoto
– Diminuzione
endotelina-1
– Riduzione ossidazione
LDL
– Riduzione MCP-1
– Riduzione
proliferazione cellule
pareti vascolari
Szmitko PE et al, Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005
L’alcol
• La quantità di alcol nelle bevande è espressa come
% del volume (grado alcolico), e corrisponde ai
volumi di alcol etilico presente in 100 volumi di
bevanda
• Per trasformare il grado alcolico in grammi di alcol
occorre moltiplicarlo per 0.79
• Ad esempio, 100 ml di un vino al 12% vol
contengono 12 x 0.79 = 9.48 g di alcol
ATTENZIONE AI
CARBOIDRATI !
DOLCI,LATTE
FRUTTA
FARINACEI
AMIDO
GLUCOSIO
GLICEMIA
INSULINA
GLICEMIA
ATTENZIONE AI
CARBOIDRATI !
ECCESSIVA
INTRODUZIONE DI
FARINACEI
RAFFINATI O
ALIMENTI
CONTENENTI
ZUCCHERI LIBERI
GLICEMIA
INSULINA
RESISTENZA INSULINICA
SINDROME METABOLICA
MUOVIAMOCI !
IL SEGRETO E’ MUOVERSI
• porsi obbiettivi realistici
• esercizi semplici (per es. non prendere
l’ascensore ma salire le scale)
• praticare attività che siano occasioni di
svago e di amicizia
ESERCIZIO FISICO COME PARTE
DELLO STILE DI VITA!
• Evitare la sedentarietà
• 15-30 minuti/die di passeggiata non
lenta, riducono la mortalità CV del 30%!
• Esercizio aerobico (a ritmo continuo)
• Utile anche il contapassi (10/15000
passi al giorno)
ESERCIZIO AEROBICO
• L’esercizio aerobico è quello in grado di
smaltire il grasso in eccesso, perché utilizza
l’ossigeno in modo più efficiente
• Un esercizio è aerobico quando è a ritmo
continuo
• Camminare,fare
jogging,bicicletta,danza,canoa,sci di
fondo,nuoto,salire le scale
• Aumentare il ritmo fino a quando si riesca
parlare e mantenerlo per 20-30 m’
RAPPORTO TRA ATTIVITA’
SPORTIVA E CONSUMO CALORICO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bicicletta 10 Km/h
Camminare 3 Km/h
Camminare 5 Km/h
Camminare 7 Km/h
Corsa 16 Km/h
Jogging 9 Km/h
Nuoto 50 m/h
Sci fondo
tennis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
240cal/h
240 cal/h
320 cal/h
440 cal/h
1280 cal/h
740 cal/h
500 cal/h
700 cal/h
400 cal/h
QUALI MESSAGGI POSSIAMO
PORTARCI A CASA?
• ricerchiamo la SM nei nostri pazienti,
soprattutto in quelli “sani” (anche
tenendo conto dell’anamnesi famigliare)
• misuriamo il BMI e la circonferenza
addominale
• forniamo al pz consigli di stile di vita
semplici e praticabili con facilità
Grazie !