SUPERFICIE OCULARE UP TO DATE
SALVAGUARDIA DELL’ ”ECOSISTEMA”
≈
CONGIUNTIVA
S. SANTORO
N. LAVERMICOCCA
S.C. DI OCULISTICA
“OSPEDALE S. MARIA DEGLI ANGELI”
ASL BA
PUTIGNANO (BARI)
Bari, 26-27 Giugno 2009
La congiuntiva
“LA CONGIUNTIVA È UNA MEMBRANA MUCOSA CHE
RIVESTE LA FACCIA POSTERIORE DELLE PALPEBRE E LA
PARTE ANTERIORE DEL GLOBO. SI CONTINUA CON LA
CUTE A LIVELLO DEL BORDO LIBERO DELLE PALPEBRE E
CON LA CORNEA AL LIMBUS, IN CORRISPONDENZA DEI
PUNTINI LACRIMALI SI PROLUNGA NELL’EPITELIO DEI
DOTTI LACRIMALI.
A LIVELLO DEL CUL DI SACCO LA PORZIONE BULBARE E
QUELLA PALPEBRALE SI RIFLETTONO L’UNA
SULL’ALTRA.
ESSE DELIMITANO UNA CAVITÀ VIRTUALE:
LA CAVITÀ CONGIUNTIVALE”
“H. SARAUX, MANUALE DI ANATOMIA DELL’OCCHIO”
Premessa
Parlare di congiuntiva non può prescindere dal fare
riferimenti alle caratteristiche delle altre strutture
annessiali del bulbo oculare che, nel loro insieme,
costituiscono quella che è universalmente
riconosciuta e definita come un'unica “unità
funzionale lacrimale” .
Per questo, oltre a descrivere le salienti caratteristiche
del tessuto congiuntivale, faremo dei richiami alla
superficie corneale ed al limbus, alle palpebre, alle
ghiandole lacrimali ed al film lacrimale.
Caratteristiche generali
y La congiuntiva rappresenta una membrana mucosa che
si muove facilmente sia contro il globo oculare sia
contro le palpebre
y Un compito essenziale della congiuntiva è la difesa
immunologica contro antigeni di vario tipo (virus,
batteri e particelle varie)
y L’epitelio congiuntivale possiede cellule speciali
coinvolte nelle reazioni immunologiche, come le cellule
di Langerhans e linfociti T e B
y Che possono raggrupparsi in agglomerati definiti
MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissues)
Caratteristiche generali
y La congiuntiva ha un notevole potere rigenerante ed è
intensamente innervata, così da proteggere l’occhio da
insulti ambientali
y Rappresenta la sorgente di riflessi, comprese le reazioni
di protezione semplice (aumento della secrezione
lacrimale) e complesse (movimenti dei globi oculari e
delle palpebre, movimenti generali di difesa del corpo)
Superficie Oculare
La superficie oculare è composta dagli epiteli
della congiuntiva, della cornea, del limbus,
della giunzione muco-epidermica e dal film
lacrimale, ma chiaramente include anche tutte
le invaginazioni e le intrusioni all’interno del
tessuto connettivo dell’epitelio, che costituisce
il supporto alla struttura delle ghiandole
lacrimali principale, accessorie e delle
ghiandole di Meibomio
Unità Funzionale Lacrimale
Tutte queste strutture, con l’arco riflesso nervoso che
le lega, costituiscono quella che nel 1988 Stern ha
definito una
unità funzionale lacrimale
Quindi l’unità funzionale della superficie oculare è
un’unità integrata di tutti questi epiteli che sono
contigui al margine palpebrale e si continuano sino a
sotto la superficie della palpebra, invaginandosi
nella ghiandola lacrimale e nelle ghiandole
accessorie
Tutte strutture correlate fra loro grazie agli archi
riflessi nervosi
Unità Funzionale
Schema delle strutture che compongono
la unità funzionale lacrimale
Archi Riflessi
Schema delle strutture che compongono
gli archi riflessi
Archi Riflessi
Le informazioni afferenti sensitive dalla cornea e dalla congiuntiva viaggiano
lungo la branca oftalmica del trigemino (V° nervo cranico), attraversano il
ganglio trigeminale e raggiungono il nucleo trigeminale spinale localizzato nel
tronco cerebrale dove si effettua la prima sinapsi; da qui le informazioni
raggiungono il ponte, dove avviene l’integrazione dei messaggi con altre
informazioni corticali e spinali e da qui vengono inviate informazioni al midollo
spinale ed al ganglio cervicale superiore della catena simpatica paravertebrale
Archi Riflessi
Le fibre efferenti dal ponte, attraverso il nervo faciale (VII° nervo
cranico), si portano al ganglio pterigo-palatino, posto in prossimità
dell’orbita
Da qui le fibre post sinaptiche raggiungono la gh. Lacrimale principale e le
accessorie stimolandone la secrezione, modulando il trasporto di acqua e
proteine
Feedback
I meccanismi di feedback che derivano da queste correlazioni nervose
consentono alle strutture dell’unità funzionale lacrimale di rispondere in maniera
simultanea ad un singolo stimolo: anomalie od alterazioni patologiche a carico di
uno di tali elementi comportano modifiche nella funzionalità degli altri.
Quindi l‘integrità anatomica degli archi riflessi è fondamentale per l’integrità
della superficie oculare, per il trofismo ed il turnover cellulare e ne rappresenta
il principale meccanismo di difesa funzionale
Funzioni della Superficie Oculare
y Ottica
y Protezione delle strutture oculari
y Interazione con le condizioni ambientali
locali ed esterne
La Congiuntiva
La congiuntiva è una membrana mucosa composta da
un epitelio cilindrico pluristratificato con cellule di
Langherans e melanociti; l’aspetto peculiare
dell’epitelio congiuntivale è la presenza delle cellule
globose o mucipare. Esse rappresentano circa il 7%
della popolazione delle cellule basali epiteliali, sono
circa 1.5 milioni e sono più numerose nei settori
infero-nasali della congiuntiva bulbare e in
corrispondenza della plica semilunare.
Struttura della congiuntiva
Epitelio congiuntivale
Cellula mucipara
Cellule Caliciformi
Le cellule globose possono anche aggregarsi in
formazioni intraepiteliali:
y cripte di Henle (invaginazioni della congiuntiva
localizzate soprattutto a livello dei fornici)
y ghiandole di Manz (diverticoli della mucosa
localizzati intorno al limbus)
Le cellule caliciformi secernono il gel che costituisce la
mucina della superficie oculare.
La Cornea
La cornea è formata da un epitelio squamoso non
cheratinizzato di circa 50 µ di spessore, organizzato in
5-7 strati cellulari regolari. Le cellule squamose più
superficiali mostrano una caratteristica superficie con
numerose micropliche e microfilamenti la cui
funzione è quella di ampliare la superficie di contatto,
aumentare l’adesività del film lacrimale e favorire la
diffusione delle sostanze e i processi di trasporto
attivo.
Epitelio Corneale
Epitelio corneale
Epitelio Corneale
L’epitelio corneale esiste in uno stato di dinamico
equilibrio, in cui le cellule superficiali differenziate
e programmate per morire (apoptosi) sono
costantemente desquamate nel film lacrimale
L’epitelio corneale può essere diviso in tre
compartimenti: limbus, cornea periferica e cornea
centrale. Al fine di mantenere indenne la superficie
oculare, i cheratinociti basali limbari proliferano,
migrano, si stratificano e si differenziano
Epitelio Corneale
L’epitelio corneale va incontro ad un rinnovamento
continuo;
lo strato basale, costituito da
Transient Amplifyng Cells (TAC)
in diverso stadio di differenziazione,
realizza un turn over completo ogni 6-7 giorni,
originando cellule che andranno a costituire
gli strati sovrastanti, intermedio ed
esterno
Cellule Staminali
La regione limbare rappresenta la sede delle cellule staminali dell’epitelio corneale
Le cellule degli epiteli della superficie oculare sono in costante turn over.
Le cellule staminali corneali (CS) sono site negli strati basali del limbus da cui proliferano,
migrano, si differenziano in cellule amplificanti di transizione (CAT), in cellule postmitotiche(CPM) ed infine desquamano nel film lacrimale (ipotesi X, Y, Z di Thoft,) come cellule
differenziate terminali (CDT)
Limbus Sclero-Corneale
y Il limbus rappresenta una barriera cellulare caratterizzata
da un epitelio di 10-12 strati, contenente melanociti,
cellule di Langerhans ed una rete di vasi ematici. A
differenza dell’epitelio congiuntivale, il limbus è privo di
cellule globose.
y Lo stroma limbare è organizzato in digitazioni
fibrovascolari, chiamate palizzate di Vogt. Esse si
alternano a digitazioni epiteliali, in cui la densità delle
cellule basali epiteliali è massima. Le palizzate di Vogt
sono più evidenti nei settori corneali superiore e inferiore
e si irradiano nello stroma per circa 1-2 mm.
y Recentemente, a livello limbare, è stata identificata
un’altra struttura, la Limbal Epithelial Crypt (LEC), che
rappresenta una vera e propria nicchia localizzata in
profondità nella sostanza propria del limbus.
Palizzate di Vogt
Epitelio Limbare
Normalmente, la cellula staminale negli strati basali del limbus si duplica formando una nuova
cellula staminale che arricchisce il pool di cellule staminali e genera una cellula amplificante di
transizione giovane, che a sua volta, è capace di generare altre cellule amplificanti di transizione
giovani che possono dare vita ad altre cellule amplifìcanti mature o cellule terminali
differenziate, modulando il loro potenziale e la loro velocità proliferativa.
Epitelio Limbare
In caso di stimolo, più cellule staminali vengono reclutate e genereranno più cellule staminali e
cellule amplificanti di transizione giovani. Queste ultime daranno vita ad altre cellule amplificanti
di transizione che più rapidamente si divideranno sfruttando tutto il loro potenziale replicativo
fino a creare cellule più mature e differenziate in grado di dare cellule terminali differenziate
Epitelio Limbare
• In condizioni fisiologiche, non tutte le cellule amplificanti di transizione
utilizzerebbero la loro piena capacità riproduttiva per diventare cellule
definitivamente differenziate.
• Il ciclo vitale delle cellule amplificanti di transizione varia in funzione
della richiesta tissutale di cellule.
• In condizioni fisiologiche hanno un ciclo vitale di circa 60 ore. Questo
può diventare più breve, fino a 18 ore, in condizioni di stimolo.
L’aumento della capacità proliferativa delle cellule amplificanti di transizione comporta
una serie di effetti come:
¾la riduzione della possibilità di comparsa di un errore genetico, che può verificarsi a
livello delle cellule staminali (CS)
¾l’approvvigionamento di nuove cellule che sono in uno stato di differenziazione più
vicino alle cellule differenziate terminali (TDC)
Citoscheletro
Il citoscheletro delle strutture epiteliali è costituito
fondamentalmente da microfilamenti proteici
insolubili in acqua:
le citocheratine (CK)
Queste sono diversamente rappresentate a seconda
della sede epiteliale:
¾cornea, CK3 / CK12
¾congiuntiva, CK13 / CK4
¾limbus, CK19
Film Lacrimale
Il film lacrimale è composto dai secreti delle ghiandole lacrimali principali e
accessorie, delle ghiandole palpebrali, delle cellule mucipare o globose della
congiuntiva e dagli epiteli non ghiandolari della cornea e della congiuntiva.
Film Lacrimale
Studi recenti hanno meglio analizzato la struttura del film e hanno evidenziato
che questo non è costituito da tre strati distinti e separati:
in realtà la componente mucinosa è presente in tutto lo spessore del film
lacrimale e la componente acquosa non è da considerarsi pura.
Quindi, la classica struttura trilaminare del film è stata rivista e, oggi, si tende a
considerare una struttura a due strati:
¾uno strato muco-acquoso, in cui la concentrazione di mucina decresce dalla
superficie della cornea in direzione
¾dello strato più esterno lipidico.
Film Lacrimale
¾La componente lipidica
contribuisce alla stabilità del pool lacrimale ritardando
l’evaporazione del film, evitandone la contaminazione con
lipidi polari prodotti dalle ghiandole sebacee delle palpebre
¾La componente acquosa
contiene in forma disciolta sali inorganici, glucosio, urea,
proteine come le IgA secretorie, la lattoferrina, il lisozima,
le glicoproteine
¾La componente mucinosa
è costituita principalmente da glicoproteine associate ad una
miscela di elettroliti proteici e di materiale cellulare
Film Lacrimale
Mucine
Le mucine sono glicoproteine, ad alto pm, che
costituiscono l’interfaccia tra epiteli umidi e ambiente.
Per la loro capacità idrofilica, attraggono e trattengono
l’acqua sulla superficie oculare impedendone la
disidratazione.
Mucine di Membrana
Alle mucine associate alla membrana, secrete dalle
cell. epiteliali, appartengono, in particolare, le mucine
MUC1 - MUC4 - MUC16
che restano adese alla membrana cellulare e costituiscono
l’interfaccia epitelio-film lacrimale
Mucine di Secrezione
Alle mucine di secrezione secrete dalle cellule caliciformi
mucipare della congiuntiva, appartengono, in particolare,
le MUC5AC
La gh. Lacrimale secerne invece una piccola mucina
solubile definita MUC7.
Funzioni del Film Lacrimale
¾ Trofica: protegge la cornea e la congiuntiva
dall’essiccazione e consente l’assorbimento dei principi
nutritizi, sostiene la disidratazione della cornea grazie alla
propria iperosmolarità
¾Ottica: correggendo le irregolarità di superficie mantiene il
potere refrattivo
¾Difensiva: ha un ruolo nei meccanismi di difesa
immunologica contro le infezioni
¾Protettiva: contribuisce alla protezione dai raggi uv e ir
¾Lubrificante: consente l’ammiccamento senza attriti
Palpebre e Film Lacrimale
L’apertura e la chiusura delle palpebre determinano l’area
esposta della superficie oculare ed influiscono
sull’evaporazione del fluido.
Un completo e frequente ammiccamento è necessario a ridurre
l’area di esposizione oculare ed a ridurre il tempo di
esposizione.
L’ammiccamento palpebrale è responsabile del deflusso delle
lacrime e della loro clearance dalla superficie oculare.
Test Diagnostici
I° LIVELLO
DIAGNOSTICA
II° LIVELLO
III° LIVELLO
Test Diagnostici: I° livello
¾Anamnesi
¾E. obiettivo generale
¾E. obiettivo oftalmologico
¾E. lampada a fessura
¾Estesiometria
¾Test quantitativi
¾Test qualitativi
Test Diagnostici: I° livello
SCHIRMER I (secrezione riflessa)
Test quantitativi
SCIRMER II (s. riflessa) con stim. nasale
JONES (s. basale) con anestesia di superf.
Test Diagnostici: I° livello
F-BUT
invasivo con fluoresceina
NI-BUT non inv. con tearscope
SNI-BUT non inv. tempo disagio soggettivo
Test qualitativi
OPI
Ocular Protection Index rapporto F-BUT
IBI
IBI Inter Blinking Interval rapp. n.ammicc. x min.
60
COLORAZIONI
Test Diagnostici: I° livello
IBI
intervallo fra 2 ammiccam. in fase lettura
Test qualitativi
OPI
se OPI ≥ 1 superficie protetta
se OPI < 1 superficie non protetta
Quando il tempo di rottura del film (FBUT) è più breve
dell’intervallo di ammiccamento (IBI) gli occhi sono esposti al
rischio di danno focale della superficie oculare
Test Diagnostici: I° livello
FLUORESCEINA
film e giunzioni intercellulari
Colorazioni
VERDE LISSAMINA
cellule degenerate e muco
ROSA BENGALA
superfici non protette dalla mucina
Test Diagnostici: II° livello
¾Tearscope
griglie che si proiettano sulla superficie anche per valutare lo
strato lipidico e i menischi
¾Clearance
turnover della fluoresceina
¾Fearning
test di felcizzazione del muco
¾Citologia
esame per impressione o per brush
Test Diagnostici: III° livello
¾Osmolarità
¾Evaporimetria
¾Ph
¾Lattoferrina
¾lisozima
¾Indagini immunoistochimiche
su citologia ed istologia
Conclusioni
L’importanza dell’integrità anatomo-funzionale del complesso
congiuntiva –limbus –cornea è ancor più evidente in caso di
chirurgia che coinvolga queste strutture.
Infatti è ormai pratica universalmente riconosciuta ed
utilizzata nella chirurgia dello pterigion, per esempio, quella
dell’innesto di un lembo libero congiuntivale con rispetto
dell’anatomia della struttura, per limitare la risposta
infiammatoria all’insulto chirurgico ed al sovvertimento
dell’architettura tissutale, che si traduce nella recidiva.
Si raccomanda quindi il massimo rispetto nella ricostruzione
chirurgica di queste strutture anche per limitare il più
possibile il disconfort del paziente nel decorso postoperatorio.