ARTICOLI SCIENTIFICI
Studio clinico controllato sulla
riepitelizzazione corneale e la
tollerabilità della lentina terapeutica dopo fotocheratectomia
(PRK - PTK) in pazienti trattati
con TSP 0,50% collirio
Controlled clinical study of the effectiveness of TSP 0.50%
eyedrops on the corneal reepithelization and on the contact disposable lens tolerance after excimer laser treatments (PRK AND PTK)
Aimino G*, Francone L*, Pesando P**, Rabottini C**
*Istituto di Ricerca in Oftalmologia (I.R.I.O.) – Ivrea
**Centro Laser Vista 2000 – Torino
PROPOSTA DI LAVORO
Valutazione dell’effetto del TSP 0,50% collirio monodose vs placebo (altra lacrima artificiale non similare
o Acido Ialuronico) sui tempi e modi di riepitelizzazione corneale e il comfort della lentina a contatto
postchirurgica, in pazienti sottoposti a trattamenti
fotorefrattivi (PRK e PTK), in uno studio clinico randomizzato condotto in doppio cieco.
MATERIALI E METODI
120 occhi sottoposti a trattamento Laser a Eccimeri
sono selezionati in due gruppi in modo randomizzato.
Sono esclusi dallo studio pazienti con patologie locali o sistemiche che potrebbero interferire con il processo di guarigione.
Il primo gruppo è sottoposto a terapia standard (antibiotico collirio, antidolorifico locale e generale), con
aggiunta di TSP 0,50% collirio 6 volte al dì per 7 giorni o almeno fino a riepitelizzazione corneale avvenuta.
Il secondo gruppo di controllo oltre alla terapia standard, instilla un altro tipo di lacrima artificiale con
identiche modalità del primo gruppo di pazienti.
Gli interventi di fotocheratectomia vengono eseguiti
in anestesia topica, con ossibuprocaina collirio instillato solo 3 volte a partire da 15 min. prima dell’intervento, senza sedazione generale, impiegando
l’Excimer Laser Technolas 217 Bausch & Lomb.
In tutti gli occhi si applica nell’immediato postchirur-
Dr. Gianni Aimino
gico una lentina a contatto morbida terapeutica, tenuta in situ sino a riepitelizzazione completa.
Si valutano i seguenti parametri clinici nei giorni successivi all’intervento:
- grado e caratteristiche di riepitelizzazione corneale in biomicroscopia (misurazione dell’area di
disepitelizzazione);
- tollerabilità della lentina corneale terapeutica;
- iperemia congiuntivale e/o edema palpebrale;
- epifora;
- dolore;
- numero di giorni dall’intervento di asportazione
della lentina;
- tollerabilità ed efficacia della terapia locale;
- eventuali complicanze.
I RISULTATI
dell’impiego di TSP 0,50% collirio monodose nei casi
trattati, sembrano interessanti.
PAROLE CHIAVE:
TS-Polisaccaride collirio, Riepitelizzazione corneale,
Lentina terapeutica.
ABSTRACT AIM
Valuation of the effect of TSP 0.50% eyedrops on the
corneal reepithelization and on the disposable therapeutic contact lens comfort in patient after excimer laser refractive treatment (PRK and PTK) with
fly spot Laser Technolas 217 Bausch & Lomb.
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ARTICOLI SCIENTIFICI
MATERIALS AND METHODS
For this purpose two groups were chosen, of which
one was treated with TSP 0.50%, while the other was
treated with ialuronic acid eyedrops (120 eyes
total).
The parameters observed were:
- corneal epithelization
- corneal lens comfort
- conjunctival hyperemia
- lachrymation
- pain
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INTRODUZIONE
Il presente studio riporta i risultati dell’efficacia di TSP
0,50% collirio monodose vs placebo (altra lacrima artificiale monodose non similare contenente Acido
Ialuronico) sui tempi e modi di riepitelizzazione corneale e sul comfort della lentina a contatto postchirurgica, in pazienti sottoposti a trattamenti fotorefrattivi
(PRK e PTK), in uno studio clinico randomizzato condotto in doppio cieco.
TSP collirio è un sostituto lacrimale contenente un polisaccaride, sostanza naturale estratta dai semi della pianta Tamarindus Indica che, in recenti studi cito-morfologici della superficie oculare mediante microscopia a
scansione, ha dimostrato essere efficace nel favorire la
ricrescita dei microvilli epiteliali corneo-congiuntivali (1).
I microvilli epiteliali sono il substrato fondamentale per
la formazione del glicocalice che rappresenta il sistema
di ancoraggio del film lacrimale alla superficie oculare.
In condizioni di secchezza oculare l’epitelio è infatti
privo di microvilli.
Scopo del lavoro è la valutazione delle proprietà idratanti, lubrificanti e protettive del TS-Polisaccaride, in
condizioni estreme quali la disepitelizzazione meccanica e il trattamento laser ad eccimeri fotorefrattivo o terapeutico, in seguito alle quali sia stata applicata una LAC.
Si sono osservati anche i tempi e la progressione di
riepitelizzazione corneale e il comfort soggettivo dei
pazienti.
MATERIALI E METODI
120 occhi di 74 pazienti, di età compresa tra 22 e 71
anni, sottoposti a trattamento Laser a Eccimeri dal gennaio 2004 al febbraio 2006, sono stati suddivisi in due
gruppi in modo randomizzato, escludendo dallo studio
pazienti con patologie locali o sistemiche che avrebbero potuto interferire con il processo di guarigione (4).
Il protocollo terapeutico del primo gruppo (68 occhi)
prevedeva la terapia standard (antibiotico collirio topico, antidolorifico generale), con aggiunta di TSP 0,50%
collirio monodose 4 volte al dì per 7 giorni o almeno
- oedema
- other complications.
RESULTS
The analysis of this study shows that TSP 0.50% is
more effective after laser refractive surgery and the
clinical examinations are encouraging.
KEYWORDS:
TS-Polysaccharide eyedrops, corneal reepithelization, therapeutic contact lens
fino a riepitelizzazione corneale avvenuta.
Il secondo gruppo di controllo (52 occhi) oltre alla terapia standard, ha instillato altra lacrima artificiale a base
di acido ialuronico, con identiche modalità del primo
gruppo di pazienti.
Gli interventi di fotocheratectomia, mono o bilateralmente, sono stati eseguiti in Anestesia topica, con
Ossibuprocaina collirio instillato 3 volte a partire da 15
min. prima dell’intervento, senza sedazione generale,
mono o bilateralmente, previa disepitelizzazione corneale meccanica.
Per le ablazioni corneali si è impiegato l’Excimer Laser
Technolas 217 Bausch & Lomb.
In tutti gli occhi si è applicata nell’immediato postchirurgico la lentina a contatto morbida terapeutica, tenuta in sito sino alla completa riepitelizzazione corneale.
I parametri clinici valutati nei giorni successivi all’intervento sono:
- grado e caratteristiche di riepitelizzazione corneale
in biomicroscopia
- misurazione dell’area di disepitelizzazione (in mm);
- tollerabilità della lentina corneale terapeutica;
- iperemia congiuntivale e/o edema palpebrale;
- epifora;
- dolore;
- numero di giorni di asportazione della lentina dall’intervento;
- tollerabilità della terapia con TSP 0,50% collirio;
- eventuali complicanze.
RISULTATI
Tutti i pazienti sono stati osservati alla Lampada a fessura (LAF) in 2a e in 4a giornata, e in media almeno 3 volte
nella prima settimana post-trattamento fotorefrattivo.
L’estensione della disepitelizzazione e i tempi di riepitelizzazione corneale si sono osservati attraverso esame
biomicroscopico alla LAF, dotata di griglia millimetrata a
quadranti.
Al termine del periodo di applicazione della LAC terapeutica è stato inoltre sottoposto ai pazienti un breve
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questionario riguardante la sintomatologia soggettivamente percepita, la tollerabilità della LAC, l’efficacia o
meno del trattamento proposto.
Estensione della disepitelizzazione
Non sono emersi dati statisticamente significativi circa
un differente comportamento dell’epitelio corneale dei
due gruppi nella riduzione dell’estensione dell’area di
disepitelizzazione.
Il dato che si è cercato di esaminare è risultato disomogeneo e, in molti casi, di difficile interpretazione con
non pochi problemi di precisione nella rilevazione.
L’andamento del “fronte” di riepitelizzazione ha mostrato analogie nei due gruppi nel ritardo dei quadranti
temporali, in particolare del supero-temporale, con
deciso polimorfismo dei restanti settori.
Tempi di riepitelizzazione
La “chiusura” dei bordi epiteliali ha evidenziato ritardi
lievemente maggiori nel 2° gruppo, con acido ialuronico, ma senza differenze significative.
Riportiamo comunque che la maggioranza delle cornee
dei 2 gruppi si è riepitelizzata entro il 4° giorno dal trattamento (95 occhi: 79%) e le restanti entro i 7 giorni (23
occhi: 20%).
Si è osservato un ritardo di riepitelizzazione in 2 occhi
(1% circa) di pazienti diversi, che hanno richiesto, in un
caso, una ulteriore applicazione di LAC terapeutica oltre
la 7° giornata, e nel secondo caso, un bendaggio prolungato dalla 2° giornata (sospetta intolleranza alla
LAC).
Tolleranza alla LAC terapeutica
Dati più significativi sono emersi nei due gruppi riguardo la tolleranza e il comfort attribuibile alla lentina corneale idrofila, pur avendo osservato una buona accettabilità generale della lentina proposta.
In 8 occhi su 120 (6,6%) si è reso necessario sostituire la
LAC in corso di riepitelizzazione (una perdita di LAC, 2
dislocazioni, 4 sostituzioni per: depositi eccessivi, torbi-
dità, manipolazioni, applicazione errata e una per
sospetta intolleranza), mentre in tutti gli altri 112 occhi
(93,4%) le LAC sono rimaste in sito correttamente per
tutto il periodo di guarigione (4-7 giorni).
La tolleranza alla LAC, esaminata oggettivamente all’esame biomicroscopico alla LAF, valutando la presenza di
edema palpebrale, iperemia congiuntivale, chemosi,
iniezione pericheratica, edema corneale, è apparsa
complessivamente migliore nel primo gruppo di occhi.
In particolare si è osservato nel secondo gruppo di controllo un aumento percentuale dell’iperemia congiuntivale (84% vs 47%) e dell’iniezione pericheratica (44%
vs 20,5%), mentre per gli altri segni abbiamo osservato
minori differenze nei due gruppi. (Tabella 1)
L’appoggio corretto, la stabilità e l’idratazione della
LAC non hanno mostrato differenze significative nei
pazienti esaminati, mentre la trasparenza della lentina
corneale è apparsa migliore negli occhi del gruppo che
ha instillato TSP 0,50% collirio.
Nel caso dell’aspetto delle LAC si è adottata la seguente
valutazione: + (buono), ++ (medio), +++ (scarso). (Tabella 2)
Inoltre i dati emersi dal breve questionario rivolto ai
pazienti confermano una percentuale di soddisfazione
superiore nel primo gruppo di studio, rispetto al secondo gruppo, in riferimento ai sintomi sensazione di
corpo estraneo (29% vs 46%) e di bruciore oculare
(45% vs 67%), anche attribuibile ad una migliore tollerabilità della lentina e ad una maggiore adattabilità della
stessa al processo di riepitelizzazione corneale, nei soggetti che avevano instillato TSP 0,50% collirio (Tabella 3).
Da segnalare comunque che una alta percentuale di
pazienti di entrambi i gruppi provava sollievo nella
instillazione della lacrima artificiale.
Non si sono osservate complicanze infiammatorie rilevanti nei casi esaminati.
Tabella 1
LAF
EDEMA PALPEBRALE
IPEREMIA CONGIUNTIVALE
CHEMOSI
INIEZIONE PERICHERATICA
EDEMA CORNEALE
I° GRUPPO (TSP)
II° GRUPPO (Controllo)
n°occhi
n° occhi
8 (11,7%)
32 (47%)
7 (10%)
14 (20,5%)
6 (8,8%)
11 (21%)
44 (84%)
11 (21%)
23 (44%)
6 (11,5%)
Tabella 2
LAC
APPOGGIO
STABILITÀ
IDRATAZIONE
TRASPARENZA
I° GRUPPO (TSP)
II° GRUPPO (Controllo)
media delle valutazioni
media delle valutazioni
+
+/++
++
+
+
++
++
+++
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Tabella 3
SINTOMI SOGGETTIVI
SENSO DI C.E.
BRUCIORE
DOLORE
VISIONE ANNEBBIATA
SOLLIEVO all’instillazione della lacrima
I° GRUPPO (TSP)
II° GRUPPO (Controllo)
n° occhi
n° occhi
20 (29%)
31 (45%)
14 (20%)
17 (25%)
52 (76%)
24 (46%)
35 (67%)
21 (40%)
21 (40%)
44 (84%)
Foto 1
4° giornata post-PRK
Lentina corneale ben posizionata e trasparente. Assenza
di fatti reattivi
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DISCUSSIONE e CONCLUSIONI
I dati ottenuti in questo studio controllato portano a
considerare positivo l’impiego di TSP 0,50% collirio
come lacrima artificiale nei giorni successivi a trattamento fotorefrattivo della superficie corneale, con particolare azione sulla migliore tollerabilità e mantenimento della qualità della lentina corneale morbida terapeutica.
I risultati sulla riduzione dell’estensione della disepitelizzazione e sui tempi di riepitelizzazione, sono ottimi e
sovrapponibili al trattamento con lacrima a base di
acido ialuronico.
Il sintomo dolore, anche se riscontrato in modo eterogeneo nei due gruppi, si è dimostrato più sensibile alla
terapia antidolorifica generale che alle lacrime artificiali.
Nelle risposte dei pazienti è interessante notare come il
gruppo che ha instillato TSP 0,50% abbia accusato
minore senso di corpo estraneo e bruciore oculare,
mentre un certo grado di offuscamento visivo sia stato
riferito da entrambi i gruppi, pur avendo osservato un
miglior mantenimento della trasparenza della lentina
nel primo gruppo.
Possiamo pertanto affermare che TSP 0,50% collirio
monodose può dare buoni risultati nel post-PRK e PTK,
soprattutto come valido ausilio nella sopportazione e
nel mantenimento della qualità e della trasparenza della
lentina terapeutica, la cui cattiva gestione può spesso
esser fonte di insoddisfazione o di complicanze post-
chirurgiche.
BIBLIOGRAFIA
1) Cennamo G., Del Prete A., Liguori V.: “Azione del TS
Polisaccaride sui microvilli dell’epitelio congiuntivale”
Atti Congresso Internazionale S.O.I., Firenze 11-14 maggio 2005.
2) Aimino G., Amisano R., di Carlo I., Bauchiero L:
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Boll Ocul, anno 73, suppl. n 6, 298-293, 1994.
3) Aimino G., Miranti F., Timofejeff K., Bauchiero L.:
“Epikeratofachia: risultati a distanza” Boll Ocul, anno 72,
suppl. n. 6, 337-341, 1993.
4) Murube J. e coll.: “The triple classification of dry eye for
practical clinical use”. Eur J Ophthalmol, Vol. 5, n 6, 660667, 2005.
5) Tuft S.J., Zabel R.W., Marshall J.: “Corneal repair following
keratectomy“ Invest Ophthalmol Vis Sci 30, 1769-1777,
1989.
6) Harris M.G.: “Lenti a contatto nel pre-post operatorio”
Fogliazza Ed., 1998.
7) Casaro S., Camellin M.: “Lenti a contatto dopo chirurgia
corneale e rifrattiva” Ed. S.O.I., Contattologia Medica,
373-388, 2003.
8) Alberti M., Manfrè M., Parpinelli M.: “Guarigione del
danno epiteliale dopo PSK, LASEK, LASIK, con lenti a
contatto terapeutiche in idrogel di silicone su 400 occhi”.
Ophthalmol Sci, 21-25, Nov. 2002.
Autore di riferimento:
Dr. Gianni Aimino
Istituto di Ricerca in Oftalmologia (I.R.I.O.)
Ivrea