Milano, 4 novembre 2008
Screening del
carcinoma colon rettale in Lombardia
Stato dell’arte
M.E. Pirola
DG Sanità – Regione Lombardia
UO Governo della Prevenzione
Che cos’ è un programma di screening oncologico:
w azione di popolazione, con chiamata attiva periodica di una popolazione
obiettivo ad un test di primo livello, finalizzata alla diagnosi precoce di
lesione neoplastiche o preneoplastiche x modificare mortalità e incidenza
w processo multidisciplinare e interaziendale – presa in carico del soggetto
dentro un PDT controllato
Ridisegna il profilo di assistenza per quella patologia
Quando ne è giustificata la attivazione:
w la malattia e rilevante in termini di salute
w è disponibile un test di screening semplice, affidabile, non invasivo ,
correlato all’ outcome
w ci sono significativi guadagni in termini prognostici, anticipando la
diagnosi
wLa rete dei servizi è in grado di offrire un percorso diagnostico
terapeutico di qualità
Mortalità
Tumore del Colon - Retto- Tassi Mortalità standardizzati in
Regione Lombardia per sesso
Maschi
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
1978
1976
1974
1972
1970
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Femmine
Regione Lombardia – stima 2008
Maschi tasso std 30 per 100.000
Femmine tasso std 21 per 100.000
ITALIA – stima 2008
Maschi tasso std 31 per 100.000
Femmine tasso std 20 per 100.000
INCIDENZA
Tassi Incidenza standardizzati in Regione Lombardia
Tumore del Colon - Retto
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Maschi
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
1978
1976
1974
1972
1970
Mammella 250 per 100.000
Cervice uterina 15 per 100.000
Femmine
REGIONE LOMBARDIA – stima 2008
Maschi tasso std 92 per 100.000
Femmine tasso std 64 per 100.000
ITALIA – stima 2008
Maschi tasso std 93 per 100.000
Femmine tasso std 62 per 100.000
Il 90% dei casi diagnosticati su base clinica riguarda
individui sopra i 55 anni dove la malattia è localizzata
soprattutto nel sigma e nel retto
La sopravvivenza a 5 anni dipende dallo stadio alla
diagnosi: 90% quando la malattia è limitata alla
parete intestinale, 35-60% in caso di coinvolgimento
dei linfonodi regionali, meno del 10% in soggetti
con malattia metastatica.
… Il governo
Piani Oncologici Regionali 1999 – 2004: avvio e potenziamento dei programmi di
screening
Linee guida specifiche 2002 indirizzi x garantire approccio omogeneo
Regole di finanziamento per avvio e mantenimento: 2004 finanziamenti aggiuntivi x
organizzazione e primo livello (circa 10 mln. Euro); dal 2007 nelle regole di esercizio : primo
livello in quota capitaria, approfondimenti quota vincolata nel budget dell’ ambulatoriale)
Obiettivi di sistema
2006:avvio ed estensione effettiva al 30%
2007:estensione effettiva al 70 %
2008:estensione effettiva al 100% e rispetto intervallo di round; adesione > 30%
Qualità:
“Qualità dei programmi di screening in RL – raccomandazioni (ddgsan 7248/2007)
standardizzazione requisiti e cruscotto indicatori
http://www.sanita.regione.lombardia.it/documenti/elenca_argomento.asp?arg=oncologia
L’ organizzazione
Indagine sulle modalità organizzative dei 15 programmi provinciali (report nel 2005)
Mappatura sul territorio regionale delle unità di endoscopia coinvolte
Target
50-69 aa (circa 2.400.000 )
Test di screening
RSO cut-off 100 ng/ml, cadenza biennale, campione
unico
Invito / esito negativo / sollecito
lettera
Distribuzione kit
Prevalentemente farmacia
Analisi del test
Prevalentemente LSP
Endoscopie digestive
78 AO ed oltre 110 punti di effettuazione
Sistema informatico
Software dedicati a record individuali
Flusso informativo
Prestazioni nell’ ambito della specialistica
ambulatoriale e reportistica annuale seconde regole
ONS ( giscor)
La rete: Centri di esecuzione del test di secondo livello: 111
Centri di lettura 55
4+2
2+1
(VC)
5+3
4+2
10+4
MIC
11+7
MI1
8+6
MI2
5+2
14+4
10+8
MI3
8+6
8+3
3+1
13+4
6+1
La Formazione…
2005 – 2006 “Lo screening del ca colonrettale mediante FOBT” : 4 edizioni
2007 – 2008 “Introduzione alla comunicazione nei programmi di screening: 3
edizioni
2008
•
“ … ll secondo livello diagnostico”
Valorizzati, in quanto momenti utili per la diffusione capillare di una cultura
condivisa in tema di screening oncologici, convegni di società scientifiche di
altre discipline coinvolte ( oncologi medici, chirurghi addominali etc.) specifiche
iniziative rivolte ai Medici di Famiglia, promosse anche a livello locale
Retraining degli endoscopisti…
Il percorso, nato da una pianificazione locale, si è coniugato,
dandovi seguito all’iniziativa “Train the Trainers”
specificamente promossa nell’ autunno 2007
dall’Osservatorio Nazionale Screening, su mandato del
MINSAL
•
Realizzazione, in collaborazione con Siapec Lombardia ed in accordo con
Giscor - ONS di un percorso rivolto ai patologi coinvolti nei programmi (60 unità
operative/divisioni sul territorio regionale direttamente coinvolte)
•
taglio molto pratico.
•
obiettivi :
1) favorire la integrazione delle diverse professionalità che collaborano ai
programmi di screening (nello specifico
endoscopisti - patologi)
contestualizzando il ruolo del patologo nell' ambito del processo screening del
ca colonrettale;
2) avviare un confronto tra specialisti sulla concordanza diagnostica delle lesioni
screen detected.
Siamo qui oggi
L’attività ed il monitoraggio
Survey annuali
2005
2006
2007
bersaglio
2.481.117
invitati
135.643
743.504
1.275.048
rispondenti
38.057
265.995
514.575
Estensione %
5,5
31,03
52,4
Adesione corretta %
29,3
36,9
43,3
N° esaminati
37.749
265.995
495.935
N° positivi
2.069
14.593
27.484
Colonscopie
1.648
12.293
21.626
colonscopie complete
1.425
9.911
19.560
tasso approfondimento
5,5
5,5
5.5
compliance colonscopia
79,7
84,2
79
colonscopie complete
86,5
80,6
90,4
N°cancro (adenomi cancerizzati)
106 (24)
721(101)
1348(254)
VPP ca
7,4
7,3
6,7
N°. con adenoma HR
400
3369
5881
VPP adenoma HR
28,1
34
29
I risultati preliminari …
2005
2006
2007
Standard
N°cancro (adenomi cancerizzati) 106 (24) 721(101) 1348(254)
VPP ca
7,4
7,3
6,7
DR ca (*1000 screenati)
2,7
2,6
2,6
N°. con adenoma HR
400
3369
5881
DR HR (*1000 screenati)
10,5
12,4
11,4
> 10*1000
VPP adenoma HR
28,1
34
29
>25%
>2.5*1000
Lombardia Screening CCR: VPP colonscopia per carcinoma 2005 - 2007
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
bg
bs
co
cr
lc
lo
mi mi 1 mi2 mi3 mn pv
cit t à
2005
2006
2007
so
va vc s t ot a le
Lom bardia Screening CCR: VPP colonscopia per adenoma avanzato 2005 - 2007
80
70
60
50
40
30
20
10
0
bg
bs
co
cr
lc
lo
mi
mi 1
mi2
mi3
c it t à
2005
2006
2007
mn
pv
so
va
vc s
t ot a le
Classificazione carcinomi screen detected
T1= invasione della sottomucosa;
T2 = invasione della muscolare propria;
T3 = invasione attraverso la muscolare
fino nella sottosierosa o nei tessuti pericolici o perirettali;
T4 = perforazione del peritoneo viscerale
o invasione d’altri organi o strutture.
2006
n
2007
%
n
%
pT1*
80
32
299
39
pT2
51
20
160
21
pT3
107
43
283
37
pT4
13
5
26
3
Classificati
251
35
768
70
Ignoti
470
65
341
30
Totali identificati
721
Il 39% delle lesioni T1
1109
Trattamento lesioni screen detected
cancri *
adenomi cancerizzati
adenomi avanzati
TH
chirurgico
%
629
104
104
81,5
51,2
2,3
solo TH
endoscopico
143
99
4440
Elevata % di lesioni “piccole “ trattate endoscopicamente
%
18,5
48,8
97,7
Chirurgia colo-rettale in carcinomi “screening detected” e “non screening detected”
(IEO, 2006-2007- 2008)
™ Casistica globale: 228 tumori (Lombardia; età 50-69 aa) di cui 52
polipi cancerizzati.
™ Tumori non screening-detected sottoposti ad intervento: 122
(53%) di cui 14 polipi cancerizzati (11.4%).
™ Carcinomi screening-detected: 106 (45%) di cui 38 polipi
cancerizzati (35.8%).
© IEO, 5/11//2008
18
Pazienti operati screening detected vs non screening detected
(2006-2008) IEO
Non screening detected
122 casi
Screening detected
106 casi
Retto 51 (41%)
Colon sin 33 (27%)
Colon dx 26 (20%)
Colon trasverso 8 (6%)
Retto 21 (20.4%)
Colon sin 46 (47.6%)
Colon dx 28 (27.2%)
Colon trasverso 4 (3.9%)
Radicalizzazione polipi cancerizzati (yT0-Tis-Tx)
12 (9.6%)
27 (25%)
Tumori retto localmente avanzati
23 (19%)
6 (6%)
pT3-pT4
74 (64.8%)
38 (36%)
pN+
51 (43%)
30 (31%)
M+
16 (13.4%)
6 (5%)
Chirurgia radicale
120 (96.7%)
106 (97%)
vivo libero da malattia
Stato paziente
deceduto per malattia
(FU 1-34 mesi)
vivo con malattia
deceduto altre cause
104 (86%)
1 (0.8%)
15 (12.5%)
0 (%)
98 (93%)
1 (0.9%)
6 (5.7%)
0 (%)
Sede
Impatto sul consumo di prestazioni ambulatoriali assistiti 50 – 69
Prestazioni colonscopia + biopsia+ polipectomia)
Anno
Riferiment
o
AMB
PREVENZIONE
SPONTANEA
SCREENING
TOTALE
AMB
ONE
SPONTAN SCREENIN
EA
G
TOTALE
2005
50.731
3.834
986
55.551
91,3
6,9
1,8
100,0
2006
52.848
3.952
7.409
64.209
82,3
6,2
11,5
100,0
2007
56.156
4.290
22.204
82.650
67,9
5,2
26,9
100,0
Delta 2005 – 2007: + 27100 prestazioni (49%)
Impatto sul consumo di prestazioni ambulatoriali assistiti 50 – 69
Prestazioni colonscopia + biopsia+ polipectomia)
Anno
Riferim ent
o
PREVENZIONE
SPONTANEA
AMB
SCREENING
TOTALE
2005
32.808
2.794
568
36.170
2006
32.558
2.829
3.583
38.970
2007
34.519
2.976
10.515
48.010
ONE
SPONTAN SCREENIN
EA
G
AMB
TOTALE
90,7
7,7
1,6
100,0
83,5
7,3
9,2
100,0
71,9
6,2
21,9
100,0
Pancolonscopie : Delta 2005 – 2007: 32%
Anno
Riferimento
AMB
PREVENZIONE
SPONTANEA
SCREENING
TOTALE
AMB
ONE
SPONTAN SCREENIN
EA
G
TOTALE
2005
8.374
575
300
9.249
90,5
6,2
3,2
100,0
2006
9.600
603
2.640
12.843
74,7
4,7
20,6
100,0
2007
9.925
713
8.185
18.823
52,7
3,8
43,5
100,0
Polipectomie : Delta 2005 – 2007: 103%
Conclusioni
Il programma di screening:
Processo multidisciplinare ed interaziendale ( PDT)
Produce dati standardizzati monitorabili nel tempo e confrontabili
Risultati preliminari soddisfacenti in termini di VPP, detdection rate, classificazione delle
lesioni identificate, interventi non invasivi
Aumento delle prestazioni ambulatoriali, ma progressiva riconduzione ad accuratezza
“Laboratorio”: occasione di formazione, riflessione su qualità, abitudine alla valutazione;
produzione dati; avvio ricerca……