DIAGNOSI: Quesito n°1 e 2: “E’ possibile distinguere clinicamente una faringotonsillite da Streptococco β emolitico di gruppo A (SBEA) rispetto a faringotonsilliti da altra causa?” “Quali sono, quando devono essere applicati e come devono essere interpretati i sistemi a punteggio basati su dati clinici per la diagnosi di faringotonsillite acuta?” Autore Tipo di Qualità Popolazione Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti studio dello studio Hossain P et Retrospettivo + Popolazione: Outcome 173 bambini con SBEA certo. al, 2003 Caso1854 bambini di età compresa fra confronto 41% bambini meno di 3 anni Limiti dello studio: controllo 3 mesi e 15 anni valutati per della Nessuna differenza fra segni e sintomi fra • Retrospettivo faringite in ospedale o sintomatologia bambini al di sotto e al di sopra dei 3 ann, • Numerosità dei bni < 3 ambulatorio pediatrico clinica fra tranne linfoadeenite (p 0.049). anni limitata bambini con Criteri di inclusione: diagnosi certa pazienti ai quali veniva eseguito di SBEA un tampone faringeo per la ricerca rispetto a di SBEA in corso di faringite controlli senza SBEA Durata dello studio: 1996-1997 Metodo dello studio: 1. Esecuzione di un tampone faringeo , processato con coltura tradizionale SBEA: streptococco gruppo A 1 Quesito n°1: “E’ possibile distinguere clinicamente una faringotonsillite da Streptococco β emolitico di gruppo A (SBEA) rispetto a faringotonsilliti da altra causa?” Autore Tipo di Qualità Popolazione Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti studio dello studio 9 studi di validazione Calcolare la Essudato tonsillare Nessun segno ha un RV Ebell et al., REVISIONE +++ (prospettici con oltre 300 predittività RV+ 3.4 (1.8, 6.0) neanche moderata (RV+ di 2000 sistematica pazienti ognuno), 5.453 (RV) dei Essudato faringeo moderato significato se fra di studi di pazienti (adulti e bambini) RV+ 2.1 (1.4, 3.1) 5-10; RV- di moderato sintomi/seg validazione in totale con mal di gola. Studi condotti fra il 1961 e il 1998 USA, Canada, UK, Norvegia, Danimarca ni clinici per la faringite da streptococco (gold Contatto (2 settimane precedenti) con SBEA RV+ 1.9 (1.3, 2.8) Assenza di linfonodi anteriori RV- 0.6 (0.5, 0.7) significato se fra 0.1-0.2. Score O = RV- 0.2 (0.1, 0.8) Score 1-3 = RV+ 0.9 (0.8, 1.0) Score > 4 = RV+ 5.9 (3.9, 11.5) Esclusi i bambini che nei 5 giorni precedenti avevano assunto antibiotici. standard esame Attia et al., 2001 Prospettico , studio di Validazione USA ++ 587 pazienti di età 1-18 anni arrivati in PS e ambulatorio con faringodinia colturale) Calcolare la predittività (RV) di uno score clinico per l’identificazion e dell’infezione da streptococco (gold standard esame colturale) Score basato su ipertrofia tonsillare, linfoadenopati a cervicale, rash scarlattiniform e, assenza di coriza. 2 Autore Tipo studio di Esposito S., et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:607610. Studio osservaziona le Qualità dello studio ++ Popolazione Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: casi: 184 bambini 6 mesi-14 anni affetti da faringite acuta (evidenza di infiammazione faringea o tonsillare con febbre , faringodinia o disfagia, in assenza di di segni o sintomi d'infiammazione delle basse vie aeree) con test rapido per SBEA negativo. Criteri di esclusione: • patologia grave concomitante (neoplasia, malattia renale o epatica, immunodepressione, sindrome da malassorbimento, patologia cardiovascolare) • terapia antibiotica sistemica nelle 48 ore precedenti • terapia con azitromicina o benzatin penicillina nel mese precedente Metodo dello studio: esecuzione in tutti i pazienti di: • esami ematici con sierologia (M.pneumoniae, • PCR su aspirato nasofaringeo per M.pneumoniae e C.pneumoniae Outcome primario: determinare il ruolo, le caratteristiche cliniche e di laboratorio e i fattori di rischio di Mycoplasma pneumoniae nella faringite acuta 40 (23.9%) casi di faringite da Mycoplasma pneumoniae vs 140 casi (76.1%) casi senza infezione da mycoplasma Conclusioni: Mycoplasma pneumoniae ha un ruolo nella faringite acuta anche nei bambini< 2 anni. La sua presenza è associata a ricorrenza e alla presenza di fratelli più grandi Analisi univariata evidenzia che M.pneumoniae è associato a faringite ricorrente e presenza di fratelli/sorelle più grandi Nessun caratteristica clinica o di laboratorio (incluso n° GB, Neutrofi8li, VES; PCR) è in grado di differenziare le forme da Mycoplasma pneumoniae da quelle non da Mycoplasma pneumoniae . Mycoplasma presente indipendentemente da età Durata dello studio: febbraio 1998-marzo 2001 3 Autore Tipo studio di Esposito S., et al. J Med Microb 2004;53:645651. Studio casocontrollo Qualità dello studio ++ Popolazione Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: casi: 127 bambini 6 mesi-14 anni affetti da faringite acuta (evidenza di infiammazione faringea o tonsillare con febbre , faringodinia o disfagia, in assenza di di segni o sintomi d'infiammazione delle basse vie aeree). controlli: 130 bambini sani di età e sesso sovrapponibili ai casi, senza segni di infezione delle vie aeree e non sottoposti a terapia antibiotica nei 3 mesi precedenti Criteri di esclusione: • patologia grave concomitante (neoplasia, malattia renale o epatica, immunodepressione, sindrome da malassorbimento, patologia cardiovascolare) • terapia antibiotica sistemica nelle 48 ore precedenti • terapia con azitromicina o benzatin penicillina nel mese precedente Metodo dello studio: esecuzione in tutti i pazienti di: • esami ematici con sierologia (M.pneumoniae, C.pneumoniae, adenovirus, influenza A e B, parainfluenza 1-2-3, virus respiratorio sinciziale, EBV, HSV1.) • PCR su aspirato nasofaringeo per M.pneumoniae e C.pneumoniae • Tampone faringeo per esame colturale per SBEA Outcome primario: determinare l'eziologia della faringite acuta in età pediatrica per stabilire il ruolo dei batteri atipici e confrontare le caratteristiche di infezioni dovute a differenti patogeni. 43 (33.8%) casi di faringite virale 5 (3.8%) controlli con faringite virale (P<0.0001). Conclusioni: • adenovirus e VRS hanno un ruolo predominante nella faringite acuta • SBEA si isola frequentemente , ma non è possibile differenziare i portatori dai malati • M.pneumoniae sembra poter essere un agente causale isolato della faringite acuta • C.pneumoniae sembra essere essenzialmente un co-patogeno Eziologia potenzialmente batterica in 34 (33.8%) casi e 26 (20%) controlli (P=0.256) eziologia mista batterica/virale in 26 (20.5%) casi e 0 controlli (P<0.0001). Principali agenti eziologici: • VRS • M.pneumoniae • SBEA • C.pneumoniae M.pneumoniae --> ritrovato più frequentemente come agente eziologico isolato. 3 fattori: faringite ricorrente, fratelli o sorelle, outcome negativo più frequenti nelle infezioni isolate da M.pneumoniae rispetto ad infezioni da altri patogeni o ai controlli. Durata dello studio: febbraio 2000-marzo 2002 4 Autore Tipo di studio Fox JW, et al. J Clin Microbiol 2006;11:39183922 Studio prospettico di coorte Qualità dello studio + Popolazione Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: bambini valutati per una faringite streptococcica in un ospedale pediatrico Outcome primario: sensibilità e specificità di un RADT eseguito da personale di laboratorio rispetto ad un RADT eseguito da personale non di laboratorio Specificità del RADT ≥ 97% per tutti i gruppi in entrambi i periodi di studio Conclusioni: L’accuratezza di un RADT eseguito da personale di laboratorio è maggiore di quella di un RADT eseguito da personale non di laboratorio. Considerando il personale non di laboratorio la frequenza e la ripetitività con la quale viene eseguito il RADT nel tempo è più importante dell’essere adeguatamente istruiti su come eseguirlo. Criteri di inclusione: pazienti ai quali veniva eseguito un tampone faringeo per la ricerca di SBEA Durata dello studio: PERIODO 1: ottobre 2004 -novembre 2004 PERIODO 2:gennaio 2005 Metodo dello studio: 1. Esecuzione di un tampone faringeo doppio strusciando sul retrofaringe e sulle tonsille del paziente nel periodo di studio 1 e nel periodo 2 2. Un tampone utilizzato per eseguite un RADT (Signify Strep A) da parte di personale di laboratorio o non di laboratorio. 3. Il secondo tampone usato per l’esecuzione di un test molecolare per la ricerca del DNA dello streptococco. 4. Se RADT positivo e test molecolare negativo esecuzione di un esame colturale di controllo. 5. Tra il periodo 1 ed il periodo 2 il personale non di laboratorio che eseguiva il RADT veniva Outcome secondario: valutare l’accuratezza di un RADT eseguito da personale nuovo non di laboratorio adeguatamente istruito, rispetto ad un RADT eseguito ripetute volte da personale non di laboratorio non adeguatamente istruito, ma Periodo 1: Sensibilità RADT: Lab 88% Nonlab, control 56% Nonlab, retrained 60% (P< 0.0001) Periodo 2: Sensibilità RAD: Lab 90% Nonlab, control 82% Nonlab, retrained 75% La sensibilità di RADT incrementa significativamente dopo aver istruito il personale non di laboratorio (60% 75%) (P <0.0001) La sensibilità di RADT incrementa nel tempo anche se RADT eseguito da personale non di laboratorio non istruito (56% 82%) [incremento assoluto di sensibilità di 26% vs. 15% per Nonlab, control e Nonlab, retrained rispettivamente; P=0.016]. Nonostante il notevole incremento della sensibilità di RADT quando eseguito da personale non di laboratorio adeguatamente istruito, la sensibilità di RADT resta complessivamente superiore L’operatore che esegue fisicamente il RADT e lo interpreta influenza in modo significativo l’accuratezza del RADT. I RADT non possono essere utilizzati a domicilio come strumento auto-diagnostico Considerata la sensibilità dei RADT (max 90%) ogni RADT negativo deve essere seguito da un esame colturale di controllo Limiti dello studio: • Differenze nella modalità di raccolta dei campioni faringei nei 5 adeguatamente istruito sulla modalità di esecuzione del test. 6.Suddivisione dei test eseguiti in 3 gruppi di studio: 1. “Lab”: test eseguito da personale di laboratorio 2. “Non-lab, retrained”: test eseguito da personale non di laboratorio adeguatamente istruito tra i 2 periodi di studio 3. “Non-lab, control”:test eseguito da personale di laboratorio NON istruito fra i 2 periodi di studio abituato ad effettuarlo se eseguito da personale di laboratorio (P < 0.0001) • • • diversi gruppi Differenze nelle caratteristiche dei pazienti nei diversi gruppi Differenze nei tempi di esecuzione del RADT nei diversi gruppi Estrapolazione dei risultati da un setting medico ad un setting non medico Definizioni: diagnosi di faringite da SBEA:se test molecolare positivo o esame colturale positivo RADT vero positivo: se RADT positivo e test molecolare positivo o esame colturale positivo RADT falso positivo:se RADT positivo e test molecolare negativo e esame colturale negativo 6 Quesito n° 3 e 5: “ Come e quando effettuare il test rapido?” “Come devono essere interpretati i risultati del test rapido?” Autore Tipo di studio Fox JW, et al. J Clin Microbiol 2006;7:25932594. Studio prospettico di coorte Qualità dello studio + Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: 53 bambini di età compresa fra 3 e 18 anni affetti da faringodinia e afferenti ad un pronto soccorso pediatrico Outcome primario: valutazione dell’accuratezz a di un test rapido, di un test molecolare e di un esame colturale per la diagnosi di faringite streptococcica su tampone eseguito sul faringe posteriore rispetto ad un tampone eseguito nella cavità orale di pazienti affetti da faringodinia Diagnosi di faringite da SBEA in 58% (31/53) pazienti 1 caso di discordanza fra il risultato dell’esame colturale e quello del test molecolare Prevalenza di faringite streptococcica in questo gruppo di studio superiore a quella riportata in precedenza Tampone faringeo classico: 1. test rapido: sensibilità 80.6% specificità 100% 2. test molecolare sensibilità 93.3% specificità 95.7% Sebbene il tampone faringeo classico sia mal tollerato dai pazienti è importante eseguirlo correttamente prelevando materiale biologico dal faringe posteriore e da entrambe le tonsille Tampone orale: 1. test rapido: sensibilità 19.4% specificità 100% 2. test molecolare sensibilità 41.9% specificità 100% L’esecuzione di un test rapido o molecolare su un tampone orale in un bambino non collaborante ha buona specificità e se positivo permette di fare diagnosi di faringite streptococcica, ma bassa sensibilità e se negativo necessita di essere validato con l’esecuzione di un test su tampone faringeo classico. Criteri di inclusione: sintomo principale faringodinia Criteri di esclusione: precedente tonsillectomia Metodo dello studio: 1. Esecuzione di 2 tamponi doppi in ogni paziente. 2. Un tampone faringeo doppio classico prelevando il campione dal faringe posteriore e da entrambe le tonsille. 3. Un tampone orale doppio prelevando il campione dalla lingua e dalla mucosa orale. 4.Uno dei 2 tamponi del tampone faringeo doppio e del tampone orale doppio veniva utilizzato per l’esecuzione di un test rapido (Abbott Signify Rapid Strep A), l’altro per l’esecuzione di un test molecolare entro 24 ore. 5. Il campione residuo presente nel contenitore dove venivano posizionati i tamponi veniva utilizzato per l’esame colturale su piastra. 6. Dopo l’esecuzione di ogni doppio tampone veniva chiesto al Sensibilità dell’esame colturale da tampone orale: 80.6% La sensibilità dei test eseguiti su tamopone orale è inferiore a quella dei test eseguiti su tampone faringeo (P<0.001) Il dolore percepito durante l’esecuzione del tampone orale è risultato inferiore a quello percepito durante la raccolta del tampone faringeo (P<0.0001). Il presente studio conferma le raccomandazioni IDSA sulle modalità di esecuzione di un tampone per diagnosi di faringite streptococcica. Conclusioni: Il test rapido, il test molecolare e l’esame colturale hanno tutti 7 paziente di valutare il dolore riportato durante il prelievo mediante una scala del dolore validata ed appropriata per l’età. Definizioni: Diagnosi di faringite da S.pyogenes: positività all’esame colturale confermato con test di agglutinazione o positività del test molecolare eseguito su tampone faringeo classico una maggiore sensibilità se eseguiti su tampone faringeo classico piuttosto che su tampone orale. I test per la diagnosi di faringite streptococcica devono essere eseguiti su tampone faringeo. Durata dello studio: settembre 2004 - febbraio 2005 Autore Tipo di studio Ezike EN, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:486490 Studio prospettico di coorte randomizzato Qualità dello studio ++ Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: 363 bambini di età compresa fra 5 e 18 anni con diagnosi di faringite acuta afferenti ad un pronto soccorso pediatrico Outcome primario: valutare se l’esecuzione di 2 tamponi faringei per test rapido rispetto ad un unico tampone faringeo incrementa la sensibilità del test (STREPT A OIA MAX) Diagnosi di faringite da SBEA mediante esame colturale in 154/363 (42.4%). Limiti dello studio: • i risultati di questo studio non possono essere estesi a tutti test rapidi perché è stato valutato un unico tipo di test. • il test rapido è stato eseguito con una latenza di 24-48 ore dalla raccolta del campione. (l’esclusione dei pazienti in cui il test è stato eseguito oltre 24 ore dopo la raccolta del campione non ha modificato la sensibilità e la specificità del test) Criteri di inclusione: diagnosi clinica di faringite sulla base dei seguenti criteri • febbre >38°C direttamente misurata o riportata dal genitore • essudato faringeo • linfoadenomegalia cervicale Criteri di esclusione: • bambini con rinorrea o congiuntivite suggestive di infezione virale Diagnosi di faringite streptococcica mediante test rapido OIA MAX in 148/363 pazienti (40.8%). 71/148 (40.1%) appartenenti al gruppo 1 77/148 (41.4%) appartenenti al gruppo 2 Gruppo 1: OIA MAX test: sensibilità 94.7% specificità 100% Gruppo 2: OIA MAX test: sensibilità 92.4% specificità 96.3% Assenza di una differenza statisticamente significativa per sensibilità, specificità, e valori predittivi dell’OIA MAX test 8 • • bambini con sibili, rientramenti o dispena suggestivi di infezione delle basse vie aeree bambini che hanno ricevuto terapia antibiotica nei 10 giorni precedenti Metodo dello studio: 1. assegnazione random al gruppo 1 o al gruppo 2 2. esecuzione di un solo tampone faringeo a tutti i bambini del gruppo 1 (177 bambini) 3. esecuzione contemporanea di 2 tamponi faringei a tutti i bambini del gruppo 2 (186 bambini) 4. gruppo 1: il tampone veniva utilizzato per eseguire un esame colturale su piastra e per eseguire un test rapido 5. gruppo 2: un tampone veniva utilizzato per l’esame colturale su piastra e poi unito all’altro tampone per eseguire il test rapido. eseguito su un unico tampone o su 2 tamponi (P >.10) Non esiste un’associazione statisticamente significativa fra la sensibilità del test OIA MAX e la gravità della faringotonsillite valutata in base allo score CENTOR modificato (anamnesi di febbre, assenza di tosse, presenza di essudato faringeo o tonsillare, presenza di linfadenopatia cervicale). Conclusioni: 2 tamponi faringei per test rapido rispetto ad un unico tampone faringeo non incrementano la sensibilità del test per la diagnosi di faringite streptococcica Definizioni: gold standard diagnostico: esame colturale positivo confermato con test di agglutinazione Durata dello studio: dicembre 2001-gennaio 2003 9 10 Autore Tipo di studio Maltezou HC, et al. J Antimicrob Chemother 2008 ;62 :140 7-1412. Studio retrospettiv o di coorte Qual ità dello studi o + Popolazione Outcomes misurati Risultati ed intervalli di confidenza/ p Conclusioni Popolazione: 820 bambini afferenti agli ambulatori del pediatra di famiglia o presso ambulatori pediatrici di un ospedale universitario. Outcome primario: valutare la performance di un test rapido (BectonDickinson Link 2 Strep A Rapid test) per la diagnosi di faringite streptococcica nei bambini selezionati sulla base di criteri clinici Gruppo A: 369 bambini (45%) Gruppo B: 270 bambini (33%) Gruppo C: 181 bambini (22%) Come dimostrato in precedenti studi la faringite streptococcica è diagnosticata in 1/3 dei bambini che presentano almeno 1 dei criteri Centor. La prevalenza di faringite streptococcica è anche direttamente associata al numero di criteri Centor riscontrabili all’esame obiettivo. Metodo dello studio: Suddivisione dei bambini in 3 gruppi: 1. GRUPPO A (bambini valutati dal pediatra di famiglia): diagnosi esclusivamente clinica di faringite streptococcica ed eventuale somministrazione di terapia antibiotica 2. GRUPPO B (bambini valutati dal pediatra di famiglia): esecuzione di 2 tamponi faringei, uno per il RADT ed uno per l’esame colturale. Se RADT positivo somministrazione di terapia antibiotica. Se colturale positivo, anche se RADT negativo, prescrizione di terapia antibiotica dopo 48 ore. 3.GRUPPO C (bambini valutati negli ambulatori pediatrici di un ospedale): esecuzione di 2 tamponi faringei, uno per il RADT ed uno per l’esame colturale. Se RADT positivo somministrazione di terapia antibiotica. Se colturale positivo, anche se RADT negativo, prescrizione di terapia antibiotica dopo 48 ore. Durata dello studio: 2 anni consecutivi: 1 dicembre 2005 - 15 giugno 2006 15 settembre 2006 -15 giugno 2007. Criteri di inclusione: bambini dai 2 ai 14 anni con clinica suggestiva di faringite e cioè almeno 1 dei seguenti 4 segni (criteri Centor): - febbre > 38°C - essudato tonsillare - linfadenopatia cervicale Outcome secondario: valutare l’impatto del risultato di tale test diagnostico sulla prescrizione della terapia antibiotica In 123 (27.8%) bambini su 442 è stata fatta diagnosi di faringite streptococcica mediante test rapido. In 121 (27.4%) bambini su 441 è stata fatta diagnosi di faringite streptococcica mediante esame colturale. Complessivamente 146 (32.4%) bambini dei 451 testati nei gruppi B e C hanno presentato una faringite streptococcia diagnosticata con esame colturale in laboratorio. Bambini del gruppo B hanno avuto più frequentemente un RADT (31.7% vs. 22.0% rispettivamente; P=0.026) o un esame colturale ) positivo rispetto ai bambini del gruppo C. La suddivisone dei pazienti in gruppi di età (2-5 anni, 6-10 anni, 11-14 anni) non ha determinato differenze statisticamente significative sulla positività dell’esame colturale per la diagnosi di infezione streptococcica (29.8%, 38.25%, 24.67% rispettivamente; P=0.112). Sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo di RADT rispetto all’esame colturale sono state statisticamente significative e rispettivamente 83.1%, 93.3%, 82.4%, 93.6% ( P < 0.001) La sensibilità di RADT aumenta notevolmente in funzione del numero di criteri clinici suggestivi di faringite streptococccia (Centor score). 1 criterio:sensibilità 60.9% Il test rapido deve essere eseguito in tutti i bambini che presentino almeno 1 criterio Centor. I bambini con 1 o 2 criteri Centor e test rapido negativo devono eseguire anche un esame colturale perché in questi gruppi il test rapido ha una bassa sensibilità. I bambini con 3 o più criteri Centor possono eseguire solo un test rapido per la diagnosi di faringite streptococcica. La differenza nei risultati di positività dei test eseguiti da pediatri di famiglia o ospedalieri potrebbe dipendere dalle diverse caratteristiche della popolazione afferente ai 2 gruppi o dall’inappropriata esecuzione dei test da parte del personale ospedaliero. La prescrizione di terapia antibiotica è ridotta del 61% mediante l’utilizzo di un test rapido per la diagnosi piuttosto che basandosi solo sulla clinica Limiti dello studio 11 Non sono stati indicati i criteri di esclusione dallo studio. Conclusioni: Quesito n° 3, 4 e 5: “ Come e quando effettuare il test rapido?” “Quando effettuare il test rapido?” “Come devono essere interpretati i risultati del test rapido?” Risultati ed Intervalli di confidenza / p Hall MC, et al. Pediatrics 2004;114:182186 Tipo studio di Studio retrospettivo di coorte Qualità dello studio + Popolazione Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Definizioni: - spectrum bias: variazione della sensibilità di un test rapido per la diagnosi di faringite streptococcica in funzione della gravità della malattia - esame colturale standard: eseguito su piastra con 5% di sangue di montone incubato in ambiente aerobico a 35°C e letto a 24 ore e in caso di negatività ricontrollato a 48 ore. - sensibilità del test rapido: numero di pazienti con test rapido positivo diviso il numero di pazienti con test rapido positivo e test rapido negativo, ma esame colturale positivo Outcome primario: valutare la presenza e l’influenza dello spectrum bias di un test rapido in commercio utilizzato per la diagnosi di faringotonsil lite streptococcic a in una popolazione pediatrica 117/561 (21%) bambini con test rapido positivo. 35/444 (8%) bambini con esame colturale positivo e test rapido negativo Conclusione: La sensibilità del test rapido per la diagnosi di faringite da SBEA non è fissa, ma varia in funzione della gravità di malattia. Ciò nonostante, la sensibilità del test rapido resta troppo bassa anche nei pazienti con malattia più grave e Centor score ≥3 ed il test rapido non può essere utilizzato come unico strumento di diagnosi di faringite streptococcica senza essere seguito se negativo da un esame colturale di controllo Popolazione: 561 bambini di età compresa fra 2 e 17 anni afferenti ad una clinica con oltre 700 medici di diverse specialità Criteri di inclusione: Bambini sottoposti ad un test rapido Criteri di esclusione: bambini sottoposti a terapia antibiotica nei precedenti 30 giorni Metodo dello studio: 1. Idenificazione di tutti i bambini sottoposti a test rapido (sensibilità 96.0%, specificità 97.8%) con campione prelevato a livello del retrofaringe e di entrambe le tonsille e successivamente sottoposti ad un secondo tampone faringeo per l’esecuzione di un esame colturale standard. Prevalenza di faringotonsillite streptococcica 27% (IC 95%, 23%-31%). Prevalenza di farigite streptococcica nei pazienti in funzione dello score Centor modificato: score 018% score 116% score 2 32% score 3 e 450% Sensibilità del test rapido in funzione del Centor score modificato: score 047% score 165% score 2 82% score 3 e 490% La sensibilità del test rapido aumenta all’aumentare dello score del paziente (P=.0006). Esiste un’ associazione statisticamente significativa tra sensibilità del test rapido e Centor score modificato (P < .0001) 12 2. raccolta dei dati clinici e di laboratorio dei bambini selezionati 3. suddivisione dei bambini in base al numero di caratteristiche cliniche riscontrate all’esame obiettivo utilizzando uno score Centor modificato: • storia di febbre • assenza di tosse • presenza di essudato faringeo • generica presenza di linfadenopatia cervicale (invece che linfadenopatia cervicale anteriore) Durata dello studio: gennaio 2002-marzo 2002 Quesito n° 3, 4 e 5: “ Come e quando effettuare il test rapido?” “Quando effettuare il test rapido?” “Come devono essere interpretati i risultati del test rapido?” Autore Tipo di studio Al-Najjar FYA, et al. Int J Infect Dis 2008;12:308-311 Studio prospettico di coorte Qualità dello studio + Popolazione Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: 505 bambini afferenti ad un ambulatorio pediatrico ospedaliero e ad un centro medico. Outcome primario: Valutare l’utilità clinica di un particolare test rapido per la determinazione dell’antigene dello streptococco ed il suo effetto sulla prescrizione di terapie antibiotiche nei bambini 409/505 (81%) casi < 5 anni Conclusioni: questo RADT è rapido, affidabile e clinicamente utile e può aiutare a diminuire drasticamente prescrizioni antibiotiche non necessarie in bambini con febbre e faringotonsillite acuta. Criteri di inclusione: • Febbre • Secrezioni purulente rinofaringe • Faringotonsillite con o senza essudato Criteri di esclusione: • chiari segni di infezione virale come stomatite erpetica, erpangina, rinocongiuntivite virale • precedente teraapia antibiotica. Metodo dello studio: 1. Esecuzione in tutti i bambini di un doppio tampone faringeo uno per 434/505 (86%) casi di RADT negativo 71/505 (14%) casi RADT positivo 425/505 (84%) casi esame colturale negativo 80/505 (16%) casi esame colturale positivo (9 esami colturali con crescita di streptococchi gruppo non A) 422/505 (84%) casi con RADT ed esame colturale negativi 68/505 (13%) con RADT ed esame colturale positivi 15% con esami indeterminati VPP RADT 95.8% (68/71) VPN RADT 99% (422/425 e nel gruppo < 5 anni 355/358) Sensibilità RADT circa 96%. 74(15%) casi sottoposti a terapia antibiotica 13 l’esecuzione di un test rapido (Diaquick Strept. A test sensibilità 90.5% e specificità 97.5%) e l’altro per l’esecuzione di un esame colturale. 481 (85%) non sottoposti a terapia antibiotica Definizione: Diaquick Strept. A test: particolare tipo di RADT one-step thin-layer chromatography sandwich type immunoassay Quesito n° 3, 4 e 5: “ Come e quando effettuare il test rapido?” “Quando effettuare il test rapido?” “Come devono essere interpretati i risultati del test rapido?” Autore Tipo studio di Lin MH, et al. J Microbiol Immunol Infect 2003;36:2125. Studio retrospettico di coorte Qualità dello studio + Popolazione Popolazione: faringeo 442 bambini con eritema Criteri di esclusione: bambini con otite media acuta , infezione delle vie aeree inferiori (es. polmonite), terapia antibiotica nei 5 giorni precedenti Durata dello studio: gennaio- dicembre 2001 Metodo dello studio: 1.esecuzione in tutti i pazienti di un tampone faringeo per esame colturale 2. confronto delle caratteristiche cliniche dei bambini con esame colturale positivo per SBEA rispetto a quelle di bambini con esame colturale negativo. Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Stimare il valore di specifici sintomi e segni clinici nel determinare la probabilità di avere una faringite da SBEA Esame colturale positivo per SBEA in 120 bambini (27%). Consclusione: non esistono segni e sintomi clinic che permettano di fare diagnosi di faringite da SBEA. Esistono segni e sintomi maggiormente suggestivi di faringite da SBEA che aumentano la probabilità che un test diagnostico risulti positivo. Bambini di età fra 5-15 anni > probabilità di faringite da SBEA Differenza statisticamente significativa nei seguenti segni o sintomi fra il gruppo di bambini con esame colturale positivo e quello con esame colturale negativo per: • faringodinia (p<0.001) • edema tonsillare (p<0.001) • adenopatia cervicale anteriore (p=0.004) • rash scarlattiniforme (p<0.001) NON differenza statisticamente significativa nei seguenti segni o sintomi fra il gruppo di bambini con esame L’esame colturale resta fondamentale per fare diagnosi. 14 colturale positivo e quello con esame colturale negativo per: • febbre • tosse • rinorrea • essudato tonsillare • dolore adddomniale • cefalea • petecchie al palato Nessuno dei segni e sintomi elencati ha però elevata specificità e sensibilità e i singoli segni e sintomi hanno un valore predittivo positivo mai superiore al 50% Autore Tipo studio di Fontes MJF, et al. J Pediatr (Rio J) 2007;83:465470 Studio caso controllo Qualità dello studio + Popolazione Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: 229 bambini 0-18 anni affetti da faringite acuta afferenti al pronto soccorso o in ambulatori privati Outcome primario: valutare l'accuratezza di un test rapido per SBEA rispetto ad un esame colturale da tampone orofaringeo Test rapido in confronto all'esame colturale: sensibilità 90.7% specificità 89.1% valore predittivo positivo 72.1% valore predittivo negativo 96.9% Il test rapido utilizzato è utile nella pratica clinica per la diagnosi di SBEA Criteri di inclusione: segni di faringotonsillite (faringodinia, e/o iperemia tonsillare o orofaringea). Criteri di esclusione: benzatin-penicillina assunta nei 30 giorni precedenti o un altro antibiotico nei 15 giorni precedenti Metodo dello studio: 1. esecuzione in ogni paziente di 2 tamponi strusciando sulle tonsille e sul retrofaringe. 2. Un tampone usato per un test rapido da un esaminatore diverso dall'esecutore del tampone 3. L'altro tampone per un esame 15 colturale standard Durata dello studio: gennaio 1997-gennaio 2001 Definizione di caso: paziente con segni clinici di faringotonsillite da SBEA e esame colturale positivo Edmonson MB, et al. Pediatrics 2005;115:280285 Studio osservazion e retrospettivo definizione di controllo: paziente con segni clinici di faringotonsillite da SBEA e esame colturale negativo Popolazione: 1184 bambini ai quali era stato eseguito un test rapido nel sospetto di faringotonsillite da SBEA Durata dello studio: gennaio 2000- maggio 2002 Metodo dello studio: 1. calcolo per ogni bambino incluso dello score McIsaac (febbre > 38°C, assenza tosse, linfoadenopatia cervicale anteriore, essudato e edema tonsillare, età < 15 anni) 2. selezione di bambini con test rapido positivo (n= 384), falsamente negativo (n=65). Sensibilità del test rapido: test positivi/positivi+falsamente negativi Outcome primario: valutare la sensibilità di un test rapido di seconda generazione in una serie consecutiva di pazienti e determinare se la sua sensibilità varia in funzione della probabilità clinica di presentare una faringite da SBEA All'aumentare della probabilità pre-test di presentare una faringite da SBEA, aumenta la sensibilità del test rapido (da 0.67 a 0.88): bambini con score McIsaac: < o = 2 sensibilità bassa 0.73 (95% IC: 0.62-0.86) bambini con età < 15 anni, no tosse ed essudato tonsillare (McIsaac > o = 3): sensibilità test rapido alta 0.94 (95% IC:0.89-0.99). Test rapidi falsamente negativi associati ad una crescita inferiore di SBEA rispetto a quella riscontrata in pazienti sottoposti esclusivamente ad un esame colturale da tampone faringeo. In bambini con clinica improbabile di faringite da SBEA e score < 0 = 2 il test rapido ha bassa sensibilità e sotto la soglia riportata di costo-beneficio. In bambini con score > o =3 il test ha una sensibilità tale da poter essere usato come unico strumento diagnostico. Outcome secondario: determinare se test rapidi 16 falsamente negativi siano associati ad una ridotta quantità di SBEA a livello del tampone faringeo Quesito n° 6: “ Come e quando effettuare l’esame colturale e come devono essere interpretati i risultati?” Autore Tipo di studio van der Veen EL, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006 ;263 :750753 Studio prospettico di coorte Qualit à dello studio + Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: Gruppo 1: 50 bambini visitati ad un dipartimento di otorinolaringoiatria di 2 ospedali per tonsilliti ricorrenti e/o ipertrofia adenotonsillare. Outcome primario: determinare la sede ottimale per l’esecuzione di un tampone faringeo per esame colturale confrontando i risultati di un esame colturale da superifici tonsillari e da retrofaringe in bambini candidati ad una adenotonsillectomia e in bambini senza segni di IVAS. 67/100 patogeni isolati con esame colturale da tampone retro faringeo e 47/100 da tampone da superfici tonsillari (P = 0.001) Conclusioni: In pazienti con faringodinia l’esecuzione di un tampone per esame colturale dalle superfici tonsillari è sufficiente per fare diagnosi di infezione da SBEA. Per l’identificazione anche di altri batteri (es. scopo di ricerca) è necessario eseguire un esame colturale sia da tampone retrofaringeo che dalle superfici tonsillari. Criteri di inclusione gruppo 1: • Età 2-7 anni • Candidati ad adenotonsillectomia secondo i criteri Dutch (≥3 faringiti/anno e(o sintomi ostruttivio come russa mento, difficoltà di deglutizione, apnee del sonno). 9 ceppi isolati dai tamponi del retro faringe e 8 ceppi dai tamponi tonsillari 23% tamponi retro faringe flora microbica multipla vs. 13% tamponi tonsillari (P = 0.04) Criteri di esclusione gruppo 1: • Terapia antibiotica nelle 2 settimane precedenti H.influenzae microrganismo più frequentemente isolato da entrambi i tamponi (27% casi):55% tampone retro faringeo vs. 35% tampone tonsillare (P = 0.001). Gruppo 2: 50 bambini senza segni di IVAS afferenti un dipartimento di SBEA isolato con uguale frequenza con entrambi i 17 oftalmologia Criteri di esclusione gruppo 2: • Terapia antibiotica nelle 2 settimane precedenti • Pregressa adenotonsillectomia Metodo dello studio: 1. Esecuzione di un tampone strusciando sul retro faringe e di un tampone strusciando su entrambe le superfici tonsillari da parte di medici istruiti con l’aiuto di un abbassalingua in tutti i bambini. 2. Invio di entrambi i tamponi entro 24 ore presso lo stesso laboratorio di microbiologia per l’esecuzione di un esame colturale standard (lettura a 24 e rilettura piastra a48 ore) tamponi (13% tampone retro faringeo vs. 17% tampone tonsillare) (P = 0.2). isolato complessivamente nel 125 casi. M.catharralis 4% casi da tamponi retro faringei vs. 0% casi da tamponi tonsillari Altri agenti infettivi isolati raramente da entrambi i tamponi (S.aureus, Streptococchi gruppo G, bacilli gram negativi). Durata dello studio: marzo-novembre 2002 gruppo 1 marzo-maggio 2003 gruppo 2 Autore Tipo di studio Fox WJ, et al. J Clin Microbiol 2006;7:25932594. Studio prospetti co di coorte Qualità dello studio + Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: 53 bambini di età compresa fra 3 e 18 anni affetti da faringodinia e afferenti ad un pronto soccorso pediatrico Outcome primario: valutazione dell’accuratezz a di un test rapido, di un test molecolare e di un esame colturale per la diagnosi di Diagnosi di faringite da SBEA in 58% (31/53) pazienti 1 caso di discordanza fra il risultato dell’esame colturale e quello del test molecolare Prevalenza di faringite streptococcica in questo gruppo di studio superiore a quella riportata in precedenza Criteri di inclusione: sintomo principale faringodinia Criteri di esclusione: precedente tonsillectomia Tampone faringeo classico: 1. test rapido: sensibilità 80.6% Sebbene il tampone faringeo classico sia mal tollerato dai pazienti è importante eseguirlo correttamente prelevando 18 Metodo dello studio: 1. Esecuzione di 2 tamponi doppi in ogni paziente. 2. Un tampone faringeo doppio classico prelevando il campione dal faringe posteriore e da entrambe le tonsille. 3. Un tampone orale doppio prelevando il campione dalla lingua e dalla mucosa orale. 4.Uno dei 2 tamponi del tampone faringeo doppio e del tampone orale doppio veniva utilizzato per l’esecuzione di un test rapido (Abbott Signify Rapid Strep A), l’altro per l’esecuzione di un test molecolare entro 24 ore. 5. Il campione residuo presente nel contenitore dove venivano posizionati i tamponi veniva utilizzato per l’esame colturale su piastra. 6. Dopo l’esecuzione di ogni doppio tampone veniva chiesto al paziente di valutare il dolore riportato durante il prelievo mediante una scala del dolore validata ed appropriata per l’età. Definizioni: Diagnosi di faringite da S.pyogenes: positività all’esame colturale confermato con test di agglutinazione o positività del test molecolare eseguito su tampone faringeo classico faringite streptococcica su tampone eseguito sul faringe posteriore rispetto ad un tampone eseguito nella cavità orale di pazienti affetti da faringodinia specificità 100% 2. test molecolare sensibilità 93.3% specificità 95.7% Tampone orale: 1. test rapido: sensibilità 19.4% specificità 100% 2. test molecolare sensibilità 41.9% specificità 100% Sensibilità dell’esame colturale da tampone orale: 80.6% La sensibilità dei test eseguiti su tampone orale è inferiore a quella dei test eseguiti su tampone faringeo (P < 0.001) Il dolore percepito durante l’esecuzione del tampone orale è risultato inferiore a quello percepito durante la raccolta del tampone faringeo (P < 0.0001). materiale biologico dal faringe posteriore e da entrambe le tonsille L’esecuzione di un test rapido o molecolare su un tampone orale in un bambino non collaborante ha buona specificità e se positivo permette di fare diagnosi di faringite streptococcica, ma bassa sensibilità e se negativo necessita di essere validato con l’esecuzione di un test su tampone faringeo classico. Il presente studio conferma le raccomandazioni IDSA sulle modalità di esecuzione di un tampone per diagnosi di faringite streptococcica. Conclusioni: Il test rapido, il test molecolare e l’esame colturale hanno tutti una maggiore sensibilità se eseguiti su tampone faringeo classico piuttosto che su tampone orale. I test per la diagnosi di faringite streptococcica devono essere eseguiti su tampone faringeo. Durata dello studio: settembre 2004 - febbraio 2005 19 Autore Tipo di studio Goldfarb DM et al. J Clin Microbiol 2009;47:30293030 Studio comparativo Qualità dello studio + Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: bambini afferenti al pronto soccorso pediatrico che necessitavano di un tampone faringeo per esame colturale batterico. 344 tamponi faringei doppi, 6 tamponi faringei esclusi perché eseguiti non correttamente. Outcome primario: confrontare la sensibilità di un esame colturale per la determinazione di una faringite streptococcica eseguito con tampone faringeo floccato rispetto ad un esame colturale eseguito con tampone faringeo tradizionale. 36% dei tamponi doppi sono risultati positivi per infezione streptococccica all’esame colturale. Il tampone faringeo floccato rilascia parte del materiale raccolto se posto nella soluzione in dotazione con il kit. In questo modo il liquido della soluzione può essere utilizzato per eseguire ulteriori test diagnostici come la ricerca del genoma batterico mediante PCR Metodo dello studio: 1. eseguito il tampone faringeo doppio, il tampone floccato viene separato dal supporto del tampone doppio e posto in un contenitore da 10 mL con 1 mL di soluzione di Stuart. 2. L’altro tampone tradizionale viene posto in un contenitore con gel chiaro di Amies. 3. Il tampone tradizionale è strisciato su una piastra di coltura standard. 4. Il contenitore con il tampone floccato viene centrifugato 10 sec e 100 µL della soluzione vengono strisciati su una piastra standard. Il tampone floccato viene poi strisciato su un’altra piastra standard. Definizioni: tampone faringeo floccato: formato da brevi fibre di nylon adese perpendicolarmente ad una 120 ceppi identificati di cui 112 SBEA, 3 group C streptococci, 6 group G streptococci. Outcome primario: l’esame colturale da soluzione da tampone faringeo floccato insieme al colturale da piastra da tampone faringeo floccato ha permesso l’isolamento di 6 ceppi batterici in più (4 SBEA e 2 streptococci gruppo G) rispetto all’esame colturale da piastra da tampone faringeo tradizionale (P=0.04). L’esame colturale da soluzione da tampone faringeo floccato ha permesso di identificare 5 ceppi in più rispetto all’esame colturale da tampone faringeo tradizionale. Questa differenza non è però statisticamente significativa (P=0.13). l’esame colturale da soluzione da tampone faringeo floccato ha una sensibilità del 99.2% [95%IC, 95.4%-99.9%] mentre l’esame colturale da piastra da tampone faringeo tradizionale ha una sensibilità del 95% [95%IC, 89.5%-97.7%]. L’esame colturale da tampone faringeo floccato ha una sensibilità maggiore per la diagnosi di faringite da SBEA nei bambini rispetto all’esame colturale da tampone faringeo tradizionale, ma questa differenza non è statisticamente significativa. La significatività viene raggiunta solo se vengono sommanti i risultati del colturale da soluzione da tampone faringeo floccato con i risultati del colturale da piastra da tampone faringeo floccato, cioè 2 esame colturali. L’esecuzione di 2 esami colturali è poco pratica e necessita di troppo tempo. Necessari ulteriori studi per stabilire se esista un completo vantaggio nell’utilizzare i tamponi faringei floccati rispetto ai tamponi tradizionali. 20 bacchetta di plastica, privo di core, diluizione del campione se posto nella soluzione liquida fornita con il kit. positività dell’esame colturale su tampone faringeo: se crescita di streptococci gruppo A (S.pyogenes), C o G. Durata dello studio: settembredicembre 2007 Autore Tipo di studio Qualit à dello studio Popolazione Outcome s Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Kocoglu E, et al. Auris Nasus Larynx 2006 ;33 :311-313 Studio prospettico di coorte ++ Popolazione: 367 esami colturali da pazienti di età >12 anni con sintomi di infezione delle alte vie aeree afferenti ad una clinica ORL Outcome primario: valutare l’efficacia diagnostica di un esame colturale incubato fino a 72 ore per l’isolamento di SBEA 34/367 (9.3%) esami colturali positivi per SBEA a 24 ore Conclusioni: Per stabilire se un esame colturale sia negativo è necessario prolungare l’incubazione fino a 72 ore perché dalla 72esima ora il presente studio dimostra un 5% di risultati positivi in più Durata dello studio: 7 mesi fra inverno ed estate Criteri di esclusione: • Età < 12 anni • Neoplasia • Immunosoppressione • Antibiotici nei precedenti 10 giorni • Metodo dello studio: 1. Esecuzione di un tampone faringeo per 44/333 restanti (13.6%) positivi a 48 ore 13/289 restanti (4.7%) positivi a 72 ore Concordanza fra 24 e 48 ore e 24 e 72 ore entrambe moderate (kappa 0.54 e 0.46 rispettivamente) Concordanza fra 48 e 72 ore molto buona (kappa 0.90) 21 esame colturale in tutti i pazienti strusciando su entrambe le tonsille, fossa tonsillare e retro faringe. 2. Incubazione su piastra con 5 % BAP e aggiunta disco di bacitrabina 0.04 U e in seguito trimetoprim/sulfametossa zolo 1.25 mg/23.75mg 3. Isolamento SBEA con test di agglutinazione 4. Risultati positivi a 24 ore messi da parte, risultati negativi riletti a 48 ore. Risultati negativi a 48 ore riletti a 72 ore. Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?” Autore Tipo di studio Qualit à dello studio Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Gurol Y, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol . 2010 ; 74 :5911593. Studio prospettic o di coorte + Popolazione: 453 pazienti 0-90 anni Outcome primario: stabilire sensibilità e specificità di un test antigenico rapido per SBEA rispetto all’esame colturale Test rapido: sensibilità 64.6% specificità 96.79% valore predittivo positivo 80.9% valore predittivo negativo 92.8% Indice Kappa 0.91 Nel sospetto di un’infezione batterica il test rapido è un metodo diagnostico utilizzabile per valutare se somministrare subito una terapia antibiotica. Outcome secondario: indirizzare le scelte cliniche nelle infezioni delle alte vie aeree in funzione dell’età sulla base della sensibilità e del valore predittivo positivo di test rapido ed esame colturale. Valutazione dei risultati in funzione dell’età:BAMBINI sensibilità 70% valore predittivo 90.3% Durata dello studio: 1 novembre 200531 dicembre 2008 Metodo dello studio: 1. esecuzione in tutti i pazienti di un test rapido e di un esame colturale E’ importante che il test venga eseguito correttamente ed è raccomandabile eseguirlo con 2 tamponi. 22 Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?” Autore Tipo di studio Gieseker KE et al. Pediatr Infect Dis J 2002;21:922926. Studio prospettico di coorte Qualità dello studio + Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione totale: 300 pazienti: 307 esami colturali da tampone faringeo Outcome primario: confrontare 2 test rapidi per S.pyogenes con un esame colturale standard multilplo 307 tamponi faringei per esame colturale da 300 pazienti 5 tamponi esclusi (non determinati o documentazione incompleta) L’esame colturale di 2 tamponi faringei è altamente sensibile per la determinazione dell’infezione da S.pyogenes. Criteri di Inclusione: tutti i bambini con sospetta faringite da S.pyogenes visistati al Pronto Soccorso Metodo dello studio: 1. esecuzione contemporanea di 2 tamponi faringei per esame colturale in tutti i bambini 2. i 2 tamponi vengono strofinati fra loro e casualmente denominati tampone 1 e tampone 2 3.il tampone 1 viene usato per inoculare una piastra (Strep Selective (BBL)). Su tale piastra testato il test rapido Genzyme OSOM Ultra Strep A test. 4. il tampone 2 viene usato per inoculare una seconda piastra (Strep Selective (BBL)). Su tale piastra testato il test rapido Biostar Strep A OIA Max. 5. il residuo dei 2 tamponi viene incubato per 24 ore e poi una goccia viene usata per inoculare una terza piastra (Strept Selective BBL, denominata SS) ed una goccia per inoculare una quarta piastra (SXT Remel, denominata SXT) 6. tutte e 4 le piastre sono incubate a 35°C con 6-8% di CO2 per 24-48 ore e ciascuna esaminata da microbiologi diversi per l’identificazione di S.Pyogenes confermato con un test di agglutinazione (Streptest Latex Agglutination). Definizioni: esame colturale standard multiplo: isolamento e conferma della presenza di S.pyogenes in una o più piastre per l’esame colturale. esame colturale standard singolo: isolamento e conferma della presenza di S.pyogenes sulla piastra sulla quale viene successivamente eseguito un determinato test rapido Outcome secondario valutare gli effetti della modificazione degli standard dell’esame colturale sulla sensibilità e specificità dei 2 test antigenici per S.pyogenes. Outcome terziario esplorare la relazione tra molteplici colture da multipli campioni rispetto ad uno standard che descrive meglio lo stato della malattia e che sia anche realizzabile ed efficace per quanto riguarda i metodi di laboratorio in corso 302 tamponi faringei con esame colturale positivo per S.pyogenes su piastra associati a test rapido positivo sulla stessa piastra. 94 (31.1%) dei 302 tamponi faringei risultavano positivi per S.pyogenes all’esame colturale standard multiplo. Outcome primario: Genzyme OSOM Ultra Strep A test ha una sensibilità per la determinazione di S.pyogenes del 92.6% ed una specificità del 92.8% rispetto all’esame colturale standardd multiplo. Biostar Strep A OIA Max test ha una sensibilità del 75.5% ed una specificità del 97.1% rispetto all’esame colturale standard multiplo. La sensibilità del test OSOM è significativamente maggiore (P=0.0001) della sensibilità del test OIA: complessivamente 17.0% in più [95%IC, 8.7-19.1%] La specificità del test OIA è significativamente maggiore (P=0.0490) della specificità del test OSOM: complessivamente di 4.3% in più [95%IC, 0.0-7.1%] La coltura standard per confrontare l’accuratezza di test rapidi per la determinazione di una faringite da S.pyogenes dovrebbe essere rappresentata da almeno 2 campioni distinti incubati su piastre in agar ed esaminati in un laboratorio di microbilogia cinica. Questa metodica è poco pratica per poter essere utilizzata di routine nei laboratori per la diagnosi di infezione da SBEA, ma dovrebbe essere sempre utilizzata come parametro di confronto nella valutazione dell’accuratezza di test rapidi. La sensibilità dei test rapidi non è soddisfacente. Sono necessari nuovi test rapidi per poter raccomandare l’utilizzo di un singolo test rapido per la diagnosi di faringite da S.pyogenes non seguito da un esame colturale . Outcome secondario Il test OSOM ha una sensibilità del 96.6% per la determinazione di S.pyogenes rispetto all’esame colturale standard singolo. Il test OIA ha una sensibilità del 79.3% per la determinazione di S.pyogenes rispetto all’esame colturale standard singolo. La sensibilità del test OSOM è significativamente maggiore (P=0.0005) della sensibilità del test OIA. Le specificità dei test OSOM e OIA per la determinazione di S.pyogenes rispetto all’esame colturale standard singolo erano rispettivamente 23 Durata dello studio: dal 29 gennaio 1999 all’8 maggio 1999. 91.6% e 94.5%, senza una differenza statisticamente significativa (P=0.23). Valutazione della sensibilità di un singolo campione rispetto ad una combinazione di tamponi con l’esame colturale standard multiplo. La piastra 1 ha una sensibilità per la determinazione di S.pyogenes del 92.6%. La piastra 2 ha una sensibilità per la determinazione di S.pyogenes dell’87.2%. La piastra 3 SS ha una sensibilità dell’86.1%. La piastra 4 SXT ha una sensibilità dell’81.9%. Ciascuno dei 4 campioni considerati singolarmente è significativamente meno sensibile (P < 0.05) per la determinazione di S.pyogenes dell’esame colturale standard multiplo. Combinando i risultati della piastra 1 con la piastra 2 sono stati identificati 98.9% di veri positivi senza una differenza statisticamente significativa con l’esame colturale standard multiplo. Combinando i risultati della piastra SS e SXT la sensibilità era del 92.6% ed era significativamente (P = 0.02) diversa dall’esame colturale standard multiplo. Combinando i risultati della piastra 1 con la piastra SXT la sensibilità era 96.8%, senza una differenza statisticamente significativa con l’esame colturale standard multiplo. La sensibilità predidittiva di un solo campione è 86.3%[95% IC 82.5%-91.0%]. 2 campioni hanno una sensibilità di 96.7%[95%IC 95.3%-98.6%]. 6 campioni hanno una sensibilità del 99.9% [95%Ic 99.8%-100.0%] 24 Autore Tipo di studio Qualità dello studio Popolazione Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Armengol CE, et al. Pediatrics 2004;113:924926 Studio retrospettivo di coorte + Popolazione: 6114 tamponi faringei da pazienti sintomatici (1968 tamponi nel periodo 1, 1998 tamponi nel periodo 2, 2148 tamponi nel periodo 3) raccolti in ambulatorio pediatrico privato ed esaminati in un unico laboratorio. Outcome primario: determinare la prevalenza di faringite da SBEA e valutare la sensibilità di uno specifico RADT per la diagnosi di faringite da SBEA rispetto all’esame colturale Prevalenza faringite da SBEA: PERIODO 1: 24.5% PERIODO 2: 25.3% PERIODO 3: 31.6% Conclusioni: La sensibilità di un RADT dipende dalla modalità con la quale viene eseguito l’esame colturale di confronto. Nel setting considerato un RADT negativo necessita di un esame colturale di controllo in particolare se consideriamo la sensibilità del RADT confrontata con quella di un esame colturale riletto dopo 48 ore di incubazione. La sensibilità del RADT non è soddisfacente. Outcome secondario: stabilire se possibile nel setting considerato eliminare l’esecuzione dell’esame colturale di controllo per i RADT negativi Nel periodo 3 la sensibilità di RADT è sovrapponibile a quella del periodo 2 nel quale l’esame colturale veniva eseguito solo se RADT negativo (P = .9) Durata dello studio: 3 periodi di tempo della durata di 5 mesi ciascuno: • PERIODO 1:ottobre 1998-febbraio 1999 • PERIODO 2: ottobre 1999febbraio 2000 • PERIODO 3: ottobre 2001febbraio 2002 Metodo dello studio: 1. Esecuzione di un tampone faringeo doppio strusciando tonsille e retrofaringe in tutti i pazienti sintomatici 2. Esecuzione di RADT immunoenzimatico (Mainline Confirms Strep A test) con uno dei 2 tamponi faringei 3. Periodo 1 e 2: se RADT positivo scartato il secondo tampone. Periodo 3: se RADT positivo eseguito comunque un esame colturale dal secondo tampone faringeo. 4. Periodo 1-2-3: se RADT negativo esecuzione di esame colturale su piastra con disco alla bacitracina incubata in aria a 37°C dal secondo tampone faringeo 5. 3 metodi di lettura dell’esame colturale: Sensibilità RADT: PERIODO 1: 91.9% (IC 95%, 89.1%-94.2%) PERIODO 2: 85.7% (IC 95%, 82.3%-88.7%) PERIODO 3: 85.4% (IC 95%, 82.5%-87.9%) Nel periodo 2 la sensibilità di RADT diminuisce in modo statisticamente significativo (P =.002) Nel periodo 2 e 3 > 40% esami colturali risultavano positivi solo alla rilettura della piastra dopo 48 ore di incubazione Limiti dello studio: non specificati i criteri di inclusione ad eccezione di “pazienti sintomatici” e i criteri di esclusione PERIODO 1: esame colturale letto dopo 24 ore di incubazione e poi scartato 25 PERIODO 2: esame colturale letto dopo 24 ore di incubazione e se negativo rilettura dopo 48 ore di incubazione PERIODO 3: esame colturale letto dopo 24 ore di incubazione e se negativo rilettura dopo 48 ore di incubazione da uno sperimentatore non a conoscenza del risultato del test rapido. Definizioni: sensibilità test rapido= RADT+/ (RADT+ + colturale+) 26 Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?” Autore Tipo di studio Fox JW, et al. J Clin Microbiol 2006;11:39183922 Studio prospettico di coorte Qualità dello studio + Popolazione Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: bambini valutati per una faringite streptococcica in un ospedale pediatrico Outcome primario: sensibilità e specificità di un RADT eseguito da personale di laboratorio rispetto ad un RADT eseguito da personale non di laboratorio Specificità del RADT ≥ 97% per tutti i gruppi in entrambi i periodi di studio Conclusioni: L’accuratezza di un RADT eseguito da personale di laboratorio è maggiore di quella di un RADT eseguito da personale non di laboratorio. Considerando il personale non di laboratorio la frequenza e la ripetitività con la quale eseguono il RADT nel tempo è più importante dell’essere adeguatamente istruiti su come eseguirlo. Criteri di inclusione: pazienti ai quali veniva eseguito un tampone faringeo per la ricerca di SBEA Durata dello studio: PERIODO 1: ottobre 2004 -novembre 2004 PERIODO 2:gennaio 2005 Metodo dello studio: 1. Esecuzione di un tampone faringeo doppio strusciando sul retrofaringe e sulle tonsille del paziente nel periodo di studio 1 e nel periodo 2 2. Un tampone utilizzato per eseguite un RADT (Signify Strep A) da parte di personale di laboratorio o non di laboratorio. 3. Il secondo tampone usato per l’esecuzione di un test molecolare per la ricerca del DNA dello streptococco. 4. Se RADT positivo e test molecolare negativo esecuzione di un esame colturale di controllo. 5. Tra il periodo 1 ed il periodo 2 il personale non di laboratorio che eseguiva il RADT veniva adeguatamente istruito sulla modalità di esecuzione del test. 6.Suddivisione dei test eseguiti in 3 gruppi di studio: 4. “Lab”: test eseguito da personale di laboratorio 5. “Non-lab, retrained”: test eseguito da personale non di laboratorio adeguatamente istruito tra i 2 periodi di studio 6. “Non-lab, control”:test eseguito da personale di laboratorio NON Outcome secondario: valutare l’accuratezza di un RADT eseguito da personale nuovo non di laboratorio adeguatamente istruito, rispetto ad un RADT eseguito ripetute volte da personale non di laboratorio non adeguatamente istruito, ma abituato ad effettuarlo Periodo 1: Sensibilità RADT: Lab 88% Nonlab, control 56% Nonlab, retrained 60% (P< 0.0001) Periodo 2: Sensibilità RAD: Lab 90% Nonlab, control 82% Nonlab, retrained 75% La sensibilità di RADT incrementa significativamente dopo aver istruito il personale non di laboratorio (60% 75%) (P <0.0001) La sensibilità di RADT incrementa nel tempo anche se RADT eseguito da personale non di laboratorio non istruito (56% 82%) [incremento assoluto di sensibilità di 26% vs. 15% per Nonlab, control e Nonlab, retrained rispettivamente; P=0.016]. Nonostante il notevole incremento della sensibilità di RADT quando eseguito da personale non di laboratorio adeguatamente istruito, la sensibilità di RADT resta complessivamente superiore se eseguito da personale di laboratorio (P < 0.0001) L’operatore che esegue fisicamente il RADT e lo interpreta influenza in modo significativo l’accuratezza del RADT. I RADT non possono essere utilizzati a domicilio come strumento autodiagnostico Considerata la sensibilità dei RADT (max 90%) ogni RADT negativo deve essere seguito da un esame colturale di controllo Limiti dello studio: • Differenze nella modalità di raccolta dei campioni faringei nei diversi gruppi • Differenze nelle caratteristiche dei pazienti nei diversi gruppi • Differenze nei tempi di esecuzione del RADT nei diversi gruppi • Estrapolazione dei risultati da un setting medico ad un setting non medico 27 istruito fra i 2 periodi di studio Definizioni: diagnosi di faringite da SBEA:se test molecolare positivo o esame colturale positivo RADT vero positivo: se RADT positivo e test molecolare positivo o esame colturale positivo RADT falso positivo:se RADT positivo e test molecolare negativo e esame colturale negativo 28 Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?” Autore Tipo di studio Qualità dello studio Popolazione Outcomes misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti McIsaac WJ, et al. JAMA 2004;291:15871595 Studio prospettico di coorte ++ Popolazione: 787 pazienti di età compresa fra 3 e 69 anni affetti da faringodinia acuta, con punteggio secondo il Centor score modificato ≥ 2 afferenti ad un ambulatorio con 5 medici di famiglia. Outcomes: valutare in modo prospettico l’impatto di diverse raccomandazioni delle linee guida sull’appropriatezza delle terapie antibiotiche prescritte, sul numero di casi diagnosticati di faringotonsillite da SBEA e sull’uso degli esami colturali e dei test rapidi in una popolazione di bambini e adulti. Outcomes: 1. SENSIBILITA’: Popolazione completa: >90% per tutte le strategie Bambini: sensibilità oscillante fra 85.8% (IC 95%, 79.3%-90.0%) (strategia 6) e 100% per la strategia 1 Adulti: sensibilità oscillante fra 76.7% (IC 95%, 65.4%-85.8%) (strategia 2-4-6) e 100% per la strategia 1. SPECIFICITA’: Popolazione completa: > 90% per tutte le strategie tranne la strategia 4: 73.3% (IC 95%, 69.5-77.0%) Bambini: specificità oscillante fra 90.3%(IC 95%,86.4%-93.4%) (strategia 5) e 100% per la strategia 1. Adulti:specificità oscillante fra 43.8% (IC 95%, 37.7%-50.1%) (strategia 4) e 100% per la strategia 1. Conclusioni: Il trattamento empirico di tutti gli adulti con Centor score 3 o 4 (strategia 4) è associato ad un elevato tasso di prescrizione di terapie antibiotiche non necessarie (40%). Tutte le altre strategie determinano un utilizzo di terapie antibiotiche sovrapponibile a quello che si avrebbe con la strategia standard. Metodo dello studio: 1. Attribuzione ad ogni paziente di un punteggio secondo il Centor score modificato per stimare la probabilità di presentare una faringite streptococcica, selezione dei pazienti con score ≥ 2 2. Esecuzione in ogni paziente selezionato di un tampone faringeo per esame colturale standard il cui risultato veniva valutato con test di agglutinazione al lattice e di un test rapido rapido (Abbott TestPAck Plus Strept A w/OBC II con sensibilità 89.9% e specificità 95.8%) 3. Confronto di 5 diverse strategie diagnostiche raccomandate nelle linee guida internazionali rispetto alla strategia standard. strategia standard 1: eseguire un esame colturale in tutti i bambini e gli adulti con faringodinia e trattare con terapia antibiotica solo i casi con colturale positivo. strategia 2 (IDSA/ASIM1): bambinieseguire un test rapido, se positivo trattare, se negativo eseguire un esame colturale di conferma e trattare in caso di positività del colturale. adultieseguire un test rapido, trattare solo se positivi e non eseguire altri accertamenti in caso di test rapido negativo. strategia 3 (ASIM2):bambini come strategia 2. adultitest rapido negli adulti con Centor Classificazione Outcomes : 1. stabilire sensibilità e specificità di ogni strategia per la diagnosi di faringotonsillite da SBEA rispetto alla strategia standard. 2. percentuale di pazienti in cui veniva prescritta una terapia antibiotica. 3. numero totale di antibiotici non necessari prescritti a pazienti con esame colturale negativo. 4. percentuale di casi che devono essere sottoposti ad un test diagnostico (esame colturale e/o test rapido) 5. percentuale di pazienti con faringite da SBEA ai quali viene prescritta una terapia antibiotica alla prima visita e percentuale di pazienti che necessita di un follow-up telefonico dopo il risultato del colturale per iniziare una terapia 2. e 3. Il numero complessivo di prescrizioni antibiotiche era minimo con la strategia 6: 24.7% (IC 95%, 21.727.8%) e massimo con la strategia 4: 45.7% (IC 95%,42.2%-49.3%) a causa di un numero molto elevato di prescrizioni antibiotiche non necessarie nell’adulto (43.8% con strategia 4, IC 95%, 38.4%49.4%). Bambini: Il più alto tasso di prescrizioni antibiotiche nei bambini era associato alla strategia 5: 40.5% (IC 95%, 36.0%-45.2%) rispetto alla strategia standard (34.1%). La strategia 5 era anche associata al maggior numero di prescrizioni antibiotiche non necessarie (6.4%) 4. e 5. La strategia 5 risulta in un numero inferiore di test diagnostici per persona 0.87, ma richiede nel 96.1% degli adulti l’esecuzione di un tampone colturale. Nei bambini le strategie che utilizzano per la diagnosi l’esame colturale o il test rapido seguito dall’esame colturale di controllo in caso di negatività sono altamente sensibili (100%) e specifiche (99%-100%). La strategia di esecuzione di un esame colturale in tutti gli adulti o in quelli selezionati sulla base di uno score clinico ha la maggiore sensibilità (100%) e specificità (96%-100%). Limiti dello studio: Selezionati solo pazienti con Centor score ≥2. C’è poca differenza nel numero di bambini che devono essere sottoposti ad un esame colturale con le strategie 2-3-4 (70.0%), rispetto alla strategia 5 29 score 2 o 3 e trattare i risultati positivi. Trattare empiricamente tutti gli adulti con score ≥ 4 strategia 4 (ASIM3):bambini come strategia 2. adultitrattare solo empiricamente tutti gli adulti con score 3 o 4. strategia 5 (centor score modificato o metodo dell’ esame colturale):eseguire un esame colturale in tutti i bambini e gli adulti con Centor score 2 o 3 e trattare i casi positivi. Trattare empiricamente tutti i casi con score ≥ 4 strategia 6 (metodo del test rapido): eseguire un test rapido in tutti i bambini e gli adulti e trattare solo i casi positivi senza esame colturale di conferma per i casi negativi. Durata dello studio: settembre 1999-agosto 2002 antibiotica (80.2%). Le strategie 2-3-4 determinano complessivamente nei bambini l’esecuzione di un numero inferiore di esami colturali (40.4%), ma più bambini devono essere sottoposti ad un test rapido, risultando in un numero complessivo maggiore di test diagnostici per persona (0.98-1.4). Le strategie 2-3-4 richiedono l’esecuzione di un numero inferiore di chiamate di follow-up per i casi con esame colturale positivo ai quali non era stata data una terapia antibiotica (2.8% IC 95%, 1.8%4.2%), rispetto alla strategia 5: 20.7% (IC 95%, 17.9-23.7) e alla strategia 1: 29.0% (IC 95%, 25.8%-32.3%). Un numero maggiore di bambini ed adulti con faringite streptococcica riceverebbe subito un trattamento antibiotico con le strategie 2-3-4-6 rispetto al numero che le riceverebbe usando la strategia 1 e 5. IDSA: Infectious Disease Sociaty of America ASIM: American College of Physicians-American Society of Internal Medicine/American Academy of Family Physicians/US Centers for Disease Control and Prevention 30 Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?” Autore Tipo di studio Hall MC, et al. Pediatrics 2004;114:182186 Studio di coorte retrospettivo Qualità dello studio + Popolazione Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Definizioni: - spectrum bias: variazione della sensibilità di un test rapido per la diagnosi di faringite streptococcica in funzione della gravità della malattia - esame colturale standard: eseguito su piastra con 5% di sangue di montone incubato in ambiente aerobico a 35°C e letto a 24 ore e in caso di negatività ricontrollato a 48 ore. - sensibilità del test rapido: numero di pazienti con test rapido positivo diviso il numero di pazienti con test rapido positivo e test rapido negativo, ma esame colturale positivo Outcome primario: valutare la presenza e l’influenza dello spectrum bias di un test rapido in commercio utilizzato per la diagnosi di faringotonsillite streptococcica in una popolazione pediatrica 117/561 (21%) bambini con test rapido positivo. 35/444 (8%) bambini con esame colturale positivo e test rapido negativo Conclusione: La sensibilità del test rapido per la diagnosi di faringite da SBEA non è fissa, ma varia in funzione della gravità di malattia. Ciò nonostante, la sensibilità del test rapido resta troppo bassa anche nei pazienti con malattia più grave e Centor score ≥3 ed il test rapido non può essere utilizzato come unico strumento di diagnosi di faringite streptococcica senza essere seguito se negativo da un esame colturale di controllo Popolazione: 561 bambini di età compresa fra 2 e 17 anni afferenti ad una clinica con oltre 700 medici di diverse specialità Criteri di inclusione: Bambini sottoposti ad un test rapido Criteri di esclusione: bambini sottoposti a terapia antibiotica nei precedenti 30 giorni Prevalenza di faringotonsillite streptococcica 27% (IC 95%, 23%-31%). Prevalenza di farigite streptococcica nei pazienti in funzione dello score Centor modificato: score 018% score 116% score 2 32% score 3 e 450% Sensibilità del test rapido in funzione del Centor score modificato: score 047% score 165% score 2 82% score 3 e 490% La sensibilità del test rapido aumenta all’aumentare dello score del paziente (P=.0006). Esiste un’ associazione statisticamente significativa tra sensibilità del test rapido e Centor score modificato (P < .0001) Metodo dello studio: 1. Idenificazione di tutti i bambini sottoposti a test rapido (sensibilità 96.0%, specificità 97.8%) con campione prelevato a livello del retrofaringe e di entrambe le tonsille e successivamente sottoposti ad un secondo tampone faringeo per l’esecuzione di un esame colturale standard. 2. raccolta dei dati clinici e di laboratorio dei bambini selezionati 3. suddivisione dei bambini in base al numero di caratteristiche cliniche riscontrate all’esame obiettivo utilizzando uno score Centor modificato: • storia di febbre • assenza di tosse • presenza di essudato faringeo 31 • generica presenza di linfadenopatia cervicale (invece che linfadenopatia cervicale anteriore) Durata dello studio: gennaio 2002-marzo 2002 32 33 Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?” Autore Tipo di studio Qualità Popolazione dello studio numero 1 OSOM#1: test rapido eseguito sul tampone Gieseker KE, Studio + Popolazione totale: et al. retrospettiv 887 tamponi faringei da bambini con Pediatrics o di coorte sospetta faringite streptococcica 2003;11:666visitati in un ambulatorio medico 670 pediatrico. Durata dello studio: 15 febbraio 2001- 20 aprile 2001 Metodo dello studio: 1. esecuzione contemporanea di 2 tamponi faringei per esame colturale in tutti i bambini con sospetta faringite da S.pyogenes 2. i 2 tamponi vengono strofinati fra loro e casualmente denominati tampone 1 e tampone 2 3. il tampone 1 viene usato per inoculare una piastra (Strep Selective (BBL)). Su tale piastra (coltura #1) testato il test rapido Genzyme’s OSOM Ultra Strep A (OSOM#1) 4. il tampone 2 viene usato per inoculare una seconda piastra (Strep Selective (BBL)). Su tale piastra (coltura #2) testato il test rapido Genzyme’s OSOM Ultra Strep A (OSOM #2) 5. Valutazione di 3 strategie diagnostiche: • singolo test rapido • test rapido seguito, se negativo, da un secondo test rapido di follow –up (strategia diagnostica test rapido-test rapido) • test rapido seguito, se negativo, da un esame colturale (strategia test rapido-esame colturale) Definizioni: gold standard diagnostico: isolamento e conferma con test di agglutinazione di S.pyogenes su una delle 2 piastre di coltura. criteri clinici di infezione streptococcica: faringodinia tosse Rinite contatto con caso di infezione streptococcica nota terapia antibiotica nei precedenti 7 gg essudato tonsillare Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Outcome primario: valutare sensibilità e specificità di 3 diverse strategie di diagnosi di faringite streptococcica: rispetto al gold standard diagnostico 210 su 887 tamponi faringei risultati positivi per S.pyogenes con il gold standard diagnostico. Tasso di prevalenza di infezione da S.pyogenes 23.7%. Conclusioni: Nei bambini con segni clinici altamente suggestivi di faringite streptococcica la strategia diagnostica test rapido-test rapido ha notevoli vantaggi in termini di tempi di risposta rispetto all’esame colturale e ha sensibilità sovrapponibile. Outcome secondario: valutare la capacità di ciscuna di queste strategie diagnostiche di ottenere una sensibilità diagnostica assoluta >95%. Outcome primario: La sensibilità e la specificità del test rapido OSOM #1 erano rispettivamente 87.6% (95%IC, 83.2%-92.1%) e 96.2% (95%IC, 94.7%-97.6%) La sensibilità e la specificità del test rapido OSOM #2 erano rispettivamente 86.2% (95%IC, 81.5%-90.9%) e 97.2% (95%IC, 95.9%-98.4%). La sensibilità e la specificità della strategia diagnostica test rapido-test rapido erano rispettivamente 91.4%[95%IC, 87.6%-95.2%] e 95.0% [95%IC, 93.3%-96.6%]. La sensibilità e la specificità della strategia diagnostica test rapidoesame colturale erano rispettivamente 95.7% [95%IC, 93.0%-98.5%] e 96.2% [95%IC,94.7%-97.6%]. La sensibilità della strategia diagnostica test rapido-esame colturale era significativamente maggiore (P = .01) della strategia diagnostica test rapido-test rapido se confrontate con il gold standard diagnostico. Nei pazienti ad alto rischio di faringite streptococcica un test rapido negativo dovrebbe essere seguito da un secondo test rapido o da un esame colturale per escludere con una sensibilità > 95% un’infezione streptococcica. I segni clinici significativamente associati a faringite streptococcica erano: linfadenite cervicale anteriore (P =.006), rash scarlattiniforme (P =.0001), essudato tonsillare (P =.0001). Valutazione di sensibilità e specificità delle diverse strategie diagnostiche nel sottogruppo di pazienti con segni clinici indicativi di infezione streptococccica: la sensibilità e la specificità del test rapido OSOM #1 erano rispettivamente 90.5%[95%IC, 80.4%-96.4%] e 96.8% [95%IC, 92.6%-99.7%] la sensibilità e la specificità del test rapido OSOM #2 erano rispettivamente 90.5%[95%IC, 80.4%-96.4%] e 96.8%[95%IC, 91.1%-99.3%] la sensibilità e la specificità della strategia diagnostica test rapido-test rapido erano rispettivamente 93.7%[95%IC, 84.7%-98.2%] e 96.8%[95%IC, 91.1%-99.3%] la sensibilità e la specificità della strategia diagnostica test rapido-esame colturale erano rispettivamente 96.8% [95%IC, 85.0%-98.3%]e 97.9%[95% IC, 92.6%-99.7%]. Le diverse strategie diagnostiche nel sottogruppo di pazienti con segni clinici significativamente associati a faringite da S.pyogenes hanno tutte maggiore sensibilità e non presentano fra loro differenze statisticamente significative (P=.16).. Outcome secondario: Nessuna delle strategie diagnostiche considerate ha una sensibilità diagnostica assoluta >95%. 34 OSOM#2: test rapido eseguito sul tampone numero 2 35 Quesito n° 7: “ E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?” Autore Tipo di studio Van Limbergen J, et al. Emerg Med J 2006;23:32-34. Studio prospettico di coorte Qualità dello studio + Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: 213 bambini (110 maschi, 113 femmine, età media 3.85 anni) afferenti al Pronto Soccorso di un ospedale di terzo livello con segni clinici suggestivi di faringite. 201 pazienti inclusi. 12 pazienti esclusi per mancanza di dati. Outcome primario: valutare il test rapido come unico strumento di diagnosi di una faringite da SBEA rispetto al test rapido associato ad una conferma diagnositica mediante esame colturale Outcome primario: 32 pazienti risultati positivi all’esame colturale e al test rapido (prevalenza di faringite streptococcica nella popolazione studiata 32/201 cioè 15.9%) 21 su 32 avevano un test rapido positivo. 11 su 32 con test rapido negativo risultati positivi all’esame colturale. 1 test rapido debolmente positivo è risultato negativo all’esame colturale. Sensibilità del test rapido notevolmente inferiore rispetto a quella riportata dall’azienda produttrice. L’esame clinico ha scarso significato per la diagnosi di faringite streptococcica Metodo dello studio: 1. esecuzione di un test rapido (Quickvue+ Strep A test con sensibilità del 95% e specificità del 98%) da parte di personale infermieristico istruito. 2. in caso di test rapido negativo, esecuzione di tampone faringeo per esame colturale. 3. compilazione da parte di un medico di un questionario per la valutazione di 13 segni clinici o dati anamnestici comunemente associati a faringite da SBEA: anamnesi di faringodinia febbre ≥ 38.5°C iperemia timpanica iperemia faringea anoressia iperemia tonsillare scialorrea tachicardia rash tachipnea sibilo essudato tonsillare altro 4. segnalazione di eventuale utilizzo di terapia antibiotica nei 7 giorni precedenti Durata dello studio: gennaio-marzo 2003 Outcome secondario: valutare il ruolo di una diagnosi esclusivamente clinica ed il contributo relativo dei diversi sintomi Test rapido: sensibilità 65.6% [95%IC,46.8%-81.4%] specificità 99.4% [95%IC, 96.7%-99.9%] LR positivo 109.3 LR negativo 0.346 probabilità post-test 95.4% Limiti dello studio: criteri di esclusione non specificati Conclusioni: La scarsa sensibilità del test rapido non permette il suo utilizzo come unico strumento diagnostico di faringite streptococcica nel setting considerato. 115/213 (54%) pazienti con questionario completo compilato dal medico esaminatore. 21/115 (18.3%) risutati positivi per faringite streptococcica Diagnosi clinica: sensibilità 57% [95%IC, 34%-78%] specificità 71% [95%IC, 61%-80%] LR positivo 1.96 LR negativo 0.60 probabilità post-test 30% Outcome secondario: Esclusivamente anamnesi di faringodinia rash febbre ≥ 38.5°C hanno contribuito in modo statisticamente significativo alla corretta diagnosi di faringite streptococcica basata solo sulla clinica. (P<0.05). 8 pazienti hanno ricevuto terapia antibiotica nei 7 giorni precedenti la valutazione. 1/8 ha presentato test rapido positivo dopo terapia con amoxicillina. 7/8 test rapido ed esame colturale negativi. 36 SBEA: streptococco gruppo A; LR: likelihood ratio 37 Quesito n° 7: “ E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?” Autore Tipo di studio Qualità dello studio Popolazione Outcomes misurati Risultati ed intervalli di confidenza/ p Conclusioni Maltezou HC, et al. J Antimicrob Chemother 2008 ;62 :14071412. Studio randomizzato controllato ++ Popolazione: 820 bambini afferenti agli ambulatori del pediatra di famiglia o presso ambulatori pediatrici di un ospedale universitario. Outcome primario: valutare l’accuratezza di un test rapido (BectonDickinson Link 2 Strep A Rapid test) per la diagnosi di faringite streptococcica nei bambini selezionati sulla base di criteri clinici Gruppo A: 369 (45%) Gruppo B: 270 (33%) Gruppo C: 181 (22%) Come dimostrato in precedenti studi la faringite streptococcica è diagnosticata in 1/3 dei bambini che presentano almeno 1 dei criteri Centor. Metodo dello studio: bambini arruolati in uno dei seguenti gruppi 1. GRUPPO A (bambini valutati dal pediatra di famiglia): diagnosi esclusivamente clinica di faringite streptococcica ed eventuale somministrazione di terapia antibiotica 2. GRUPPO B (bambini valutati dal pediatra di famiglia): esecuzione di 2 tamponi faringei, uno per il RADT ed uno per l’esame colturale. Se RADT positivo somministrazione di terapia antibiotica. Se colturale positivo, anche se RADT negativo, prescrizione di terapia antibiotica dopo 48 ore. 3.GRUPPO C (bambini valutati negli ambulatori pediatrici di un ospedale): esecuzione di 2 tamponi faringei, uno per il RADT ed uno per l’esame colturale. Se RADT positivo somministrazione di terapia antibiotica. Se colturale positivo, anche se RADT negativo, prescrizione di terapia antibiotica dopo 48 ore. Durata dello studio: 2 anni consecutivi: 1 dicembre 2005 - 15 giugno 2006 15 settembre 2006 -15 giugno 2007. Criteri di inclusione: bambini dai 2 ai 14 anni con clinica suggestiva di faringite e cioè almeno 1 dei seguenti 4 segni (criteri Centor): febbre > 38°C essudato tonsillare linfadenopatia cervicale anteriore assenza di tosse Outcome secondario: valutare l’impatto del risultato di tale test diagnostico sulla prescrizione della terapia antibiotica In 123 (27.8%) bambini su 442 è stata fatta diagnosi di faringite streptococcica mediante test rapido. In 121 (27.4%) bambini su 441 è stata fatta diagnosi di faringite streptococcica mediante esame colturale. Complessivamente 146 (32.4%) bambini dei 451 testati nei gruppi B e C hanno presentato una faringite streptococcia diagnosticata con esame colturale in laboratorio. Bambini del gruppo B hanno avuto più frequentemente un RADT (31.7% vs. 22.0% rispettivamente; P=0.026) o un esame colturale ) positivo rispetto ai bambini del gruppo C. La suddivisone dei pazienti in gruppi di età (2-5 anni, 610 anni, 11-14 anni) non ha determinato differenze statisticamente significative sulla positività dell’esame colturale per la diagnosi di infezione streptococcica (29.8%, 38.25%, 24.67% rispettivamente; P=0.112). Sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo di RADT rispetto all’esame colturale sono state statisticamente significative e rispettivamente 83.1%, 93.3%, 82.4%, 93.6% ( P < 0.001) La sensibilità di RADT aumenta notevolmente in funzione del numero di criteri clinici suggestivi di faringite streptococccia (Centor score). 1 criterio:sensibilità 60.9% 2 criteri sensibilità 80.6% 3 criteri sensibilità 91.4% 4 criteri sensibilità 95.8% I pediatri di famiglia senza accesso ai test di laboratorio prescrivevano più frequentemente antibiotici rispetto ai pediatri con accesso ai test di laboratorio (72.2% VS. 28.2%, P < 0.001). I pediatri di famiglia prescrivevano più frequentemente antibiotici dei pediatri ospedalieri (55.7% VS 19.9%, P < 0.001) La prevalenza di faringite streptococcica è anche direttamente associata al numero di criteri Centor riscontrabili all’esame obiettivo. Il test rapido deve essere eseguito in tutti i bambini che presentino almeno 1 criterio Centor. I bambini con 1 o 2 criteri Centor ed hanno un test rapido negativo devono eseguire anche un esame colturale perché in questi gruppi il test rapido ha una bassa sensibilità. I bambini con 3 o più criteri Centor possono eseguire solo un test rapido per la diagnosi di faringite streptococcica. La sensibilità del test rapido è soddisfacente. La differenza nei risultati di positività dei test eseguiti da pediatri di famiglia o ospedalieri potrebbe dipendere dalle diverse caratteristiche della popolazione afferente ai 2 gruppi o dall’inappropriata esecuzione dei test da parte del personale ospedaliero. La prescrizione di terapia antibiotica è ridotta del 61% mediante l’utilizzo di un test rapido per la diagnosi piuttosto che basandosi solo sulla clinica Limiti dello studio Non sono stati indicati i criteri di esclusione dallo studio. Conclusioni: I bambini affetti da faringite acuta da sottoporre a test diagnostici devono essere identificati sulla base 38 dei criteri Centor. Nei bambini selezionati è raccomandato eseguire un RADT per decidere se sia necessario prescrivere una terapia antibiotica. Questa strategia limita significativamente il numero di esami colturali eseguiti per la Quesito n° 7: “ E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?” Autore Tipo di studio Mirza A, et al. Clin Pediatr 2007;46:241-246. Studio di coorte retrospettivo Qualità dello studio + Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: Pazienti di età inferiore ai 18 anni afferenti a 3 ambulatori pediatrici privati (A, B, C) e ad un ospedale pediatrico Outcome primario: valutare se necessario eseguire un esame colturale dopo un test rapido negativo Outcome primario: 18.509 test rapid eseguiti. 4.342 (23.5%) test rapidi risultati positivi. 14.167 (76.5%) test rapidi risultati negativi e seguiti da esame colturale. 968/14.167 (6.8%) ( 95%IC, 6.4%-7.2%) risultati positivi all’esame colturale. Limiti dello studio: non specificati i criteri di inclusione e di esclusione. Outcome secondario: valutare eventuali differenze fra i risultati dei test eseguiti in ambito territoriale o ospedaliero Risultati dei 3 ambulatori pediatrici privati: 11.644 test rapid eseguiti. 2.612 test rapidi risultati positivi. 9.032 test rapidi risultati negativi e seguiti da esame colturale. 688/9.032 (7.6%; 95%IC, 7.1%-8.2%) risultati positivi all’esame colturale. Conclusioni: La sensibilità dei test rapidi resta non standardizzata ed esiste una notevole variabilità di accuratezza dei test anche in funzione del setting pertanto in caso di test rapido negativo deve essere sempre eseguito un esame colturale di controllo. Metodo dello studio: 1. Esecuzione di un tampone faringeo doppio da parte di personale infermieristico istruito. Uno dei 2 tamponi utilizzato per l’esecusione del test rapido. 2. Se test rapido negativo, il secondo tampone viene inviato per l’esecuzione di un esame colturale. 3. Se test rapido positivo non esecuzione di esame colturale di controllo [Vista l’elevata specificità dei test antigenici rapidi utilizzati (ambulatori pediatrici: Qtest Kit, Sarks,sensibilità 96.3% e specificità 94.2%. Ospedale pediatrico:Abbott sensibilità 97.5% e specificità 90.5%)] Durata dello studio: marzo 1995-novembre 2001 in 3 ambulatori pediatrici giugno 1999-novembre 2001 in un ospedale pediatrico Esiste una notevole differenza nei risultati di ambulatori pediatrici differenti anche se viene impiegato lo stesso test rapido. Risultati dell’ospedale pediatrico: 6.865 test rapid eseguiti. 1.730 (25%) test rapidi risultati positivi. 5.135 test rapidi risultati negativi e seguiti da esame colturale. 280/5.135 (5.5%; 95%IC,4.8%-6.1%) risultati positivi all’esame colturale. I 3 ambulatori pediatrici privati avevano una percentuale di test rapidi negativi con esame colturale positivo maggiore (7.6% vs. 5.5%, P<.001) con un odd ratio 1.43 (95%IC, 1.24-1.65). Notevole differenza di test rapidi negativi con esami colturali positivi confrontando i 3 ambulatori pediatrici (A-B-C): 9.8% (ambulatorio C) vs. 6.0% (ambulatorio B) vs. 3.5% (ambulatorio A). Variazioni stagionali statisticamente significative solo in un ambulatorio pediatrico (A). (P.0057) 39 Quesito n° 7: “ E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?” Autore Tipo di studio Santos O, et al. BJID 2003;7:297-300 Studio prospettico di coorte Qualità dello studio Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: 50 bambini fra 1 e 12 anni affetti da faringotonsillite acuta afferenti al dipartimento di otorinolaringoiatria di un ospedale pediatrico Outcome primario: determinare la prevalenza della faringotonsillite da SBEA nella popolazione di studio Outcome primario: 34% (17 casi) di prevalenza di faringotonsillite da SBEA combinando i risultati dei 3 metodi diagnostici 30% (15 casi) diagnosticati mediante esame colturale 25% (12 casi) diagnosticati mediante test di ibridizzazione 26% (13 casi) diagnosticati mediante test rapido Il test molecolare è stato eseguito su 47 campioni. Il test molecolare non è raccomandato perché necessita di tempi di esecuzione più lunghi ed è più costoso Criteri di inclusione: segni e sintomi di faringotonsillite acuta • faringodinia • febbre • linfadenopatia cervicale • essudato purulento orofaringeo Criteri di esclusione: bambini trattati con terapia antibiotica Metodo dello studio: Esecuzione contemporanea di 3 tamponi faringei: • 1 per esame colturale su piastra agar 5% di sangue, incubato per 18-24 ore a 36°C con 5% CO2 • 1 per test rapido (Abbott) mediante una reazione di agglutinazione antigeneanticorpo con ELISA • 1 per test molecolare di ibridizzazione dell’acido nucleico Outcome secondario: confrontare 3 diversi metodi di diagnosi di faringotonsillite da SBEA: esame colturale, test rapido, test di molecolare Considerando l’esame colturale il “gold standard” il test rapido eseguito su 49 pazienti ha: • sensibilità 73% • specificità 94% • valore predittivo positivo 85% • valore predittivo negativo 88% Conclusioni: Non sono state identificate differenze statisticamente significative fra i 3 metodi per la diagnosi di faringotonsillite da SBEA . Concordanza dei risultati utilizzando i 3 diversi metodi nel 76% dei casi. 4 casi (8.5%) test molecolare positivo e esame colturale negativo. Durata dello studio: 1998-2001 40 Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?” Autore Tipo di studio Cohen R, et al. Eur J Pediatr 2004;163:281281 Studio prospettico di coorte Qualità dello studio + Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: 604 bambini con segni e sintomi di faringite afferenti a 20 ambulatori pediatrici privati e 3 pronto soccorsi pediatrici Outcome primario: valutare l’accuratezza di 3 diverse strategie per la diagnosi di faringite streptococcica: 1. score clinico 2. test rapido 3. test rapido seguito da esame colturale in caso di risultato negativo 44% (268/604) pazienti con test rapido positivo I test rapidi dovrebbero essere usati solo nei pazienti con score elevato perché hanno una maggiore probabilità di risultare positivi. I pazienti con score basso dovrebbero essere sottoposti solo e direttamente ad esame colturale. I test rapidi sono più veloci dell’esame colturale, danno una risposta immediata, danno pochi falsi positivi e permettono di ridurre l’eccessiva prescrizione di terapie antibiotiche. Metodo dello studio: 1. compilazione da parte dell’esaminatore per ogni paziente di una breve valutazione clinica a punteggio includente anche gli score ideati da McIsaac et al. e Wald et al. 2. esecuzione di un tampone faingeo doppio in ogni paziente 3. uno dei 2 tamponi utilizzato per un test rapido 4. se il test rapido risultava negativo, l’altro tampone veniva utilizzato per l’esecuzione di un esame colturale. Definizioni: Infezione da SBEA: tutti i pazienti con test rapido o esame colturale positivi per SBEA Non infezione da SBEA: tutti ipazienti con test rapido ed esame colturale negativi Durata dello studio: gennaio 1998 - gennaio 1999 336/604 pazienti con test rapido negativo, dei quali 7 (2%) presentavano un esame colturale positivo I pazienti risultati positivi per infezione streptococcica ai test diagnostici avevano una maggiore probabilità di presentare: • faringodinia • petecchie al palato • rash cutaneo • linfadenopatia cervicale I pazienti risultati negativi per infezione streptococcica ai test diagnostici avevano una maggiore probabilità di presentare: • tosse • rinorrea . L’incidenza di test rapidi negativi seguiti da esame colturale positivo è sovrapponibile a quella riportata in precedenti studi La diagnosi di faringite streptococcica basata esclusivamente su score clinici è stata raccomandata come valida alternativa ai test microbiologici da McIsaac e Wald, ma questa strategia non è applicabile in età pediatrica. Né l’esame colturale, né il test rapido permettono di distinguere in modo accurato i pazienti con faringite streptococcica in atto da quelli portatori di SBEA con una faringite virale intercorrente. Conclusioni: L’esecuzione di un esame colturale per la diagnosi di faringite streptococcica in caso di test rapido negativo non è necessaria per la maggior parte dei pazienti ed è costosa. La sensibilità dei test rapidi è considerata soddisfacente 41 Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?” Autore Tipo di studio Tanz RR, et al. Pediatrics 2009;123: 437-444. Studio prospe ttico di coorte Q ua lit à de llo st ud io + Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Popolazione: 1848 bambini di 3-18 anni valutati in 6 ambulatori pediatrici per faringite acuta Outcome primario: stabilire la performance di un test antigenico rapido e di un esame colturale effettuati ed interpretati in ambulatori pediatrici 30% esami colturali positivi per SBEA nel laboratorio di microbilogia. Sensibilità del test rapido 70% (range 61-80%). Specificità test rapido 98% (range 98%-99.5%). Sensibilità dell’esame colturale eseguito in ambulatorio significativamente maggiore di quella del test rapido (81%, range:71%91%). Specificità 97% (range 94%-99%) differenza non statisticamente significativa rispetto al test rapido Non specificati i criteri di inclusione e di esclusione Durata dello studio: 15 novembre 2004- 15 maggio 2005 Metodo dello studio: 1. Esecuzione in tutti i bambini di un tampone faringeo per eseguire un test rapido ed un esame colturale in ambulatorio ed un secondo tampone faringeo inviato al laboratorio di microbilogia per l’esecuzione di un secondo esame colturale. 2. Calcolo in ogni paziente della probabilità pre-test di avere una faringite da SBEA sulla base dei criteri McIsaac. (febbre >38°C, assenza di tosse, linfadenite cervicale anteriore, essudato ed ipertrofia tonsillare, età < 15 aa). Outcome secondario: Stabilire l’effetto sulla performance del test diagnostico della probabilità pre-test di avere una faringite da SBEA La sensibilità di un approccio combinato test rapido + esame colturale di controllo in laboratorio era 85%. Conclusione: la sensibilità dell’esame colturale eseguito in ambulatorio è significativamente superiore a quella del test rapido , ma nessuna delle due è notevolmente elevata. La positività dei risultati dei test diagnostici è significativamente associata ad uno score McIsaac > 2. La sensibilità di ogni singolo test diagnostico e della modalità combinata test rapido + esame colturale di controllo è maggiore in bambini con probabilità pre-test di avere una faringite streptococcica elevata. Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Nei bambini con McIsaac score >2: sensibilità test rapido 78%, esame colturale in ambulatorio 87%, test rapido + esame colturale in laboratorio 91%. Definizioni: aumentata probabilità pre-test di avere una faringite da SBEA in bambini con punteggio > 2. SBEA: streptococco gruppo A Autore Tipo di studio Qual ità dello Popolazione Outcomes Misurati 42 studi o Nerbrand C, et al. Scand J Infect Dis 2002 ;34 : 797-799. Studio prospe ttico di coorte + Popolazione : 536 bambini gruppo 1 615 bambini gruppo 2 Durata dello studio: dicembre 1997- gennaio 1998 aprile-maggio 1998 Valutazione di sensibilità e specificità di 2 test antigenici rapidi (Quidel corporation per in bambini gruppo 1 e Abbott in bambini gruppo 2) rispetto all’esame colturale standard. Criteri di inclusione: bambini con diagnosi di faringotonsillite acuta Gruppo 1 (Test rapido Quidel): esame colturale positivo per SBEA nel 15.3% dei casi Conclusione: la sensibilità di questi 2 test non è soddisfacente sensibilità test rapido:73.9% specificità test rapido: 86.8% valore predittivo positivo: 59.4% valore predittivo negativo: 92.7% Gruppo 2 (Test rapido Abbott): Criteri di esclusione: bambini sottoposti a terapia antibiotica esame colturale positivo in 21.1% casi. sensibilità test rapido: 82.8% specificità test rapido: 96.1% valore predittivo positivo: 92.7% valore predittivo negativo: 94.2% Metodo dello studio: 1.esecuzione in ogni bambino di un tampone faringeo doppio. 2. Un tampone usato per l’esecuzione del test antigenico rapido 3. L’altro inviato al laboratorio per l’esecuzione di un esame colturale. SBEA: streptococco gruppo A. SBEA: Streptococco beta-emolitico gruppo A Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?” Autore Tipo di studio Qualit à dello studio Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Camurda n AD, et al. Int J Pediatr Otorhinol ar 2008 ;72 : 12031206 Studio prospetti co di coorte + Popolazione: 1248 bambini turchi distinti in 3 gruppi di età: 0-6 anni:655 bambini 7-12 anni:518 bambini >13 anni:75 bambini Outcome primario: stabilire la validità di un test antigenico rapido per la diagnosi di faringotonsillite streptococcica in un ambulatorio pediatrico con un ampio numero di bambini stratificati per età Prevalenza di infezione da SBEA determinata con esame colturale 38.1% (475 casi/1248) suddivisa in : minima 0-6 anni:25.2% massima 7-12 anni: 53.9% Il valore diagnostico del test rapido è elevato e questo test può essere utilizzato in modo sicuro in una popolazione in cui l’infezione streptococcica e le sue complicanze quali glomerulo nefrite e febbre reumatica sono frequenti. Criteri di inclusione: bambini con segni e sintomi di infezione delle alte vie aeree. Durata dello studio: gennaio 1998-dicembre 2001 Sensibilità test rapido considerando tutti i pazienti: 89.7% Specificità test rapido considerando tutti i pazienti: 97.2% Sensibilità e specificità simili nei diversi gruppi di età (p>0.05) Metodo dello studio: 1. esecuzione in tutti i pazienti di un test 43 antigenico rapido e di un esame colturale da tampone faringeo Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?” Autore Tipo di studio Bisno AL, et al. Cin Infect Dis 2002;35:113125. Linea guida pratica IDSA GUIDELINES Qualit à dello studio Popolazione Outcomes Raccomandazioni Commenti Ampio numero di trials clinici sulle strategie di diagnosi e di trattamento della faringite da SBEA Outcomes: La diagnosi di faringotonsillite acuta da SBEA può essere sospettata sulla base di dati clinici ed epidemiologici, ma deve essere confermata da test di laboratorio (A- II) Il titoli anticorpali anti streptococco riflettono una situazione immunologica passata e non presente e non sono di nessun valore nella diagnosi di faringite acuta. Essi sono valutabili per confermare una infezione streptococcica pregressa in pazienti in cui si sospetta una malattia reumatica o una glomerulo nefrite post streptococcica . Sono anche utili in studi epidemiologici prospettici per distinguere pazienti con infezione acuta dai portatori. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Prevenire la febbre reumatica Prevenire le complicane suppurative (ascesso peritonsillare, linfadenite cervicale, mastoidite) Migliorare i segni ed i sintomi clinici Ridurre la trasmissione dello SBEA ai contatti stretti del paziente (parenti, compagni di classe) Permettere il rapido ritorno alle normali attività Ridurre i possibili effetti collaterali di terapie antibiotiche Un esame colturale o un RADT positivo confermano la presenza di SBEA nel faringe (A-II). Nei bambini e negli adolescenti con RADT negativo è indicato eseguire un esame colturale di conferma a meno che il medico non abbia constatato che il test rapido da lui utilizzato non abbia la stessa accuratezza dell’esame colturale (A-II). Considerando le caratteristiche epidemiologiche della faringite da SBEA in età adulta (es. bassa incidenza di infezioni streptococciche e rischio estremamente basso di presentare febbre reumatica), la diagnosi può basarsi esclusivamente sul risultato del RADT, senza la necessità di confermare un RADT negativo mediante un esame colturale di controllo. L’elevata specificità dei RADT dovrebbe minimizzare l’eccessiva prescrizione di terapie antibiotiche negli adulti. (A-II) Non è indicato eseguire di routine un esame colturale di controllo nei pazienti asintomatici che hanno eseguito un’adeguata terapia per la faringotonsillite da SBEA, tranne che nelle seguenti situazioni: - pazienti con storia di febbre reumatica 44 inadeguate - pazienti che sviluppino una faringotonsillite acuta durante un’epidemia di febbre reumatica o di glomerulonefrite acuta poststreptococcica - epidemie di faringotonsillite da SBEA in comunità chiuse - faringotonsilliti da SBEA ricorrenti all’interno di un nucleo familiare In queste situazioni è raccomadato eseguire un esame colturale di controllo e se positivo trattare il paziente per faringotonsillite da SBEA (A-II). SBEA: Streptococco gruppo A; RADT: Test rapido per la determinazione dell’antigene; SBEA: Streptococco beta-emolitico di gruppo A Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?” Autore Tipo di studio Abu-Saraah AH et al Better diagnosis and treatment of throat infections caused by group A B – Haem Strept Diagnosis and treatment Of GABHS infections 2006; 155-158 Articolo originale Qualit à dello studio Popolazione Outcomes 355 pazienti 107 tra 4 -14 anni Valutare la validità dei tests rapidi verso l’es.colturale e gli esami ematologici Raccomandazioni Commenti Il titolo antistreptolisinicoè il Gold Standard per la diagnosi di infezione streptococcicain pazienti con sospetto di malattia reumaticama ha applicazione limitata nella faringite.Nessuna associazione statisticamente significative tra Aslo,test rapido e coltura Quesito n° 9 “Hanno un significato gli esami ematologici ?” 45 Autore Tipo di studio Brahmadathan et al Indian Journal of Medical Microbiology 2006 :24 ;2 :92-96 Review Qualità dello studio Popolazione Outcomes Commenti La dimostrazione di un aumento del titolo Aslo di 4 volte in campioni di sangue presi al 7 e 14 giorno indica una infezione in attoma nella pratica clinica non è perseguibile; d’altro canto la presenza di streptococco in faringe in assenza di incremento di Ab indica uno stato di portatore. In alternativa il titolo ottenuto con un solo prelievo deve essere interpretato v con un cut off normale che dovrebbe essere riferito a singole zone geografiche in base all’endemicità. Questo metodo è generalmente conveniente e fattibile sebbene un a risposta anticorpale ad una infezione iniziale può confondere l’interpretazione finale del titolo in corso. L’Aslo e L’Anti Dnasi b sono anche spesso usati per: confermare una infezione da streptococco in aree dove le colture non esistono, per confermare un test rapido dubbio, per confermare una diagnosi di infezione post streptococcica. L’AntiDnasi B è più sensibile e la risposta anticorpale è più ampia rispetto all’Aslo sia nelle faringiti che nelle impetigine. 46 Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?” Autore Tipo di studio Choby BA Diagnosis and treatment of streptococcal Pharyngitidis American Family Physician Vol 79 ;5 :2009 Review Commento La ricerca del titoli anticorpali non è utile per la diagnosi di faringite streptococcica e non sono raccomandati di routine. Possono essere indicati per confermare infezioni pregresse in pazienti con reumatismo articolare o glomerulo nefrite. Possono anche essere utili per distinguere una infezione acuta da uno stato di portatore cronico sebbene non sia raccomandato un uso routinario. Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?” Autore Tipo di studio Elsanmark M. et al Pediatric Infectious Disease Journal 2006 ; 25 : Brief report Popolazione Tre gruppi di 15 bambini ciascuno Sani Faringite batterica Faringite non batterica Outcomes Valutare la specificità della pro calcitonina e della PCR nella faringite streptococcica , nella faringite non streptococcica ed in pz.sani Commento La pro calcitonina è più specifica della PCR nelle faringotonsilliti batteriche e può essere usata laddove non siano disponibili i tests rapidi 47 Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?” Autore Tipo di studio Fretzayas A et al. J Infect Chemother 2009; 15:228–232 Articolo originale Qualità dello studio ++ Popolazione Outcomes Misurati 144 bambini Valutare gli aspetti clinici dello streptococco C nelle faringiti nei bambini Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti e limiti dello studio Si riferisce allo streptococco C; solo tredici bambini positivi lo streptozime è aumentato tre settimane dopo l’infezione. Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?” Autore Tipo di studio Qualità dello studio Popolazione Aim dell’articolo Risultati Mahendrappa K et al Indian Pediatrics Vol 47 ; 17 2010 Lettera + 200 bambini Valutare i livelli di riferimento dell’Aslo in bambini ani Prevalenza di GABHS 34% combinando i tre metodi 30% colture 25% con ibridizzazione acido nucleico molecolare GEN probe 26% test rapido Commenti Il valore riportato come normale era di 242 UI; solo 18 bambini su 200 erano positivi ad un tampone rapido 48 Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?” Autore Tipo di studio Steer AC et al. Studio prospettico Clinical and Vaccine immunology 2009, 16:. 172– 175 Qualità dello studio + Popolazione Aim dell’articolo Risultati 280 volontari sani di età compresa da o e 65 anni , screenati per storia recente o attuale di infezione da SBEA. Valutazione livelli di riferimento TAS e antiDnasi B in setting endemico o no I livelli anticorpali che corrispondevano all’80% del limite superiore o erano definibili normali all’età di 10 anni erano 276 IU/ml per ASLO e 499 IU/ml per antiDNasi 423 bambini di età compresa fra 4 e 14 anni studiati per faringite da SBEA o impetigine Esclusi: soggetti con storia di malattia reumatica, recente infezione da SBEA, impetigine Commenti I dati sono applicabili anche a realtà diverse dal punto di vista climatico. Setting: Isole Fiji Periodo: non specificato 49 TERAPIA: Sintesi degli studi identificati 50 Autore Tipo di studio Qualità dello studio (-, +, + +) Intervento valutato Popolazione Outcomes misurati Risultati Osservazioni / Commenti Pichichero et al., 1987 RCT + Vallutare l’efficacia nel prevenire le ricadute e le ricorrenze di un trattamento antibiotico non immediato in corso di faringotonsillite streptococcica Penicillina V Ricadute precoci, 50.000 ricadute tardive UI/kg/die subito vs stesso trattamento dopo 48 ore di attesa (tot arruolati=114 bambini); terapia protratta per 10 gg Terapia immediata vs Le ricadute precoci ritardata: ricadute precoci OR sono definite entro 2; ricadute tardive OR 8 un mese dal trattamento, quelle tardive dopo un mese dallo stesso Gerber et al., 1990 RCT ++ Valutare l’efficacia nel prevenire le ricadute e le ricorrenze di un trattamento antibiotico non immediato in corso di faringotonsillite streptococcica Penicillina V Fallimento, 250 mg per 3 ricorrenza volte al giorno subito (50 pazienti) vs stesso trattamento dopo 48 ore di attesa (63 pazienti). Tampone di controllo a 4 giorni, 2 mesi e 4 mesi Terapia immediata vs Il fallimento è stato ritardata: fallimento 12% vs definito come S. 14%; ricorrenza 24% vs 27% pyogenes dello stesso sierotipo al follow-up; la ricorrenza come S. pyogenes di un nuovo sierotipo 51 El Daher et al., 1991 RCT + Valutare l’efficacia nel prevenire le ricadute e le ricorrenze di un trattamento antibiotico non immediato in corso di faringotonsillite streptococcica Penicillina V 50.000 U/kg/die in 3 somministrazi oni subito (111 bambini) vs stesso trattamento dopo 48 ore di placebo (118 bambini); terapia protratta per 10 gg Falimento terapeutico, ricorrenze precoci, ricorrenze tardive, faringodinia importante in 3° giornata, risposta anticorpale Spurling et al., 2004 RS di RCT + Valutare l’effetto della somministrazione ritardata degli antibiotici in caso di sintomi di infezioni acute delle alte vie respiratorie Trattamento antibiotico ritardato vs trattamento antibiotico immediato Diversi esiti a seconda del parametro considerato (febbre, dolore, malessere generale, vomito, diarrea) Little, 2005 Editorial e Per la maggior parte degli esito non è stata osservata differenza tra i gruppi di confronto Metanalisi non effettuata a causa di dati mancanti ed eterogeneità degli studi inclusi In caso di mal di gola, così come per altre infezioni delle alte vie, si può attendere anche fino a 5 giorni prima di decidere in merito ad una prescrizione antibiotica. Questo ha il vantaggio di ridurre le prescrizioni in caso di malattie autolimitanti, e di evitare quindi sia prescrizioni inutili che ridurre il rischio di effetti collaterali da antibiotici. In base alle prove di efficacia disponibili il ritardo nella prescrizione di antibiotici per infezioni delle alte vie, se il paziente riceve tutte le informazioni chiare e specifiche su quando usare l’antibiotico e quando tornare per farsi rivalutare, è probabilmente sicuro quanto o più di altre strategie ed è accettabile. Questo editoriale non si riferisce esclusivamente alle infezioni respiratorie dei bambini. 52 Quesito 11: “Quali antibiotici devono essere impiegati per la faringotonsillite streptococcica, per quale via di somministrazione e per quanto tempo?” Autore Tipo di studio RCT Altamimi S et al., 2010 Metanalisi Cochrane Review, Issue 7, 2010 Popolazione Outcomes misurati 150 pazienti (10-40 aa di cui n.42 ≤ 19aa) con segni e sintomi di FT. Abdul-Baqi KJ et al., 2002 The Journal of Laryngology & Otology 2002; 116: 917-919 Qualità dello studio 3 gruppi: 1. Antibiotico dopo es. colturale. 2. Antibiotico senza es. colturale. 3. Un Antibiotico senza es. colturale Efficacia del trattamento RCTs (n.20) Paragonare l’efficacia di una terapia antibiotica orale breve (2-6 giorni) con farmaci di nuova generazione, con una terapia standard di 10 giorni con penicillina orale nel trattamento di bambini con faringite acuta da SBEA. Confronto fra un terapia antibiotica orale abbreviata e una terapia standard con penicillina orale in bambini (n.13,102) di età compresa tra 1 e 18 anni con faringite da SBEA. Tutti I pazienti arruolati presentavano segni e sintomi di faringotonsillite e un test rapido per SBEA positivo. Principali risultati: il numero di giorni necessari per la risoluzione di febbre e faringodinia. Risultati, intervalli di confidenza/P Commenti L’efficacia del Gr.1 (96%) è statisticamente migliore di quella del gruppo 2 (82%) e del gruppo 3 (74%). Nessuna differenza tra gruppo 2 e 3. La terapia antibiotica orale breve ha un’efficacia comparabile alla terapia standard di 10 giorni con penicillina orale nel trattamento della faringite acuta da SBEA in pediatria. Il farmaco utilizzato prevalentemente è stata l’azitromicina (n=6). Altri antibiotici usati sono stati: cefuroxima (n=3), eritromicina (n=2), daritromicina (n=3), cefixima (n=1), amoxicillina (n=1), amoxi-clavulanico (n=2), penicillina V (n=1), cefprozile (n=1), cefpodoxime, (n=1), iasomicina (n=1), cefdinir 53 (n=1), ceftibutina (n=1) e loracarbef (n=1). 2899 pazienti ambulatoriali con infezioni delle vie aeree superiori. Andrè M et al., 2002 Scand J Infect Dis 2002; 34: 880-886 Studio prospettico Bandak SI et al., 2000 Il 50% aveva un’età < 15aa. 1037 pazienti erano positivi per streptococco tonsillare o avevano una faringite acuta. 2644 campioni positivi per S. pneumoniae, raccolti in 27 centri di 13 Paesi. J of Chem 2000; 12 (4): 299-305 Due articoli vengono analizzati nel dettaglio. Barash J, 2009 Acta Pædiatrica 2009; 98: 434–436 Review I Trial. Alcuni bambini con faringodinia acuta (96/156 con coltura faringea positiva per SBEA) sono stati trattati con penicillina per 3 giorni, penicillina per 7 giorni o placebo. II Trial. Gli autori confrontano 6 possibili strategie terapeutiche (trattare tutti, semplice osservazione, diagnosi con test rapido, diagnosi con tampone faringeo, diagnosi con test rapido + tampone per l’esame colturale, scelta - Durata dei sintomi - Test diagnostici - Antibiotici prescritti Valutazione della sensibilità a penicillina, cefaclor e loracarbef tramite E-test. I Trial. Valutazione di: durata della faringodinia, riduzione delle assenze scolastiche, riduzione degli episodi di faringodinia ricorrenti. II Trial. Dopo una revisione della letteratura esistente relativa ai costi (comprese le giornate di lavoro perse dai genitori), e all’incidenza della morbidità successiva agli episodi infettivi, glia autori hanno costruito una flowchart basata sulle sei strategie possibili. L’antibiotico più frequentemente utilizzato è la Penicilina (88,2% nelle tonsilliti straptococciche e 78,1% nelle faringiti acute). Il 6,2 % dei pazienti positivi per streptococco è stato trattato con Cefalosporine; 1,1 e 3,1 % con amoxi-clavulanico. Cefaclor e loracarbef hanno mostrato un’eccellente attività in vitro nei confronti di ceppi di S. pneumoniae clinicamente sensibili alla penicillina e di molti ceppi con sensibilità intermedia alla penicillina. Lavoro di microbiologia ex vivo 1 Trial. Rispetto al placebo, la terapia con penicillina non si è rivelata efficace nel ridurre la durata della faringodinia, il numero dei giorni di assenze scolastiche o ridurre il numero di episodi di faringodinia ricorrente nei sei mesi successive. Tuttavia, il gruppo trattato con placebo ha presentato un maggior numero di sequele suppurative poststreptococciche (8 vs 1 e 2, rispettivamente nei due gruppi trattati con antibiotico). II Trial. Un terapia antibiotica precoce reduce la durata dei sintomi della faringite acuta da 16 a 2,5 giorni. 54 in base ad uno score clinico). Cefaclor può essere utilizzato per il trattamento della faringite e della tonsillite da S.pyogenes con ottima risposta clinica e microbiologica. Bassetti_M, 2002 Farmaci 2002; 26 (5): 213-221 Review Bingen E et al,_2004 Antimicrob Agents Chemother 2004; 48 (9): 3559-3562 Bisno AL, 2001 N Engl J Med 2001; 344 (3): 205-211 Review Cefaclor 25mg/kg in due somministrazioni/die vs amoxi-clavulanico ed eritromicina in 3 somministrazioni/die Guarigione clinica ed eradicazione Studio della sensibilità agli antibiotici di 322 ceppi di Streptococcus pyogenes isolati dal faringe di bambini francesi e delle loro differenze di sierotipo e genetiche. La MIC di amoxicillina, penicillina G, eritromicina, azitromicina, claritromicina, telitromicina, clindamicina, streptogramina B è stata stabilita per tutti i campioni con una zona di inibizione inferiore a 21 mm. Amoxicillina (10 gg in monosomministrazione) vs penicillina (somministrazioni giornaliere multiple) Cefaclor è caratterizzato da un profilo di sicurezza molto favorevole: effetti collaterali lievi e transitori sono stati osservati unicamente in circa l’1,4% dei pazienti. Cita i dati di S.Esposito (1998) Cita i dati di S.Esposito (1998): confronto tra cefaclor, amoxi-clavulanico e eritromicina (10 gg di trattamento) nel valutare la guarigione clinica/ eradicazione: 91,9% vs 90,5% vs 76,8% rispettivamente. Valutazione di diversi antibiotici 22,4% campioni erano resistenti all’eritromicina; 69,4%, 4,2% e 26,4% di questi campioni contenevano rispettivamente ermB, ermA, e mefA. Lavoro di microbiologia ex vivo L’obiettivo della terapia delle faringiti da SBEA è quello di prevenire le complicanze suppurative. La penicillina rimane il trattamento di scelta nelle faringiti da SBEA grazie alla sua efficacia, allo spettro ristretto, alla sicurezza e ai bassi costi. In caso di indicazione alla terapia antibiotica orale, è necessaria una terapia di 10 giorni per 55 assicurare il massimo grado di eradicazione dell’infezione dal faringe. Studi recenti dimostrano che la terapia piena per 10 giorni con amoxicillina in monosomministrazione ha un’efficacia pari a quella con somministrazioni multiple di penicillina V. Il tasso di eradicazione lievemente maggiore ottenuto con le cefalosporine può essere spiegato dalla maggior efficacia di queste e non giustificano l’utilizzo routinario di una classe di farmaci così costosa e ad ampio spettro. Sebbene l’eritromicina dovrebbe essere considerata di prima scelta nei pazienti allergici alle penicilline, le cefalosporine orali costituiscono una valida alternativa in questi casi. Il trattamento con alcuni antibiotici quali azitromicina, cefuroxima, cefdinir, cefixima e cefpodoxima ha mostrato un tasso di eradicazione dopo 5 giorni paragonabile a quello raggiunto con penicillina dopo 10 giorni, ma i costi e gli effetti sulla comparsa di resistenze devono ancora essere approfonditi. Bisno AL, 2002 CID 2002; 35 (15 July): 113-125 Linee guida L’obiettivo di queste line guida pratiche è quello di fornire delle raccomandazioni per una diagnosi accurata e un trattamento ottimale della La penicillina rimane l’antibiotico di prima scelta L’amoxicillina è spesso usata al posto della penicillina orale V per la terapia dei bambini più piccoli Studi preliminary hanno dimostrato che la 56 faringite da SBEA in bambini e adulti. Una serie di antibiotici si sono dimostrati efficaci nel trattamento delle faringiti da SBEA. Tra questi: penicillina e derivati (come ampicillina, amoxicillina, penicilline semisintetiche), numerose cefalosporine, macrolidi e clindamicina. Block SL, 2006 Clin Pediatr. 2006; 45: 641-648 RCT Clarithomycina 250 mg due volte al giorno Efficacia clinica dopo 7 gg di terapia versus (non necessità di altro trattamento alla visita finale) Clarithomycin 500 mg a lento rilascio in monosomministrazione giornaliera n. 199 pazienti (6-16 aa), di cui n. 124 positivi per SBEA Boccazzi A et al., 2004 GIMMOC 2004; 8 (3):177-185 Studio Prospettico n. 3453 pz (1-16 aa) affetti da Faringotonsillte streptococcica (test rapido) trattati con Cefaclor (40 mg/kg/die x 8 gg) Insuccesso quando il paziente esce dallo studio o ha scarsa compliance o sviluppa una infezione secondaria - Efficacia clinica - Eradicazione batterica - Tollerabilità - Compliance terapia con amoxicillina in monosomministrazione giornaliera è efficace nel trattamento delle faringiti da SBEA. La somministrazione intramuscolare della penicillina G benzatina è da preferire per i pazienti dai quali ci si aspetti una scarsa compliance terapeutica L’eritromicina rappresenta un’alternativa per i pazienti allergici alle penicilline Molti antibiotici orali devono essere somministrati per i 10 giorni convenzionali al fine di raggiungere il tasso massimo di eradicazione di SBEA dal faringe, ma si è dimostrato che alcuni nuovi farmaci raggiungono tassi di eradicazione sovrapponibili se somministrati per soli 5 giorni. Il successo della terapia è di oltre il 90% in entrambi i gruppi. Drop out nel 4,5% e eventi avversi nel 24,6%. Efficacia clinica. Al controllo dopo 1 settimana dalla fine del trattamento, i sintomi e segni nella maggior parte dei casi erano risolti Capacità eradicante nel 91,6% Tollerabilità elevata. Drop out per eventi 57 avversi (gastroenterici) nello 0,5% dei casi Compliance: drop out nel 3,7% dei casi(compreso i drop out per eventi avversi) Bonsignori F et al, 2010 Review “Le infezioni delle vie aeree superiori nei bambini” Le infezioni delle vie aeree superiori includono la faringite/faringotonsillite, la rinite acuta/rinosinusite e l’otite media acuta Bottaro G et al., 2005 RCT Terapia breve (5 gg) vs terapia standard (10 gg) con - Sintomatologia clinica Un tampone faringeo o un test rapido positivi per SBEA, in presenza di segni e sintomi suggestivi per faringite batterica, è sufficiente per porre diagnosi di faringite streptococcica. Una diagnosi corretta e una terapia adeguata sono la chiave per la prevenzione delle complicanze suppurative e non-suppurative. Amoxicillina o amoxi-clavulanico rimangono ancora la prima scelta per la faringite da SBEA nei Paesi europei. Alcuni autori stanno studiando il ruolo delle cefalosporine orali, ma i risultati sono contrastanti e attualmente non ci sono evidenze che possano motivare un cambiamento delle linee guida. La terapia deve essere proseguita per 10 giorni. Una piccola percentuale di bambini presenta una ricaduta al termine della terapia antibiotica, confermata dai test di laboratorio. In alcuni casi si tratta di reinfezione, in altri di recidiva. Le teorie che spiegano il fallimento della terapia antibiotica includono una scarsa compliance terapeutica, una nuova esposizione al batterio, la presenza di confezioni da patogeni beta-lattamasi produttori, un danno alla microflora faringea protettiva, la soppressione dell’immunità da parte degli antibiotici, le resistenze alla penicillina o all’amoxicillina. Sintomatologia clinica. Normalizzazione nel 58 96,2% vs 97,1% cefaclor (40 mg/kg/die nella faringotonsillite acuta streptococcica in età pediatrica (132 vs 138 pazienti) confermata da test rapido e da tampone faringeo GIMMOC 2005; 9 (1):32-38 - Eradicazione - Tollerabilità Eradicazione. Eradicazione nel 87,9 % vs 88,4% Tollerabilità. Diarrea (3% vs 2,1%); Coliche add. (1,5% vs 0%) - Copliance Compliance. gg di assunzione al 100% (97,7% vs 92%); dosi assunte al 100% (91,7% vs 95%) Tollerabilità a 3 gg e al termine della terapia Efficacia clinica nella FT dopo: Bottaro G et al., 2010 Farmaci & Terapia, 2005; XXVII (1-2): 39 RCT Tollerabilità di Cefaclor (n=257) vs amoxiclavulanico (n=262) in bambini di età 4-14 aa affetti da faringotonsillite acuta streptoccica o rinosinusite 5 gg con Cefaclor (50 mg/kg/die) 10 gg con amoxi-clavulanico (50 mg/kg/die) Efficacia clinica nella rinosinusite dopo 14 gg di trattamento Brook I et al, 2006a International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, (2006; 70: 2099-2102 Studio prospettico Sono stati arruolati 44 pazienti (25 maschi), in lista per intervento di tonsillectomia in elezione per tonsilliti ricorrenti da SBEA. Età media 7 anni e 11 mesi (range 4-15 anni). Valutare il tasso di eradicazione dell’ MRSA e altri microrganismi aerobi tonsillari in pazienti trattati con tonsillectomia per tonsilliti ricorrenti da SBEA. Tollerabilità a 3 gg. % di pazienti con almeno 1 evento avverso (26% con Cef. vs 41%) Efficacia clinica nelle due patologie è risultata sovrapponibile nei 2 gruppi di trattamento. Eradicazione della faringotonsillite sovrapponibile nei due gruppi. 167 campioni sono risultati positivi per microrganismi aerobi su materiale del core tonsillare (3.8/campione) e 151 (3.4/campione) sono stati isolate da campioni prelevati dalla superficie tonsillare. I patogeni principali sono stati: SBEA, S. aureus, streptococco gamma emolitico, Haemophilus Lavoro di microbiologia ex vivo 59 influenzae, Moraxella catarrhalis. Brook I et al., 2005a International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2005; 69: 65-68 Studio retrospettivo Brook I et al., 2006 J of Family Practice 2006; 85 (12):S1-S11 Review Sono stai arruolati 40 bambini con NST, 20 trattati con metronidazolo 250 mg per 2 volte al giorno per 10 giorni, 20 non trattati Gestione della faringotonsillite da SBEA in pediatria Valutare l’efficacia della terapia antibiotica con metronidazolo nella tonsillite da streptococco non-beta emolitico (NST). L’efficacia della terapia è stata valutata sulla base della capacità di alleviare i sintomi dell’infezione acuta. Review su diagnosi e terapia della faringotonsillite da SBEA Il gruppo trattato con metronidazolo ha mostrato una significativa riduzione di febbre e faringodinia un giorno dopo l’inizio della terapia, una significativa riduzione della febbre, dell’essudato faringeo e della faringodinia in seconda giornata, e la riduzione dell’essudato faringeo e dell’ipertrofia tonsillare in terza giornata. Le line guida della AAP e della IDSA indicano la penicillina come agente di prima scelta. Nei bambini piccoli, l’amoxicillina può essere preferita rispetto alla penicillina. Secondo le recenti liee guida della IDSA, l’eritromicina rappresenta una valida alternativa nei pazienti allergici alle penicilline; un’altra possibilità sono invece le cefalosporine. Le cefalosporine e i macrolidi hanno mostrato una più efficace eradicazione batterica e una migliore risposta clinica all’infezione rispetto alle penicilline. Il Nelson Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Tharapy (edizione 2006-2007) raccomanda le cefalosporine come prima linea terapeutica. Brook I et al., 2009 International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2009; 73: 757–759 RCT Di 50 bambini affetti da faringotonsillite, 25 sono stati trattati con amoxicillina (40 mg/kg/die o 250 mg ogni 8 ore) e 25 con cefdinir (14 mg/kg/die o 600 mg in Tutti i bambini hanno eseguito un tampone faringeo prima dell’inizio della terapia e poi nei giorni 1°-2°-3°-4°-7°-12°. I bambini trattati con cefdinir hanno mostrato un tempo di eradicazione di SBEA più breve rispetto a quelli trattati con amoxicillina. Durante il periodo di trattamento, un numero inferiore di pazienti è risultato positivo a SBEA tra quelli trattati con cefdinir rispetto a 60 quelli trattati con amoxicillina. I bambini trattati con cefdinir hanno raggiunto un tasso di eradicazione del 68% (8 su 25) in 2 giorni, contro i 4 giorni dei bambini trattati con amoxicillina. La guarigione batteriologica ha raggiunto una differenza statisticamente significativa tra i bambini trattati con cefdinir e quelli tratti con amoxicillina al 4° giorno di terapia (32% versus 8%). Al termine del trattamento, 5 (20%) e 2 (8%) pazienti sono risultati ancora positivi per SBEA. Il gruppo trattato con cefdinir ha mostrato una discesa della febbre più rapida rispetto a quello trattato con amoxicillina; la discesa della febbre è infatti avvenuta un giorno prima nel primo gruppo rispetto al secondo. monosomministrazione) per 10 giorni. Brook I, 2005 International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2005; 69: 9-19 Review Casey IR et al., 2008 Clin ped, 2008; 47 (6): 549-554 Studio retrospettivo Questa review riporta le informazioni a supporto il potenziale ruolo dei batteri anaerobi nelle tonsilliti. 4278 pazienti (età media 7.7 anni) con una diagnosi clinica e di laboratorio di faringotonsillite da SBEA Il possibile ruolo degli anaerobi nelle tonsilliti acute è supportato da numerosi dati. La percentuale di eradicazione dello SBEA dal faringe entro 1-5 giorni di terapia. Alcuni batteri anaerobi possiedono una capacità di interferire con lo SBEA e altri patogeni. Lavoro di microbiologia. Non cita gli antibiotici. La percentuale di eradicazione di SBEA è stata rispettivamente di 8% (penicillina o bicillina), 6% (amoxicillina), 2% (cefalosporine di prima generazione), 1% (cefalosporine di seconda e terza generazione). Una risposta clinica si è invece ottenuta tra 6 e 20 giorni dopo la fine della terapia nel 16%, 14%, 9% e 7% rispettivamente (p=0.0001). La risposta clinica nelle faringiti da SBEA, dunque, varia a seconda del tipo di trattamento (in particolare, migliore con 61 penicillina e amoxicillina rispetto alle cefalosporine). Casey JR et al., 2004 (Pediatrics 2004;113:866-882) Metanalisi Metanalisi di 35 studi, per un totale di 7125 pazienti (<18 anni). 24 studi sono stati effettuati in ambulatori privati negli USA. Obiettivo. Effettuare una metanalisi di studi randomizzati controllati che confrontassero la terapia con cefalosporine e quella con penicilline nelle faringiti da SBEA nei bambini. Durata del trattamento: 10 giorni. Review Non pertinente Non pertinente RCT 652 pazienti (3-18 anni) con faringotonsillite streptococcica arruolati in ambulatorio negli USA. I pazienti con test rapido positivo per SBEA sono stati stratificati a seconda del E’ stata calcolato il tasso di fallimento nell’eradicazione di SBEA dal faringe, valutato sulla base di tamponi eseguiti tra il 14° e il 21° giorno (visita 2) e tra il 28° e il 35° giorno (visita 3) Alla visita 2: percentuale di fallimento del 20.1% (59 su 294) per il gruppo trattato in monosomministrazione e 15.5% (46 su 296) per il gruppo trattato due volte al giorno (differenza 4.53%; intervallo di confidenza al 90%: 0.6-9.7). Clegg WH et al., 2006 (The Pediatric Infectious Disease Journal 2006; 25 (9): 761-767) Conclusioni: questa meta-analisi mostra che la probabilità di fallimento batteriologico e clinico nelle faringiti da SBEA è significativamente inferiore nel caso di terapie con cefalosporine, rispetto alle penicilline orali. Le penicilline (10 giorni di terapia orale o un’iniezione intramuscolare di penicillina benzatina) costituiscono la terapia di prima scelta per via del costo, dello spettro stretto e dell’efficacia. L’amoxicillina è ugualmente efficace e più palatabile. L’eritromicina e le cefalosporine di prima generazione possono essere utilizzate nei pazienti con allergia alle penicilline. Choby BA, 2009 (American Academy of Family Physician 2009; 79 (5): 383390) L’Odds Ratio (OR) calcolato sull’eradicazione batterica ha evidenzialto una maggior efficacia delle cefalosporine rispetto alle penicilline (OR: 3.02; intervallo di confidenza 95%: 2.49-3.67, con risultati migliori per le cefalosporine – cefalexina, cefadroxil, cefuroxime, cefpodoxime, cefprozil, cefixime, cefibutene, cefdinir). 62 peso (40 kg o < di 40 kg) e successivamente randomizzati in due gruppi: uno riceveva amoxicillina per 10 giorni in monosomministrazione (750 mg o 1000 mg), l’altro per due volte al giorno (2 dosi da 375 mg o 500 mg). Cohen R et al., 2002 Pediatr Infect Dis J, 2002;21:297–303 Studio prospettico randomizzato Confronto tra due dosaggi di azitromicina (10 o 20 mg/kg in monosomministrazione giornaliera) per 3 giorni versus penicillina V (45 mg/kg/die per 3 volte al giorno) per 10 giorni nella faringotonsillite da SBEA. 501 pazienti (2-12 anni). dall’inizio della terapia. Alla visita 3: percentuale di fallimento del 2.8% (6 su 216) per il gruppo trattato in monosomministrazione e 7.1% (16 su 225) per il gruppo trattato due volte al giorno (differenza 4.33%; intervallo di confidenza al 90%: 7.7-1.0). Conclusioni: Nella terapia con amoxicillina, la monosomministrazione non è inferiore alla somministrazione due volte al giorno. Il follow-up dei bambini arruolati prevedeva una visita al 14° giorno e una al 30° giorno dall’inizio del trattamento, per una valutazione clinica e l’esecuzione di un tampone faringeo. • Questo è il primo studio che dimostra l’esistenza di una differenza nell’efficacia dose-dipendente con la terapia con azitromicina: lo schema 3 giorni di AZM al dosaggio di 20 mg/kg/die è più efficace del regime 3 giorni AZM al dosaggio di 10 mg/kg/die, in bambini con faringotonsillite da SBEA. • Al 14° giorno di terapia il tasso di eradicazione è risultato statisticamente inferiore nel gruppo trattato con AZM 10mg/kg, rispetto agli altri due gruppi (p=0.0001). • La percentuale di ricadute nel gruppo in terapia con AZM 10 mg/kg è stata più alta 63 Cohen R, 2004 Pediatr Infect Dis J, 2004; 23:S129–34 Review Definire il dosaggio di azitromicina più adeguato nel trattamento delle faringotonsilliti acute. rispetto agli altri due gruppi. • Il tasso di efficacia clinica valutato al 14° giorno mostra che AZM al dosaggio di 20 mg/kg è significativamente più efficace del dosaggio 10 mg/kg. • L’incidenza di eventi avversi correlati alla terapia è stata simile nei due gruppi trattati con AZM [AZM 10 mg/kg/die, 31 su 169 (18.3%); AZM 20 mg/kg/die, 37 su 164 (23%)], ma significativamente più alta rispetto a quelli osservati nel gruppo trattato con penicillina V [5 su 166 (3%); p=0.0001]. • La terapia con Penicillina V per 10 giorni rappresenta il gold standard nella faringite da SBEA, e si è dimostrato un trattamento efficace. Tuttavia, alcuni svantaggi di questa terapia, tra cui la durata del trattamento, stanno portando ad una diminuzione dell’utilizzo di tale regime in molti paesi. Inoltre, in più del 35% dei pazienti trattati con Penicillina V è stato riportato un fallimento terapeutico nell’eradicazione dello SBEA, soprattutto in bambini di età inferiore ai 6 anni. • Esiste una sempre maggior evidenza del fatto che bambini con faringite da SBEA possano essere trattati con successo con antibiotici diversi dalla penicillina V, col vantaggio di semplificare e accorciare la terapia. • Una dose totale di 60 mg/kg di azitromicina, seguendo lo schema di 12 mg/kg una volta al giorno per 5 giorni oppure di 20 mg/kg una volta al giorno per 3 giorni, mostra il più alto tasso di eradicazione dello SBEA. Dunque, una dose totale di 60 mg/kg di azitromicina somministrata per 3 o 5 giorni, costituisce una valida alternativa terapeutica alla terapia standard con penicillina nel caso 64 di allergia alle penicilline, nel caso di scarsa compliance terapeutica per cui un regime della durata di 10 giorni non sarebbe adeguatamente portato a termine, o nel caso di fallimento della terapia con betalattamici. Conley J et al., 2003 J of Clinical Microbiol, 2003; 41 (9): 4043-4048 Creti R et al., 2005 Journal of Medical Microbiology (2005), Studio prospettico Studio prospettico Sono stati arruolati 248 bambini (2-18 anni) con faringodinia e uno o più tra i seguenti sintomi: iperemia o essudato faringeo, temperatura > 38.4°C, linfadenopatia laterocervicale. Dopo aver eseguito un tampone faringeo per la ricerca di SBEA, ciascun bambino iniziava la terapia antibiotica con penicillina V benzatina al dosaggio di 50 mg/kg/die per 10 giorni. Streptococcus pyogenes (SBEA) isolato in bambini con faringiti (101 campioni) e in bambini asintomatici (79 L’obiettivo di questo studio di coorte è stato di valutare l’efficacia della terapia sull’eradicazione del biofilm di SBEA. Il parametro usato per valutare la capacità di formare un biofilm, l’efficacia terapeutica e la suscettibilità agli antibiotici da parte degli SBEA è stata la MBEC (Minimum Biofilm Eradication Concentration). I pazienti risultati positivi allo SBEA venivano fatti tornare tra 2 e 5 giorni dopo l’inizio della terapia per ripetere l’esecuzione di un tampone faringeo. Il trattamento con penicillina veniva ritenuto efficace quando il tampone eseguito alla visita di follow-up fosse risultato negativo per la presenza di SBEA. Stabilire se alcuni ceppi particolarmente virulenti, antibiotico-resistenti e produttori di esotossine, • Le MBEC hanno mostrato una resistenza alla penicillina nel 60% dei campioni positive per SBEA, riportando un primo dato di resistenza in vitro alla penicillina. • Nella valutazione prognostica dell’efficacia della terapia antibiotica con penicilline, l’utilizzo della MBEC ha una sensibilità maggiore (56%) ma una specificità inferiore (36%) rispetto alla MIC, che ha una sensibilità dello 0% e una specificità del 100%. • Tuttavia, il valore predittivo positivo della MBEC è risultato superiore a quello della MIC (56 versus 0%), mentre il valore predittivo negativo è risultato simile con le due metodiche (42 e 47%, rispettivamente). La diversa incidenza di geni per l’esotossina e per la resistenza agli antibiotici (macrolidi) tra gli SBEA analizzati non pare avere un significato clinico particolarmente rilevante, 65 54, 913–917 campioni) Danchin MH et al., 2002 Review MJA, 2002; 177: 512–515 Del MarCB et al., 2006 In popolazione sia pediatrica che adulta 26 studi clinici controllati. Metanalisi 12,699 pazienti (1-50 anni) con faringodinia. 6 studi (< correlino con particolari forme patologiche. Questo articolo riporta I principali argomenti a favore e contro la diagnosi e la terapia antibiotica delle faringiti da SBEA e fornisce alcune raccomandazioni per i medici australiani. Inoltre mette in luce le carenze della letteratura ad oggi disponibile e la necessità di ulteriori studi sull’epidemiologia e sull’analisi costi-benefici. Valutare l’efficacia del trattamento antibiotico nela faringodinia. ma potrebbe riflettere la tendenza ad accompagnarsi a certe varianti del gene emm, indipendentemente dal campione da cui questi ceppi vengono isolati. • Esistono pochi studi di buon livello riguardo l’efficacia della terapia antibiotica nelle faringiti da SBEA in pediatria; I dati disponibili dimostrano che gli antibiotici sembrano ridurre la durata dei sintomi. • Mentre ci sono alcuni dati in supporto della terapia antibiotica nel saco di faringite da SBEA al fine di prevenire le complicanze reumatologiche negli Austrialiani nonindigeni, non è giustificato l’utilizzo della terapia antibiotica di routine in tutti ipazienti con faringodinia. • Esistono due possibili approcci clinici: non trattare ke faringiti da SBEA con gli antibiotici; o trattare i casi di faringodinia con segni clinici suggestivi per SBEA, e in questo caso la diagnosi deve essere confermata da un tampone faringeo, e la terapia con penicillina cominciata in attesa dei risultati. Se il tempone risultasse negativo, poi, la terapia dovrebbe essere sospesa; nel caso di positività, invece, si dovrebbe proseguire per 10 giorni in totale. • Ulteriori studi sono necessi in Australia sull’epidemiologia della faringite da SBEA e della febbre reumatica, così come sull’efficacia (inclusa l’analisi costi-benefici) della terapia antibiotica delle faringiti da SBEA. Dopo tre giorni dall’esordio dei sintomi, gli antibiotici riducono i sintomi di faringodinia (OR = 0.41; 95% CI 0.36 - 0.48), cefalea (OR 66 Cochrane Review, Issue 2, 2004 Diaz MCG et al., 2004 Arch Pediatr Adolesc Med, 2004;158:977981 Studio retrospettivo Esposito S et al., 2001 RCT Giorn It Inf ped, 2001; 4 (4): 156-161 18 anni). Variabili: 8 studi non avevano restrizione di età. Negli altri solo adulti. Gruppi di comparazione: terapia antibiotica vs nessuna terapia o placebo. - sintomi a 3 gg Pazienti pediatrici in Pronto Soccorso. Sono state identificate due coorti: preintervention (n=219) e postintervention (n=224), ossia pazienti gestiti prima o dopo l’implementazione di una linea guida specifica per la gestione di questi casi in Pronto Soccorso. 384 bambini affetti da faringite da SBEA sono stati randomizzati in due gruppi: un gruppo (192 pazienti) riceveva 40 mg/kg/die di cefaclor in due dosi per 5 giorni, l'altro (192 pazienti) riceveva 40mg/kg/die di amoxicillina in tre dosi per 10 giorni. - sintomi a 7 gg - complicanze Sviluppare linee guida evidence-based per la diagnosi e il trattamento di bambini con faringite in Pronto Soccorso per fornire indicazioni sulla prescrizione degli antibiotici. = 0.70; 95% CI 0.52 - 0.94) e febbre (OR = 0.62; 95% CI 0.46 - 0.85). Il terzo giorno era il punto di Massimo beneficio perchè I sintomi erano regrediti solo nella metà dei pazienti. A una setimana (6-8 giorni) l’odds ratio per la persistenza della faringodinia era di 0.51 (95% CI 0.40 - 0.64), sebbene l’85% dei controlli fosse comunque in miglioramento. Nel gruppo pre-intervention, 97 bambini (44%) su 214 hanno ricevuto il trattamento appropriato. Nel gruppo post-intervention, 204 bambini (91%) su 224 hanno ricevuto il trattamento appropriato. Le linee guida sviluppate prevedono l’uso di penicillina o, in caso di allergia, eritromicina. La compliance terapeutica dei pazienti è risultata significativamente superiore nei bambini trattati con cefaclor (100% vs 95.1%; p=0.003). Nei giorni 6-7, 11-15, 16-20, 28-35 è stata effettuata una visita al fine di registrare i segni e sintomi della faringite e di effettuare un tampone faringeo. Al termine del follow-up: • • • la percentuale di successo terapeutico è stata del 91.4% per il cefaclor e del 91.9% per l'amoxicillina (p=0.974); il successo batteriologico è stato raggiunto nell'85.7% e nell'89.6% dei bambini, rispettivamente (p=0.348) entrambi i trattamenti sono stai ben tollerati, con una percentuale di eventi avversi dell'8.3% nel gruppo Versione italiana di Esposito 2002 67 trattato con cefaclor e del 9.4% in quello trattato con amoxicillina (p=0.857) La terapia con cefaclor per 5 giorni è efficace e sicura quanto quell convenzionale con 10 giorni di amoxicillina nel trattamento delle faringiti da SBEA, ma la compliance sembra essere significativamente superiore. La compliance terapeutica dei pazienti è risultata significativamente superiore nei bambini trattati con cefaclor (100% vs 95.1%; p=0.003). Al termine del follow-up: Esposito S et al., 2002 International Journal of Antimicrobial Agents, 2002; 20: 28-/33 RCT Esposito S et al., 2005 Metanalisi • 384 bambini affetti da faringite da SBEA sono stati randomizzati in due gruppi: un gruppo (192 pazienti) riceveva 40 mg/kg/die di cefaclor in due dosi per 5 giorni, l'altro (192 pazienti) riceveva 40mg/kg/die di amoxicillina in tre dosi per 10 giorni. Nei giorni 6-7, 11-15, 16-20, 28-35 è stata effettuata una visita al fine di registrare i segni e sintomi della faringite e di effettuare un tampone faringeo. Trattamento della faringotonsillite acuta in età pediatrica Solo studi prospettici e randomizzati, in aperto o singolo/doppio cieco nella la percentuale di successo terapeutico è stata del 91.4% per il cefaclor e del 91.9% per l'amoxicillina (p=0.974); • il successo batteriologico è stato raggiunto nell'85.7% e nell'89.6% dei bambini, rispettivamente (p=0.348) • entrambi i trattamenti sono stai ben tollerati, con una percentuale di eventi avversi dell'8.3% nel gruppo trattato con cefaclor e del 9.4% in quello trattato con amoxicillina (p=0.857) La terapia con cefaclor per 5 giorni è efficace e sicura quanto quell convenzionale con 10 giorni di amoxicillina nel trattamento delle faringiti da SBEA, ma la compliance sembra essere significativamente superiore. Il confronto con altri antibiotici, quasi sempre una beta-lattamina e in 4 casi con un 68 valutazione dell’ efficacia clinica e batteriologica, la tollerabilità e la compliance del Cefaclor versus altri antibiotici pubblicati nel periodo 1979-2003 Le infezioni in Medicina, 2005; 4: 242-251 macrolide. Cefaclor presenta efficacia clinica sovrapponibile a quella degli altri comunemente utilizzati, una compliance simile ed una migliore tollerabilità. Sono stati inclusi 9 RCT che confrontavano una terapia breve con una terapia lunga (5 con penicillin V, 4 con cefalosporine orali e 1 con clindamicina, 6 di questi 11 erano in aperto). Falagas ME et al., 2008 Metanalisi Mayo Clin Proc, 2008;83(8):880-889 Valutare l’efficacia e la sicurezza di un ciclo breve di terapia antibioptica nella faringotonsillite (TF)da SBEA in pazienti di qulsiasi età. Studi clinici randomizzati che coinvolgevano pazienti di qualsiasi età con TF da SBEA confrontando un ciclo di terapia breve ( 7 gg) con un ciclo lungo (almeno 2 gg più lungo del ciclo breve) con gli stessi antibiotici. L’analisi principale ha confrontato 5-7 giorni con 10 giorni. I tassi di eradicazione microbiologica dello SBEA sono stati inferiori nei trattamenti brevi rispetto a quelli lunghi. (8 RCT, 1607 pazienti; odds ratio [OR], 0.49). Questa associatione è stata notate con il trattamento a base di penicillina V (3 RCT, 500 pazienti; OR, 0.36) ma non è risultata significativa nelle cefalosporine (4 RCT, 1018 pazienti; OR, 0.62). L’eradicazione microbiologica era meno probabile nei I cicli brevi di terapia che coivolgevano principalmente bambinie adolescenti (di età <18 anni) (6 RCT, 1258 pazienti; OR, 0.63). Il successo clinico era minore nei pazienti che avevano ricevuto terapia di breve durata (5 RCT, 1217 pazienti; OR, 0.49). Eventi avversi: non sono state riscontrate differenze nei due gruppi CONCLUSIONI: Una terapia di breve durata nella TF da 69 SBEA, in particolare con penicillina V, è associata a ridotti tassi di eradicazione batterica. Review Dati si sicurezza da 13 CT di cefditoren nelle infezioni respiatorie acquisite in comunità. N 4,592 pz trattati con cefditoren e n 2,784 con i controlli. Di questi 1316 Pz con FT di cui n.661 trattati con Cefditoren e n. 655 con i comparatos Sono stati presi in considerazione gli eventi avversi considerati dagli sperimentatori come connessi alla terapia antibiotica. Studio clinico prospettico 1,577 isolati di S. pyogenes sono stati raccolti da bambini con faringotonsillite che vivono in varie aree della Grecia Resistenza ad Eritromicina e Telitromicina in Streptococcus pyogenes 3. Determinazione del fenotipo di resistenza ai macrolidi 4. Determinanti della resistenza ai Macrolidi Granizo JJ, 2009 Rev Esp Quimioter, 2009; 22(2): 57-61 Grivea IN et al., 2006 Antimicrob Agentts abd Chempter, 2006; 50 (1): 256– 261 Nel complesso i casi di diarrea riportati correlati alla somministrazione di cefditoren sono stati significativamente maggiori (p ≤ 0.001) che nei controlli (9.9% vs 6.9%),ciò è dovuto alla significativa differenza negli studi raccolti sulla faringotonsillite (8.3% vs 3.2%), mentre non sono state riscontrate differenze significative nelle altre patologie, con il 9.4% (con cefditoren) contro il 10.3% (con i controlli in caso di polmoniti acquisite in comunità (CAP). Dispepsia e dolori addominali sono stati riportati come eventi avversi in meno del 2.7% dei pazienti indipendentemente dalla patologia trattata. Conclusioni: Questo studio analizzando gli eventi avversi riportati dai trial clinic ha mostrato un profilo di reazioni avverse simile a quelle degli antibiotici standard utilizzati nelle infezioni delle vie respiratorie. Un’alta incidenza di resistenza ai macrolidi e una diffusione clonale della resistenza alla Telitromicina sono caratteristiche degli isolati di S. piogenes raccolti in Grecia dal 1999 al 2002. Studio ex vivo 70 • • • 100 Bambini (2-12 anni) con evidenza clinica di esordio acuto (durata < 7 giorni) di faringotonsillite (FT). Haczyński J et al., 2003 RCT Med Sci Monit, 2003; 9(3): 29-35 Era necessario un test rapido per SBEA positivo per confermare l'infezione da Streptococco pyoges prima di iniziare la terapia. Confrontare l'efficacia e sicurezza di Cefaclor (20 mg/kg/die) e AmoxicillinaClavulanato (25 mg/kg/die) per 10 giorni di trattamento in infezioni da SBEA. Accertamenti clinici e batteriologici sono stati eseguiti ai giorni 14-18 e 3845 dopo la randomizzazione. • Nessun ceppo di SBEA isolato dai tamponi faringei era resistente in vitro ad entrambi gli antibiotici. Entrambi gli antibiotici hanno dimostrato quasi il 98% di efficacia alla visita di controllo dopo la terapia Alla visita di follow-up,sono state osservate un numero significativamente maggiore di ricadute e recidive nel gruppo trattato con AMC rispetto al gruppo trattato con CEF(tasso di ricaduta 21.28% contro 15.56%, p<0.02, tasso di recidiva 10.64% vs 6.66%, p<0.002). L'odds ratio di ricaduta nel gruppo AMC è stato 1.7 volte maggiore che nel gruppo CEF, e la recidiva è stata 1..5 volte maggiore. Ci sono stati tassi significativamente maggiori di effetti collaterali gastrointestinali nei bambini trattati con AMC ((p<0.02). Cefaclor fornisce un trattamento efficace dal punto di vista clinico e batteriologico per in bambini con FT causata da SBEA, paragonabile ad AMC ma significativamente più sicura in termini di effetti collaterali gastrointestinali. AMC dimostra un maggior rischio di ricadute e recidive rispetto a CEF. Hamre HJ et al., 2005 Wien Klin Wochenschr, 2005; 117 (7-8): 256–268 Studio prospettico osservazionale 1016 pazienti ambulatoriali di età ≥ 1 mese, che si erano recati da un antroposofico (n = 715 Apatients) o da un medico tradizionale (n = 301 C-patients) lamentando Confrontare il trattamento antroposofico con quello tradizionale dei sintomi respiratori o auricolari acuti riguardo al risultato clinico, alregarding clinical outcome, all'uso delle medicazioni e alla soddisfazione del Conclusion: Il trattamento antroposofico paragonato alle terapie convenzionali dei pazienti con sintomi respiratori o auricolari acuti hanno avuto risultati più favorevoli, una minore prescrizione di antibiotici, meno reazioni avverse a farmaci e una maggiore soddisfazione del paziente. Non vengono citate le terapia convenzionali 71 principalmente mal di gola acuto (≤ 7 days),otalgia, dolore ai seni nasali, scolo nasale o tosse. I pazienti sono stati trattati a discrezione del medico. Hasenbein ME, 2004 J of Clin Microbiol, 2004; 42 (4): 1559– 1563 Studio Prospettico Sono stati raccolti 196 isolati sequenziali di S. pyogenes da colture faringee inviate al laboratorio di microbiologia del Children’s Hospital di Boston. paziente. Auto-valutazione del paziente riguardo al risultato del trattamento (completa guarigione / grosso miglioramento / lieve miglioramento / nessun miglioramento / peggioramento) al giorno 14. E’ stata studiata la resistenza di S. pyogenes ad eritromicina e clindamicina in un ospedale cittadino di terzo livello. Dei 196 isolati di S. pyogenes, 15 (7.7%) erano resistenti all'eritromicina. Di questi 15, 3 erano resistenti e 12 sensibili alla clindamicina . Tutti gli isolati resistenti alla clindamicina erano anche resistenti all'eritromicina (fenotipo cMLSB ). Conclusioni: Questi risultati dimostrano che negli Stati Uniti sono presenti ceppi di S. pyogenes con multipli meccanismi di resistenza ai macrolidi e ai lincosamidi. Raccomandazioni chiave:. Health-ProtectAgency, 2004 Communicable Disease and Public Health, 2004; 7 (4): 354-361 Linea guida (LG) “Linee guida provvisorie del Regno Unito per il trattamento dei contatti stretti di comunità delle malattie invasive da Streptococco di gruppo A” 2. Gli antibiotici devono essere somministrati:: • • • alla madre e al neonato che sviluppa malattia invasiva da SBEA nel periodo neonatale (primi giorni di vita) Ai contatti stretti se hanno sintomi suggestivi di infezione localizzata da Streptococco di gruppo A” A tutta la famiglia se ci sono due o più casi... profillassi 72 Kafetzis DA et al, 2003 International Journal of Antimicrobial Agents, 2004; 23: 67–71 Studio clinico prospettico Kikuta H et al., 2007 Studio clinico prospettico Pediatr Infect Dis J. 2007;26: 139–141 Bambini (3-14 anni) visitati per segni di tonsillite/faringite senza segni di infezione virale e test rapido positive per l’antigene streptococcico. 1440 soggetti (1-20 anni) contatti fraterni di 1181 pazienti con faringite da SBEA. Sono stati analizzati i casi di successive faringiti da SBEA confrontando un gruppo di contatti fraterni che avevano ricevuto una profilassi e un gruppo di controllo che non aveva ricevuto profilassi. E’ stata studiata l’efficacia clinica, la sicurezza e l’eradicazione batteriologica di SBEA dalla gola dopo trattamento di faringotonsillite streptococcica con tro antibiotici orali di uso comune: penicillina e claritromicina per 10 giorni, cefprozil per 5 giorni. Le successive faringiti da SBEA si sono verificate entro 30 giorni. Penicillina V orale è il farmaco di prima scelta quando è indicata la chemioprofilassi. L'Azitromicina è una valida alternativa per gli allergici alla penicillina. I risultati clinici e gli eventi avversi sono stati analoghi per per tutti e tre gli antibiotici utilizzati con un risultato clinico tempestivo > 95%. Cefprozil ha avuto il tasso di eradicazione batteriologica più elevato (mancata eradicazione: 13.2, 15.1, 2.3; ricadute: 13.2, 11.4, 5.7%,rispettivamente per penicillina, claritromicina and cefprozil). La penicillina orale resta un antibiotico sicuro ed efficace dal punto di vista clinico per il trattamento della faringite streptococcica. Tuttavia, è un problema la compliance e la convenienza per i genitori e i bambini che devono seguire una terapia della durata di 10 giorni , specialmente quando il paziente è già migliorato dal secondo- terzo giorno di terapia. Un ulteriore problema è costituito dall’alta incidenza di mancata eradicazione batterica. Le successive faringiti da SBEA si sono verificate entro 30 giorni in 28 (3.0%) dei 948 fratelli in profilassi e in 26 (5.3%) dei 492 fratelli del gruppo di controllo. Valuta la profilassi antibiotica In considerazione della bassa incidenza di successive faringiti da SBEA nel gruppo di controllo, della natura generalmente 73 Dei 948 fratelli che erano in profilassi, 507 erano stati trattati con cefalosporine e 441 con penicilline per un periodo da 3 a 5 giorni. Lavergne V et al., 2007 CMAJ, 2007; 177(2): 177 Lettera all'editore “Resistenza ai macrolidi nella faringite streptococcica” Gli infettivologi nel nostro ospedale hanno recentemente notato un aumento del tasso di complicanze di faringite streptococcica, secondarie a fallimento terapeutico, in adulti e bambini immunocompetenti. Abbiamo valutato l’epidemiologia delle resistenze ad eritromicina e clindamicina dello Streptococco A in una popolazione afferente al nostro ospedale. Lennon D et al., 2009 Pediatr Infect Dis J 2009;28: e259–e264 autolimitante delle faringiti da SBEA, del costo della profilassi e del rischio di selezionare ceppi resistenti, non è consigliata la profilassi antibiotica di routine nei contatti fraterni di pazienti affetti da faringite da SBEA. Metanalisi Per indagare la prevenzione della malattia reumatica (RF) con il trattamento della Studi randomizzati controllati o studi quasi sperimentali che esaminano in scuole o comunità il trattamento del mal di gola che esitava in RF 101 isolati consecutivi di Streptococco di gruppo A raccolti da tamponi faringei (1 per paziente) sono stati analizzati presso il nostro laboratorio di microbiologia tramite diffusione su disco. Abbiamo riscontrato che il 42.6% degli isolate erano resistenti all’ eritromicina e il 39.6% alla clindamicina, queste percentuali sono tra le più alte mai pubblicate. I macrolidi sono considerati essere dei farmaci di terza linea per la faringite streptococcica e il loro uso dovrebbe essere pertanto limitato. La Penicillina V resta il trattamento di scelta e deve essere sostituita dalla cefalosporina se il paziente ha un’allergia non-anafilattica alla penicillina. In fine se dev’essere utilizzato un macrolide per il trattamento di una faringite streptococcica, il ceppo di SBEA dovrebbe essere testato su un campione inviato per la coltura faringea per evitare fallimenti terapeutici clinici o microbiologici. La meta-analisi di questi studi per il controllo della malattia reumatica hanno evidenziato un rischio relativo di 0.41 (95% CI: 0.23– 0.70). Poco pertinente 74 I cui dati potevano essere utilizzati per l’analisi. faringite streptococcica in programmi scolastici e/o comunitari. Sono stati inclusi 6 studi (di 677 analizzati) che corrispondevano ai criteri e potevano essere raggruppati (pooled?) Eradicazione dello SBEA, verificato con followup di colture faringee ai giorni: 3– 6, 12–16 e 26–36. Lennon DR et al., 2008 Arch Dis Child, 2008; 93: 474-478 Test statistico di noninferiorità 353 bambini che presentavano faringite da SBEA sono stati trattati random con amoxicillina per via orale (una volta al dì) o con penicillina per via orale due volte al dì per 10 giorni Leung AKC, 2004 Advances in Therapy, 2004; 21 (5): 277-287 Rassegna Faringite da SBEA nei bambini La non-inferiortità era definita come un limite di confidenza (CL) superiore al 95% per una differenza di successi nell’eradicazione, tra il gruppo di trattamento con amoxicillina e quello con penicillina V minore o uguale al 10%. • • • • • • • Epidemiologia Manifestationi cliniche Diagnosi Clinica e metodo di valutazione Test microbiologici Complicazioni Gestione Prognosi In questo studio adeguatamente supportato, l’amoxicillina una volta al dì non risulta inferiore alla penicillina V due volte al dì, per il trattamento e l’eradicazione di SBEA in bambini con faringite. Non sono state rilevate significative differenze nella risoluzione dei sintomi tra i due gruppi di trattamento. . - Una volta diagnosticata la faringite da SBEA è consigliata la terapia antibiotica. L’orientamento attuale è di iniziare una terapia antibiotica, una volta che la faringite da SBEA è confermata - La Penicillina V è la 1a scelta (25-50 mg/kg giornalieri in 2 o 3 dosi per 10 giorni), tranne che nei pazienti allergici. - L’ Amoxicillina è spesso preferita alla penicillina. I dati attuali indicano che una dose di 40 mg/kg una volta al dì per 10 giorni è efficace quanto la penicillina data 3 75 volte al dì. - In caso di pazienti allergici, le cefalosporine sono un’alternativa accettabile. Meta-analisi (n.9 RCT; n. 2113 Pazienti) che confrontavano cefalosporine con Penicillina. Hanno dimostrato OR di guarigione batteriologica significativamente a favore delle Cefalosporine (OR: 1,83). Alcuni tests mostrano che l’eradicazione batterica dopo 4-7 giorni di terapia è paragonabile a 10 gg terapia con penicillina o amoxicillina. - L’ Eritromicina è anch’essa una valida alternativa (intolleranza gi). - I macrolidi più recenti (claritromicina o azitromicina) producono meno effetti collaterali gastrointestinali. Lildholdt T et al., 2003 Clin. Otolaryngol., 2003; 28: 371-373 Studio clinico randomizzato Linder JA et al., 2005 JAMA, 2005; 294: 2315-2322 Studio osservazionale In 110 pazienti idonei per la tonsillectomia (tonsilliti acute ricorrenti), l’intervento è stato sostituito da azitromicina o da placebo una volta al giorno per 6 mesi Analisi delle visite di bambini dai 3 ai 17 anni con mal di gola svolte da medici in ambulatorio, in ospedale e in pronto soccorso (N=4158) e di un sottogruppo di visite con dati del test per SBEA (n=2797). Successivamente , le condizioni cliniche e la microbiologia sono state monitorate per 12 mesi I tassi nazionali di prescrizione degli antibiotici raccomandati e non raccomandati per SBEA, e di test per SBEA. La tonsillite acuta si è sviluppata nel 40% (gruppo azitromicina) e nel 49% (gruppo placebo) L’azitromicna non è efficace nelle tonsilliti acute ricorrenti I medici hanno prescritto antibiotici al 53% dei bambini con mal di gola, in eccesso rispetto alla massima prevalenza attesa di SBEA. Sebbene ci sia stata una diminuzione nella percentuale di bambini trattati con antibiotici tra il 1995 e il 2003, questo è stato dovuto alla diminuzione delle prescrizioni di antibiotici raccomandati per SBEA. Sebbene l’uso del test per SBEA fosse associato ad un minor tasso di prescrizioni antibiotiche, nei bambini con codici di diagnosi 76 di faringite, tonsillite, mal di gola da streptococco, il test per SBEA è stato sottoutilizzato. • Louie JP et al., 2002 Emergency medicine clinics of North America, 2002; 20 (1): 69-91 • Review Mahakit P et al., 2006 Clinical Therapeutics, 2006; 28 (1): 99-109 RCT • • • • Clindamicina vs Amoxicillina-Clavulanato nel trattamento di faringotonsilliti acute in pazienti (12-60 anni). Sono stati valutati n.774 pazienti MalhotraKumar_2009 Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2009; 63; 886-894 Studio prospettico S. pyogenes (n=5851) recuperati da faringiti e infezioni invasive in Belgio durante gli anni dal 2003 al 2006. Resistenza agli antibiotici Uso razionale degli antibiotici OMA Sinusiti Faringiti da Streptococco URI I punti conclusivi principali dello studio sono stati l’efficacia clinica e batteriologica stabilita al giorno 12 , e i tassi di ricomparsa clinica e batteriologica, stabiliti con una visita avvenuta fino a 3 mesi dopo il completamento della terapia Indagare la prevalenza della resistenza al fluorochinolone da parte di S.pyogenes e la sua selezione in vitro generata dalla ciprofloxacina e dai fluorochinolonici respiratori, levofloxacina e Faringiti da Streptococco - Penicillina per via orale (1a scelta). - Benzatin penicillina i.m. (altra opzione di trattamento) - Macrolidi (per pazienti allergici): eritromicina, claritromicina, e azitromicina sono state approvate dalla FDA In termini di efficacia clinica al giorno 12, 252/272 (92.6%) dei pazienti del gruppo clindamicina e 230/270 (85.2%) pazienti del gruppo amoxicillina/clavulanato erano considerati guariti (P < 0.003). Al giorno12, l’eradicazione batterica era stato raggiunta in 237/242 (97.9%) e 238/252 (94.4%) pazienti dei rispettivi gruppi di trattamento (P = NS). Al follow-up di 3 mesi dopo, la guarigione clinica era ottenuta in 267/280 (95.4%) pazienti del gruppo clindamycina e 267/280 (95.7%) pazienti del gruppo amoxicillina/clavulanato (P = NS). Entrambi i trattamenti sono stati ben tollerati. Riportiamomo l’evidenziarsi di resistenze alla levofloxacina e di resistenzae di alto livello alla ciprofloxacina, associata ad una mutazione gyrA di secondo livello in un isolato clinico di S. pyogenes emm6. L’alta frequenza della mutazione osservata, e la selezione in vitro di una resistenza di alto 77 moxifloxacina. livello ai fluorochinolonici respiratori nell’ emm6 double mutant destano preoccupazione Il totale delle prescrizioni antibiotiche era inferiore con l’utilizzo del test rapido (24.7% [194/787]; 95% CI, 21.7%-27.8%) e maggiore con il trattamento empirico degli adulti ad alto rischio (45.7% [360/787]; 95% CI, 42.2%49.3%), a causa dell’alto tasso di prescrizioni inutili negli adulti (43.8% [146/333]; 95% CI, 38.4%-49.4%). Principali outcomes misurati: McIsaac WJ et al.,_2004 (JAMA 2004; 291:1587-1595) Studio prospettico di coorte Mishra S, 2008 Indian Pediatrics, 2008; 45: 565-573 Linea guida ++ 787 bambini e adulti di età compresa tra i 3 e i 69 anni con mal di gola acuto “Linee guida di consenso sulla Febbre Reumatica Acuta e la Malattia Reumatica Cardiaca in età pediatrica” Sensibilità e specificità di ciascuna strategia per individuare le faringiti da SBEA, il totale delle prescrizioni antibiotiche e le prescrizioni antibiotiche inutili Formulare linee guida uniformi sulla gestione della febbre reumatica acuta della malattia reumatica cardiaca nel contesto indiano. Conclusioni. Le raccomandazioni delle linee guida per l’uso selettivo delle colture faringee ma con terapia antibiotica basata solo su test rapido positivo o coltura faringea positiva può ridurre l’uso di antibiotici inutili nel trattamento della faringite. Tuttavia, il trattamento empirico di adulti con Centor score di 3 o 4 è associato con un alto tasso di prescrizioni inutili. Nel bambino le strategie che comprendono la coltura faringea o la coltura faringea di conferma di un test rapido negativo sono altamente sensibili e specifiche. La coltura faringea di tutti gli adulti o di quelli selezionati sulla base di una regola di previsione clinica aveva la più alta sensibilità e specificità. Raccomandazioni: (1) Eradicazione dello Streptococco con antibiotici appropriati (Benzatin penicillinain in un’unica dose o penicillina V orale o azitromicina o anche Cefalexina orale) Eritromicina (orale) non raccomandata (2) Diagnosi di febbre reumatica basata sui 78 criteri di Jones. (3) Controllo del processo infiammatorio con aspirina associate o meno a corticosteroidi (durata totale del trattamento 12 settimane) (4) Trattamento della corea in base alla severità (terapia da proseguire per2-3 settimane dopo miglioramento clinic). (5) Protocollo per la gestione delle complicanze cardiache come la malattia valvolare cardiaca, lo scompenso cardiaco congestizio e la fibrillazione atriale. (6) Profilassi secondaria con Benzatin penicillina e gestione dell’anafilassi. Norrby SR et al., 2004 Clin Microbiol Infect, 2004; 10: 615–623 Studio clinico randomizzato Pazienti (≥ 13 anni) con faringotonsillite acuta da SBEA sono stati randomizzati per ricevere telitromicina (n.430), penicillina (n.197) o claritromicina n.231). Isolati clinici di S. pyogenes (n = 590) ottenuti da campioni di tamponi faringei al momento dell’ingresso nello studio sono stati testati in vitro per la sensibilità alla telitromicina, claritromicina e azitromicina La Telitromicina ha dimostrato un’attività in vitro contro gli isolati clinici di S. Pyogenes (MIC50 ⁄90 0.03 ⁄0.06 mg⁄L) maggiore rispetto alla Claritromicina o dell’Azitromicina (rispettivamente MIC50 ⁄90 0.06 ⁄0.06 mg⁄ L e 0.12 ⁄0.25 mg⁄ L,) inclusi i ceppi resistenti all’Eritromicina. In generale, i tassi di eradicazione dello SBEA sono stati dell’ 88.7% (235 ⁄ 265) per la Telitromicina e dell’89.0% (226 ⁄ 254) per gli altri antibiotici di confronto. In conclusione, nel trattamento della faringtonsillite da SBEA, la Telitromicina in dose unica giornaliera da 800 mg per 5 giorni ha un’efficacia pari alla Penicillina V o alla Claritromicina somministrate per 10 giorni. 79 Novelli A., 2005 Atti del VII congr Naz IBAT, 2005; 13 (1); 25 Metanalisi 25 studi di cui 16 multicentrici, 7 in doppio cieco Efficacia e tollerabilità di Cefaclor rispetto agli altri antibiotici nel trattamento dell’OMA in età pediatrica L’efficacia clinica di Cefaclor è sovrapponibile ai comparators (beta-lattamine, macrolidi, trimetoprin-sulfametossazolo) Gli EA osservati nel 13,3% con Cefaclor vs 19,4% con i comparators (P<0,0001) La compliance è simile tra Cefaclor e gli altri Ab Park SY, 2006 Pediatrics, 2006; 117 (6): 1871-1878 Studio osservazionale Nel 2004, sono stati inviati per posta a 1000 pediatri e a 1000 medici di famiglia dei questionari per valutare i fattori associati all’ uso di strategie di gestione appropriate per il trattamento della faringite acuta da parte dei medici E’ stato ideato un questionario che comprendesse domande sul tipo di pratica, sull’ambiente, sui test diagnostici, sull’approccio diagnostico generale alla faringite acuta, sulla scelta degli antibiotici e sull’effetto sulle scelte terapeutiche delle richieste di antibiotico da parte dei genitori C’è un ampio margine di miglioramento nella gestione della faringite acuta nei bambini e negli adolescenti. La maggior parte dei medici utilizza strategie di gestione appropriate; tuttavia, esiste un numero considerevole di casi di uso inappropriato, soprattutto nei bambini con una faringite verosimilmente virale. Gli sforzi per aiutare i medici a migliorare le pratiche dovranno essere poliedrici e includere la politica sanitaria e gli approcci educativi. La scelta degli antibiotici: per il 95% degli intervistati le penicilline devono essere la prima scelta per il trattamento della faringite da SBEA, tuttavia molti pediatri preferiscono amoxicillina (75% vs 53%; P _ .01) e molti medici di famiglia preferiscono la penicillina orale (38% vs 20%; P _ .01). I macrolidi sono scelti dal 73% dei medici come terapia di prima per gli allergici alla penicillina. In questa situazione i medici di famiglia usano con maggior facilità i macrolidi rispetto ai pediatri (88% vs 54%; P _ .01) e i pediatri usano più frequentemente le 80 cefalosporine rispetto ai medici di famiglia (44% vs 11%; P _ .01). Studio Clinico randomizzato n.579 bambini (6 mesi-12 anni) con faringotonsillite acuta da SBEA sono stati assegnati casualmente per ricevere o amoxicillina per 7 giorni o penicillina V per 10 giorni. Gli obiettivi di efficacia erano batteriologici e clinici in momenti differenti. Studio Clinico randomizzato n.349 Pazienti (12-40 anni) con faringotonsillite acuta randomizzati per ricevere Claritromicina per 5 giorni e Penicillina per 10 giorni I pazienti sono stati sottoposti a valutazione clinica e a tampone faringeo prima, dopo il trattamento e al follow-up (al giorno 30). Pichichero ME et al., 2008 Antimicr Agents and Chemotherapy, 2008; 52 (7): 2512– 2520 Portier H et al., 2002 Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2002; 49; 337-344 I tassi di risoluzione clinica per amoxicillina e penicillina V erano rispettivamente 86.1% e 91.9%. • • • Quinn J, 2003 Clin ther, 2003; 25 (2): 422-443 I tassi di eradicazione batterica al test di cura erano del 65.3% per l’amoxicillina e del 68.0% per la penicillina V. Studio Clinico randomizzato n. 526 pazienti sono stati arruolati nello studio. L’età media era 30.9 o 30.0 anni. Confrontare l’efficacia e la tollerabilità della telitromicina (800 mg) somministrata in un’unica dose per 5 rispetto alla claritromicina (250 mg) somministrata in due dosi giornaliere per 10 giorni negli adulti e negli adolescenti con tonsillite/faringite acuta da SBEA. I risultati clinici e batteriologici sono stati valutati ad una vista con test di cura (dal gg 16 al 23) e ad una visita a distanza dalla fine della terapia (dal gg 31 al 45) Il tasso di guarigione clinica è stata dell’88.1% con Claritromicina e del 92,4% con Penicillina. Il tasso di eradicazione è stato dell’82,8% con Claritromicina e del 83,6% con Penicillina Nessuna differenza nella sicurezza L’eradicazione batterica é stata raggiunta nel 91.3% dei pazienti trattati con telitromicina e nell’88.1% di coloro che hanno ricevuto claritromicina. La guarigione clinica è stata raggiunta nel 92.7% di coloro che hanno ricevuto telitromicina e nel 91.1% dei pazienti trattati con claritromicina. Anche la guarigione clinica e batteriologica alla visita a distatnza dalla fine della terapia è stata simile nei due gruppi di trattamento. Conclusioni: Questo studio dimostra che la telitromicina è un trattamento efficace e generalmente ben tollerato per la 81 faringotonsillite da SBEA che è dotata di efficacia clinica e batteriologica simile alle claritromicina nella popolazione per-protocol. Rush C, 2003 Clin Pediatr, 2003; 42: 447-449 Studio clinico randomizzato Sakata H, 2008 J Infect Chemother, 2008; 14: 208–212 Studio clinico randomizzato Bambini (2-9 aa) con faringite streptococcica confermata da coltura faringea. I bambini sono stati randomizzati per ricevere cefixime (10 gg), amoxicillina-clavulanato (10 gg) o azitromicina (5 gg) 250 bambini (6mesi-12 anni) con segni e sintomi di faringite acuta con coltura faringea positive per SBEA Coltura faringea prima e dopo 2 settimane dalla terapia per valutare gli effetti degli antibiotici sulla normale flora del fainge. Confrontare l’efficacia clinica e batteriologica e la sicurezza di cefcapene– pivoxil (CFPN–PI) per 5 giorni, CFPN–PI per 10 giorni, e amoxicillina (AMPC) per 10 giorni Cefixime, amoxicillina-clavulanato e azitromicina sono efficaci nel trattare la faringite da SBEA preservando lo streptococco alfa-emolitico. Il trattamento con CFPN–PI per 5 giorni, CFPN–PI per 10 giorni, e amoxicillina (AMPC) per 10 giorni ha prodotto a fine trattamento un’eradicazione batterica rispettivamente nel 93.8%, 96.2%, e 91.7% dei pazienti. Il tasso di guarigione clinica osservato alla fine della terapia del 100% dei pazienti nei tre gruppi. Il tasso di recidiva è stato dell’1.3% con CFPN–PI per 5 giorni, del 4.0% con CFPN–PI per 10 giorni, e 2.9% con amoxicillina (AMPC) per 10 giorni. Non ci sono state differenze significative nel tasso di eradicazione, nel tasso di guarigione e di recidiva tra i tre gruppi. Schaad B, 2002 Pediatr Infect Dis J, 2002; 21: 304–308 Studio clinico randomizzato 292 bambini di età compresa tra i 2 e I 12 anni Confrontare azitromicina (3 giorni) vs. penicillina V (10 giorni) nel trattamento della faringite da Il successo clinico alla fine della terapia (guarigione/miglioramento) è stato simile con ciascuno degli antibiotici al giorno 14 (azitromicina, 95%; penicillina V, 97%) e al giorno 28 (azitromicina, 94%; penicillina V, 82 95%). SBEA. Stabilire se infezioni virali e/o l’essere portatore di SBEA nei pazienti e nei contatti adulti influenza l’efficacia clinica e batteriologica. Sono state valutate l’efficacia clinica e batteriologica e la tollerabilità degli antibiotici. Per 6 mesi stata monitorata la ricomparsa dei sintomi e dell’infezione. Scholz H, 2004 Chempotherapy, 2004; 50: 51-54 Senok AC et al., 2009 Med Princ Pract 2009; 18: 170-174 Studio clinico Randomizzato Studio retrospettivo n. 1,952 bambini tra 1 e 17 anni con faringotonsillite acuta e coltura faringea positiva per SBEA Bambini con URTI (n = 184) afferenti al Bahrain Defence Force Hospital Cefuroxima Acetile (5 giorni) vs Penicillina V (10 giorni). Efficacia clinica a 2-4 giorni e 7-9 giorni dopo la fine del trattamento. Tamponi faringei dopo 2-4 giorni dalla fine del trattamento e alla visita di follow-up (a 7-8 settimane) Valutare il modello di prescrizione antibiotica nei bambini con URTI e stabilire gli elementi predittivi L’eradicatzone batterica è stata significativamente minore con l’azitromicina rispetto alla penicillina V al giorno 14 (azitromicina, 38%; penicillina V, 81%; P <0.001) e al giorno 28 (azitromicina, 31%; penicillina V, 68%; P < 0.001). Non c’è stato un aumento delle sequele legate allo SBEA. La minor incidenza di eradicazione batterica con azitromicina non è stato il risultato di una possibile infezione virale concomitante nei pazienti, dello stato di portatore di SBEA in uno dei genitori/tutori o di una ridotta suscettibilità negli isolati di SBEA prima del trattamento. Entrambi gli antibiotici sono stati ugualmente ben tollerati. Cefuroxima Acetile 2 dosi/die per 5 giorni si è dimostrata almeno tanto efficace quanto la Penicllina V per 10 giorni. In un paese con una bassa incidenza di malattia reumatica cefuroxima acetile per 5 giorni può essere raccomandata come terapia della faringotonsillite da SBEA - anche in bambini piccoli. Gli antibiotici sono stati somministrati a 95 dei 184 (51.6%) pazienti, prevalentemente bambini < 3 anni (40/95). E’ stata dimostrata un’associazione significativa con la 83 associati a questo tipo di uso degli antibiotici in Barhain . prescrizione antibiotica, l’età e la diagnosi di tonsillite o otite media acuta (p < 0.05). L’Amoxicillina (37/95) è stato l’antibiotico più frequentemente prescritto, seguito dalla combinazione beta-lattamici/beta-lattamasi e dalle cefalosporine di seconda generazione. Penicillina è la 1a scelta (2, 3 o 4 volte al giorno per 10 giorni). Shulman ST et al., 2010 Expert Rew Anti Infect Ther, 2010; 8 (2): 137-150 Review ++ Pazienti pediatrici “Faringite da SBEA e complicanze immunomediate:dalla diagnosi alla gestione” Amoxicillina una volta al giorno per 10 giorni è efficace e la sua maggiore palatalabilità è un vantaggio. Studi di confronto tra le varie cefalosporine con la penicillina spesso dimostrano un’ eradicazione alquanto migliore con le cefalosporine. Altri studi non confermati. In aggiunta all’amoxicillina , azitromicina, cefadroxil, cefixima, ceftibuten, cefdinir, cefpodoxima and cefprozil possono essere utilizzati una volta al giorno. I pazienti allergic alle penicillin possono essere trattati coi macrolidi. Shulman ST, 2003 Pediatr Drugs, 2003; 5 (1): 13-23 Review Pazienti pediatrici “Faringite streptococcica acuta in pediatria: Questioni di attualità nella diagnosi e nel trattamento.” Penicillina V per 10 giorni è la 1a scelta. Alternative alla Penicillina sono le altre penicilline, i macrolidi e le cefalosporine. Come classe antibiotica le cefalosporine determinano in alcuni casi una maggior eradicazione rispetto alla Penicillina V. Molte cefalosporine possono essere somministrate due volte al giorno ma devono essere date anch’esse per 10 giorni. Ceftidir and cefpodoxima proxetil sono approvati per 84 trattamenti di 5 giorni. La palatabilità è un fattore importante, I bambini preferiscono ceftidir all’amoxiclav,cefprozil e azitromicina. Siddiqui SJ, 2002 JPMA, 2002; 52: 451-458 Studio clinico Bambini pakistani (2-12 anni) con faringotonsillite da trattare con cefaclor (20-40 mg/kg/die, 3 volte al giorno) Sih TM et al., 2008 Rev Bras Otorrinolaringol, 2008; 74 (5): 755762 Review Pazienti pediatrici e adulti Efficacia e sicurezza Scopo: presentare un analisi critica dei risultati di studi randomizzati controllati su criteri clinici e di laboratorio utilizzati nella diagnosi e nel trattamento delle tonsilliti, delle sinusiti e delle otiti . Il 99% dei pazienti ha riferito un miglioramento sintomatico; SBEA è stato eradicato nel 64% dei pazienti trattati Una meta-analisi di 19 studi comprendenti 4,626 pazienti ha mostrato che un trattamento con 60 mg/kg di azitromicina era superiore a 10 giorni di trattamento con penicillina o cefalosporine. Il fallimento nell’eradicazione dello SBEA è stato 5 volte più frequente con gli altri antibiotici rispetto all’azitromicina; ma quando l’azitromicina è stata somministrata alla dose di 30 mg/kg la sua efficacia è stata 3 volte più bassa rispetto a 10 gg di trattamento con un altro antibiotico. Una meta-analisi con prendente 47 studi con 11.426 pazienti ha confrontato l’assunzione di cefalosporine per 10 giorni con la penicillina per 10 gg mostrando che in Europa dimostrando che il tasso di fallimento batteriologico delle cefalosporine in Europa è 4.3 volte più basso, e negli USA lo stesso tasso di fallimento è stato 2.7 volte più basso. Gli studi che hanno confrontato brevi periodi di trattamento con cefalosporine (4 o 5 giorni) con la classica terapia con penicillina per 10 gg, hanno anch’essi mostrato tassi di fallimento batteriologico inferiori con le cefalosporine (da 1.3 a 2.3) 85 Anche se questi risultati hanno mostrato che alcuni degli antibiotici più recenti hanno efficacia uguale o superiore alla penicillina nel trattamento delle tonsilliti da SBEA, non bisogna dimenticare che questi farmaci sono più costosi e che cefalosporine e macrolidi hanno un maggiore impatto sulla selezione di ceppi resistenti rispetto ai beta-lattamici Spinaci C et al., 2004 J Clin Microbiol, 2004; 42 (2): 639644 Studio retrospettivo Sono stati studiati 77 ceppi di SBEA, comprendenti 66 ceppi Eritromicina- resistenti (ER; MIC, ≥1 ug/ml) e 11 ceppi Eritromicina -sensibili (ES; MIC, ≥0.5 ug/ml) . Questi sono stati selezionati da 126 SBEA isolati da bambini con faringite. Spurling GKP et al., 2004 Review RCT Cochrane Review, Issue 4, 2004 Suzuki K et al., 2003 J Infect Chemother, 2003; 9: 46–52 Studio prospettico Campioni raccolti da 724 pazienti con tonsillite acuta “Diversità Genetica di Streptococco di gruppo A cellulo- invasivo resistente o rensibile all Eritromicina determinata con l’analisi della regione RD2 del gene prtF1” Valutare l’effetto clinico di un uso ritardato dell’antibiotico nelle infezioni delle alte vie aeree rispetto ad un uso immediato. Diversi outcomes misurati: febbre, dolore, malessere generale, vomito, diarrea Per la maggior parte degli outcomes non si è osservata differenza tra il trattamento antibiotico ritardato e il trattamento antibiotico immediato Confrontare l’attività in vitro di vari antibiotici su differenti ceppi Gli antibiotici testati sono stati: Questo articolo riporta i risultati della seconda indagine nazionale su isolati clinici in campo otorinolaringoiatrico. Dal momento che la maggior parte degli stipiti batterici mostravano Metanalisi non effettuata a causa di dati mancanti ed eterogeneità degli studi inclusi Non specifica l’età dei Pts 86 ampicillina (ABPC), sultamicillina (SBTPC), cefaclor (CCL), cefdinir (CFDN), cefditoren pivoxil (CDTR-PI), cefcapene pivoxil (CFPN-PI), cefmenoxime (CMX), faropenem (FRPM), dibekacin (DKB), eritromicina (EM), roxithromycin (RXM), fosfomycin (FOM), resistenza ai beta-lattamici, dev’essere posta attenzione nello scegliere un’antibiotico appropriato ciprofloxacina (CPFX), levofloxacina (LVFX), e vancomcina (VCM). Syrogiannopoulos GA et al, 2004 Pediatr Infect Dis J, 2004; 23: 857-865 Studio clinico Randomizzato 626 bambini (2–16 anni) con faringotonsillite Sono state confrontate l’efficacia clinica e batteriologica della claritromicina (30 or 15 mg/kg/die 2 volte al giorno) o amoxicillina/clavulanato (43.8/6.2 mg/kg/die 2 volte al giorno) per 5 giorni o penicillina V (30 mg/kg/die 3 volte al giorno) per 10 giorni. Le valutazioni di follow-up sono state effettuate al giorno 4–8 e 21– 28 dalla fine della terapia Il tasso di eradicazione a lungo termine di S. pyogenes è stato dell’83% con amoxicillina/clavulanato e del 77% con penicillina V. Nel gruppo di 30 e 15-mg/kg/die di claritromicina il tasso di eradicazione dei ceppi claritromicina-sensibili è stato rispettivamente dell’83% e del 74% e del 14% e 19% nei ceppi claritromicina-resistenti. Entrambi i dosaggi di claritromicina sono stati ben tollerati. Conclusioni: Nelle faringotonsilliti da SBEA una terapia con 5 gg di claritromicina o amoxicillina/clavulanato ha avuto un’efficacia clinica paragonabile con una terapia di 10 gg con penicillina V. Tuttavia, amoxicillina/clavulanato e penicillina V sono risultate più efficaci dal punto di vista batteriologico rispetto alla claritromicina a causa del suo insuccesso nell’eradicazione dei ceppi di S. piogenes 87 claritromicina-.resistenti. Il trattamento di 5 gg con claritromicina non è consigliabile per il trattamento delle faringotonsilliti nelle aree dove è comune la resitenza in vitro dello SBEA alla claritromicina. Takker U et al., 2003 (Current Medical Research and Opinion 2003; 19 (5): 421-429 Studio clinico Randomizzato 539 Pazienti (12-75 aa) con positività al GABHS Obiettivo: Comparare una terapia breve di 5 gg con claritromicina (500 mg una volta al giorno) in confronto a un trattamento di 10 gg con Penicillina V (500 mg 3 volte/die) in pazienti con FT da Streptococco Pyogenes Claritromicina in un’unica dose giornaliera è ugualmente efficace alla penicillina somministrata 3 volte al giorno nel trattamento dell’adolescente e dell’adulto con FT streptococcica Valutazione clinica e batteriolgica al giorno 1, 3, 812, 13-20, 40-50 Tamayo J et al.,2005 Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2005; 56, 780-782 Studio prospettico 530 sono stati utilizzati isolati di Streptococco raccolti in Spagna E’ stata testata la sensibilità agli antibiotici utilizzando il metodo di diluizione su agar. Per riconoscere i fenotipi di resistenza ai macrolidi– lincosamidi–streptogramina (MLS) sono stati utilizzati dischetti contenenti eritromicina o clindamicina. I geni codificanti per la resistenza ai macrolidi– lincosamidi sono stati ricercati tramite PCR. Il tasso di resistenza è stato del 21.7% per l’eritromicina, del 21.5% per azitromicina e del 6.6% per miocamicina e clindamicina. 31 isolati (5.8%) sono risultati resistenti alla telitromicina. 55 isolati (30.5% dei ceppi eritromicina-resistenti e 6.6% degli altri isolati) possedevano il fenotipo MLSB. Tra i 35 ceppi con fenotipo costitutivo MLSB c’è stato un alto tasso di resistenza alla telitromicina (88.6%). Conclusioni: Il significativo incremento nella percentuale di resistenze alla clindamicina e alla miocamicina, e la percentuale di resistenze alla telitromicina raggiunti in un breve tempo dalla loro introduzione sul mercato sottolinea l’importanza di una continua sorveglianza delle resistenze 88 antimicrobiche dello S. piogenes in Spagna. Gestione della faringotonsillite Le LG raccomandano un ciclo di 10 gg di terapia con Penicillina V. Si stima che il 30% dei pazienti trattati con Penicillina non risponderà alla terapia. Tewfik TL et al., 2005 The J of Otolaryngology, 2005; 34 (1): S45S49 Review Questo articolo mette in evidenza le linee-guida mediche e chirurgiche per la gestione della faringotonsillite e delle sue complicanze. Altre opzioni terapeutiche includono le cefalosporine (cefprozil, cefuroxime) o un macrolide. Sono state identificate anche resistenze ai macrolidi. La compliance è pure importante nei bambini,per cui antibiotici con cicli più brevi e assunzioni giornaliere meno frequenti offrono un alternativa efficace alla penicillina. Cefuroxime, cefaclor, and azitromicina sono alcuni esempi. Van Howe S et al., 2006 Pediatrics 2006; 117: 609-619 Review E’ stata utilizzata un’analisi ad albero decisionale che include i costi totali e l’impatto sanitario di ciascuna strategia di gestione per stabilire il cost per quality-adjusted life-year ratios (QUALY). Uno studio ha dimostrato che i pazienti con faringite non da SBEA trattati con antibioticoterapia avevano sintomi per 0.9 giorni in meno rispetto ai pazienti con faringite non da SBEA non trattati con antibioticoterapia. Altri studi non sono riusciti ad ottenere lo stesso risultato. Se gli antibiotici accorciassero la durata delle faringiti non da SBEA, allora il trattamento di tutti i pazienti con faringite potrebbe divenire un’opzione ragionevole. Chiaramente questo campo necessita di ulteriori studi. Prima di decidere per l’osservazione rispetto al 89 trattamento della faringite da SBEA bisogna fare un’accurata valutazione del rischio, regionale e nazionale, di sviluppare ARF e PTA a seguito di una faringite da SBEA non trattata. Se questi rischi si dimostrano essere abbastanza bassi da sostenere una semplice osservazione anziché il test e il trattamento, allora il maggiore ostacolo successivo sarà rendere l’osservazione accettabile per i genitori. Varaldo PE et al., 1999 Clinical Infectious Diseases, 1999; 29:869-873 Studio prospettico Sono stati ottenuti campioni di tamponi faringei da 3,227 bambini (fino ai14 aa) con sintomi di faringotonsillite e nessuna terapia antibiotica nelle 4 settimane precedenti. Dopo 14-21 alla visita di follow-up è stato effettuato un secondo tampone faringeo. E’ stata testata la sensibilità dei vari ceppi a penicillina, eritromicina, azitromicina e claritromicina. Più del 42% dei 934 ceppi di Streptococcus pyogenes isolate nello studio preliminare era resistente a eritromicina, azitromicina e claritromicina.. I tassi di eradicazione tra i 668 pazienti arruolati nello studio di follow-up erano i seguenti: 84.1%, nei trattati con penicillina; 82.7%, nei trattati con cefalosporine; and 71.7%, nei trattati con macrolidi. Tra i pazienti trattati con macrolidi il tasso di eradicazione era dell’80% quando l’organismo infettante era eritromicinasensibile e del 60% quando era eritromicinaresistente. Questi risultati indicano sostanzialmente una resistenza in vitro ai macrolidi tra gli isolati Italiani di S. piogenes. These results indicate substantial in vitro macrolide resistance among Italian isolates of S. pyogenes. 90 West JV, 2002 British Medical Bulletin, 2002; 61: 215-230 Review Wong DM et al., 2006 Review di LG American Family Physician, 2006; 74 (6): 956-966 Bambini Approfondimento sulle controversie cliniche nella diagnosi e nella gestione delle URTI e delle loro complicanze: • • • L’uso appropriato di antibiotici in bambini e adulti con URTI raffreddore comune, faringiti e tonsilliti, Otiti medie Non c’è nessuna evidenza a supporto dell’utilizzo di antibiotici nel mal di gola ricorrente non causato da SBEA. Nei casi di mal di gola ricorrente associato all’isolamento di SBEA c’è qualche limitata evidenza che suggerisce che un ciclo antibiotico di 10 giorni può ridurre il numero e la frequenza degli episodi. Mentre un ciclo di di 10 gg con penicillina V orale data 4 volte/die è considerate il trattamento standard, molti studi hanno dimostrato un tasso di eradicazione dello SBEA superiore con l’uso di cefalosporine, macrolidi o clindamicina. I vantaggi di questi antibiotici comprendono l’uso di cicli più brevi e schemi di somministrazione con solo 1 o 2 dosi giornaliere, ciò nonostante questi vantaggi vanno soppesati con un aumento dei costi per questi antibiotici e del rischio dello sviluppo di ceppi di SBEA resistenti. In pazienti con mal di gola,la diagnosi di faringite da SBEA generalmente richiede una conferma con il test rapido antigenico, eppure altre LG permettono una terapia empirica se regole cliniche validate suggeriscono un’elevata probabilità di infezione da SBEA. Nei bambini nel caso di infezione da SBEA la terapia è riservata ai pazienti con test rapido o coltura faringea positiva. Terapia di prima scelta: Penicillina V, penicillina G benzatina 91 Terapie alternative: Amoxicillina, cefalosporine orali (1a or 2a generazione), clindamicina, macrolidi 92 Quesito 12: “Cosa fare in caso di persistenza della sintomatologia?” Sintesi degli studi identificati Non vi sono lavori di confronto che analizzino diversi approcci in bambini con sintomi persistenti. I lavori sulla storia naturale riportano una sintomatologia persistente (es. febbre, faringodinia, inappetenza) in bambini con infezione da batteri atipici o con infezione da virus Epstein-Barr. Inoltre, altri lavori associano le ricorrenze a determinati patogeni (es. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, adenovirus). Nel caso delle infezioni da batteri atipici, è stato anche dimostrato (vedi Tabella sotto) che la terapia con macrolidi riduce il rischio di sintomi persistenti e/o ricorrenti. Sintesi degli articoli raccolti su mal di gola associato a batteri atipici e prognosi. Primo autore Referenze Tipo di studio Ambiente Obiettivo Conclusioni Fascia d’età Esposito S Clin Infect Dis. 2006 PCS Ambulatorio Valutare la storia naturale della faringotonsillite acuta associata ad infezioni da batteri atipici in bambini trattati o meno con azitromicina Infezioni da batteri atipici possono avere un outcome negativo se non trattate con azitromicina. In assenza di terapia antibiotica il rischio di ricomparsa della patologia respiratoria (coinvolgente anche le basse vie respiratorie) in quelli con infezioni da M. pneumoniae e da C. pneumoniae è più alta che nei bambini con AT e senza infezione da batteri atipici. 6 mesi – 14 anni Esposito S J Med Microbiol 2004 Casocontrollo Pronto Soccorso Stabilire il ruolo dei batteri atipici nella faringite acuta Una quota significativa di faringiti associate ad infezione da M. pneumoniae ha un decorso negativo con maggiore durata della febbre e ricomparsa dei sintomi. 6 mesi – 14 anni PCS: studio prospettico di coorte 93 Quesito 13: “E’ indicato il trattamento del dolore nel bambino con faringotonsillite acuta e quali farmaci dovrebbero essere impiegati?” Sintesi degli studi identificati Autore Tipo di Popolazione Trattamento Outcomes Risultati Commenti Bambini e adulti 2 trattamenti: Primario: analgesia Analisi qualitativa e quantitativa: N° 85 lavori Paracetamolo 5001000 mg Efficacia analgesica, 54 analg. Adulti fino a 4g/dì 35 antip. Ibuprofene 400-800 mg efficacia antipiretica, 54 studi ibuprofene ibuprofene efficace come o più di >paracetamolo (36 adulti, paracetamolo per dolore e febbre nei bambini e dolore nell’adulto. 18 bambini) Analisi qualitativa ibuprofene efficace quanto o più di paracetamolo per febbre febbre adulti nell’adulto. Dati insuff per analisi 3 studi ibuprofene quantitativa >paracetamolo Analisi qualitativa e quantitativa: 2 studi ibuprofene no diff sign Ae in bambini e adulti. =paracetamolo febbre studio Pierce CA et Revisione al., qualitativa e meta-analisi Ann Confronto Pharmacother ibuprofene e 2010;44 :489- paracetamolo 506. Efficacia analgesica, efficacia antipiretica, AE 66 toller Fino a 3.2 g/dì Bambini: dosaggio basato sul peso corporeo totale AE . bambini 15 studi ibuprofene >paracetamolo 15 studi ibuprofene =paracetamolo AE adulti 35 studi ibuprofene =paracetamolo AE bambini 30 studi ibuprofene =paracetamolo 1 studio paracetamolo> 94 ibuprofene N.B. Gli studi sotto riportati sono stati esclusi essendo relativi a pazienti adulti. 95 Autore Tipo di Popolazione Trattamento Outcomes Risultati Commenti Studio Passali et al., Clin Ther 2001;23(9):1508 -1518. Studio randomizzato multicentrico a gruppi paralleli 241 adulti (18-70 aa) con faringolaringite acuta e mal di gola moderatosevero, iperemia-edema moderato-severo (VAS) Criteri di esclusione: tonsillite batterica antibiotici o cortisonici 7 gg prima… Ketoprofene sale Primario: di lisina colluttorio 10ml (160mg)/100ml Effetto analgesico dopo la prima somministr. H2O Benzidamina Secondario: Effetto analgesico>durata in responders e non. Signif. Differenza tempo per la AE (parestesie, remissione dei sintomi prurito faringeo) 15ml(22.5mg)/100ml e AE >benzidamina H2O Strumenti: VAS e diario sintomi collutorio 96 Quesito 14: “Qual è il ruolo della terapia sintomatica e di supporto, con particolare attenzione al rischio di sovradosaggi dei farmaci ed eventi avversi?” Sintesi degli studi identificati Autore Tipo di Popolazione Trattamento Outcomes Risultati Commenti 516 bambini (5-15 aa) 258 bambini Riduzione ASO ADNase B e PCR Indici immunologici ridotti nei bambini trattati con vitamine antiossidanti La somministrazione di vit. Antiossidanti riduce la risposta abnorme a GAS. Efficacia significativa su tutti i parametri considerati Valutazione della rinofaringite e non della faringotonsillite; (riduzione tamponi+, necessità di device Studio Jasimuddin A. et al., Asia Pac J Clin Nutr 2004;13(3):226230. Studio randomizzato controllato vs placebo. Penicillina V 250X4/dìX10 gg (da aree rurali Bangladesh ASO >300; ADNase 258 bambini B >340; Penicillina V PCR>6mg/dl 250X4/dìX10 gg + No tampone + βcarotene, (carriers?) αtocoferolo, ac ascorbico IgG,IgM IgA sieriche Limiti: assenza di dati su stato nutrizionale all’inizio dello studio. penicillina V 250mgX2/dì X60gg. Varricchio A. et al., Int J Immunopathol Pharmacol 2008;21(3):625- Studio 94 bambini (3-6 aa) 250 mg tiamfenicolo randomizzato + acetilcisteina (60 attivo, 30 controllato a ½ fiala x2 gruppi paralleli placebo) rinofaringite acuta batterica (tampone Tampone nasale, valutazione clinica e endoscopica all’arruolamento e a 5gg 97 629. +) e diagnosi clinica per aerosol (rhinowash) per 5 gg sintomi, quadro obiettivo) adeguato, possibilità di riduzione terapia antibiotica. N.B. Gli studi sotto riportati sono stati esclusi essendo relativi a pazienti adulti. Autore Tipo di Popolazione Trattamento Outcomes Risultati Commenti 60 adulti >aa 18 Agopuntura singolo trattamento e singolo punto. Primario Dolore alla deglutizione dopo 15’ (VAS) Uguale efficacia Risultato dipendente da “single point acupunture”? Studio Fleckenstein J et al., Clin J Pain 2009;25(7):624631. Studio randomizzato prospettico a gruppi paralleli Brinckmann J Studio et al. J multicentrico, Alternative and randomizzato mal di gola da non più di 5 gg Simulazione di agopuntura laser diagnosi di faringotonsillite acuta (score + es. obiettivo) 60 adulti >aa 18 Throat coat (tisana preparato tradizionale emolliente) 4-6/dì diagnosi clinica di faringite per 7-10 gg acuta indifferent. batterica Valutazione della credibilità dei 2 trattamenti 8aspettativa dei pazienti sul risultato) Necessità di uno studio più ampio Primario SPID e Tollerabilità SPID (sum of pain intensity TOTPAR buona al differences) alla deglutizione dopo 1’, >trattamento dosaggio 98 complementary Medicine 2003;9(2):285298. prospettico a gruppi paralleli, doppio cieco o virale (tampone eseguito Placebo stessa posologia in 11 paz 3 positivi No altri farmaci 5’, 10’, 15’, 20’, 30’ (score 1-11) Saxena RC. et al. Phytomedicine 2010(17):178185. Studio randomizzato prospettico, controllato, doppio cieco 223 pazienti 18-60 aa Primario Score medio sintomi giorno 1, 3, 5. Valutazione tollerabilità e AE. URTI non complicata no analgesici (<12 h), no antibiotici (<24 h), corticosteroidi Sistemici da 1 mese Kalm Cold (A. paniculata) cps 100mgX2/dì per 5gg Placebo stessa posologia considerato. Secondario TOTPAR a 30’ AUC degli score di intensità dolore. Efficacia >trattamento AE= 99 PREVENZIONE: Griglie per la valutazione dei lavori scientifici Quesito n° 15-16: “E’ indicato cercare il bambino portatore di SBEGA? Cosa fare in caso di bambino portatore di SBEGA?” “Deve essere eseguito un follow-up microbiologico nel bambino con faringotonsillite acuta da SBEGA?“ Autore Tipo di Qualità Popolazione, Metodo dello Studio Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti studio dello Misurati studio 1) Martin M J et al. Pediatrics 2004 ;114 :1212 -1219 Studio prospettico longitudinale + Popolazione totale: bambini in età scolare, da 48 a 100 bambini per anno, seguiti per 4 anni Outcome clinico e batteriologico dell’infezione da SBEGA Ricavate minimo 17 colture per bambino per anno di scuola • Totale 5658 colture da tampone faringeo, 878 (15.5%) positivi per SBEGA Età media 9,6 anni (range 5-15 anni) Suddivisione della popolazione per: numero di infezioni da SBEGA in un anno: 1. 2. 3. 4. Nessun episodio di infezione da SBEGA Episodio singolo di infezione da SBEGA Episodi ricorrenti di infezione da SBEGA Portatori di SBEGA Metodo dello studio: • • • 2 tamponi colturale faringeo eseguiti 2 volte al mese per un periodo di 8 mesi/anno Tampone colturale eseguiti ad ogni bambino in caso di malattia respiratoria acuta in atto, entro 1 giorno dall’esordio dei sintomi Test suscettibilità per • • • Guarigione clinica: nessun sintomo di faringite Fallimento clnico: se faringite persistente Risoluzione batteriologica: se colture di follow-up negative Fallimento batteriologico se coltura + per SBEGA dello stesso tipo dell’nifezione iniziale NUOVO EPISODIO se un bambino con 209 episodi di infezione da SBEGA trattati con antibiotici: 86 con penicillina V per os o amoxicilina, 7% con azitromicina, 5% con clindamicina, 2% con cefalexina I bambini portatori di SBEGA durante il corso dello studio possono avere uno switch dell’emm-tipo di SBEGA e tendono a ritornare portatori negli anni Limiti NESSUN FALLIMENTO TERAPEUTICO 13 M-tipi isolati di SBEGA osservati nei 4 anni dello studio (in media 9 diversi tipi per anno) L’emm-tipo SBEGA predominante durante lo studio è stato differente ogni anno nei primi 3 anni dello studio Definizione della DURATA stato di portatore limitata alle caratteristiche dello studio ( < 1 anno scolastico, 34 settimane) DAL MOMENTO CHE LE COLTURE NON VENGONO ESEGUITE NEL PERIODO ESTIVO Definizione di portatore non includente dati sierologici, che pertanto non sono stati ricavati (Altri autori sugegriscono definizione di portatore come individuo 100 ERITROMICINA e CLINDAMICINA eseguito su tutti gli isolati colturali • Tipizzazione molecolare con fieldinversion gel electrophoresis • emm-tipizzazione dello SBEGA (identificazione del frammento 5'terminale del gene emm) come recente metodica alternativa di tipizzazione degli SBEGA rispetto alla proteina M della parete cellulare1 • • tampone colturale di follow-up dopo 2-4 giorni dal termine del trattamento antibiotico per infezione da SBEGA Tampone colturale di follow-up dopo 1 settimana nei casi di infezione da SBEGA non trattati Criteri di Inclusione: studenti di una scuola elementare privata in Pittsburg, Pensilvania, 3-15 anni di età Definizione: Tutti i casi di colturale + per SBEGA vengono definiti in clinico o sub clinico. Clinico se si associano a sintomi respiratori (fafringotonsillilte, faringodinia, rinite, tosse). Sub –clinico se non si associano a sintomatologia. • PORTATORE: 2 tamponi positivi per SBEGA consecutivi a distanza di 1 settimana o più l’uno dall’altro, a prescindere dal’assenza o meno della risoluzione batteriologica presenta successivamente un epiosodio di coltura + per SBEGA di diverso pattern o emm-tipo asintomatico con coltura positiva e nessuna risposta sierologica) Non significative variazioni delle percentuali di colture SBEGA + fra i 4 anni dello studio (P significativa fra l’anno scolastico 19981999 vs 2000-2001 P=0.004 ; e l’anno scolastico 2000-20001 vs 2001-2001 P= 0.0005) Conclusioni RIACQUISIZIONE se un bambino dopo risoluzione batteriologica presenta una nuova coltura + per SBEGA con lo stesso pattern o emm-tipo della infezione precedente DURATA dello stato di portatore indicata come intervallo di tempo fra la prima coltura + di un emm-tipo di SBEGA e la prima coltura negatva o la prima coltura positva con un nuovo emm-tipo di SBEGA durante un anno scolastico Delle colture + per SBEGA: IL 75% erano in PORTATORI (range 74-80%) per anno 18% si associavano a sintomatologia tipica di mal di gola , faringotonsillite (range 10-20% per anno) ed il 7% si associava a sintomatologia atipica (rinorrea e/o tosse senza mal di gola o faringotonsillite) L’infezione da SBEGA è comune in bambini età scoolare, la percentuale maggiore di colture positive per SBEGA è stata ricavata da bambini portatori le cui colture, nella maggior parte dei casi, non erano associate a sintomatologia di faringotonsillite da SBEGA o a segni di infezione acuta L’8% degli episodi di episodi di congestione nasale e/o tosse senza mal di gola o faringotonsillite era + per SBEGA • NESSUNA INFEZIONE nel 38-46% dei bambini dello studio (77 bambini) 50 monitorizzati per 4 anni, 22 confermano NESSUN EPISODIO DA SBEGA negli annni scolastici successivi, 3 nessuna infezione per 3 anni e 12 bambini nessuna infezione epr 2 anni • 56 bammbini con 1 EPISODIO SINGOLO 101 sintomatologia. Inclusi anche bambini in precedenza portatori, poi con negativizzazione della coltura ed 1 successivo anche singolo episodio di coltura positiva per SBEGA, nello stesso anno scolastico, anche in assenza di sintomatologia. • RICORRENTI: documentazione clinica o sub-clinica di acquisizione dello SBEGA con almeno 1 coltura negativa ( e 3 settimane di intervallo libero da sintomatologia) durante la quale il bambino non stava assumendo terapia antibiotica • EPISODIO SIGNOLO DI SBEGA in bambini con successive colture negative durante 1 anno scolastico • TERAPIA • Trattamento con Penicillina V per os o amoxicillina (per tutti i bambini 500 mg per 2 volte al giorno) per 10 giorni se faringite o rinorrea e tampone + per SBEGA Durata dello studio: 4 anni • Bambini con rinorrea senza faringite o faringodinia trattati solo se note almeno 2 precedenti colture negative per SBEGA • Azitromicina o eritromicina , clindamicina o cefalexina in bambini con allergia nota alle penicilline • Nessun trattamento se tampone INFEZIONI RICORRENTI in 6-14% dei casi, poco comuni (totale 22 bambini nei 4 anni dello studio) Il 25 % dei bambini con un signolo di episodio di infezione da SBEGA nel primo anno dello studio è diventato PORTATORE negli anni seguenti, mentre il 63% non sviluppava nessun episodio di infezione da SBEGA negli annni scolastici seguenti Solo 2 bambini su 20 di quelli con episodi RICORRENTI hanno sviluppato nell’anno scolastico successivo ricorrenti episodi di SBEGA (FOLLOW-UP 2 ANNI) Il 50% degli episodi ricorrenti erano con emmtipi differenti di SBEGA Episodi ricorrenti con stesso emm-tipo e con diverso emm-tipo di SBEGA non erano statisticamente diversi e si verificavano indipendentemente dall’intervallo di tempo fra gli episodi (<30 o > 30 giorni) (P=0.71), i sintomi al primo episodio (P=0.73) e se il bambino aveva eseguito antibiotico al pimo episodio (P=0.5) 102 colturale positivo in bambino asintomatico • Nessuna terapia per tentativo di eradicazione dello stato di portatore • PREVALENZA DI PORTATORE nel 27-32% in ogni anno di studio, media 15.9% per mese di studio Prevalenza media stato di portatore 15.9% (SD 4.99; range 4.2-26%) 11 PORTATORI monitorizzati per 4 anni, 7 rimangono portatori per tuttolo studio, 1 bambino si conferma portatore per 3 anni e 2 bambini per 2 anni 53 bambini sono stati classificati almeno 1 volta come portatori, di questi 24 (45%) erano + per SBEGA alla prima coltura eseguita, identificati come carrier all’inizio dello studio. I rimanenti 29 portatori hanno successivamente sviluppato coltura negativa. 13 di 29 (45%) avevano sintomatologia tipica di faringotonsillite alla prima coltura + per SBEGA, 16 avevano sintomi atipici (rinorrea e/o tosse) o erano asintomatici quando la prima coltura è risultata positiva Numero di colture positive per portatore per anno scolastico: • • • • < 25% delle colture + nel 29% dei portatori Dal 25% al 50% delle colture + nel 32% dei portatori Dal 50% al 70% delle colture + nel 21% dei portatori >75% delle colture + per SBEGA nel 18% dei portatori 103 31 dei 53 bambini portatori per più di 1 anno scolastico aveva switch di emm-tipo di SBEGA in un momento dello studio In totale 107 episodi di switch di emm-tipo nei 31 bambini, in 1 singolo anno. 16 di questi epiosodi (15%) in concomitanza di sintomatologia tipica al momento dello switch, la maggior parte degli episodi di switch non si associava a sintomatologia (85%). 3 bambini hanno avuto 7 episodi di switch di emm-tipo di SBEGA nei 4 anni dello studio Durata media dello stato di portatore di un singolo emm-tipo: 10,8 settimane (SD 9.1 settimane; range 2-34 settimane) SBEGA: streptococco β emolitico gruppo A; 1.Beall B et al. Sequencing emm-tspecific PCR products for routine and accurate typing of Group A Streptococci. J Clin Microbiol 1996;34:953-958 104 Quesito n° 15-16: “E’ indicato cercare il bambino portatore di SBEGA? Cosa fare in caso di bambino portatore di SBEGA?” “Deve essere eseguito un follow-up microbiologico nel bambino con faringotonsillite acuta da SBEGA?” Autore Tipo di studio Qualit à dello studio Popolazione Outcomes Misurati Risultati ed Intervalli di confidenza / p 2) Hideaki K et al. Pediatr Infect Dis J 2007;26:13941 Osservazionale prospettico multicentrico + Popolazione totale: Determinazione dell’efficacia della profilassi antibiotica routinaria nella prevenzione della diffusione dello SBEGA fra i fratelli di un caso indice di faringite streptococcica. 54 (3,8%) casi di faringite streptococcica in 1440 fratelli; 28 (3,0%) nel gruppo di profilassi e 26 (5,3%) nel gruppo di controllo (P=0,040). Outcome 1) Casi di Faringite streptococcica insorti nei fratelli entro 30 giorni dalla diagnosi sono stati considerati conseguenti al contatto e diagnosticati con criteri clinici e test antigenico rapido. L’incidenza di faringite streptococcica 1,8% nel gruppo che ha ricevuto cefalosporine. 1241 bambini con faringite streptococcica (documentata con criteri clinici e test antigenico rapido per SBEGA positivo) e i loro fratelli. Metodo dello studio: Follow-up dei casi indice e dei fratelli presso gli studi privati e l’attività ospedaliera di 56 pediatri. Criteri di esclusione: mancata compliance, follow-up incompleto, presenza di segni e sintomi suggestivi di infezione virale (tosse, congiuntivite, rinite). Durata dello studio: 12 mesi (aprile 2005-maggio 2006). Suddivisione della popolazione: Una significativa riduzione dell’incidenza rispetto al gruppo di controllo (5,3%, P=0,003) descritta in particolare nei bambini che avevano ricevuto la profilassi per 5 giorni (P=0,002). Commenti Limiti dello studio: Nella diagnosi di faringite streptococcica non è stato eseguito l’esame colturale. Conclusioni: A causa della bassa incidenza di faringite streptococcica nel gruppo non soggetto a profilassi, della natura autolimitantesi della faringite streptococcica, del costo della terapia profilattica e del rischio di selezione di flora resistente, la profilassi routinaria della faringite streptococcica nei fratelli non è raccomandata. Non documentata differenza statisticamente significativa fra l’incidenza di faringite streptococcica nel gruppo che ha ricevuto penicilline (4,3%) e nel gruppo di controllo (P=0,542) 1181 casi indice (645 maschi; età 117 anni; età media 6,3 anni; SD 2,3 anni), 784 e 397, rispettivamente trattati con cefalosporine e penicilline entro 3 giorni (media, 0,9 giorni; SD, 0,8 giorni) dall’inizio dei sintomi. -durata media della terapia antibiotica 9,9 giorni (range, 4-14 giorni; SD, 0,8 giorni). -durata media della terapia antibiotica 9,8 giorni (SD, 0,8 giorni) nei pazienti 105 SBEGA: streptococco β emolitico gruppo A; 1. Darenberg et al. Clin Infect Dis 2007;45:450-58 106 Quesito n° 15-16: “E’ indicato cercare il bambino portatore di SBEGA? Cosa fare in caso di bambino portatore di SBEGA?” “Deve essere eseguito un follow-up microbiologico nel bambino con faringotonsillite acuta da SBEGA?” Autore 3) Shulman ST Clinical Infectiuos Disease, 2009:49:7884 Tipo di studio Prospettico Qualit à dello studio Popolazione + Popolazione totale: bambini 3-18 anni. Outcomes Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti Isolati complessivamente 7040 campioni da bambini statunitensi e 1434 da bambini canadesi. Totale 8474 isolati faringei Limiti dello studio: Misurati Suddivisione in 2 gruppi dello studio in base al paese di Provenienza: USA o Canada Metodo dello studio: • • • isolati faringei di bambini dai 3 ai 18 anni di età con faringite acuta ( U.S.A ed in Canada), collezionati nel periodo fra Dicembre e Maggio per 7 anni consecutivi Confermata diagnosi di infezione da SBEGA con test di agglutinazione Identificazion e della distribuzione degli emm-tipi più frequenti di SBEGA non correlazione della tipizzazione degli SBEGA isolati con i dati clinici del paziente Bambini U.S.A in totale 56 differenti emm-tipi di SBEGA; 33 in bambini canadesi Simile distribuzione degli emm-tipi isolati nelle due popolazion i, più frequenti sono stati gli emm-tipi 1,2,3,4,12,28 (70% di tutti gli emm-tipi isolati). La metà dei casi di faringite erano causate dagli emm-tipi di SBEGA 1,12, 28. Significativa differenza nella distribuzione degli emm-tipi nella stessa nazione per anno: emm-tipo 1 in Canada dal 9.8% al 27.2%; negli USA l’emm-tipo 1 variava dal 14.6 al 22%. Tipizzazione dello SBEGA con PCR per emm-tipo Durata dello studio: 7 anni Nonostante la somiglianza riscontrata fra la distribuzione degli emm-tipi di SBEGA nelle 2 popolazioni dello studio, è stata identificata una certa variabilità geografica e stagionale. Conclusioni: Dati in accordo con quanto riportato da studi Europei in merito di prevalenza degli emm-tipi di SBEGA isolati (12,28,4,1). Complessivamente sono stai identificati 110 nuovi sottotipi di emm-tipi di SBEGA (VARIANTI ALLELICHE). Gli emm-tipi 1,3, 6, 12 di SBEGA erano quelli con maggior variabilità. 107 I tipi di SBEGA classicamente associati a maggior rischio di malattia reumatica (3,5,6,14,18,19,29) sono stati osservati in bassa percentuale (16% USA e 14% Canada) 108 Quesito n° 15-16: “E’ indicato cercare il bambino portatore di SBEGA? Cosa fare in caso di bambino portatore di SBEGA?” “Deve essere eseguito un follow-up microbiologico nel bambino con faringotonsillite acuta da SBEGA?” Autore 4) Shaikh N et al. Pediatrics 2010;126: 557-64 Tipo di studio Metanalisi Qualità dello studio Popolazione Outcomes ++ Metodo dello studio: Outcome primario: - 1. Risultati ed Intervalli di confidenza / p Commenti La popolazione inclusa è stata divisa in due fasce di età: <5 anni e tra i 5 e i 18 anni. Per la elevata probabilità di avere un’ifezione da Steptococcus piogenes in caso di faringodinia (37%), gli autori suggeriscono di testare i bambini in età scolare che presentano tale sintomatologia. Misurati - - Medline di articoli sull’infezione streptococcica e sul portatore asintomatico in soggetti con età inferiore ai 18 anni. Termini utilizzati per la ricerca: Streptococcus infections (MeSH), streptococc*, pharyngitis, sore throat, strep throat, throat culture, tonsillitis, tonsillopharyngitis, subclinical, carrier*, carriage, coloni*, prevalence, incidence, and epidemiology. Due sperimentatori hanno estratto dati da ciascun articolo in modo indipendente. Criteri di Inclusione: • articoli in lingua Inglese, Francese, Italiana e Spagnola • studi prospettici e con limitati bias bambini valutati dal curante per faringodinia • esame colturale considerato come glod standard per la diagnosi di infezione streptococcica in caso di negatività dei test rapidi, il dato era stato confermato dall’esame colturale utilizzo dell’agglutinazione al latex o della sensibilità alla bacitracina per la sierotipizzazione • • • Criteri di Esclusione: 2. determinare la prevalenza di infezione streptococcica nei bambini che presentano faringodinia determinare la prevalenza dei portatori tra i bambini asintomatici Nei bambini di tutte le età che presentavano faringodinia, la prevalenza di Steptococcus piogenes è risultata del 37% (IC 95%: 32-43%). In bambini di età <5 anni la prevalenza di tale infezione è risultata del 24% (IC 95%: 21-26%), risultando significativamente inferiore (p = 0,026)rispetto a studi che includevano bambini di tutte le età. La prevalenza di portatori in bambini asintomatici in età scolare è risultata del 12% (IC 95%: 9-14%) Per il riscontro di un rischio inferiore in età prescolare (24%) e per la scarsa frequenza di malattia reumatica in tale fascia di età, sono richiesti ulteriori studi per valutare se sia giustificato testare di routine tali pazienti. La presenza di altri fattori di rischio quali età >3 anni, fratelli con infezione da Steptococcus piogenes, altri segni e sintomi potrebbe indicare un sottogruppo di bambini che beneficerebbero dell’utilizzo di tale test di routine. E’ stata evidenziata un’elevata frequenza di portatori nei bambini in età scolare (12%) pertanto, in caso di ripetuti episodi di faringodinia, dovrebbe essere attentamente valutata l’esecuzione di un esame colturale post-trattamento al fine di identificare i bambini con faringiti ricorrenti da Steptococcus piogenes dai portatori. Limiti dello studio: - numero limitato di studi in bambini di età < 5 anni eterogeneità degli studi inclusi • studi longitudinali in cui venivano effettuati esami colturali multipli allo stesso bambino • mancata identificazione di Streptococco di gruppo A • inclusione di una proporzione elevata di bambini (> 30%) che ha effettuato una antibioticoterapia prima dell’esame colturale • studi in cui non erano chiari i criteri di inclusione Totale studi eleggibili per la review : 266 109 COMPLICANZE: Griglie per la valutazione dei lavori scientifici Quesito n° 17-18.” Quali sono le strategie di gestione delle complicanze suppurative loco-regionali?” “ Quale trattamento nelle complicanze suppurative loco-regionali?” Autore Abdel-Haq NM et al. Southern Med J, 2006; 99(9): 927-931 Tipo di studio Studio retrospettivo Qualit à dello studio + Popolazione Selezionati n. 67 bambini (46 maschi) con ascesso retrofaringeo (RPA) Outcomes misurati E’ stata valutata l’incidenza, I germi interessati ed il trattamento dell’RPA durante un periodo di 11 anni, dal 1993 al 2003. Risultati, intervalli di confidenza/P - L’ascesso retrofaringeo nei bambini è determinato da infezioni poli-microbiche sostenute sia da germi aerobici che anaerobici - L’RPA è in aumento ed è associato con un recupero di streptococco beta-emolitico di gruppo A (GABHS). - Le faringiti da GABHS possono causare infezione dei nodi linfatici retrofaringei e di conseguenza si sviluppano ascessi polimicrobici - L’ampicillina/sulbactam o clindamicina + cerufoxima o ceftriazone sono efficaci in combinazione con drenaggio, quando indicato Commenti L’RPA , infezione polimicrobiche sostenute sia da germi aerobici che anaerobici, è in aumento ed è associato con un recupero di streptococco betaemolitico di gruppo A (GABHS). 110 Cabrera CE et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136: 176181 Cmejrek RC et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:1361 -1364 Studio retrospettivo Studio retrospettiv o + + 89 bambini (<19 anni)i ammessi in ospedale pediatrico (periodo 20002003) affetti da sospetti ascessi nel collo o nel cranio coinvolgendo quindi collo, faccia, gli spazi peritonsillari, retrofaringei e parafaringei. Potevano avere complicazioni orbitali e intracranici da sinusite acuta Sono stati esaminati 25 pazienti (< 9 mesi) affetti da ascessi retrofaringei ricoverati in un ospedale universitario pediatrico nel periodo luglio 1989 – maggio 1999. L’incidenza delle infezioni risulta aumentata nel 2003. Incidenza delle infezioni e la descrizione della loro localizzazione oltre a valutare gli aspetti microbiologici Sono stati valutati sia segni che sintomi, il decorso clinico, il microorganismo coinvolto e il trattamento di questi ascessi. Principale “out come” era la guarigione dell’ascesso L’aumento maggiore si è osservato negli ascessi localizzati nel collo e nelle complicanze delle sinusiti acute L’aumento delle infezioni sostenute da streptococco del gruppo A può essere correlato dalle sue proprietà. Gli ascessi retrofaringei in bambini così piccoli progrediscono rapidamente; spesso si osserva comprimissione delle vie aeree e normalmente compare febbre e si osserva una massa nel collo. Il più comune agente patogeno è lo S.aureus. Lo streptococco del gruppo A rimane la causa principale delle infezioni al collo e nella testa nei bambini Il più comune agente patogeno è lo S.aureus. Ai Pz viene praticata una incisione e quindi drenati. Si associa antibiotico prima per via endovenosa e poi per via orale 111 Quesito n° 17-18.” Quali sono le strategie di gestione delle complicanze suppurative loco-regionali?” “ Quale trattamento nelle complicanze suppurative loco-regionali?” Autore Coticchia JM, et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 201-207 Craig FW, Schunk JE Pediatrics 2003; 111: 1394-1398 Tipo di studio Studio retrospettivo Studio retrospettivo Qualit à dello studio Popolazione Outcomes misurati + La popolazione studiata comprendeva 169 pazienti di età inferiore ai 19 anni che erano stati operati per ascesso retrofaringeo tra il 1989 ed il 1999 Valutare come si presenta, quali organismi sono responsabili e la locazione degli ascessi retrofaringei nei bambini. Il principale “outcome” era la risoluzione degli ascessi Lo S.aureus è il responsabile degi ascessi nei bambini più giovani di un anno. Ascessi sia anteriori che posteriori che nella regione submandibolare o submentale. Nei bambini di un anno o superiori, gli ascessi nelle regioni retrofaringee o parafaringee sono sostenute da Streptococco del gruppo A. Sono stati studiati 64 pazienti pediatrici (età media 36 mesi) con ascesso retrofaringeo (RPA). Sono stati esclusi dallo studio i pazienti affetti da RPA post-traumatico. I pazienti sono stati esaminati per età, data di visita, esame clinico, reperti respiratori (presenza di stridori e wheezing), immagini radiografiche, esami di laboratorio, tempi di ospedalizzazione e interventi chirurgici. Fallimento terapeutico era considerato la ricorrenza I bambini con RPA presentano una limitazione del movimento del collo, specialmente hanno difficoltà ad estenderlo. La TAC è utile per distinguere i pazienti con RPA da quelli con cellulite retro faringea. La maggior parte dei pazienti con cellulite retro faringea e alcuni con RPA possono essere trattati con successo senza intervento chirurgico. + Risultati, intervalli di confidenza/P Commenti La TAC è utile per distinguere i pazienti con RPA da quelli con cellulite retro faringea. 112 Sono stati esclusi anche i pazienti senza alcun reperto radiografico o dalla TAC. Dawes LC et al. Anz J. Surg.2002; 72 (6): 417-420 Studio retrospettivo + Sono stati studiati 21 pazienti con ascesso retrofaringeo ricoverati al Sydney Children’s Hospital in un periodo di 1 anno. La loro età variava dai 3 mesi ai 12 anni. dell’ascesso medesimo, la riammissione o un ulteriore intervento chirurgico dopo la prima ammissione in ospedale. Le cartelle cliniche di questi pazienti sono state esaminate e i dati raccolti sono stati quelli demografici, i sintomi e segni che presentavano, i più rilevanti esami effettuati, i trattamenti e la morbilità e mortalità postoperatoria. Particolare attenzione è stata posta sulla scelta degli accertamenti, sulla scelta di una terapia non chirurgica rispetto ad una terapia chirurgica, sull’approccio operativo utilizzato e sulla gestione respiratoria dopo intervento. Gli ascessi retrofaringei dovrebbero essere considerati in tutti I bambini che lamentano dolore al collo e disfagia. Una diagnosi pronta e la scelta di un’appropriata terapia medica e chirurgica è imperativa per prevenire le complicazione come quelle di una ostruzione delle vie aeree. La gestione di questi pazienti dovrebbe avvenire in istituzioni pediatriche con appropriate strutture mediche, chirurgiche e di cure intensive. Gli ascessi retrofaringei dovrebbero essere considerati in tutti I bambini che lamentano dolore al collo e disfagia. Quesito n° 17-18.” Quali sono le strategie di gestione delle complicanze suppurative loco-regionali?” “ Quale trattamento nelle complicanze suppurative loco-regionali?” Autore Tipo di studio Qualit à Popolazione Outcomes misurati Risultati, intervalli di confidenza/P Commenti 113 dello studio Daya H et al Int J Pediatric Otorhinolaryng 2005; 69: 8186 Grisaru-Soen G et al Int J Pediatric Otorhinolaryng 2010; 74: 1016-1020 Review Studio retrospettivo ++ + Analisi retrospettiva di tutti i pazienti da infezioni retrofaringee e parafaringee dal 1987 al 1999. Sono stati identificati 54 bambini. Valutare l’esperienza del Sick Children Hospital di Toronto nelle diagnosi e nel trattamento delle infezioni retrofaringee e parafaringee con particolare enfasi al ruolo della TAC nel diagnosticare la presenza di un ascesso. Sono state esaminate tutte le cartelle cliniche dei pazienti di età inferiore ai 18 anni e che erano stati ammessi in due I pazienti sono stati esaminati per età, presenza dei sintomi, esame clinico, immagini radiografiche, esami di laboratorio, tempi di ospedalizzazione, trattamento clinico e Tutti i pazienti furono trattati con antibiotici per via parenterale. 37 pazienti sono stati sottoposti a drenaggio chirurgico e in 27 di questi c’era presenza di pus. L’analisi retrospettiva della TAC di 21 pazienti che avevano subito il drenaggio chirurgico ha evidenziato una sensibilità dell’81% nell’evidenziare l’ascesso ma la specificità era del 57%. Ci sono state 4 complicazioni: infiammazione del mediastino, polmonite da aspirazione, trombosi della giugolare interna e anaeurisma della carotide comune. Di tutti i pazienti ricoverati, in 5 c’è stata ricorrenza dell’ascesso. Non c’erano significative differenze nella durata della ospedalizzazione tra quelli che avevano subito l’intervento chirurgico e quelli a cui era stato somministrato solo l’antibiotico. Non ci sono stati fallimenti terapeutici in entrambi i gruppi. I bambini con RPA più comunemente presentano una restrizione nei movimenti del collo, febbre e linfadenopatia cervicale, e raramente sofferenza respiratoria o rumore respiratorio. La TAC è utile Non tutti i pazienti con RPA e PPA necessitano di un intervento chirurgico. La TAC può essere utile nella diagnosi e nel valutare l’estensione di un ascesso. La decisione se procedere ad un drenaggio dovrebbe perciò non essere basata solo sulla TAC. Molti pazienti con ROA o PPA possono essere trattati con successo senza intevento 114 ospedali pediatrici Israeliani con diagnosi di RPA o PPA durante un periodo di 11 anni (gennaio 1997 – febbraio 2008). Durante tale periodo, sono stati ammessi 39 bambini, affetti da RPA (n.36, 67%) o PPA (n. 13, 33%). interventi chirurgici. nella diagnosi e nel valutare l’estensione dell’infezione, ma non sempre è accurata. chirurgico Quesito n° 17-18.” Quali sono le strategie di gestione delle complicanze suppurative loco-regionali?” “ Quale trattamento nelle complicanze suppurative loco-regionali?” Autore Herzon FS and et al Current Inf Dis Reports 2006; 8: 196-202 Tipo di studio Review Qualit à dello studio ++ Popolazione Outcomes misurati Studi clinici (n.10) su popolazione pediatrica affetti da ascessi peritonsillari, retro faringei e Diagnosi e trattamento di ascessi peritonsillari, retrofaringei e parafaringei Risultati, intervalli di confidenza/P Nel PTA, l’agoaspirazione è metodica diagnostica e terapeutica. In caso di RPA e PPA la TAC è la principale tecnica di imaging Commenti Non esistono dati a supporto dell’ecografia intraorale nella diagnosi 115 parafaringei di PTA - Indicazione per una tonsillectomia e/o una adenoidectomia OSAS in bambini con ipertrofia adenotonsillare e severe forme di tonsillti ricorrenti ISS - SNLG document 15; march 2008 Johnson RF et al Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128(3):332-343 Linea Guida Review ++ ++ Popolazione adulta e pediatrica Sono stati esaminati 42 articoli da una ricerca effettuata su Medline - Indicazionei per una tonsillectomia e/o una adenoidectomia Tecniche chirurgiche Trattamenti post intervento Tre domande: - Gli steroidi sono utili ? - Quale è la migliore tecnica chirurgica nella gestione acuta ? - Quando è indicata la tonsillectomia? - Tecniche chirurgiche dissezione a freddo - Trattamento post-intervento L’uso di antibiotici dopo l’intervento è utile per ridurre la morbilità post-operatoria, mentre il paracetamolo ed il desametasone sono utili per la prevenzione del dolore post-operatorio. I FANS non sono consigliati per un più alto rischio di emorragia Non ci sono studi pubblicati sugli steroidi nella PTA. Ci sono 5 studi clinici di livelli 1 sulle tecniche chirurgiche, che indicano che l’aspirazione con ago, l’incisione ed il drenaggio e la tonsillectomia sono tutti interventi utili per una gestione iniziale. La frequenza di ricadute di PTA varia tra il 10% ed il 15%. Comunque, una evidenza di grado C indica che i diversi metodi per un iniziale drenaggio sono ugualmente utili e la frequenza di ricadute è bassa. La letteratura non fa specifiche differenze di trattamento tra adulti e bambini. I differenti tipi di intervento per gli ascessi peritonsillari presentano la stessa efficacia Quesito n° 17-18.” Quali sono le strategie di gestione delle complicanze suppurative loco-regionali?” “ Quale trattamento nelle complicanze 116 suppurative loco-regionali?” Autore Lander L et al. Int J Pediatric Otorhinolaryng ology 2008; 72: 1837-1843 Malloy KM et al Int J Pediatric Otorhinolaryng 2008; 72: 235239 Tipo di studio Studio retrospettivo Studio retrospettivo Qualit à dello studio Popolazione + Sono stati analizzati 1.321 ricoveri per ascesso retrofaringeo nel 2003 registrati nel the Kids’ Inpatient Database (KID) degli Stati Uniti. L’età media dei pazienti era 5,1 anni. + Sono stati esaminati 43 pazienti (< 19 anni) che hanno effettuato una TAC per sospetto ascesso alla testa e al collo Outcomes misurati Valutare l’utilizzo delle risorse e le variazioni nazionali nel gestire gli ascessi retrofaringei in pediatria. Valutare la relazione tra le caratteristiche degli ascessi al collo evidenziate nella TAC ed il drenaggio chirurgico in pazienti di età pediatrica. Risultati, intervalli di confidenza/P Questo studio illustra i dati demografici e normativi nel processo di una malattia pediatrica comunemente trattata, le infezioni dello spazio retro faringeo. L’età media di questi pazienti è di 5 anni, principalmente di sesso maschile che vive in un centro urbano e che viene ricoverato in un dipartimento di emergenza non elettivo.. Il costo medio totale di un paziente è di $ 16.377; il 90% delle ammissioni ha un costo totale inferiore ai $28.511. I pazienti che sono sottoposti a procedure chirurgiche hanno un costo totale medio di $22.013 Il drenaggio chirurgico è stato effettuato in 32 pazienti su un totale di 43 pazienti (74%). Non c’è correlazione significativa tra lo spessore dei tessuti molil prevertebrali, la dimensione dell’ascesso o l’estensione visualizzata alla TAC, e il drenaggio chirurgico. Non c’è significativa associazione tra il drenaggio chirurgico e l’età del paziente, la somministrazione di steroidi o l’assunzione di antibiotici proma del ricovero. In conclusione, l’immagine di un ascesso al collo evidenziato dalla TAC non può predirre se può essere necessario un drenaggio chirurgico, sebbene o spessore del tessuto molle prevertebrale e la dimensione dell’ascesso Commenti Ci sono significative variazioni nazionali nell’utilizzo delle risorse nel trattamento di queste patologie. La TAC è la metodica di scelta per la diagnosi in caso di un ascesso al collo. 117 possono essere importanti fattori. Martin Campagne E et al An Pediatr (Barc). 2006; 65(1):32-36 Studio retrospettiv o + Sono stati valutati 54 pazienti: 10 con ascesso retrofaringeo e 44 con ascesso peritonsillare. L’età media dei pazienti era di 6,7 e 7,5 anni, rispettivamente. Segni e sintomi clinici, terapia antibiotica, interventi chirurgici, frequenza di recidive degli ascessi peritonsillare e retrofaringei. In questi ultimi anni la frequenza degli ascessi peritonsillare e retrofaringei sono incrementati nella popolazione pediatrica. La maggior parte rispondono bene alla terapia conservativa. Il maggior fattore di rischio per una ricorrenza degli ascessi è una storia di tonsillti ricorrenti. Di conseguenza, questi pazienti sono candidati alla tonsillectomia. Buona risposta alla terapia conservative. Il maggior fattore di rischio per una ricorrenza degli ascessi è una storia di tonsillti ricorrenti Quesito n° 17-18.” Quali sono le strategie di gestione delle complicanze suppurative loco-regionali?” “ Quale trattamento nelle complicanze suppurative loco-regionali?” Autore McClay JE et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:1207 -1212 Tipo di studio Studio retrospettiv o Qualit à dello studio + Popolazione Outcomes misurati Risultati, intervalli di confidenza/P Commenti Sono stati studiati 11 bambini di età compresa tra i 6 mesi e i 16 anni clinicamente stabili con segni e sintomi di una infezione profonda al collo Risoluzione clinica dei segni e sintomi dopo trattamento con antibiotici per via endovena. 10 (91%) degli 11 pazienti hanno risposto alla sola terapia antibiotica. In un numero selezionato di bambini clinicamente stabili con diagnosi di ascesso al collo utilizzando criteri Tutti questi 10 pazienti hanno evidenziato un miglioramento clinico entro le prime 48 ore. I sintomi sono stati risolti dopo 3 gorni di terapia in 5 pazienti. In altri 5 pazienti sono stati necessari 5 degli 8 giorni di terapia per risolvere completamente la sintomatologia clinica. 118 Page NC et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 138: 300-307 Tewfik TL et al. Clinical Highlights J Otolaryngol 2005; 34 (1): S45-S49 Studio retrospettivo Review + ++ e che la TAC aveva confermato un ascesso nello spazio parafaringeo o retrofaringeo o in entrambi gli spazi. radiografici molto severi possono essere effettivament e trattati solo con antibiotici per via endovena Sono stati valutati 162 pazienti pediatrici con ascesso retro faringeo (RPA). L’età media dei pazienti era di 4,9 anni. Questi fattori predittivi possono essere utili per selezionare I pazienti con RPA che possono essere trattati con il solo antibiotico per via endovena. La tonsillofaringite è una infezione estremamente commune sia nel bambino che nell’adulto. Si stima che il 10% degli adulti e dei Caratterizzare la sintomatologia, il trattamento e gli esiti degli ascessi retrofaringei in età pediatrica al fine di determinare il trattamento ottimale. Il trattamento iniziale è stato l’intervento chirurgico in 126 pazienti e l’antibiotico endovena in 36 pazienti, dei quali 17 hanno poi richiesto un intervento chirurgico. I fattori predittivi per un drenaggio chirurgico sono la durata dei sintomi da più di 2 giorni prima del trattamento con gli antibiotici ed un’area ascessuale di 2 cm2. Una storia di “rash” è un fattore predittivo negativo. Oggetto di questa review sono l’immunologia delle tonsille palatine, la microbiologia, la diagnosi e la loro classificazione, la complicazione delle tonsilliti, la gestione delle faringotonsilliti e le E’ spesso difficile fare una distinzione tra una eziologia batterica e virale solo sulla base delle evidenze cliniche. Le complicazioni non suppurative includono la scarlattina, la febbre acuta reumatica e la glomerulo nefrite poststreptococcica. Le complicazioni suppurative includono cellulite e/o ascessi peritonsillari, parafaringei e retrofaringei. Una terapia antibiotica aggressiva dovrebbe essere l’iniziale trattamento del PPA e del RPA, oltre ad 119 bambini in età scolare hanno almeno una infezione all’anno. un reitegro dei fluidi ed ad una stretta osservazione. infezioni peritonsillari. Metodo di valutazione della qualità dei trial clinici Gli studi sono stati valutati assegnando il Jadad score. Si tratta di un punteggio numerico che misura la qualità del disegno dello studio attraverso una scala sviluppata e validata da Jadad et al. (Jadad AR, Moore RA, Carroll D et al. Assessing the qualità of reports of randomized clinical trials. Controlled Clinical Trials 1996;17:1-12). Il Jadad score è sottoindicati. I primi 5 quesiti sono indicatori di buona qualità dello studio, stato utilizzato valutando i 7 elementi e ciascuno di essi assegna un punto. I due quesiti finali indicano , invece, una cattiva qualità dello studio ( con sottrazione di un punto per ognuno). Il range del punteggio possibili è da 0 a 5. 1) Lo studio è descritto come randomizzato? Score 0/1 2) Il metodo usato per generare la sequenza di randomizzazione è descritto ed è appropriato? Score 0/1 3) Lo studio descritto è in doppio cieco? Score 0/1 4) Il metodo del doppio cieco è descritto ed appropriato ( placebo non identificabile rispetto al trattamento..etc)? Score 0/1 5) Vi è la descrizione dei persi al follow-up? Score 0/1 6) Sottrarre 1 punto se il metodo usato per la randomizzazione è descritto ed inappropriato (es: pazienti attribuiti secondo la data di nascita o alternativamente etc) Score 0/-1 120 7) Sottrazione di 1 punto se lo studio è descritto come doppio cieco ma il metodo è inadeguato ( es: confronto fra compresse ed iniezioni) Score 0/-1 Checklist per studi diagnostici Identificazione dello studio Includere autore, titolo, riferimento bibliografico, anno di pubblicazione Checklist completata da: SEZIONE 1: VALIDITÁ INTERNA Criterio di valutazione 1.1 Il test è stato confrontato con uno standard di riferimento valido? 1.2 Il test e lo standard di riferimento sono stati misurati Come è stato soddisfatto il criterio? indipendentemente (in cieco) l’uno dall’altro? 1.3 La scelta dei pazienti per la valutazione con lo standard di riferimento è stata effettuata indipendentemente dai risultati del test? 121 1.4 Lo standard di riferimento è stato misurato prima che ogni intervento sia stato effettuato sulla base dei risultati del test? 1.5 I test sono stati confrontati con un disegno valido? Cioè tutti i test sono stati eseguiti indipendentemente (in cieco rispetto ai valori dell’altro test) su ogni persona oppure differenti test eseguiti su individui assegnati in modo casuale? (Solo per studi che confrontano diversi tipi di test) SEZIONE 2: 2.1 VALUTAZIONE COMPLESSIVA DELLO STUDIO E’ stato minimizzato il bias? Codificare ++, +, o − 2.2 Se lo studio è stato codificato come + o −, qual’è la probabile direzione verso la quale il bias ha distorto i risultati? 2.3 I risultati dello studio sono direttamente applicabili ai pazienti ai quali è rivolta la linea-guida? 122 SEZIONE 3: RESULTATI E COMMENTI Checklist per Review sistematiche e Meta-analisi Identificazione dello studio Includere autori, titolo, riferimento bibliografico, anno di pubblicazione Checklist completata da: SEZIONE 1: VALIDITÁ INTERNA Criterio di valutazione 1.1 La review affronta un problema appropriato e ben definito? 1.2 La Review include una descrizione della metodologia utilizzata? Quanto bene è stato soddisfatto il criterio? 123 1.3 La ricerca bibliografica è stata sufficientemente rigorosa da identificare tutti gli studi rilevanti? 1.4 La qualità degli studi è stata presa in considerazione? 1.5 La review considera tutti i potenziali rischi e benefici di un intervento? 1.6 Era ragionevole aggregare gli studi? 1.7 Le conclusioni scaturiscono dalle evidenze oggetto della review? 124 SEZIONE 2: 2.1 VALUTAZIONE COMPLESSIVA DELLO STUDIO È stato minimizzato il bias? Codificare ++, +, o − 2.2 Se codificato come +, o − quale è la direzione probabile verso la quale il bias può aver distorto i risultati? 2.3 I risultati dello studio sono direttamente applicabili al gruppo di pazienti a cui è rivolta la linea-guida? SEZIONE 3: 3.1 DESCRIZIONE DELLO STUDIO Che tipi di studio sono inclusi nella review? Trials Clinici Randomized (RCT), Trials Clinicil Controllati (CCT), Studi di Coorte, Studi Caso-Controllo 3.2 Quali interventi sono stati considerati? 125 3.3 Quali misure di outcome sono state usate? i.e. benefici e rischi 3.5 Sono stati considerati potenziali fattori di confondimento? Ciò è particolarmente importante quando studi diversi dagli RCTsono inclusi nella review. 3.6 Quali sono le caratteristiche della popolazione oggetto di studio? Es. età, sesso, caratteristiche della malattia nella popolazione, prevalenza… 3.7 Quali sono le caratteristiche del contesto in cui si è svolto lo studio? Es.. rurale, urbano, pazienti ospedalizzati o pazienti ambulatoriali, comunità, ecc.. SEZIONE 4: NOTE GENERALI E COMMENTI 126 127