MAL DI GOLA IN ETÀ PEDIATRICA Prof Maurizio Vanelli Ordinario di Pediatria GS Quante visite per mal di gola? Il mal di gola, con oltre 19 milioni di visite all’anno negli Stati Uniti (ICSI, 2005), rappresenta una fra le più frequenti cause di visite ambulatoriali. ANGINA ACUTA DEFINIZIONE: infezione virale o batterica delle strutture linfatiche dell’orofaringe, con prevalente interessamento delle tonsille palatine e consensuale coinvolgimento delle restanti strutture linfatiche che costituiscono l’anello del Waldayer Cause? ANGINA ACUTA SINTOMI • • • • Febbre Faringodinia Odinofagia e disfagia soprattutto per i cibi solidi Nei primi anni di vita sono frequenti dolori addominali, vomito e diarrea ANGINA ACUTA EZIOLOGIA EZIOLOGIA BATTERICA EZIOLOGIA VIRALE 2030% 7080% ANGINA ACUTA EZIOLOGIA EZIOLOGIA BATTERICA EZIOLOGIA VIRALE 2030% 7080% ANGINA ACUTA EZIOLOGIA EZIOLOGIA BATTERICA EZIOLOGIA VIRALE 2030% 7080% PERCHÉ RICONOSCERE E TRATTARE LA FARINGOTONSILLITE DA SBEA? •PREVENIRE LE COMPLICANZE SUPPURATIVE •PREVENIRE LE COMPLICANZE NON SUPPURATIVE •ALLEVIARE I SINTOMI •FACILITARE IL RITORNO A SCUOLA DEL BAMBINO •PROTEZIONE DALL’INFEZIONE DEI CONTATTI STRETTI COMPLICANZE SUPPURATIVE Causate dall’estesione diretta del processo infettivo dal rinofaringe a compartimenti più o meno contigui Rappresentate da ascessi peritonsillari, retrofaringei, rinosinusiti, otiti, linfoadeniti e polmoniti SINTOMI TRISMA, che a volte impedisce la visualizzazione dell’orofaringe ODINOFAGIA OTALGIA RIFLESSA SCIALORREA ASCESSO PERITONSILLARE COMPLICANZE NON SUPPURATIVE Manifestazioni cliniche correlate a meccanismi immunomediati Rappresentate da febbre reumatica, artrite reattiva, glomerulonefrite acuta, sindrome di Schönlein Henoch, PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder) Alcuni studi suggeriscono che le infezioni da SBEA possano scatenare o aggravare la psoriasi guttata e i granulomi anulari COME RICONOSCERE LA FARINGOTONSILLITE DA SBEA? ANAMNESI ACCURATA CRITERI DI ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE FARINGOTONSILLITI FORME DA SBEA FORME VIRALI Esordio improvviso Lesioni aftose Faringodinia Stomatite Febbre (>38°) Congiuntivite Cefalea Tosse Nausea, Vomito, dolore addominale Raucedine Linfoadenopatia reattiva Coriza Storia di esposizione Disturbi gastrointestinali Assenza di tosse Rash cutaneo ANGINA DA STREPTOCOCCO ßEMOLITICO GRUPPO A BAMBINI 5 15 ANNI MESI INVERNALI – INIZIO PRIMAVERA IN CLIMI TEMPERATI COMPARSA DEI SINTOMI DOPO 2472 ORE DAL CONTATTO CON SECREZIONI NASALI DEI SOGGETTI INFETTI ESORDIO IMPROVVISO DI FEBBRE, FARINGODINIA, ODINOFAGIA E FEBBRE SPESSO COESISTONO CEFALEA, NAUSEA, VOMITO E DOLORI ADDOMINALI COME RICONOSCERE LA FARINGOTONSILLITE DA SBEA? ESAME OBIETTIVO DEL FARINGE QUALE FRA QUESTE È UN’INFEZIONE DA SBEA? Eritema tonsillofaringeo http://www.lib.uiowa.edu/hardin/md/cdc/3183.html Petecchie a livello del palato http://www.lib.uiowa.edu/hardin/md/cdc/3183.html Essudato abbondante ed adeso Ingrossamento e flogosi dell’ugola ACCURATEZZA DELL’OCCHIO CLINICO NELLA DIAGNOSI DI TONSILLITE STREPTOCOCCICA •Dalla letteratura: Sensibilità 45% – 75% Specificità 60% 80% SBEA …Attenzione!!! NESSUNO DEI PRECEDENTI REPERTI OBIETTIVI È SPECIFICO PER SBEA INFEZIONE DA VIRUS DI EPSTEIN BARR SCORE CLINICI Score di Mc Isaac SEGNI PUNTEGGIO FEBBRE > 38° 1 ASSENZA DI TOSSE 1 LINFONODI CERVICALI INGROSSATI E DOLENI 1 TONSILLE IPERTROFICHE O CON ESSUDATO 1 ETÀ < 15 ANNI 1 IDENTIFICAZIONE DELL’INFEZIONE STREPTOCOCCICA TAMPONE FARINGEO TAMPONE FARINGEO – MODALITÀ DI ESECUZIONE 1) lavarsi le mani 2) invitare il paziente a piegare la testa all’indietro e aprire bene la bocca 3) illuminare bene il faringe con apposito sistema di illuminazione 4) invitare il paziente a respirare profondamente 5) usare un abbassalingua sterile e premere delicatamente la lingua 6) inserire il tampone tra i pilastri tonsillari e dietro l’ugola 7) strofinare le zone tonsillari e qualsiasi sede con segno di flogosi 8) evitare il contatto del tampone con la lingua, le guance o le arcate dentarie 9) evitare che il tampone si contamini con la saliva 10) assicurarsi che il tampone sia imbibito dalle secrezioni delle vie aeree superiori IDENTIFICAZIONE DELL’INFEZIONE STREPTOCOCCICA TAMPONE COLTURALE TRADIZIONALE: La coltura di un tampone faringeo su una piastra di agar sangue è il gold standard per la documentazione della presenza dello streptococco di gruppo A nelle alte vie respiratorie e conferma la diagnosi di faringite streptococcica. Se eseguito correttamente un singolo campione su agar sangue ha una sensibilità del 90-95% per il riscontro del gruppo A beta streptococco emolitico nella faringe Variabili che possono influenzare l’accuratezza del tampone faringeo: Modalità della raccolta del campione Antibioticoterapia recente Durata dell’incubazione del campione SVANTAGGIO: RITARDO NELLA DIAGNOSI LEGATO AI TEMPI DI CRESCITA BATTERICA TEST RAPIDI A partire dagli anni ‘80 sono stati sviluppati e studiati dei test alternativi rapidi (RAD, rapid antigen detectiontest), in grado di identificare la presenza del piogene in pochi minuti. La prima generazione di test rapidi utilizzava metodiche di agglutinazione su latex ed era caratterizzata da una bassa sensibilità TEST RAPIDI I test attualmente più diffusi sono quelli di seconda generazione e si basano su una metodica immunoenzimatica (EIA enzyme immunoassay); sono di facile esecuzione, rapidi, non richiedono alcuna attrezzatura specifica e sono dotati di una sensibilità e specificità migliori rispetto ai test su latex. Sono piú costosi della coltura tradizionale ma permettono identificazione e un trattamento tempestivo, riducendo il rischio di diffusione dell’infezione, la morbilità legata all’infezione acuta e permettendo un rientro rapido a scuola del bambino SPECIFICITÀ SPECIFICITÀ ≥95% se confrontato con coltura tradizionale I risultati falsi positivi sono rari e pertanto la decisione terapeutica può essere fatta sulla base di un risultato positivo del test positivo SENSIBILITÀ 8090% se confrontato con coltura tradizionale Possibilità di risultati falsi negativi TEST RAPIDO Dispensare in successione 4 gocce di reagente A 4 gocce di reagente B Immergere il tampone, ruotarlo su se stesso ed attendere 1 minuto Togliere il tampone, recuperando il liquido dalla parte cotonata premendo la provetta Inserire il tappo Dropper Dispensare 4 gocce nel pozzetto S ENTRO 5 MINUTI LEGGERE IL RISULTATO Nessuna formazione di bande colorate o una sola banda nella zona T Formazione di una sola banda colorata nella zona C Formazione di due bande colorate nelle zone C e T RIPETERE NEGATIVO POSITIVO Titolo anticorpale antistreptococcico Titolo anticorpale antistreptococcico non ha valore nella diagnosi della faringite streptococcica, mentre può essere utile come conferma di una pregressa infezione streptococcica in pazienti per cui esiste il sospetto clinico di febbre reumatica di glomerulonefrite acuta poststreptococcica La malattia reumatica è attualmente rara nei paesi ricchi. Sembra che, in presenza di una faringotonsillite streptococcica, per prevenire la malattia reumatica sia sufficiente iniziare la terapia antibiotica entro 9 giorni dall’inizio dei sintomi. 9 giorni TERAPIA Per le faringotonsilliti da SBEA le principali linee guida internazionali raccomandano la somministrazione di penicillina V (fenossimetilpenicillina, non reperibile in Italia). Recentemente alcuni trial hanno dimostrato che l’amoxicillina somministrata per 6 giorni dà risultati equivalenti o addirittura superiori a quelli della penicillina V sia in termini di guarigione clinica che batteriologica DOSE/die SOMMINISTRAZIONI/die DURATA AL TERMINE DELLA TERAPIA NON È INDICATO FARMACI PER OS ESEGUIRE ALCUN TEST DI LABORATORIO PER CONFERMARE L’ERADICAZIONE DELLO SBEA6 gg AMOXICILLINA 4050 mg/Kg 2 PENICILLINA V 2550 mg/Kg 34 10 gg ERITROMICINA 50 mg/Kg 34 10 gg FARMACI PER I.M. BENZATIN PENICILLINA G 600000 U < 6 aa 1200000 U > 6 aa Unica somministrazione TERAPIA DI SUPPORTO In caso di faringotonsillite la prescrizione di paracetamolo è raccomandata per il sollievo dei sintomi acuti. QUANDO RICOVERARE UN BAMBINO CON MAL DI GOLA? Non sempre un bambino è in grado di descrivere esattamente la localizzazione e il tipo di dolore. A volte il mal di gola potrebbe essere indice di una situazione più complessa e grave della faringotonsillite, come l’epiglottite o l’ascesso retro/peritonsillare: pertanto, in caso il mal di gola si associ a stridore, dispnea, trisma, scialorrea, o all’impossibilità a deglutire liquidi, inviare immediatamente il bambino in ospedale. TONSILLITI RICORRENTI Condizione in cui si siano verificati almeno 7 episodi di faringotonsillite nell’anno precedente oppure 5 episodi per anno nei due anni precedenti oppure 3 episodi per anno nei 3 anni precedenti Il paziente con tonsillite ricorrente è asintomatico nei periodi intercritici, anche se ad un’accurata valutazione possono essere evidenziate Non esistono attualmente accertamenti atti ad identificare o caratterizzare le forme ricorrenti IL TRATTAMENTO DELLE ANGINE RICORRENTI È RAPPRESENTATO DAL TRATTAMENTO DEI SINGOLI EPISODI DI TONSILLITE ACUTA L’INDICAZIONE CHIRURGICA VA RISERVATA A QUELLE FORME CE NON TENDONO ALLA L’INDICAZIONE CHIRURGICA RISOLUZIONE SPONTANEA E CHE SI CARATTERIZZANO PER LA GRAVITÀ DELLA SINTOMATOLOGIA NEGLI EPISODI ACUTI ADENOTONSILLECTOMIA Nell’anno 2000 in Italia sono state eseguiti 44.000 interventi di tonsillectomia ± adenoidectomia in soggetti di età inferiore a 18 anni 80 su 100.000 bambini vanno incontro a intervento di tonsillectomia ± adenoidectomia Secondo la Società Italiana di Pediatria il 30% di questi interventi potrebbero essere evitati LINEE GUIDA PER L’INDICAZIONE ALL’ADENOTONSILLECTOMIA TONSILLITI ACUTE RICORRENTI 7 episodi di faringotonsillite nell’anno precedente oppure 5 episodi per anno nei due anni precedenti oppure 3 episodi per anno nei 3 anni precedenti Ogni episodio dovrebbe essere caratterizzato da almeno 1 dei seguenti segni o sintomi: Febbre > 38,3° C Adenopatia laterocervicale > 2 cm Presenza di essudato purulento sulle tonsille Esame colturale positivo per SBEA LINEE GUIDA PER L’INDICAZIONE ALL’ADENOTONSILLECTOMIA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO Sindrome caratterizzata dalla presenza di episodi di ostruzione parziale o completa delle vie aeree con possibile alterazione dei normali scambi gassosi e della normale architettura del sonno Prevalenza fra 1 e 3 % in età pediatrica Causa principale ipertrofia adenotonsillare Facies adenoidea SEGNI E SINTOMI SUGGESTIVI PER OSAS
Scarica
