Nome del proprietario Informazione * Con la sottocrizione del presente modulo, il proprietario, come sopra identificato accetta espressamente di farsi carico personalmente dei costi relativi agli esami clinici richiesti ed eseguiti da IDEXX, la quale provvederà ad emettera relativa fattura a lui intestata. ** Dichiaro inoltre di avere preso visione e di aver sottoscritto l’Informativa privacy disponibile sul sito Internet www.idexx.it e, a tale riguardo, acconsento ai sensi dell’ Articolo 23 del D. Lgs. n. 196/2003 all’elaborazione, archiviazione e trattamento dei miei dati personali da parte di IDEXX Laboratories Italia S.r.l. Via C.A.P., località, provincia (solo se la fattura va intestata al proprietario) Codice fiscale firma del proprietario IDEXX Vet·Med·Lab IDEXX Laboratories s.r.l. Via Guglielmo Silva, 36 IT - 20149 Milano Numero verde 800 917 940 opz. 1 Numero verde fax 800 906 945 [email protected] · www.idexx.it numero tel. DIAGNOSTICA MOLECOLARE IT Timbro dell’ambulatorio Codice a barre fattura al proprietario 54 53 A cura del laboratorio Moduli per la consultazione. 51 EB 50 Ab 49 Li 48 Pu 47 Sy 46 Bioptat Eierschale 45 U Eimembran Specie del paziente 43 42 41 40 39 38 37 36 35 FD Dati del paziente 144 Cane H 143 Gatto K 142 Coniglio KA 141 Cavallo P 140 Bovino R 139 Pecora S 138 Capra Z 137 Suino Ab 136 Volatile 135 altro: 244 240 238 V Razza/specie di volatile: (compr. nome latino) Identificazione del paziente 343 n. di tatuaggio: 341 n. di microchip: 339 n. registro genealogico: 337 n. anello (volatili): 334 Richiedo certificato (per analisi di genetica molecolare) Nome: Data di nascita: Sesso 34 33 235 maschio 234 femmina 233 castrato Possibile solo con modulo di richiesta compilato in tutte le sue parti! Ricerca di agenti patogeni tramite PCR 32 AN AS P 29 28 27 26 23 22 21 18 17 16 15 12 09 06 03 02 01 [Ab] Babesia spp. (DNA) [EB] EHV5 EHV-5 (DNA) B ART S P Bartonella spp. (DNA) [EB] EIVP Influenza virale equina (RNA) [Va] B O RN AG Bornavirus (RNA) B O RRG [Li] Borrelia burgdorferi sensu lato (DNA) [Va] Brucella spp. (DNA) F IVDR FIV (progenoma-DNA+vir.-RNA) [EB] Salmonella sp. (patogeno), Clostridium perfringens alpha Toxin-gene (quantitativo), [EB] Clostridium perfringens Enterotoxin-gene (quantitativo), Coronavirus enterico canino Encef. da puntura di zecca (RNA) [Va] C AV 2 P Adenovirus canino tipo 2 (DNA) [Ab] GIARSP Giardia spp. (DNA)-PCR CCVP Coronavirus enterico canino CECoV (RNA) [K, Ab] HELIP Helicobacter spp.(DNA) [biopsia, K] HEP CP Hepatozoon canis(DNA) [EB, zecca] CHV1 Herpesvirus can. CHV-1 (DNA) [Va] LAWIP Lawsonia intracellularis (DNA) [K] Coronavir. respiratorio can. (RNA)[Ab] LEIQ - quantitativo LEPS P [Va] LISP Listeria monocytogenes (DNA) [Va] Chlamydia felis (DNA) [Ab] BARTAG CHLSP Chlamydia spp. (DNA) [Ab, K] Mycoplasma haemofelis (DNA) Cand. M. haemominutum (già Haemobartonella felis) [EB] C. psittaci, C. felis, C. abortus, C. caviae [Ab, K] MYTUP Cryptococcus neoformans/ C. gattii (DNA) [Li, Ab, K] E H RAG Ehrlichia canis (DNA) [EB] EHSP Ehrlichia spp. (DNA) [EB] MYCOF E CHM E. canis, E. ewingii, E. chaffeensis E ADV 1 E AV P 0 Adenovirus equino 1 (DNA) [Ab] Arterite virale equina (RNA) [Va] 1 2 4 8 0 MYCOPCR [EB] Mycoplasma felis (DNA) [Ab] FDP P 2 4 8 0 1 Profilo micoplasmi emotrofi gatto [EB] Profilo diarrea gatto – Tritrichomonas foetus, Giardia spp., [K] (quantitativo), Coronavirus felino FCoV, Parvovirus felino FPV PZB Profilo mal. trasmesse da artropodi 1 (cane) [EB] Anaplasma spp., Babesia spp., Ehrlichia spp., Hepatozoon canis Profilo mal. trasmesse da artropodi 2 (cane) [zecca] In relazione al tipo di zecca* P OAP Profilo malattie respiratorie cavalli [ANa] EHV-1, EHV-4, Arterite virale equina, Influenza virale equina P OAF Profilo malattie respiratorie puledri Profilo malattie respiratorie cavalli + Rhodococcus equi [Va] 2 [Ab] perfringens alpha Toxin-gene (quantitativo), Clostridium perfringens Enterotoxin-gene Prosegue sul retro del foglio 1 Profilo vie respiratorie superiori gatto Crpytosporidium spp., Toxoplasma gondii, Salmonella sp. (patogeno), Clostridium Mycoplasma haemocanis (DNA) Cand. M. haematoparvum (già Haemobartonella canis) [EB] Mycoplasma spp. (DNA) [Ab] Mycoplasma haemofelis, Cand. Mycoplasma haemominutum, Cand. Mycoplasma turicensis PZ Cand. Mycoplasma turicensis (DNA) Profilo occhi gatto Chlamydia felis, Calicivirus FCV, Herpesvirus FHV-1, Mycoplasma felis [Va] CPFE C. psitacci (DNA) P OAK [EB, KM] Leptospira spp. (DNA) [K] Chlamydia felis, Mycoplasma felis, FHV-1 P FHM - qualitativo [Ab, Pu, biopsia, U] Profilo diarrea cane – Giardia spp., Cryptosporidium spp., CECoV, Parvovirus canino 2 CPV-2, Cimurro CDV (qualitativo) KAU G P Leishmania spp. (DNA) LEIQ Coronavirus felino FCoV/ FIPV, FECV (RNA) C H LV P Cryptococcus neoformans / C. gattii, Neospora spp., Toxoplasma gondii C DP P [K] FCVP C RY P N P [Li] Bartonella spp., Borrelia burgdorferi sensu lato, Cimurro CDV (qualitativo), [EB] FeLV progenoma (DNA) C RC V P Profilo neurologico cane Filaria spp. (DNA) Calicivirus felino FCV (RNA) [Ab] Parainfluenzavir. canino (RNA) [Ab] PNEU R OH Herpesvirus felino FHV-1 (DNA) [Ab] F ELVP Influenza virale canina (RNA) [Ab] [Ab] Adenovirus canino tipo 2, Herpesvirus canino CHV-1, Parainfluenzavirus canino, F HV1 F S MEP CIVP Profilo vie respiratorie superiori cane F ILAP [Va] CPIV3P P OAH Influenzavirus canino, Coronavirus Respiratorio canino, Cimurro CDV (quantitativo) C AL I P B RUC S P 05 04 [Ab] EHV14 08 07 EHV-2 (DNA) [EB] 11 10 [Va] Babesia felis (DNA) 14 13 EHV2 Profili PCR EHV-1/EHV-4 (DNA) B AB F P 20 19 EHV14 B AB S P 25 24 [EB] A. phagocytophilum, A. platys 31 30 Anaplasma spp. (DNA) 4 8 [ANa + ATr] *per es. Anaplasma spp.,Babesia spp., Ehrlichia spp., Hepatozoon canis, Borrelia burgdorferi sensu lato, Tickborne Encephalitisvirus (TBE) 44 K Per Hal’invio dei campioni al nostro Feder laboratorio, vi preghiamo di fornirvi Zecke dei Moduli richiesta esami originali. I157 – Stampa del 11-2013 52 71 Ricerca di agenti patogeni tramite PCR 70 Prosegue dalla pagina precedente 69 68 67 66 65 64 63 60 59 FCPVP Parvovirus can. 2 CPV-2 (DNA) [Ab, F] FPVP Parvovirus felino FPV (DNA) [Ab, K] Gatto Korat (GM1 + GM2), PBFD (DNA) [EB, F] Siamese (GM1), Burmese (GM2) Polyomavirus (DNA) [EB, F] PBFDFE PV PCV2 Circovirus suino 2 (DNA) [Va] RH E P Rhodococcus equi (DNA) [Va] GANG GSD4 S TAP S TAP Q HCM T OXP - qualitativo [Va] - quantitativo [Ab] HCM2 TTFP HCMR Toxoplasma gondii (DNA) P KD Pastore dello Shetland e Australian Shepherd, Silken Windhound C YS _ NF GSD4 Malattia da accumulato [EB] FEL L FG PYRD_K Volatili Profilo volatili I [F, EB] Cardigan Welsh Corgi, Cocker Spaniel Americano, Dalmata, Doberman Pinscher, Cocker Spaniel inglese, Springer Spaniel inglese, Flat-Coated Retriever, Fox Terrier, - Mutazione R820W [EB] P V- 2 Pointer, German Wirehaired Pointer, Labrador Retriever, Miniature Pinscher, P V- 3 Profilo volatili III F UCHS P V- 4 Profilo volatili IV [F, EB + Ab , K] Profilo volatili III + Cp. psittaci, 40 determinazione del sesso GESBE 38 OLWS [EB] 36 35 34 32 31 29 utilizzare il modulo specifico 28 „Test di paternità“ e „Identificazio- 19 18 17 16 15 Beauceron Sheepdog, Pit Bull [ANa] tampone nasale [ATr] tampone tracheale [EB] sangue con EDTA [F] penna [Ha] pelo (1g) [K] feci [KM] midollo osseo [Li] LCR [Pu] versamento [Sw] tampone senza terreno di trasporto [SwT] tampone con terreno di trasporto [Sy] liquido sinoviale [U] urine [Va] varie Fucosidosi – Springer Spaniel Inglese [EB] G M1 Gangliosidosi GM1 – Husky, Cane da Acqua Portoghese [EB] Colorazione sauro [EB] G LOB Z Paralisi ricorrente (HYPP) da iperpotassiemia Malattia da accumulo di rame – Bedlington Terrier [EB] [EB] L 2HG A L-2-HGA (Aciduria L-2 idrossiglutarica) – Staffordshire Bull Terrier [EB] MDR1A MDR 1- disturbo (resistenza farmacologia multipla, ipersensibilità all’ivermectina) [EB] CUSP Sindrome Overo Lethal White [EB] MU H7 MYOL R SCID (immunodeficienza combinata grave) Leucodistrofia delle cellule globoidi – West Highland White Terrier, Cairn Terrier [EB] Mucopolisaccaridosi VII – Pastore Tedesco [EB] Miopatia congenita (CNM, HMLR, LRM) – Labrador Retriever [EB] MYOC Miotonia congenita – Schnauzer Nano [EB] NB B B Cecità notturna (CSNB) – Briard [EB] P HFK Deficienza di fosfofruttochinasi [EB] [EB] Springer Spaniel Inglese, Cocker Spaniel Americano ed incroci P RA- C P RA- P BLAD (Bovine Leukocyte Adhesion Deficiency) cord1-PRA Kuvacs, Lapponian Herder, Labrador Retriever, Barbone Nano e Toy, Nova Scotia Duck Tolling Retriever, Cane da Acqua Portoghese, Pumi, Lapphund svedese e finlandese, Pecora PMH [EB] Chinese Crested, Cocker Spaniel inglese, Bovaro del Entlebucher, Golden Retriever, [EB] Bovini Holstein-Frisian S CRAP prcd-PRA Silky terrier, Austr. Stumpy Tail cattle dog, Mini Australische Shephard, Wäller, Cockapoo, Scrapie (predisposizione genetica) Golden Doodle, Cane da orso della Carelia, Labradoodle, Labradoodle australiano, [EB] Markiesje, Barbone medio, Norwegian Elkhound, Yorkshire Terrier Ipertermia maligna suina [EB] P RA- I rcd1-PRA – Setter Irlandese [EB] P RA- R rcd2-PRA – Collie [EB] PYRD_ B Deficienza di piruvatochinasi – Basenji, West Highland White Terrier, Beagle [EB] S C I D_ T SCID (immunodeficienza combinata grave) – Jack Russell Terriery [EB] Fattore di von Willebrand: V W FG EN1 Tipo 1: German Pinscher, Dobermann, Barbone, Manchester Terrier, 12 11 10 Papillon, Coton de Tuléar, Kerry Blue Terrier V W FG EN2 Tipo 2: German Wirehaired/Shorthaired Pointer [EB] V W FG EN3 Tipo 3: Scotch Terrier, Sheltie, Kooikerhondje [EB] XSCID X linked SCID – Welsh Corgi, Basset Hound Ulteriori test e ulteriori razze su richiesta. In caso di richiesta di test genetici la preghiamo di firmare nello spazio sottostante Affermo di aver controllato l‘identità degli animali testati e che i campioni sono stati prelevati dagli animali sopra descritti. Data Timbro e firma del veterinario 09 08 07 06 05 04 03 02 01 0 1 2 [EB] Bovaro Bernese, Doberman Pincher, Welsh Corgi, Drentsche Patrijshond, 14 13 [EB] Austr. Cattle Dog, American Cocker Spaniel, American Eskimo, Chesapeake Bay Retriever, Suino aspiraat FU C Bassotto tedesco nano a pelo lungo e a pelo corto, Springer Spaniel inglese Abbreviazioni: [As] [EB, Ab] Dachshund, Catahoula Leopard Dog, Norwegian Hound, Pyrenean Shepherd, Pomeranian, Arabo ne genetica/DNA fingerprinting“ 27 20 Deficienza di piruvatochinasi [EB] Bovino Per questi esami la preghiamo di Colorazione del pelo merle – Shetland Sheepdogs, Collie, Great Danes, Cardigan Welsh Corgi, Australian Shepherds, Border Collie, Chihuahua, Cocker Spaniel, Arabo ed incroci BLAD 30 21 Setter Irlandese, Labrador Retriever MERL E American Miniature Horse, Mustang, Test di paternità Identificazione genetica/ DNA fingerprinting 33 22 Retriever, Pastore tedesco, German Shorthaired Pointer, German Wirehaired Pointer, Pinto, Quarter Horse, Thoroughbread, S CID [EB] Doberman Pinscher, Cocker Spaniel inglese, Springer Spaniel inglese, Flat-Coated rdAc-PRA American Paint Horse, Appaloosa, Determinazione del sesso [EB, F, guscio/membrana di uovo] Colorazione del pelo bruno – Australian Shepherd, Barbone, Bassotto, Border Collie, Beagle, Cardigan Welsh Corgi, Cocker Spaniel Americano, Dalmata, American Quarterhorse ed incroci In caso di più campioni, siete pregati di utilizzare il modulo specifico “modulo di richiesta per la determinazione del sesso nei volatili”, che potete richiedere ai nostri uffici. 37 23 HYPP [F, EB] 41 24 FEL L FB Cavallo Profilo volatili II [F, EB + Ab, K] Profilo volatili I + determin. del sesso 43 25 Terranova, Pointer, Cane da Acqua Portoghese, Scottish Terrier, Bracco di Weimar Polycystic Kidney Disease (PKD) [EB] Somalo (Ocicat), Abissino Profilo volatili I + Cp. psittaci 45 26 Bouledogue Francese, Galgo Espanol, German Longhaired Pointer, German Shorthaired PBFD, Polyomavirus 47 [EB] [EB] Tonchinese, Oriental Shorthair P V- 1 Colorazione del pelo biondo - Mutazione A74T* 51 49 [EB] Australian Shepherd, Barbone, Bassotto, Bedlington Terrier, Border Collie, Selkirk Rex e Scottish Fold 50 [EB] Nefropatia familiare (FN) – Cocker Spaniel inglese [EB] Bengala, Balinese, Javanese, 39 FN Cistinuria (predisposizione genetica) – Terranova, Landseer HCM - Mutazione A31P* Somalo (Ocicat), Abissino, Siamese, 42 [EB] British Shorthair, Exotic Shorthair, PRA-K [EB] Whippet a pelo lungo, Lancashire Heeler, Nova Scotia Duck Tolling Retrievers, 52 44 [EB] Collie Eye Anomalie (CEA) – Border Collie, Collie a pelo lungo e a pelo corto, Europeo, American Shorthair, [K] 53 46 CLAD (Canine Leukocyte Adhesion Deficiency) – Setter Irlandese C EY Persiano, Himalaya, Siamese, Ragdoll, 54 48 Ipertermia canina maligna (predisposizione genetica) C L AD Ragdoll ed incroci Coronavirus suino - Gastroenterite trasmissibile (TGEV) (RNA) [K] Tritrichomonas foetus (DNA) Gangliosidose GM1 + GM2 [EB] C MH * Maine Coon ed incroci [Va, non feci] TGEVP [EB] – Gatto Norvegese Cimurro CDV (RNA) 56 55 [Li, K] Cane Colorazione del mantello Chocolate/Cinnamon Neospora spp. (DNA) 58 57 F ELLF CH NEOSP 62 61 Test genetici: malattie genetiche Gatto 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 [EB]