STUDIO ECOGRAFICO DELLA CAVIGLIA COME SI ESEGUE, QUADRI NORMALI E PATOLOGICI Dr Matteo Precerutti Apparecchiatura e Metodologia d’esame -Sonda multifrequenza ad alta frequenza -Power e color Doppler -Software elaborazione immagini (X-res, Compound, LogiqView ecc.) -Manovre dinamiche -Esame comparativo Metodologia d’esame -Cute -Sottocute -Fasce -Borse -Tendini -Vasi e nervi -Strutture caspulolegamentose -Cartilagine -Corticale ossea Metodologia d’esame e anatomia • • • • Comparto esterno Comparto anteriore Comparto mediale Comparto posteriore Metodologia d’esame e anatomia Comparto esterno Legamento collaterale esterno: composto da tre fasci: -Legamento peroneo astragalico anteriore (lesioni molto frequenti) -Legamento peroneo-calcaneale (lesionato solo dopo coinvolgimento del LPAA) -Legamento pernoneo-astragalico posteriore (non visualizzabile ecograficamente) Tendini peronei breve e lungo (PB e PL): in sede sopramalleolare il PL è laterale rispetto al PB, in sede retromalleolare è posteriore rispetto al PB, a livello della faccia esterna del calcagno il PL è caudale rispetto al PB, separati da una cresta ossea, il tubercolo peroneale. Il PL decorre sotto la pianta del piede fino ad inserirsi alla base del I e II metatarso, il PB si inserisce alla base del V metatarso. In sede retro-sottomalleolare i tendini PL e PB sono mantenuti in sede dai retinacoli peroneali. Metodologia d’esame e anatomia Comparto esterno -Piede in inversione: scansione premalleolare obliqua Legamento peroneo astragalico anteriore -Piede in inversione: scansione retromalleolare obliqua e parallela ai tendini peronei Legamento peroneo calcaneale Tendini peroneo breve e lungo Metodologia d’esame e anatomia Comparto esterno Legamento peroneoastragalico anteriore Metodologia d’esame e anatomia Comparto esterno Legamento peroneocaclaneale Metodologia d’esame e anatomia Comparto esterno Tendini peronei Metodologia d’esame e anatomia Comparto anteriore Tendini (in senso medio-laterale): -Tibiale anteriore, con inserzione sulla faccia mediale del I cuneiforme -Estensore lungo dell’alluce, si inserisce sulla base della falange distale dell’alluce -Estensore lungo delle dita, distalmente si divide in quattro lamine per inserirsi sulle falangi distali delle dita dal II al V raggio -Peroneus tertius (incostante) con inserzioni variabili (cuboide o base del V metatarso) -Tutti i tendini decorrono sotto i due retinacoli degli estensori, superiore ed inferiore Legamento tibio-peroneale antero-inferiore della sindesmosi tibioperoneale inferiore Arteria tibiale anteriore e nervo peroneo profondo decorrono in profondità al tendine estensore lungo delle dita, il secondo mediale. Metodologia d’esame e anatomia Comparto anteriore Piede in appoggio plantare neutro: scansioni assiali e sagittali: -Tendini tibiale anteriore, estensore lungo dell’alluce e lungo delle dita -Legamento tibio-peroneale antero-inferiore Metodologia d’esame e anatomia Comparto anteriore Tendini: -Tibiale anteriore -Estensore lungo dell’alluce -Estensore lungo delle dita Arteria tibiale anteriore Metodologia d’esame e anatomia Comparto anteriore Legamento tibio-peroneale antero-inferiore della sindesmosi tibio-peroneale inferiore Metodologia d’esame e anatomia Comparto mediale Tendini: (in senso antero-posteriore) -Tibiale posteriore, con diverse inserzioni: quella principale sul tubercolo del navicolare -Flessore lungo delle dita, decorre al di sotto del sustentaculum tali distalmente al malleolo tibiale per inserirsi sulle falangi distali dal II al V dito -Flessore lungo dell’alluce: la sua guaina può essere in comunicazione con la capsula articolare tibio-astragalica, decorre sotto il sustentaculum tali per inserirsi sulla falange distale del I dito. E’ anche il tendine più profondo e di più difficile visualizzazione. Tutti i tendini decorrono al di sotto del retinacolo dei flessori. Sono descritti molti rari tendini flessori accessori Fascio vascolo nervoso: si trova in sede retromalleolare appena superficialmente al decorso del tendine flessore lungo dell’alluce, è composto dall’arteria tibiale posteriore con le sue vene satelliti e dal nervo tibiale. IL legamento deltoideo o collaterale mediale generalmente si distingue un fascio profondo, corto e tozzo, teso tra apice del malleolo interno e faccia mediale dell'astragalo, ed un fascio superficiale a ventaglio, con diverse componenti: da anteriore a posteriore un fascio tibionavicolare, che si inserisce sul tubercolo navicolare distalmente, un fascio tibio-astragalico ed uno tibio-calcaneale, che raggiunge il sustentaculum tali. Metodologia d’esame e anatomia Comparto mediale Scansione retromalleolare assiale obliqua: tendini tibiale posteriore, flessore lungo delle dita e flessore lungo dell’alluce; fascio vascolo nervoso. Scansione sottomalleolare sagittale obliqua: legamento deltoideo Metodologia d’esame e anatomia Comparto mediale Tendini tibiale posteriore e flessore lungo delle dita e fascio vascolo nervoso, con retinacolo dei flessori Metodologia d’esame e anatomia Comparto mediale Tendine flessore lungo dell’alluce e fascio vascolo-nervoso Metodologia d’esame e anatomia Comparto mediale Legamento deltoideo: fascio tibio-astragalico Metodologia d’esame e anatomia Comparto posteriore Il tendine d'Achille è il tendine più robusto del corpo umano: deriva dalla confluenza dei muscoli soleo (profondamente ) e gastrocnemio (superficialmente); si inserisce distalmente sulla superficie posteriore del calcagno. Non dispone di guaina sinoviale ma è circondato da una fascia detta paratenonio riccamente vascolarizzata ed indispensabile per la vascolarizzazione del tendine. A circa 2-7 cm dall'inserzione è stata dimostrata una zona di ipovascolarizzazione. Il muscolo plantare si inserisce con un lungo tendine o a livello del calcagno, decorrendo medialmente al tendine d'Achille, o sul tendine d'Achille stesso o a livello del triangolo adiposo di Kager. Triangolo adiposo di Kager, tra tendine achilleo e corpo del calcagno Borse sierose retrocalcaneali superficiale (superficialmente all’inserzione achillea calcaneale) e profonda (nel triangolo di Kager tra tendine achilleo e tuberosità calcaneale posteriore. Metodologia d’esame e anatomia Comparto posteriore Scansioni sagittali ed assiali a tendine teso (punta del piede su lettino) e deteso (punta del piede fuori dal lettino) Metodologia d’esame e anatomia Comparto posteriore Tendine d’Achille e triangolo di Kager: -scansione longitudinale -scansione assiale CLINICA: DOLORE TIBIO-TARSICO • Post-traumatico - RX - Frattura: stop o TC - Algia persistente cronica: eco e/o RM - Non frattura: terapia e studio eco e/o RM • Atraumatico - RX, eco e/o RM -TC se patologia ossea Trauma: frattura Trauma: non frattura • Esame clinico e rx negativo: dimissione • Esame clinico e/o rx sospetto per interessamento capsulo-legamentoso o tendineo o osseo (bone bruise): tutela dell’arto e approfondimento eco e/o RMN Non frattura Distorsione Gradi 1 Lesione interstiziale legamentosa 2 Rottura parziale del legamento 3 Rottura totale del legamento Legamento collaterale laterale: 4 gradi 1 Lesione interstiziale o rottura parziale del peroneo-astragalico anteriore (PAA) 2 Lesione totale del PAA con restanti legamenti integri 3 Lesione totale del PAA con rottura parziale del legamento peroneo calcaneale (PC) 4 Lesione totale di PAA e PC Distorsione Lesione parziale PAA -Ispessimento ed ipoecogenicità del legamento PAA -Il versamento articolare rimane in profondità al legamento Distorsione Lesione completa PAA Discontinuità del legamento; il versamento articolare si localizza superficialmente ai monconi Distorsione Studio dinamico lesioni PC Distorsione Lesione parziale PC Distorsione Lesione completa PC Distorsione Lesione legamento deltoideo Legamento ispessito ed ipeocogeno se lesione parziale; lesione totale molto rara Distorsione Sindesmosi tibio-peroneale inferiore Il legamento tibio-peroneale antero inferiore deve sempre essere indagato: può lesionarsi parzialmente o completamente; la sua lesione totale comporta la compromissione della pinza malleolare. Patologia tendinea Tendini di scorrimento -Infiammazione: tenosinovite -Tendinosi -Rottura (generalmente su tendine tendinosico) completa o parziale -Lussazione tendinea per lesione dei retinacoli Patologia tendinea Tendini di scorrimento Tenosinovite -traumatica -microtraumatica da overuse -patologia reumatologica -settica Tenosinovite traumatica Falda anecogena fluida nella guaina sinoviale. Il quadro ipertrofico sinoviale prevale nelle forme croniche da microtraumi ripetuti o reumatologiche Tenosinovite atraumatica T peronei: tenosinovite in AIG T peronei: tenosinovite cronica in overuse Patologia tendinea atraumatica: Tendini di scorrimento Tendinosi -Tendinosi: patologia degenerativa in completa assenza di cellule flogistiche all’esame istologico. -All’esame ecografico si osserva tendine focalmente o -Il processo è caratterizzato un danno alle fibre diffusamente tumefatto, ad da ecostruttura disomogenea. collagene degenerazione mixoide ed ipossica. -Con colorda o power Doppler si può assistere o meno a -Zona critica del tendine è quella con minor apporto di O2 ipervascolarizzazione. pertanto più predisposta al danno -Può sovrapporsi versamento nellaipossico. guaina. -Fattori predisponenti sono overuse, -Possono sovrapporsi rotture parziali anomalie o totali anatomiche predisponenti. -Clinicamente si osserva tumefazione, dolore alla palpazione e possibile all’esercizio Rottura tendinea Può essere parziale o completa: nel primo caso si osserva immagine anecogena nel contesto delle fibre tendinee; nel secondo caso si osserva interruzione completa con retrazione dei monconi Lussazione-Sublussazione tendinea -Avviene per lesione dei retinacoli: interessa a livello della caviglia i tendini peronei o il tendine tibiale posteriore. -Esistono fattori anatomici predisponenti (lassità dei retinacoli, morfologia degli elementi scheletrici…). -E’ più frequente a livello dei tendini peronei. -In ecografia è fondamentale lo studio dinamico con dorsiflessione del piede, in pronazione forzata per i peronei e supinazione forzata per il tibiale posteriore. Bone Bruise Quadro di edema della spongiosa ossea post-traumatico senza evidenza di fratture: il reperto è evidenziabile unicamente con esame RM. Il quadro edematoso persiste in genere per diversi mesi (tra 3 e 6 mesi) e può perdurare anche a seguito di risoluzione clinica del quadro algico. Varie patologie ossee e osteocondrali non traumatiche DOLORE CALCANEALE Traumatico: -Frattura -Edema osseo (bone bruise) -Tendine d’Achille patologico -Borsite Atraumatico: -Tendine d’Achille patologico -Borsite -Fascia plantare patologica -Patologia ossea RX, ECOGRAFIA, TC, RM RX, ECOGRAFIA, RM, eventualmente TC per patologia ossea Frattura del calcagno Tendine d’Achille Peritendinite -Tendine d’ancoraggio, il più voluminoso del corpo umano; come tutti i tendini d’ancoraggio (cfr Tendini della cuffia dei rotatori) è privo di guaina sinoviale; in sua vece è circondato dal peritenonio -Peritendinite: fase acuta della tendinopatia achillea; l’ecostruttura tendinea appare conservata; si osserva falda fluida ipo-anecogena circostante il tendine ed eventuale ipervascolarizzazione circostante all’esame Doppler Tendine d’Achille Tendinosi -Patologia degenerativa tendinea. -Area criticad’Achille 2-6 cm da base ipossica Il tendine è ilinserzione, tendine piùsu frequentemente -Focale o diffusa soggetto ad alterazioni in caso di malattie - metaboliche Clinicamente(gotta, si osserva tumefazione, dolore alla ipercolesterolemia….). palpazione e possibile In questi casi l’aspettoall’esercizio è quello di una tumefazione -All’ecografia: ispessimento nodulare o diffuso, focale più o meno estesa con disomogeneità disomogeneità possibile ipervascolarizzazione ecostrutturale,strutturale, simile al quadro tendinosico. all’esame Doppler. In scansione assiale tipica perdita della concavità del margine profondo Tendine d’Achille Rottura -Interviene pressochè costantemente su tendine tendinosico, in corrispondenza dell’area critica -Può essere parziale (singola o multipla) o totale -Clinicamente, se totale, dolore decrescente, avvallamento del profilo, andatura steppata per “caduta” del piede al passo ed incapacità a flettere il piede -Segno di Thompson-Campbell; può essere falsamente negativo per persistenza del plantare -All’ecografia area ipo-anecogena intratendinea senza retrazione (rottura parziale) o separazione dei monconi variamente retratti (rottura totale); in questo caso utile manovra dinamica (alla flessione passiva del piede mancato scorrimento del moncone prossimale o movimento paradosso) Tendine d’Achille Rottura: terapia -Ancora controverso se approccio conservativo con piede bloccato in equinismo o chirurgico con tenorrafia -Tendine post-chirurgico è disomogeneo per ecostruttura, si evidenziano i punti come formazioni iperecogene con cono d’ombra; si valuta la continuità del tendine -In caso di rotture croniche protesi achillea è un’opzione Borsite -Infiammazione della borsa generalmente retrocalcaneale profonda -Traumi diretti, microtraumi ripetuti e patologie reumatologiche le cause principali; più rare borsiti settiche -Deformità di Haglund è una concausa predisponente frequente Aponeurosi plantare -Consta di due fasci, uno mediale ed uno laterale; il primo è quello di gran lunga più interessato da patologia -Fascite plantare (entesite) -Rottura -Malattia di Ledderhose Fascite plantare -Predilige il tratto prossimale del fascio mediale -Cause frequenti: overuse, sovrappeso; può insorgere in caso di spondiloartropatie o AR, in questo caso è più correttamente indicata come entesopatia -Lo sperone calcaneale è entesopatia calcifica del tendine abduttore breve del I dito; più che essere concausa è effetto dell’alterazione delle forze tensili -Clinica: dolore mattutino e all’esercizio -All’ecografia: ispesimento ed ipoecogenicità, eventuale edema dei tessuti circostanti e ipervascolarizzazione all’esame Doppler Rottura fascia plantare Insorge in genere su fascite cronica; dopo multiple microlacerazioni a seguito di forte sollecitazioni può sovrapporsi rottura totale Malattia di Ledderhose Fibromatosi plantare; clinicamente si osserva comparsa di noduli duri non dolenti o dolenti (equivalente della M di Dupuytren nella mano) All’ecografia si osservano ispessimenti nodulari ipoecogeni nel contesto della fascia Altre eziologie Cause ossee Osteoma Fratturainda osteoide stressdiabetico Osteomielite piede ??? Ecografia o risonanza magnetica?
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