Anatomia dello stomaco
Fondo
Cardias
Zona oxintica
Piloro
Corpo
Antro
C. Principali
Pepsina
C. Parietali
HCl
Zona Pilorica
Fattore intrinseco
C. Mucipare
Cellule G
C. Mucipare
Muco
Gastrina
Muco
Gastrite
Il termine Gastrite indica una infiammazione
della mucosa gastrica e pertanto rappresenta
una diagnosi essenzialmente istologica.

Presentazione clinica


La gastrite per se è asintomatica.
La possibile associazione con altre patologie –
ulcera, dispepsia non ulcerosa e cancro – è
verosimilmente la causa dei disturbi lamentati dal
paziente.
Quadro Clinico

A volte silente

In alcuni casi estremamente grave con
severe emorragie

In genere tendono alla guarigione
spontanea
Sintomatologia

Asintomatica nel 50 % dei casi
Dolore e bruciore epigastrico
 Digestione lenta e difficoltosa
 Nausea
 Eruttazioni
 Vomito

Eziologia






Alimenti (caffè, spezie)
Fumo (aumenta l’incidenza
della gastrite atrofica
antrale)
Helicobacter pylori nel
90% dei casi
Età avanzata
Fattori genetici
Reflusso duodenogastrico
Gastrite atrofica
Gastrite
Entità clinica, acuta o cronica, ad eziopatogenesi diversa,
caratterizzata da peculiari alterazioni endoscopiche ed istologiche
Forme frequenti
 Superficiale
 Erosiva emorragica
 Atrofica
 Alcalina da reflusso
Forme di rara
osservazione






Acuta purulenta
Tubercolare
Luetica
Localizzazione gastrica della
malattia di Crohn
Ipertrofica (malattia di
Menetrier)
Varioliforme
Gastrite Acuta
Esito dell’azione lesiva diretta di fattori
esogeni e/o endogeni
Fattori esogeni
Farmaci
Alcool
Caustici
Radiazioni
Virus, batteri
Allergie alimentari
Traumi
Fattori endogeni
Insufficienza respiratoria
Insufficienza epatica
Insufficienza renale
Sepsi
Ustioni
Shock
Intervento chirurgici
Traumi cranici
Gastrite da Farmaci

I FANS sono i farmaci coinvolti più
frequentemente

Tra questi, l’aspirina è il farmaco più
gastrolesivo

Provocano un abbassamento delle difese
mucose dello stomaco, in quanto
inducono l’inibizione della ciclossigenasi
e della sintesi di prostaglandine
Gastrite da Etanolo
La gravità delle lesioni è
proporzionale alla:



Quantità di alcool
assunto
Velocità di assunzione
Stato di riempimento
dello stomaco
Gastrite da Stress

Patogenesi non
ancora ben
conosciuta
Fattori coinvolti:




Si ipotizza una
genesi
multifattoriale


Iperacidità gastrica
Ischemia (diminuita
perfusione del viscere)
Equilibrio acido-base
sistemico
Stato secretorio della
mucosa gastrica
Reflusso di bile
Gastrite da Stress
Si verifica dopo:
 Ustioni gravi
 Traumi
 Shock emorragico
 Insufficienza respiratoria
 Sepsi severa
Gastrite cronica


Gastriti croniche
 Gastrite di tipo A: Atrofica autoimmune
 Gastrite di tipo B: Non atrofica
Atrofica metaplastica
Metaplasia intestinale
 Differenziazione delle normali cellule dell’epitelio
gastrico in cellule identiche a quelle dell’intestino



Metaplasia di tipo completo
Metaplasia a cellule caliciformi che secernono mucina acida
non solfatata
Metaplasia a cellule caliciformi che secernono mucina acida
solfatata (Lesione precancerosa)
Gastriti Croniche
Tipo A
Corpo e fondo
Tipo B
Antro
Gastrite atrofica autoimmune
Sono presenti autoanticorpi anti-cellule
parietali gastriche ed anti-fattore intrinseco.
 E’ spesso associata a tiroiditi autoimmuni ed
al diabete Insulino dipendente
 E’ localizzata a livello del fondo gastrico
 E’ presente:

Acloridria
 Ipergastrinemia
 Anemia perniciosa
 Iposideremia

Helicobacter pylori





L’Helicobacter pylori è stato descritto
per la prima volta nel 1983.
E’ un batterio Gram-negativo, microaerofilo, spiraliforme, della
lunghezza di circa 5 , dotato di flagelli.
Ha un tropismo elettivo per l’epitelio gastrico.
Nei paesi sottosviluppati l’acquisizione della infezione, per
contagio interumano (oro-orale ed oro-fecale), avviene nella
prima infanzia.
Nei paesi industrializzati la prevalenza della infezione aumenta
con l’età (circa il 30 % a 40 anni e circa l’80 % a 80 anni)
Helicobacter pylori
Flagelli
Motilità
Adesine
Adesione alle cellule epiteliali
Ureasi
Neutralizzazione dell’acido cloridrico
Effetto citotossico
Catalasi
Protezione dalla fagocitosi
Citotossina 87 kDa
Vacuolizzazione cellulare e
danno tissutale
Citotossina 120 kDa
Attivazione immunitaria e
danno tissutale
Helicobacter pylori

L’organismo infettato tenta di difendersi
attraverso la produzione di:





Enzimi digestivi
Lisozima
Lattoferrina
Produzione da parte dei macrofagi attivati di
fattori chemiotattici per i neutrofili
I fattori che determinano il danno tissutale
sono:


Una citotossicità diretta dell’HP
Un danno mediato dalle cellule
immunitario
del
sistema
Helicobacter pylori: come si fa la diagnosi ?

Metodi invasivi




Istologicamente su biopsie gastriche
Test rapido all’ureasi: la scissione dell’urea in bicarbonato e
ioni ammonio innalza il pH del medium da 6.8 a 8.4 ed il fenolo
presente cambia colore: da giallo a rosso.
Esame colturale: test non routinario e di difficile esecuzione
Metodi non invasivi



Urea breath test (UBT): si somministra urea marcata con C13 e
si valuta la presenza di CO2 marcata nella aria espirata
Sierologia: ricerca degli anticorpi specifici (IgG, IgA ed IgM)
nel siero.
Ricerca degli antigeni batterici nelle feci
Ulcera peptica gastrica e duodenale






L’Ulcera Peptica indica una soluzione di continuo della mucosa del
tratto digestivo con interessamento dell’epitelio, della tonaca
propria, della muscularis mucosae e della sottomucosa.
Ha andamento cronico, è spesso solitaria e può interessare
qualsiasi tratto del tubo digerente che sia esposto alla azione
aggressiva della secrezione cloridro-peptica.
Il 10 % della popolazione occidentale ha avuto nel corso della
propria vita un’ulcera peptica.
L’incidenza è dello 0.3 % per anno.
Il rapporto maschi/femmine è di 3:1
La mortalità per ulcera peptica si è ridotto dal 3.1 – 3.5 all’1 per
100.000 abitanti.
Ulcera peptica gastrica e duodenale
Fattori di rischio

Fattori genetici
concordanza del 50 % in caso di gemelli omozigoti
 Presente nel 20 – 50 % dei familiari con UP
 Rischio aumentato nei soggetti 0 positivi e associazione con alcuni
sottotipi dell’HLA (B5, B12, Bw35)


Fattori ambientali
Fumo di sigaretta
 Helicobacter Pylori presente nell’80 % delle UG e 95 % delle UD
 FANS
 Fattori dietetici ed alcool



Fattori psicologici
Stress

Shock, Ustioni, Gravi traumi
Fisiopatologia dell’ulcera peptica
Fattori Difensivi
Fattori Lesivi
Acido
Muco
Bicarbonati
Pepsina
Prostaglandine
Ridotta secrezione
di bicarbonati
Vascolarizzazione
Helicobacter Pylori
CANCRO GASTRICO
• Epidemiologia:
6000 nuovi casi ogni anno
18-20/ 100000 nell’uomo ogni anno
6-8/100000 nella donna ogni anno
M/F=3/1
40 - 60 anni
• Negli ultimi 20 anni si è registrata una notevole
diminuzione dell’incidenza.
CANCRO GASTRICO
• Incidenza e mortalità variano a seconda dell’area geografica:
1° Giappone
2° America del Sud
3° Europa settentrionale
4° America centrale
• L’Italia si colloca al 16° posto nel mondo e al 2° posto in Europa, dopo
il Portogallo.
• Toscana ed Emilia-Romagna presentano l’incidenza più alta.
CANCRO DELLO STOMACO: ETIOLOGIA
- FATTORI AMBIENTALI -
ETNIA
3 gruppi di incidenza:
• alta (Koreani, Vietnamiti, Giapponesi);
• intermedia (latini, cinesi, neri);
• bassa (filippini, bianchi).
Eziopatogenesi







Fattori genetici (maggiore incidenza in alcune razze; Gruppo
sanguigno A)
Fattori esogeni (ambientali, dieta, fumo)
Helicobacter pylori e Gastrite cronica (produzione di tossine, con
conseguente produzione di ammoniaca ed acetaldeide provocano
un’infiammazione cronica; aumenta in tal modo il rischio di
mutazione con eventuale degenerazione neoplastica)
Polipi adenomatosi (sebbene rari sono fortemente associati allo
sviluppo di una neoplasia; rischio di cancro fino al 20% per polipi di
almeno di 2 cm di diametro; rappresentano quindi un marker di
rischio per la carcinogenesi gastrica)
Pregressi interventi sullo stomaco (rischio di cancro aumentato da 2
a 6 volte soprattutto dopo B II)
Anemia perniciosa (rischio aumentato da 2 a 4 volte)
Gastrite ipertrofica di Menetrier (l’ipocloridria favorisce la
degenerazione neoplastica)
CANCRO DELLO STOMACO: ETIOLOGIA
- FATTORI AMBIENTALI ed ANAMNESTICIALIMENTAZIONE, STILE DI VITA ed ALTRI FATTORI
Cibi salati, affumicati,
conservati, tabacco
induzione di gastrite atrofica
Stomaco
ACLORIDRICO
aumento del pH gastrico
Pregressa
Billroth II
azione mucolitica della bile
+ nitrosamine prodotte
dalla flora intestinale
NITRITI, NITRATI
ed AMINE
SECONDARIE
Dieta ricca in
frutta e verdura
Calcio, Vit. A, Vit. C
composti cancerogeni N-nitrosi
Eziopatogenesi
Fattori coinvolti
Ruolo H.P.
Sintomatologia
Vaghi ed aspecifici
In fase iniziale,
sintomatologia
simile a quella
dell’ulcera benigna
 In fase avanzata,
stenosi del lume,
sanguinamento, calo
ponderale









Calo ponderale 20-60%
Dolore addominale 20-95%
Nausea ed anoressia 30%
Disfagia 25%
Sazietà precoce 20%
Dolore simil-ulceroso 20%
Malattia sistemica, con
linfoadenopatia
sovraclaveare o pelvica,
ascite, ittero o
epatomegalia
Anatomia Patologica
Gli adenocarcinomi originano dalle cellule
della mucosa gastrica in qualsiasi parte
dello stomaco.
 In passato più frequenti le localizzazioni
nella regione antropilorica. Oggi, in aumento
le localizzazioni nel fondo e nella giunzione
esofago-gastrica.
 Le localizzazioni prossimali hanno una
prognosi peggiore rispetto a quelli distali.

CANCRO DELLO STOMACO: INQUADRAMENTO
DISTRIBUZIONE ANATOMICA
Regione cardiale e fondo gastrico
35%
25%
40%
III distale e regione antrale
Corpo gastrico
CANCRO DELLO STOMACO: CLINICA
DISTINZIONE FONDAMENTALE
EARLY
GASTRIC CANCER
Limitato alla mucosa/sottomucosa
indipendentemente dalla presenza di
metastasi ai linfonodi perigastrici
PROGNOSI MIGLIORE
ADVANCED
GASTRIC CANCER
Oltre la sottomucosa
PROGNOSI PEGGIORE
CANCRO DELLO STOMACO: CLINICA
- EARLY GASTRIC CANCER -
Asintomatico
Sintomatico:
• dispepsia(*) (50%);
• epigastralgia (rara) – non
farmaci antiacido;
col cibo, ma a volte con l’uso di
• sangue occulto nelle feci (Mallory-Weiss? UP?).
(*) senso di replezione post-prandiale, senso di peso, flatulenza, eruttazioni.
CANCRO DELLO STOMACO: CLINICA
- ADVANCED GASTRIC CANCER • dispepsia (50%);
• calo ponderale (60%);
• epigastralgia PERSISTENTE (*) (50%);
• anemia e/o melena (20%);
• ematemesi (aspecifica e tardiva);
• vomito (tumore avanzato della regione antro-pilorica).
(*) sintomo, in questo caso, SPECIFICO della neoplasia; spesso FARMACO-RESISTENTE
Classificazione di Bormann
CANCRO DELLO STOMACO: INQUADRAMENTO
Il cancro gastrico (CG) è istologicamente classificato in
2 varianti:
TIPO INTESTINALE
Bassi livelli
socio-economici
Pazienti più anziani
>M
+++ HP-correlato
TIPO DIFFUSO
Pazienti più giovani
M=F
+++ componente genetica
CANCRO DELLO STOMACO: MORFOLOGIA
Il 90-95% dei tumori maligni dello stomaco è
rappresentato dalla forma istologica
ADENOCARCINOMA
Altre forme di neoplasia gastrica sono molto meno frequenti:
•
•
•
•
linfomi 4%;
carcinoidi 3%;
sarcomi a cellule fusate (leiomiosarcoma) 2%;
tumori stromali gastrointestinali (GISTs) <1%.
CANCRO GASTRICO
Classificazione microscopica dell’ OMS
Adenocarcinoma
Papillare
Tubulare
Mucinoso
Forme rare
Ca adenosquamoso
Ca epidermoide
Ca a piccole cellule
Ca indifferenziato
Ben differenziato
Mediamente differenziato
Scarsamente differenziato
il T e l’N
CANCRO GASTRICO
CLASSIFICAZIONE TNM
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
Tumore primitivo non definibile
Tumore primitivo non evidenziabile
Carcinoma in situ senza invasione della lamina propria
Tumore che invade la sottomucosa
Tumore che invade la muscolare propria
Tumore che invade la sierosa senza invasione delle strutture adiacenti
Tumore che invade le strutture adiacenti
Nx
N0
N1
N2
N3
La presenza di linfonodi metastatici non può essere valutata
Linfonodi regionali liberi da metastasi
Da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasi
Da 7 a 15 lifonodi regionali con metastasi
Oltre 15 linfonodi regionali con metastasi
Mx
M0
M1
Metastasi a distanza non accertabili
Metastasi a distanza assenti
Metastasi a distanza presenti
Diffusione




Diretta, a fegato, pancreas,
colon trasverso e mesocolon
Ematogena, con metastasi
epatiche, polmonari, ossee
Linfatica
Il coinvolgimento diretto della
sierosa gastrica induce
l’impianto delle cellule
neoplastiche sul peritoneo
(carcinosi peritoneale) e la
caduta nello scavo pelvico
(metastasi ovariche – Tumore
di Krukenberg)
DISTURBI DISPEPTICI
RIPIENEZZA POSTPRANDIALE
DOLORE EPIGASTRICO
DIMAGRAMENTO, ANORESSIA
ISTOLOGICO
(biopsia eseguita
per altre patologie)
FOLLOW-UP
ENDOSCOPICO IN
GASTRECTOMIZZATO
CARCINOMA DELLO
STOMACO
(diagnosi)
CARCINOMA DELLO STOMACO
(sopravvivenza a 5 anni)
I stadio
II stadio
III stadio
IV stadio
86 %
65 %
28 %
15 %
CANCRO DELLO STOMACO: INQUADRAMENTO
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI:
20-30% negli operati a scopo curativo;
5% nella globalità dei casi.
CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI
- CENNI STORICI SU H. PYLORI -
CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI
- ASSOCIAZIONE CON H. PYLORI • singolo fattore di rischio più importante;
• presente nel 50% della popolazione mondiale;
• acquisito in infanzia.
Correlato causalmente con
Gastrite cronica
Ulcera peptica
Atrofia gastrica
Carcinoma gastrico
Linfoma gastrico
CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI
- ASSOCIAZIONE CON H. PYLORI H. Pylori, ospite ed ambiente
HP
fattori
ambientali
predisposizione
individuale
SVILUPPO
DEL CG
CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI
MODELLO MULTISTEP:
parallelismo tra eventi morfologici e molecolari
Il ruolo dell’HP è riferito allo sviluppo del cancro gastrico di tipo INTESTINALE,
per il quale è stato ipotizzato un meccanismo patogenetico denominato
CORREA’S CASCADE
(sequenza di eventi che porta allo sviluppo del CG da una mucosa normale).
CANCRO DELLO STOMACO: DIAGNOSI DI NATURA
Il mezzo diagnostico dotato della maggior sensibilità e specificità è
rappresentato dalla
ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA (EGDS) con
BIOPSIA della lesione.
EGDS:
BIOPSIA:
• fornisce informazioni su SEDE ed ESTENSIONE;
• fondo e cardias: difficile esplorazione.
• va condotta anche su lesioni apparentemente benigne;
• va condotta sui margini dell’ulcera, non sul fondo;
• eseguire biopsie MULTIPLE e PROFONDE (*).
(*) ciò consente la diagnosi:
• DI NATURA;
• DI MALIGNITA’;
• DIFFERENZIALE con altre lesioni maligne.
CANCRO DELLO STOMACO: STORIA NATURALE
- COMPLICANZE -
• EMORRAGIA: anche come segno di presentazione;
• PERFORAZIONE: (esordio acuto o subdolo)
fattore prognostico negativo;
• INSUFFICIENZA D’ORGANO (di origine metastatica).