La Terapia Intensiva nel
paziente con pancreatite acuta
Dr. R. Casigliani
Dr.ssa M. Bonfiglio
Il pz con Pancreatite Acuta richiede una
gestione multidisciplinare
Non c’è una regola precisa una strategia che
mostri un vantaggio significativo
Le forme più gravi hanno un alto dispendio di
tempo e di risorse
Quando chiamare il
rianimatore ?
Quando chiamare il rianimatore ?
.. NON SOLO NEL POSTOPERASTORIO PAN ..
Rimpiazzo volemico
aggressivo dei liquidi
persi
Correzione delle
alterazioni
elettrolitiche e del
glucosio
Supporto
cardiovascolare
Supporto
respiratorio
Supporto renale
Quando chiamare il
rianimatore ?
..NON SOLO NEL POSTOPERASTORIO PAN..
Al momento dell’inquadramento
diagnostico di forma acuta in
evoluzione
1. Se c’è distress respiratorio acuto (ALI
/ARDS)
2. Se c’è disfunzione d’organo con o senza
infezione (ipotensione,ARF,disordini
metabolici).
MORTALITA’
• La pancreatite acuta necrotizzante è
associata ad una mortalità che varia dal
27% al 45%
D.L.Wyncoll Int Care Med (1999)25: 146-156
• Il 60% dei decessi avviene nella prima
settimana a causa di insufficienza
respiratoria acuta mentre le morti tardive
sono legate ad una complicanza infettiva .
Patogenesi MOF
predisposizione genetica
tumori
immunosoppressione
traumi
ustioni
pancreatiti
sepsi
risposta proinfiammatoria
Endotossine, TNF, IL-1, IL-6
IL-8, Leucotrieni, NO
predisposizione genetica
tumori
immunosoppressione
risposta antiinfiammatoria
IL-4, IL-10, IL-11, IL-13,
PGE-2, altri
SIRS
anormalità del microcircolo
ischemia / riperfusione
tossicità dei mediatori
MOF
In pratica…..
La principale alterazione fisiopatologica
dell’ALI/ARDS consiste in un diffuso edema
interstiziale che evolve verso il collasso
alveolare associato o meno all’occupazione
alveolare da parte di un essudato
infiammatorio.
D.D. con edema polmonare
cardiogeno !
Ventiloterapia
(PEEP)
Scelta PEEP adeguata in base a :
1. Caratteristiche antropometriche
2. Patologia di base (cardiopatico/BPCO)
3. Grado di danno polmonare
V/Q
EGA
IPOSSIEMIA
+
NORMO-IPERCAPNIA
Trattamento
• Farmacologico (causale -sintomatico)
• Ventilatorio
Ventiloterapia (goal standard)
Reclutamento alveolare
Mantenimento degli alveoli “aperti”
Ventiloterapia
(PEEP)
Monitoraggio con EGA seriate :
1. Migliorano gli scambi gassosi
Clinica
1. Diminuzione del distress respiratorio
I.R.A.
ALI
ARDS
Insorgenza acuta
Infiltrati polmonari bilaterali
non segni di ipertensione polmonare
( WP < 18 mmHg )
PaO2/FiO2 < 300
PaO2/FiO2 < 200
Indipendentemente dalla PEEP
Quali tecniche di ventilazione?
Primum non nocere
Non Invasive
Invasive
CPAP
IPPV
PSV
SIMV
Obiettivi:
BIPAP
•Migliorare l’ossigenazione
•Ridurre il Lavoro respiratorio
PSV
Cosa fa la PEEP ?
Sul polmone
Riapertura zone collassate
( FRC)
PEEP 5
PaO2 e SpO2
PEEP 15
Miglioramento rapporto
VA/Q
Cosa fa la PEEP ?
Sul circolo – soggetto normo-ipovolemico

Pressione intratoracica
 PVC
Ritorno venoso
 Gittata cardiaca
 post carico VS
 PA
PEEP 5
PEEP 15
3. Quando chiamare il
rianimatore ?
..NON SOLO NEL POSTOPERASTORIO PAN..
• Al momento dell’inquadramento diagnostico di
forma acuta in evoluzione
• Se c’è distress respiratorio acuto (ALI /ARDS)
• Se c’è sepsi grave, o comunque una
disfunzione d’organo senza
sovrainfezione
(ipotensione,ARF,disordini metabolici)
Terapia di supporto
• Rivers E et al , NEJM 2001 ;345 19681977
“EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY
IN THE TREATMENT OF SEVERE
SEPSIS AND SEPTIC SHOCK .”
Early Goal-Directed Therapy in the treatment
of Severe Sepsis and Septic Shock
• Studio eseguito per
– Valutare l’efficacia gli aggiustamenti del pre
e post carico e della contrattilità miocardica
al fine di
– Ottimizzare il trasporto di ossigeno con il
consumo
Rivers E et Al: N Eng J Med 345; 1368-1377, 2001
Rivers E et Al: N Eng J Med
345; 1368-1377, 2001
Sirs criteria
-Tc > 38C° o < 36C°
-FC > 90 bpm
-FR > 29 a/m
o paCO2 < 32 mmHg
-WBC > 12.000 o < 4000
o > 10% forme immature
Protocol for
Early Goal-Directed Therapy
500 ml ogni 30’
Dobutamine 2.5 γ/kg/m (incrementali)
Rivers, NEJM 345: 1368-77,2001
Rivers E et Al: N Eng J Med 345; 1368-1377, 2001
Rivers E et Al: N Eng J Med 345; 1368-1377, 2001
Talamini et Al.
Serum creatinine and chest radiographs in the early assessment
of acute pancreatitis.
Am J Surg. 1999 Jan;177(1):7-14.
L’aumento della creatininemia e la
presenza di versamento pleurico e/o
addensamento parenchimale polmonare
permette di identificare un sottogruppo
di ptz a rischio di evoluzione più grave o
di decesso.
Prevenzione della ARF
• Idratazione
• Evitare sostanze nefrotossiche
• Mantenimento della pressione di
perfusione (nello shock settico e in tutti
i casi di vasodilatazione è consigliata la
noradrenalina)
Prevenzione della ARF
Perché la noradrenalina?
• E’ noto che se iniettata dentro l’arteria
renale induce una forma reversibile di
ARF!!!!!!
Prevenzione della ARF
SHAER et AL hanno studiato gli effetti renali
della noradrenalina
• Per dosaggi crescenti di nora aveva aumento
del flusso renale
• Gli effetti avversi si presentavano quando la
PAM raggiungeva i valori medi di 151 ……
?
Ma, quale medico sano di mente prescriverebbe
mai la noradrenalina con tali valori?..
Prevenzione della ARF
ANDERSON ET AL. Blood pressure responses to prolonged
infusions of adrenaline and noradrenaline in conscious dogs.
Clin Exp Hypertens A. 1984;6(8):1469-84.
dimostrano che ad una infusione di 0,2-0,4
µg/Kg/min aumentava il flusso renale e
diminuivano le resistenze vascolari.
Perché?
Gli AA concludevano che la vasodilatazione
renale della nora poteva essere attribuita
all’aumento della PA sistemica che, attraverso
una risposta baroracetteroriale, indurrebbe
diminuzione del tono simpatico
La dopamina ad alti dosaggi può
fare lo stesso?
Prevenzione della ARF
MARTIN ET AL.
1. Norepinephrine or dopamine for the treatment of
hyperdynamic septic shock?
Chest. 1993 Jun;103(6):1826-31.
2. Effect of norepinephrine on the outcome of septic
shock.
Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2758-65.
Confrontano nora e dopa ad alte dosi nello
shock settico e dimostrano che la dopa non
riesce a a ristabilire buoni valori pressori al
contrario della nora
.. inoltre nel gruppo della nora è minore la
mortalità
Dobbiamo usare la dopamina
a basso dosaggio?
Prevenzione della ARF
• Australian and New Zealand intensive
Care Society Clinical Trials Group
ha condotto uno studio multicentrico su 324
pz. è ha concluso che sia nel gruppo placebo
che in quello trattato con dopa a basse dosi si
aveva la stessa variazione del picco ematico
della creatinina.
Prevenzione della ARF
Furosemide
Mannitolo
• Non previene la
• Nonostante i modelli necrosi tubulare acuta
animali non ci sono
• Può ridurre la volemia
prove che sia più
e quindi ridurre il
efficace di una
flusso renale
buona idratazione • Non cambia la
nel prevenire l’ARF
mortalità o la necessità
di emodialisi
Prevenzione della ARF
Fenoldopam
• Agonista selettivo su DA1 e anche ad
alte dosi produce vasodilatazione renale
• Secondo alcuni studi previene il danno
renale da ischemia e iatrogeno.
• Aumenta il flusso renale ,ma può
migliorare l’ossigenazione della
midollare renale?
Cosa deve fare la CRRT?
• Depurare
• Ristabilire l’equilibrio idro-elettrolitico
• Correggere l’equilibrio acido-base
• Rimozione dei mediatori
dell’infiammazione
Intensive insulin therapy in
critically ill patients
Greete van De Berghe et Al
The new England Journal of MedicineNovember 8, 2001
1548 Pazienti ventilati meccanicamente in ICU
postchirurgiche
• Per una glicemia > 110 mg/dl infusione EV
continua di insulina per ottenere glicemia tra
110 e 80
• Non più di 50 UI/h
..Intensive insulin therapy in critically ill
patients..
GRUPPO di controllo
MORTALITA’
GRUPPO sottoposto a terapia
intensiva con insulina
8% • Riduzione delle
sepsi del 46%
• Diminuzione del tempo di
intubazione
• Necessità di CRRT ridotta del
50%
• Riduzione del tempo di
degenza in ICU
MORTALITA’ 4,6 %
Casistica UTIR Lavagna
2003-06
N° PTZ
M/F
Età media
(min-max)
SAPS II
Degenza UTI media
Degenza osp media
19
8/11
70,9
(38-85)
65
17,5 gg
46 gg
INSUFFICIENZA
ALL’AMMISSIONE in UTI
INSUFF RESPIRATORIA
16 (84,2%)
INSUFF. CARDIOVASCOLARE
15(78,9%)
INSUFFICIENZA
NEUROLOGICA
10(57,9%)
PROCEDURE TI
Ventilazione meccanica inv
17 (89,5 %)
NIMV
10 (52,6 %)
NPT
12 (63,2 %)
NE
3
(15,8%)
Farmaci vasoattivi
15
(79 %)
Emofiltrazione
4
(21,1 %)
Sondino
nasodigiunale…
….
Casistica UTIR Lavagna
2003-06
N° PTZ
M/F
Età media
(min-max)
SAPS II
Infezione all’ammissione
Infezione in degenza
Degenza UTI media
Degenza osp media
19
8/11
70,9
(38-85)
65
21,1 %
15,8 %
17,5 gg
46 gg
Casistica UTIR Lavagna
2003-06
N° PTZ
M/F
Età media
(min-max)
SAPS II
Intervento chirurgico
Degenza UTI media
Degenza osp media
19
8/11
70,9
(38-85)
65
78,9 %
17,5 gg
46 gg
…..non vi rubo altro tempo….
Grazie per l’attenzione