Anno XXXV
Marzo 2014
199/200
Rivista trimestrale di politica sociosanitaria
La rete degli interventi
contro la violenza
L’assistenza sanitaria
Il futuro professionale dei giovani medici
I costi standard in salute mentale
La rete degli interventi contro la violenza
Presentazione del Ministro della Salute Beatrice Lorenzin
Il progetto regionale Codice Rosa
I maltrattamenti sugli anziani
L’abuso sessuale
Gli abusi sulle “fasce deboli”
Violenza su donne disabili
Il ruolo dell’ufficiale giudiziario
La nascita del Codice Rosa
Contributi originali
Monografie
Esperienze
ll Progetto Codice Rosa: le prime cinque Aziende toscane coinvolte
Le Aziende che hanno aderito al Progetto nel 2013
L’esperienza di Torino
L’esperienza di Bari
L’esperienza di Potenza
L’assistenza sanitaria
Una panoramica sugli studi internazionali
Rassegna esperienze toscane
La personalizzazione assistenziale
L’offerta assistenziale
La complessità assistenziale
L’organizzazione professionale: cinque realtà italiane
Il Progetto “Mobility & Health”
Esperienze dal territorio
199/200 Rivista trimestrale di politica sociosanitaria fondata da L. Gambassini
FORMAS - Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria
2
Anno XXXV – Marzo 2014
Direttore Responsabile
Mariella Crocellà
Redazione
Antonio Alfano
Gianni Amunni
Carmen Bombardieri
Alessandro Bussotti
Gian Paolo Donzelli
Silvia Falsini
Claudio Galanti
Carlo Hanau
Gavino Maciocco
Patrizia Mondini
Benedetta Novelli
Mariella Orsi
Daniela Papini
Paolo Sarti
Luigi Tonelli
Comitato Editoriale
Gian Franco Gensini,
Preside Facoltà di Medicina e
Chirurgia, Università di Firenze
Mario Del Vecchio,
Professore Associato Università di
Firenze, Docente SDA Bocconi
Antonio Panti,
Presidente Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri della
Provincia di Firenze
Sommario
1Il futuro professionale dei giovani medici
A. Panti
5I costi standard in salute mentale
L. Rampazzo
La rete degli interventi contro la violenza
10
Presentazione del Ministro della Salute
B. Lorenzin
11
Il progetto regionale Codice Rosa
P. Magneschi
15I maltrattamenti sugli anziani
C. Pagliara
18L’abuso sessuale
G. Bagnati
23
Gli abusi sulle “fasce deboli”
G. Fioravanti, R. Taddeini
26Violenza su donne disabili
L. Lenzi
27Il ruolo dell’ufficiale giudiziario
P. Bischèri
30
La nascita del Codice Rosa
V. Doretti, D. Zuccherelli
33ll Progetto Codice Rosa: le prime cinque Aziende toscane coinvolte
P. Banti, L. Beninato, S. Gatto, C. Pagliara, C. Marchetti
Luigi Tucci,
Direttore Laboratorio Regionale
per la Formazione Sanitaria –
FORMAS
36
Le Aziende che hanno aderito al Progetto nel 2013
P. Scida, R. Maranto, A. Caneschi, G. Franchi, S. Losi
Direzione, Redazione
http://www.formas.toscana.it/
42L’esperienza di Bari
N. Buonvino, G. Eletti
Edizione
Pacini Editore S.p.A.
Via Gherardesca 1, 56121 Pisa
Tel. 050313011
Fax 0503130300
[email protected]
www.pacinieditore.it
Registrazione al Tribunale di Firenze
n. 2582 del 17/05/1977
Questo numero è stato chiuso
in redazione il 31 marzo 2014
Testata iscritta presso il Registro
pubblico degli Operatori
della Comunicazione
(Pacini Editore SpA iscrizione
n. 6269 del 29/08/2001)
38L’esperienza di Torino
P. Schinco
43L’esperienza di Potenza
G. Maruggi
L’assistenza sanitaria
45Una panoramica sugli studi internazionali
C. Orlandi
52
Rassegna esperienze toscane
53La personalizzazione assistenziale
Network Direttori infermieristici
61L’offerta assistenziale
Network Direttori infermieristici
65La complessità assistenziale
Network Direttori infermieristici
72
L’organizzazione professionale: cinque realtà italiane
76Il Progetto “Mobility & Health’”
C. Carloni, E. Fanti
Medicina
N. 199/200
1
Il futuro professionale
dei giovani medici
Antonio Panti
Vice Presidente Consiglio Sanitario Regionale
Abstract
Purtroppo anche la medicina è colpita da un problema ormai generalizzato, quello della stabilità del posto di lavoro. L’Italia
ha un numero di medici tra i più alti del mondo e purtroppo questa tendenza non accenna a diminuire. Dopo un corso di
studi che, sommando i 6 anni universitari più 4 o 5 di specializzazione, fa sì che il medico sia pronto per essere stabilizzato
all’età di 30 anni, il giovane deve vincere una graduatoria o un concorso pubblico per entrare nel SSN che rappresenta la
fonte massima di lavoro per la categoria
Così la stabilizzazione avviene intorno ai 35 anni deteriorando anche la speranza pensionistica. Ma, al di là di queste
importantissime questioni numeriche, un ulteriore difficoltà è rappresentata dall’evoluzione travolgente della medicina e delle
richieste che la popolazione pone alla sanità cosicché è difficile prevedere di quanti medici ci sarà bisogno nei prossimi
anni e come formati. Altresì è vero che il bisogno di cura è connaturato all’essere umano per cui la professione di medico
sarà sempre socialmente rilevante e gratificante per il professionista.
In Italia il problema dei giovani medici esiste e si pone
con forza da qualche decennio, da quando la legge
Codignola, aprendo le porte della Facoltà di medicina,
ha fatto sì che il numero dei medici nel nostro Paese sia
diventato il più alto del mondo. Dopo poco più di 10
anni dall’applicazione di quella legge è stato introdotto
il numero chiuso per l’accesso alla Facoltà di medicina
tentando di raggiungere un equilibrio tra ingressi alla
Facoltà e pensionamento dei medici, un fragile equilibrio posto continuamente in crisi dall’aumento degli
accessi periodicamente concesso e dalle incertezze
sull’età di pensionamento, ancora non del tutto chiarite.
L’istituzione del Servizio sanitario nazionale in effetti ha
determinato un notevolissimo ampliamento del bisogno
di medici anche a causa dell’istituzione di servizi talora
anche di non rilevantissima necessità. Tuttavia il blocco
del turnover e le necessità del contenimento dei costi
hanno ridotto questa tendenza all’aumento del numero
dei medici nel servizio, provocando un ulteriore crisi
occupazionale.
A questo situazione caotica si aggiungono altre criticità:
l’università non ha mai piegato la propria programmazione al modello operativo del servizio, cosicché si registrano forti carenze in alcune specialità e ridondanze in altre.
Inoltre il regime delle incompatibilità, per quanto modificato negli anni attraverso i successivi contratti di lavoro,
presenta sempre incoerenze e concessioni illogiche che
non poco contribuiscono alla confusione esistente.
è bene riflettere sulla tabella allegata (Tab. I) che mostra
chiaramente le conseguenze della Legge Codignola. Nei
prossimi anni aumenterà il numero dei pensionati, ma
l’arretrato nelle graduatorie che si è formato nel tempo
per le cause anzidette farà sì che non si apriranno sufficienti posti di lavoro per chi sta per concludere il ciclo di
studi, come dimostra la Figura 1.
Constatiamo infine (Fig. 2) che il numero dei medici generali infra-cinquantenni è di poco superiore al 10% mentre
oltre la metà dei dipendenti ospedalieri ha un’età compresa tra i 50 e i 60 anni. Teniamo conto che i medici
convenzionati per la medicina generale, compresa la
2
Medicina
N. 199/200
Tabella I.
Età
Medici puri nazionale
2010
2011
2012
2013
140.754
138.157
136.100
131.737
50
9.674
9.077
9.377
8.232
51
11.160
9.667
9.077
9.361
52
11.912
11.156
9.652
9.064
53
13.240
11.890
11.143
9.635
54
14.066
13.226
11.884
11.138
55
13.573
14.038
13.198
11.863
56
13.910
13.552
14.018
13.175
57
13.818
13.878
13.521
13.971
58
12.598
13.765
13.825
13.501
59
11.079
12.561
13.704
13.766
60
9.406
11.090
12.503
13.634
61
7.949
9.349
10.952
12.425
62
6.885
7.909
9.275
10.868
63
5.850
6.839
7.848
9.187
64
4.397
5.798
6.781
7.775
65
3.134
4.903
5.740
6.729
66
2.672
3.093
4.849
5.686
67
2.566
2.638
3.055
4.773
68
2.168
2.528
2.597
3.007
69
1.997
2.128
2.481
2.563
70
2.189
1.972
2.076
2.431
> 70
27.447
27.835
27.991
28.144
Totale
342.984
346.989
350.647
351.665
< 50
guardia medica e i servizi, sono circa 60 mila mentre i
dipendenti ospedalieri circa 105 mila.
Tutte queste considerazioni non risolvono il problema fondamentale dei giovani medici, che è non tanto l’acquisire
una qualche forma di retribuzione fin da dopo la laurea
(il corso di specializzazione e la formazione complementare in medicina generale sono retribuiti) quanto di essere
stabilizzati nel lavoro non prima di un’età compresa tra i
35 e i 40 anni. La laurea si consegue a 25 anni e prima
di trovare lavoro occorre aver conseguito una specializzazione della durata di 4/6 anni oppure aver superato
il corso di formazione in medicina generale della durata
di tre anni. In Italia, a differenza di molte altre nazioni,
il titolo di specialista viene rilasciato dall’università. Ciò
fa sì che il servizio possa assumere solo dopo la specializzazione e quindi dopo i trent’anni. Per inciso questa
distorsione del mercato, stante l’attuale legislazione pensionistica che impone il limite a 67 anni, di fatto impedirà
agli attuali giovani medici di conseguire un pensionamento totalmente soddisfacente e li costringerà a ricorrere obbligatoriamente a integrazioni previdenziali (il cosiddetto
secondo o terzo pilastro pensionistico).
Attualmente il numero degli accessi è intorno a 10 mila
iscrizioni all’anno. I posti disponibili per il tirocinio in medicina generale sono circa 800 e le borse per le specializzazioni circa 8 mila. Di queste però meno della metà
sono a carico del Ministero dell’università il resto è a carico di enti pubblici o di privati. Si minaccia spesso di
ridurre ancora il numero delle borse a carico del MIUR e
questo fatto mostra ancora una volta lo stato confusionale
della politica culturale e professionale del nostro paese.
Pubblichiamo la Figura 3, tabella del riconoscimento europeo in base al coordinamento delle condizioni minime
di formazione, tenendo conto che la recente legislazione
condurrà a una riduzione di un anno della durata delle
specializzazioni.
Il quadro sopra disegnato registra e spiega, come abbiamo detto, la situazione di disagio nelle giovani generazioni di medici che non riescono facilmente a incanalarsi
in una strada professionale definita. Teniamo conto che
un elevato numero di medici, insieme a un numero di
infermieri a mala pena equilibrato con le esigenze del
servizio, mentre il Ministero si sta orientando verso corsi
di specializzazione per infermieri, porterà sicuramente a
una sovrapposizione di competenze professionali tra le
due categorie, fonte di ulteriore conflittualità.
Il vero problema, a nostro avviso, consiste nel fatto che
non si è posta sufficiente attenzione alla realtà concreta
dei numeri e ancor meno se ne è posta a due fondamentali problemi tra loro correlati. Da un lato il modello
formativo è sempre più inadeguato all’evoluzione della
medicina e alla trasformazione della società, dall’altro
manca qualsiasi previsione di quale figura di medico sarà
necessaria nei prossimi decenni per rispondere ai bisogni
della popolazione e alle modificazioni dei compiti professionali.
Questi sono i problemi concreti da porre sul tappeto,
ma la nostra università sembra particolarmente in affanno e assai poco propensa ad affrontare il nuovo. Nello
stesso tempo non si riflette su come la tecnologia modificherà la medicina, sull’intreccio già ora presente di
Medicina
N. 199/200
Figura 1. Curva totale medici con numero corretto di laureati.
340.000
320.000
Numero totale medici
2030
300.000
2014
2028
2018
280.000
260.000
240.000
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
220.000
Uscite a 68 anni
Uscite a 66 anni
Nota: il numero di laureati è stato corretto considerando che a partire dal 2015 si avrà un incremento legato all’aumento delle immatricolazioni al corso di laurea in Medicina e Chirurgia. La modalità scolastica considerata è il 10% e a partire dal 2017 si è ipotizzati un numero
di immatricolazioni costante pari a circa 9.500.
Fonte: elaborazioni Ministero della Salute su dati FNOMCEO, ENPAM, ONAOSI.
Figura 2. Distribuzione per età medici del SSN e MMG.
Distribuzione per età medici SSN
Distribuzione per età MMG
< 40
1%
< 40
7%
≥ 60
17%
≥ 60
21%
40-49
24%
50-59
66%
50-59
52%
Oltre la metà dei medici dipendenti del SSN ha un’età compresa
tra i 50 e i 59 anni
40-49
12%
Dei 45.000 MMG circa 30.000 ha un’età compresa tra 50 e 59 anni,
solo 5.800 ha un’età inferiore a 50 anni
Fonte: elaborazioni Ministero della Salute su dati FNOMCEO, ENPAM, ONAOSI
3
4
Medicina
tante diverse professionalità, necessario nei percorsi di
cura della moderna assistenza, nonché sull’ampliamento
dei confini della medicina, ormai tesa a superare i limiti
della biologia dell’uomo e, nello stesso tempo, volta ad
affrontare i problemi ambientali, rispondendo così alla
raccomandazione dell’OMS di inserire la salute in tutte
le politiche.
Ciò potrebbe far pensare alla necessità di incrementare
il numero dei medici. A mio avviso non è così perché
N. 199/200
molte delle competenze attualmente esercitate dai medici
saranno fatalmente affidate ad altre professioni; il medico
dovrà elevare, e di molto, il livello delle proprie abilità
cognitive e tecniche sia sul piano della relazione con il
paziente che della leadership dei processi assistenziali
e della diagnosi differenziale. A mio avviso, nella sanità
del futuro, comunque organizzata, sarà necessaria l’opera di un minor numero di medici dotati di elevata capacità professionale.
La spesa sanitaria
N. 199/200
5
I costi standard
in salute mentale
Lorenzo Rampazzo
Dirigente, Servizio tutela salute mentale, Regione Veneto
Abstract
Il costo standard indica il costo di un determinato servizio nelle migliori condizioni di efficienza e appropriatezza garantendo
i livelli essenziali di prestazione e rappresenta la più importante delle tecniche elaborate per controllare i costi e ridurre gli
sprechi nella Pubblica Amministrazione. I costi standard possono essere utilizzati sia a livello macro (nazionale) per il riparto
delle risorse tra Regioni e PA sia a livello micro (regionale e di singola ASL). In questa sede viene proposto un esempio di
applicazione nella Regione del Veneto con riferimento al 2010 dei costi standard in salute mentale. Dall’analisi effettuata
emerge un’elevata variabilità dei servizi erogati e dei relativi costi che non consente, almeno nel breve termine, l’omogeneizzazione delle diverse realtà aziendali, bensì richiede la riconduzione di questa variabilità a livelli fisiologici.
I costi standard – che indicano il costo di un determinato
servizio nelle migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione
– rappresentano il futuro della Sanità in termini di macro
programmazione del SSN e possono rappresentarlo anche a livello di programmazione locale, sia regionale che
di azienda sanitaria locale. Infatti, la Legge 42/2009 ha
sancito il superamento, da realizzarsi nell’arco di un quinquennio, del criterio della spesa storica in favore dei costi
standard per il finanziamento delle funzioni fondamentali
di Regioni ed enti locali; il D.Lvo 68/2011 ha introdotto,
a partire dal 2013, i costi standard nel settore sanitario;
il recente Piano sociosanitario regionale del Veneto li ha
introdotti, a partire dal 2014. È quindi fondamentale che
anche il “micro-mondo” della salute mentale si attrezzi
adeguatamente per questa ennesima rivoluzione copernicana, sia a livello nazionale che regionale e locale.
Il Manuale dei costi standard di Joseph Batty 1, il primo
testo pubblicato in Italia sui “costi standard”, li definisce
come la più importante delle tecniche elaborate per controllare i costi, ridurre gli sprechi, controllare l’andamento
dei singoli reparti, effettuare calcoli di convenienza economica, fissare i prezzi di vendita.
L’esempio più esteso di utilizzo della contabilità a costi
standard è rappresentato dalla Pubblica Amministrazione. La contabilità a costi standard è il criterio adottato
per l’assegnazione delle risorse per la spesa sanitaria e
il federalismo fiscale. È pure il criterio di controllo della
spesa pubblica adottato dalla Corte dei Conti.
L’Agenzia Regionale Sociosanitaria (ARSS) del Veneto 2
ha studiato i costi standard nel territorio/distretto, ambito
nel quale si inserisce buona parte delle attività della salute mentale: mentre per l’assistenza ospedaliera i dati e
le informazioni sono strutturate e sistematizzate in modo
tale da permettere analisi affidabili, per l’assistenza territoriale/distrettuale il patrimonio informativo è da strutturare e consolidare. Si è pertanto reso necessario definire
prioritariamente strumenti di misura e analisi specifici che
permettessero di valutare la composizione del relativo
LEA (livello essenziale di assistenza) e di definirne linee
programmatiche di sviluppo che lo riconducano, per le
diverse aziende territoriali, entro range di valori maggiormente omogenei.
Per la quantificazione dei costi standard è stato utilizzato
il dato del Modello ministeriale LA (Modello di rilevazione
dei costi per livelli di assistenza): l’obiettivo dello studio
6
La spesa sanitaria
N. 199/200
Tabella I. Costi medi e costi standard in salute mentale.
Tipologia di costo
Tipologia di assistenza psichiatrica
Ambulatoriale
Semiresidenziale
Residenziale
Territoriale
(subtotale)
Ospedaliera
Totale
Costo medio
procapite
dell’assistenza
psichiatrica
€ 18,91
€ 8,19
€ 17,81
€ 44,90
€ 22,40
€ 67,30
Costo medio
delle prestazioni
psichiatriche
€ 94,99
€ 111,28
€ 118,95
n.a.
€ 306,75
n.a.
Costo standard
procapite
dell’assistenza
psichiatrica
€ 21,28
€ 10,14
€ 15,06
€ 46,48
€ 21,34
€ 67,81
Costo standard
delle prestazioni
psichiatriche
€ 131,23
€ 191,59
€ 115,06
n.a.
n.d.
n.a.
n.a. = non applicabile; n.d. = dato non disponibile.
era quello di arrivare a due dati di sintesi: il primo, relativo al livello di copertura dei LEA, è il costo procapite;
il secondo, relativo alla efficienza produttiva, è il costo
medio della prestazione.
L’analisi dei costi e delle attività dell’assistenza distrettuale ha chiarito come l’elevata variabilità dei servizi erogati
e dei relativi costi non imponga l’omogeneizzazione delle
diverse realtà aziendali, bensì la riconduzione di questa
variabilità a livelli fisiologici, legati alle sole differenze socio demografiche, epidemiologiche e di dotazione della
rete di offerta.
I costi standard in salute mentale
La metodologia adottata dall’Agenzia regionale sociosanitaria del Veneto per studiare i costi standard nel territorio/distretto viene riproposta in questa sede per analizzare i costi standard in salute mentale. In particolare, sono
stati quantificati due dati di sintesi:
Il costo procapite, che misura quanto è stato speso per
ciascun residente per l’assistenza psichiatrica e per ciascuna sua relativa componente (ambulatoriale, semiresidenziale, residenziale, ospedaliera).
Il costo medio delle prestazioni, ossia del singolo intervento a livello ambulatoriale, di una giornata di assistenza a livello semiresidenziale e a livello residenziale, e
una giornata di ricovero ospedaliero.
Inoltre, rispetto alla metodologia adottata dall’ARSS del
Veneto per studiare i costi standard nel territorio/distretto,
abbiamo provato a quantificare lo standard sia del costo
procapite dell’assistenza psichiatrica che del costo delle
prestazioni psichiatriche individuando i Dipartimenti di
salute mentale (DSM) più “virtuosi” che presentassero “le
migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione”.
Va sottolineato che l’aspetto più fragile del lavoro che viene qui presentato riguarda proprio la procedura adottata
per l’individuazione dei DSM “più virtuosi”, mancando
un consenso tra gli operatori del settore su quali siano e
come vadano misurate oggettivamente “le migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli
essenziali di prestazione” in salute mentale. Nelle more
della condivisione degli indicatori che consentano di individuare i DSM “più virtuosi”, si è ritenuto comunque
opportuno presentare in questa sede un esempio di applicazione della metodologia di determinazione dei costi
standard in salute mentale al fine di avviare il dibattito su
questa tematica emergente.
In pratica, abbiamo innanzitutto stabilito il ranking dei
DSM sulla base dei seguenti indicatori:
- quota della popolazione generale in carico al DSM;
- riammissioni in Servizio psichiatrico di diagnosi e cura
(SPDC) a 30 giorni dalla data di dimissione;
N. 199/200
- quota di utenza con sola assistenza psichiatrica territoriale;
- dotazione di personale del DSM;
- quota del budget del DSM destinato all’assistenza psichiatrica territoriale;
- quota del budget aziendale destinato al DSM.
Quindi, abbiamo selezionato i tre DSM con le migliori posizioni nel ranking degli indicatori selezionati: senza predeterminazione, un DSM appartiene a una ASL di grandi
dimensioni, uno a una ASL di medie dimensioni e uno a
una ASL di piccole dimensioni. Infine, abbiamo calcolato
il costo standard procapite dell’assistenza psichiatrica e
il costo standard delle prestazioni psichiatriche con riferimento ai tre DSM selezionati.
Questa analisi dei costi standard dell’assistenza psichiatrica si basa sui dati forniti dagli Uffici per il controllo di
gestione delle ASL del Veneto nel modello ministeriale LA
(livelli di assistenza), che sono stati incrociati con i dati
relativi all’utenza e all’attività dei DSM forniti dai flussi
informativi APT (assistenza psichiatrica territoriale) e dalle
SDO (schede di dimissione ospedaliera) 6.
Per una corretta interpretazione dei dati presentati si precisa che:
- sia la popolazione residente che l’utenza territoriale e
ospedaliera è di età maggiore di 17 anni;
- l’utenza ospedaliera comprende tutti i ricoveri presso
reparti psichiatrici, includendo sia gli SPDC che le cliniche psichiatriche convenzionate;
- per assistenza ambulatoriale e domiciliare si intende
quella erogata dal CSM, per assistenza semiresidenziale extraospedaliera si intende quella erogata presso i Centri diurni e i Day hospital territoriali, mentre
per assistenza residenziale extraospedaliera si intende quella erogata presso le Comunità terapeutiche
riabilitative protette (CTRP), le Comunità alloggio e i
Gruppi appartamento protetto;
- gli utenti delle strutture residenziali e semiresidenziali
e le relative giornate di presenza sono stati quantificati
attraverso una rilevazione ad hoc.
La Tabella I riporta i dati relativi alle diverse tipologie di
costo (costi medi e costi standard procapite e delle prestazioni psichiatriche) distinte per le diverse tipologie di
assistenza psichiatrica (ambulatoriale e domiciliare, semiresidenziale, residenziale e ospedaliera).
Il costo procapite (per ciascun residente) dell’assistenza
psichiatrica nella Regione del Veneto nel 2010 è risultato
pari a complessivi € 67,30, dei quali € 18,91 (28,1%)
per l’assistenza ambulatoriale e domiciliare, € 8,19
(12,2%) per l’assistenza semiresidenziale extraospedalie-
La spesa sanitaria
7
ra e € 17,81 (26,6%) per l’assistenza residenziale extraospedaliera, ossia € 44,90 (66,7%) per l’assistenza
territoriale nel suo complesso, e € 22,40 (33,3%) per
l’assistenza ospedaliera.
Per quanto riguarda il costo medio delle prestazioni psichiatriche, il singolo intervento ambulatoriale e domiciliare è risultato pari a € 94,99, quello di una giornata di
assistenza semiresidenziale pari a € 111,28 e quello di
una giornata di assistenza residenziale pari a € 118,95,
mentre quello di una giornata di ricovero ospedaliero è
risultato pari a € 306,75. Risultano attendibili il costo medio di una giornata di assistenza residenziale e di una
giornata di ricovero ospedaliero, mentre il costo medio
di una giornata di assistenza semiresidenziale risulta sovrastimato probabilmente per la difficoltà di registrare in
maniera uniforme e puntuale le presenze nelle strutture
di semiresidenzialità extraospedaliera, e il costo medio
delle prestazioni ambulatoriali e domiciliari risulta sovrastimato probabilmente per la difficoltà di registrare tutte
le attività del CSM.
Il costo standard procapite dell’assistenza psichiatrica
calcolato con riferimento ai tre DSM con “le migliori
condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i
livelli essenziali di prestazione”, è risultato pari a complessivi € 67,51, sostanzialmente analogo (+€ 0,51, ossia +0,8%) al costo medio procapite calcolato con riferimento a tutti i 21 DSM della Regione Veneto. Differenze
significative emergono invece in relazione alle diverse
componenti dell’assistenza psichiatrica (ambulatoriale,
semiresidenziale, residenziale, ospedaliera): infatti, il
costo standard procapite dell’assistenza ambulatoriale e
domiciliare è pari a € 21,28 (+€ 2,37, ossia +12,5%),
quello dell’assistenza semiresidenziale extraospedaliera è pari a € 10,14 (+€ 1,95, ossia +23,9%), quello
dell’assistenza residenziale extraospedaliera è pari a
€ 15,06 (-€ 2,75, ossia -15,5%), quello dell’assistenza
territoriale nel suo complesso è pari a € 46,48 (+€ 1,57,
ossia +3,5%) e quello dell’assistenza ospedaliera è pari
a € 21,34 (-€ 1,06, ossia -4,7%).
Infine, il costo standard delle prestazioni psichiatriche
calcolato con riferimento ai tre DSM con “le migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione”, è risultato sostanzialmente
analogo al costo medio delle prestazioni psichiatriche
calcolato con riferimento a tutti i 21 DSM della Regione Veneto soltanto nel caso del costo di una giornata di
assistenza residenziale, pari a € 115,06 (-€ 3,88, ossia -3,3%), mentre è risultato significativamente superiore
sia nel caso del singolo intervento ambulatoriale, pari a
8
La spesa sanitaria
€ 131,23 (+€ 36,24, ossia +38,1%), che soprattutto nel
caso di una giornata di assistenza semiresidenziale, pari
a € 191,59 (+€ 80,31, ossia +72,2%); non è invece possibile calcolare il costo standard nel caso di una giornata
di ricovero ospedaliero.
Va comunque rilevata una elevata variabilità tra i diversi
DSM, come si evince chiaramente dalla Figura 1 dove
le denominazioni sono intenzionalmente camuffate per
la dovuta riservatezza dell’informazione, che, in parte
può essere spiegata dalla qualità ancora scarsa dei dati
a disposizione, ma dipende in ampia misura dai diversi
modelli di organizzazione e funzionamento adottati dai
singoli DSM.
Osservazioni conclusive
I costi standard rappresentano il futuro della Sanità in termini di macro programmazione del SSN e possono rappresentarlo anche a livello di programmazione locale, sia
N. 199/200
regionale che di ASL. È quindi fondamentale che anche il
“micro-mondo” della salute mentale si attrezzi adeguatamente per questa ennesima rivoluzione copernicana, sia
a livello interregionale che interaziendale.
Il percorso inizia in salita: infatti, mentre per l’assistenza
ospedaliera i dati e le informazioni sono strutturate e sistematizzate in modo tale da permettere analisi affidabili,
per l’assistenza territoriale/distrettuale, all’interno della
quale si inserisce buona parte della salute mentale, il patrimonio informativo è da strutturare e consolidare.
Questo primo, inevitabilmente parziale, tentativo di analizzare i costi standard in salute mentale ha consentito
di introdurre la nozione dei costi standard in un contesto tendenzialmente ostile. Nel contempo ha evidenziato
un’elevata variabilità che, in parte può essere spiegata
dalla qualità ancora scarsa dei dati a disposizione, ma
dipende in ampia misura dai diversi modelli di organizzazione e funzionamento adottati dai singoli DSM.
Figura 1. Costo dell’assistenza psichiatrica distinto per DSM.
La spesa sanitaria
N. 199/200
Una riflessione specifica merita il tentativo di calcolare il
costo standard con riferimento ai tre DSM con “le migliori
condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i
livelli essenziali di prestazione”, soprattutto nel caso delle
prestazioni psichiatriche (ossia del singolo intervento a livello ambulatoriale, di una giornata di assistenza a livello
semiresidenziale e a livello residenziale, e una giornata
di ricovero ospedaliero). È evidente che il risultato finale
è scarsamente attendibile e difficilmente utilizzabile: ciò
dipende certamente dalla metodologia (da perfezionarsi)
adottata per selezionare i tre DSM di riferimento, ma è
anche ipotizzabile che nel caso dei DSM, dove la variabilità dei modelli organizzativi e di funzionamento è
estremamente elevata, possa funzionare soltanto il costo
medio calcolato con riferimento a tutti i DSM della Regione in quanto consente di sfruttare i “benefici” della legge
statistica dei grandi numeri.
In conclusione, l’elevata variabilità rilevata nella composizione dei costi standard nella realtà analizzata in questa sede rende opportuno non tanto imporre, almeno nel
breve termine, l’omogeneizzazione delle diverse realtà
aziendali quanto la riconduzione di questa variabilità a
livelli fisiologici. In ogni caso, l’analisi dei costi standard
in salute mentale merita di essere ulteriormente approfondita sia migliorando la metodologia di analisi, soprattutto
la procedura adottata per l’individuazione dei DSM “più
virtuosi”, che la qualità dei dati a disposizione.
Bibliografia
Batty J. Manuale dei costi standard di Joseph. Milano: Franco Angeli 1982.
1
9
Federalismo fiscale Costi standard. I Quaderni dell’ARSS del
Veneto n. 18, Venezia 2010.
2
Pammolli F, Salerno NC. Alla ricerca di standard per la sanità federalista. Nota CERM n. 1. Roma 2010.
3
Pammolli F, Salerno NC. I numeri del Federalismo in Sanità.
Working paper n. 3, Roma 2010.
4
Pammolli F, Papa G, Salerno NC. La spesa sanitaria pubblica in Italia: dentro la “scatola nera” delle differenze regionali - Il modello SaniRegio. Quaderno CERM n. 2, Roma 2009.
5
Indicatori per la valutazione dei DSM della Regione del Veneto (dati anno 2010), 2012, Regione Veneto - SER, Venezia (in www.regione.veneto.it/salutementale sezione statistiche).
6
Analisi dei costi dell’assistenza psichiatrica 2010, 2011,
Servizio Tutela Salute Mentale - Regione Veneto, Venezia (in
www.regione.veneto.it/salutementale sezione statistiche).
7
Jorio E, Gambino S, D’Ignazio G. Il federalismo fiscale. Rimini: Maggioli 2009.
8
Anthony RN, Hawkins DF, Macri DM, et al. Sistemi di controllo: analisi economiche per le decisioni aziendali. Milano:
McGraw-Hill 2005.
9
Abbafati C, Spandonaro F. Costi standard e finanziamento del Servizio sanitario nazionale. Politiche sanitarie
2011;12(2).
10
Falasco M, Cardinali M, Guzzini E. Governo d’impresa e
analisi dei costi: corporate governance e cost accounting.
Milano: McGraw-Hill 2007.
11
Rampazzo L. I costi standard in sanità penitenziaria. Salute
e Territorio 2012;XXXIII:316-20.
12
10
La rete degli interventi contro la violenza
N. 199/200
Presentazione
del Ministro della Salute
Beatrice Lorenzin
Affrontare il tema dell’assistenza alle vittime di violenza è una questione di civiltà.
Il Ministero della Salute è in prima linea per identificare tutte le azioni necessarie per favorire la presa in carico dei soggetti fragili vittime di violenza, donne, ma anche bambini e anziani, e in sinergia con gli attori istituzionali dell’apposita task
force interministeriale istituita presso il Dipartimento Pari Opportunità si sta facendo parte attiva per promuovere l’adozione, su tutto il territorio nazionale, di modelli virtuosi di assistenza e sostegno alle vittime attraverso reti operative territoriali.
La rete è un modello vincente perché pone in campo tutti i soggetti istituzionali e non, coinvolti nel supporto alle vittime,
attraverso l’armonizzazione di percorsi condivisi: culturale, sociale, sanitario, giudiziario, e crea le giuste sinergie per la
tutela della vittima. In questo contesto la formazione riveste un ruolo fondamentale e strategico. Infatti la rete di intervento
per il contrasto della violenza di genere può funzionare in modo ottimale solo se ogni operatore è consapevole del proprio ruolo e viene adeguatamente formato. Quindi, la formazione di tutte le professionalità coinvolte nella presa in carico
delle vittime, deve essere sistematica, mirata ed integrata, pur nel rispetto degli specifici ambiti di competenza.
Nello specifico, presso alcuni Pronto Soccorsi, è stata sperimentata la predisposizione di una stanza rosa, luogo dedicato per l’accoglienza e la presa in carico della vittima di violenza, in cui la stessa possa sentirsi protetta, compresa
e aiutata, e dove i tempi sono quelli più adeguati alla situazione. Qui la vittima è circondata da persone formate e
quindi competenti, in grado di interagire tra di loro in modo sinergico e sequenziale secondo quanto previsto da uno
specifico Protocollo che prevede un lavoro di squadra dei diversi operatori (operatori sociosanitari, Forze dell’Ordine,
volontari del soccorso, operatori Centri antiviolenza).
Al fine di predisporre le Linee di indirizzo da inserire nel “Piano d’azione straordinario contro la violenza sessuale e
di genere” previsto dalla legge 119/2013, le attività della task force interministeriale sono state organizzate in sottogruppi di lavoro. Il Ministero della Salute coordina proprio quello sulla “formazione” con la convinzione che le azioni
necessarie a prevenire e contrastare la violenza, per essere efficaci, debbano prevedere una formazione integrata
e multidisciplinare tra tutti gli operatori coinvolti. Le linee d’indirizzo sulla formazione hanno come finalità quella di
essere uno strumento di orientamento e supporto alla realizzazione di iniziative formative che siano omogenee sul
territorio nazionale, che sensibilizzino al riconoscimento del fenomeno in ogni ambito, che favoriscano attraverso la
conoscenza la migliore presa in carico della vittima e il suo accompagnamento nel percorso di uscita dalla violenza.
Il Ministero sta partecipando anche ai lavori degli altri sottogruppi della task force interministeriale, in particolare
ricordo la raccolta dei dati, per un’analisi delle fonti dati disponibili e delle possibili sinergie o azioni per un più completo e tempestivo monitoraggio del fenomeno; la valutazione del rischio di recidiva per l’analisi di metodologie di
valutazione del rischio di recidiva della violenza all’interno della coppia; l’educazione per la definizione di iniziative
in ambito scolastico per la promozione di una cultura antiviolenza; il Codice Rosa, per l’estensione a livello nazionale
dell’esperienza “Codice Rosa” realizzata presso i Pronto Soccorso della provincia di Grosseto e già estesa a tutta la
Toscana; il reinserimento vittime per le azioni di superamento della violenza e di reinserimento nella vita lavorativa.
Insomma, stiamo facendo un grande e impegnativo lavoro, ma siamo convinti che fornire una migliore assistenza alle
vittime di violenza sia fondamentale per un Paese civile.
La rete degli interventi contro la violenza
N. 199/200
11
La rete degli interventi
contro la violenza
a cura di Paola Magneschi e Elena Rebora
Il progetto regionale
Codice Rosa
Paola Magneschi
Direzione generale diritti di cittadinanza e coesione sociale
Referente metodologico Progetto regionale “Codice Rosa”
Abstract
I temi trattati riguardano lo sviluppo del Progetto regionale Codice Rosa, che si realizza con percorsi di accoglienza, cura
e tutela delle persone: uomini e donne, adulti e minori, vittime di violenze ed abusi. Obiettivo principale del Progetto è la
costruzione di nuclei operativi interistituzionali in grado di garantire un’azione coordinata e tempestiva rispettosa dei tempi
imposti dalle esigenze di cura, tutela e sicurezza delle vittime, in locali attrezzati dedicati, creati all’interno delle strutture di
Pronto Soccorso. L’avvio del Progetto regionale avvenuto con il 1° gennaio 2012 ha visto la partecipazione graduale delle
aziende sanitarie, con il 2014 il progetto è stato diffuso su tutto il territorio regionale. I dati di attività raccolti nelle strutture
di Pronto Soccorso illustrano una casistica in costante aumento e ci consentono di avviare nella nostra Regione lo studio
dell’incidenza del fenomeno della violenza che ha caratteristiche di complessità e diversità e che coinvolge in modo particolare donne, bambini, anziani, disabili, omosessuali. L’esperienza realizzata dalle aziende ha dimostrato che per ottenere
la massima efficacia degli interventi sia indispensabile attivare un lavoro di “squadra” tra coloro che sono tenuti a prestare
il loro contributo sia esso di tipo sanitario, sociale, di ordine pubblico o giudiziario.
Sono trascorsi due anni da quando la Regione Toscana
ha dato avvio al progetto regionale Codice Rosa seguendo il percorso tracciato dall’esperienza realizzata
a Grosseto a partire dal 2010. Il nome, così come la
metodologia d’intervento che il progetto promuove, sono
ormai conosciuti e sempre più raramente si cade nell’errore di associare i destinatari degli interventi al solo genere
femminile, che sono invece le persone che accedono alle
strutture di Pronto Soccorso per essere curate: uomini e
donne, adulti e minori, vittime di maltrattamenti o abusi.
Il percorso prende avvio dallo sviluppo della relazione
tra la vittima e il personale che l’accoglie, nella consapevolezza che hanno gli operatori sanitari, che lo sviluppo
di questo rapporto influenza la possibilità di strutturare
interventi successivi mirati alle problematiche delle persone vittime di violenza, che quando arrivano al Pronto Soccorso portano con sé una sofferenza psichica oltre che
fisica, così concreta e schiacciante che può sovrastare
la capacità dell’operatore di accoglierla e comprenderla.
Se la persona che ha subìto violenza è un adulto, può
12
La rete degli interventi contro la violenza
sviluppare reazioni emotive forti e contrastanti, può provare rabbia per la violenza sofferta, paura e senso di
colpa per l’incapacità di riuscire a gestire la situazione,
se si tratta di donne, paura di perdere i figli, ambivalenza
e confusione generata da rapporto “familiare” con l’aggressore, negazione delle sofferenze subìte e della loro
gravità, fino a provare pena per l’aggressore. Tutti questi sentimenti compongono il cemento con il quale viene
costruito il muro di omertà e di silenzio che rinchiude le
vittime e ne favorisce l’isolamento.
Ma anche nell’operatore che accoglie la vittima si possono
sviluppare reazioni emotive contrastanti, spesso caratterizzate da sensazione di impotenza, inadeguatezza di fronte
alla complessità dei problemi di cui la persona è portatrice:
disagi psico-relazionali strutturati nell’esperienza di anni,
problemi sociali, economici, lavorativi, differenze culturali … e tutto questo può essere avvertito dal personale di
assistenza come un bagaglio gravoso che toglie ogni significato alle azioni di aiuto di cui la persona ha bisogno.
L’operatore può provare sensazioni di disagio o di rabbia
di fronte ad una persona che è stata completamente passiva in una situazione di abuso-maltrattamento-violenza,
oppure sviluppare una forte identificazione con la vittima,
o sentire l’esigenza di un distanziamento difensivo, avere
un atteggiamento eccessivamente pedagogico, o provare
un senso di vuoto, di impotenza e di inutilità.
Questi stati emotivi possono coesistere, mescolarsi, confondersi, creando un forte disagio emotivo nel personale
sanitario, proprio nel momento in cui la persona traumatizzata ha invece necessità di percepire un clima di
accoglienza non giudicante ma disponibile, un ascolto
empatico in grado di restituirle un’immagine positiva di
sé, come persona che merita attenzione e considerazione
da parte degli altri, dopo che l’atto violento l’ha umiliata
togliendole dignità. La modalità con la quale viene impostato il rapporto tra la persona e l’operatore costruisce le
basi per gli interventi di uscita dalla condizione di vittima
e “riparazione” dei danni fisici e psicologici prodotti dalla violenza subìta.
Il Percorso rosa nasce per assicurare la cura e la tutela
delle persone, ma anche per far sentire gli operatori sanitari meno soli, sviluppando azioni coordinate all’interno
del gruppo avvalendosi di strumenti e procedure operative adeguate alle esigenze. Dopo l’arrivo della vittima al
Pronto Soccorso e l’attribuzione dei codici di triage per
individuarne la gravità, prende avvio l’azione coordinata
dei soggetti che ha lo scopo di tutelare le persone che sono
state oggetto di violenze con percorsi assistenziali che ne
garantiscano la privacy, l’incolumità fisica e psichica, assi-
N. 199/200
curando contemporaneamente la massima rapidità di intervento anche nei confronti degli autori del reato.
Lo sviluppo del lavoro comune tra le istituzioni si è rivelato
indispensabile, il superamento della frammentazione delle azioni svolte nell’adempimento dei compiti istituzionali,
la conoscenza e la definizione di modalità e strumenti
di lavoro condivisi, rappresentano il valore aggiunto del
progetto. L’esperienza realizzata dalle aziende che in
questi due anni hanno gradualmente aderito al progetto,
ha consentito di portare all’attenzione il fenomeno, aumentando l’emersione di casi che prima restavano “sepolti” tra gli “eventi accidentali” o “riferite violenze da persona nota”.... La conoscenza dell’entità e numerosità dei
casi è indispensabile per progettare percorsi, strumenti e
interventi adeguati ed efficaci per affrontarlo. Purtroppo
i dati nazionali sono ancora insufficienti per delineare un
quadro complessivo ed aggiornato, le fonti ufficiali fanno
principalmente riferimento a:
-- il rapporto ISTAT 2006;
-- i rapporti regionali sulla violenza di genere in toscana
redatti a cura dell’Osservatorio regionale;
-- l’indagine nazionale sui costi economici e sociali della
violenza contro le donne condotta da Intervita Onlus
nel 2013.
Quest’ultimo documento, nasce dall’assunto che la violenza contro le donne è sbagliata e che comporta un costo
umano inaccettabile. Intervita Onlus si propone l’obiettivo di definire il costo della violenza nel nostro Paese,
ritenendolo uno strumento indispensabile per avviare un
intervento strategico in grado di rendere i responsabili
politici più consapevoli dell’importanza e dell’efficacia
della prevenzione, perché la violenza contro le donne
non è un fatto privato, non riguarda solo le donne, ma
riguarda tutti ed ognuno di noi è chiamato a prendere
parte a questa battaglia per promuovere ed innescare il
cambiamento culturale.
L’indagine, pur in assenza di studi italiani di riferimento,
ha seguito la classificazione utilizzata in analoghi studi a
livello internazionale, analizzando i costi su base annua
e prendendo a riferimento i costi economici e sociali di
cui si stima un importo di circa 17 miliardi annui, tra costi
diretti ed effetti moltiplicatori economici e i costi non monetari ed effetti moltiplicatori sociali. Della prima categoria fanno parte: costi relativi alla salute delle donne (costi
sanitari, per cure psicologiche, per il consumo di farmaci)
stimati in 663,60 milioni di eurocosi relativi alla sicurezza
delle donne e della collettività (costi per l’ordine pubblico,
giudiziari, per le spese legali) stimati in 945,90 milioni di
euro; di questi costi fanno parte:
La rete degli interventi contro la violenza
N. 199/200
-- costi relativi all’assistenza delle vittime e dei loro familiari (costi dei servizi sociali dei Comuni e del Centri
antiviolenza) stimati in 162,40 milioni di euro;
-- costi collegati alla perdita economica delle imprese e
del sistema a seguito della mancata produttività delle
vittime e gli effetti moltiplicatori conseguenti stimati in
604,1 milioni di euro. Tale importo comprende una serie di costi per le imprese dovuti alle assenze, alla minore produttività lavorativa ed ai costi di sostituzione.
La categoria dei costi non monetari ed effetti moltiplicatori
sociali, è stata stimata in 14,3 miliardi di euro utilizzando
il sistema di valutazione del risarcimento danni per incidentalità stradale, mentre la stima delle contromisure prodotte dalla società per il contrasto e la prevenzione della
violenza, sotto forma di investimenti in capitale umano, è
di 6,3 milioni di euro.
I risultati della ricerca definiscono un ordine di grandezza simile ad altre ricerche effettuate a livello europeo. La
dimensione scarsamente conosciuta dei costi economici e
sociali è strettamente connessa alla dimensione sommersa
del fenomeno. Per tale motivo è importante lavorare sulla
sua emersione anche con i rappresentanti delle istituzioni
per raccogliere dati affidabili e comparabili, che permettano la costruzione di indicatori adeguati, indispensabili
per definire strategie efficaci di contrasto al fenomeno
della violenza, valorizzando e implementando anche le
attività di investimento in prevenzione e contrasto, sviluppando e rafforzando il lavoro in rete.
L’analisi del fenomeno della violenza attraverso la rilevazione dei dati ISTAT 2006, indica che spesso alla violenza fisica si associa la violenza psicologica, le donne che hanno
subìto violenza psicologica da parte del partner attuale sono
7 milioni 134 mila, che rappresenta il 43,2%, ma molto
dobbiamo fare ancora per aumentare la consapevolezza
che la violenza rappresenta un reato punibile dalle legge,
infatti anche se tra le donne che hanno subìto violenza il
64,2% ha reputato il fatto molto od abbastanza grave, solo
il 18,2% di loro considera la violenza subìta un reato!
Lo studio dei dati di attività raccolti nelle strutture di Pronto
Anno 2012 Aziende 2-4-8-9-12
Adulti
Maltrattamenti
Minori
1248 Maltrattamenti
Abusi
44 Abusi
Stalking
22
Totale
1314 Totale
Totale adulti e minori
113
28
141
1455
13
Anno 2013 Aziende 2-4-5-6-8-9-11-12-Careggi-Meyer
Adulti
Maltrattamenti
Minori
2536 Maltrattamenti
Abusi
85 Abusi
Stalking
25
Totale
2646 Totale
Totale adulti e minori
293
59
352
2998
Soccorso delle aziende sanitarie di Livorno, Pisa, Viareggio, Lucca, Prato, Careggi, Meyer, Arezzo, Grosseto ed
Empoli delinea sempre con maggiore esattezza un fenomeno in via di emersione.
Confrontando i dati del progetto regionale codice Rosa
del 2012 con quelli del 2013 si è riscontrato un raddoppio dei casi di abuso (da 72 a 144) e più del doppio dei
casi di maltrattamento commessi su adulti e minori (da
1361 a 2829), mentre i casi di stalking su adulti, sono
pressoché rimasti stabili (da 22 a 25). Complessivamente
i casi Codice Rosa sono stati 1455 nel 2012 e 2998 nel
2013, rilevati rispettivamente in 5 aziende per il 2012 e
in 10 aziende per il 2013.
Dal 1° gennaio 2014 sono entrate e a far parte del progetto le aziende Usl di Massa e Carrara, Pistoia, Siena,
Firenze e le aziende ospedaliero -universitarie pisana e
senese completando così la diffusione del progetto su tutto
il territorio regionale.
Sul totale degli adulti la percentuale maggiore di incidenza di casi riguarda il sesso femminile con il 69%, le fasce
di età più colpite sono quelle 18-29 e 30-39 anni, la
cittadinanza è italiana nel 64% di casi.
Per quanto riguarda i minori la maggiore incidenza riguarda il sesso femminile nel 57% di casi, ma a differenza degli adulti, nei minori la distinzione non è altrettanto
netta, le fasce di età più colpite sono quelle di 7-14 e
15-18 anni e la cittadinanza è italiana nel 69% di casi.
I dati indicano un trend in crescita, ma è difficile misurare
e studiare un fenomeno spesso impalpabile, sommerso,
silenzioso, le vittime non parlano perché temono per la
propria incolumità e quella dei loro familiari, per sottovalutazione della situazione, per “abitudine” ai maltrattamenti quotidiani, in molti casi perché hanno scarsa consapevolezza che gli atti di violenza sono reati che nessuno
deve commettere e nessuno deve subire, ma anche per
l’impossibilità di pensare od anche solo di sperare che
esista la possibilità di uscire da situazioni dove la violenza e la sopraffazione sono la realtà di ogni giorno, per
14
La rete degli interventi contro la violenza
quel fenomeno che viene definito in ambito psicologico
“il terrore della speranza”, il timore anche solo di sperare
che l’inferno quotidiano possa avere una soluzione, per
paura che questa speranza venga delusa!
Un’attenzione particolare deve essere dedicata anche
alle fasce di età più estreme: i bambini e gli anziani, uniti
da condizioni di fragilità che li rendono particolarmente
dipendenti dall’accudimento dei familiari. Assolutamente
indifesi da atti commessi in violazione della loro incolumità ed integrità compiuti troppo spesso dalle figure di
riferimento che dovrebbero invece curarli e tutelarli. Nel
mondo, il fenomeno del maltrattamento degli anziani è
una realtà sommersa e sottostimata, le vittime di abusi
parlano raramente dei torti subiti e rifiutano quasi sempre
di farsi aiutare, per timore di ritorsioni, di essere gli artefici di conflitti intrafamiliari o di arrecare disturbo ai propri cari. Nel rapporto sulla violenza pubblicato nel 2002
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, gli anziani
che hanno esperito forme di maltrattamento sarebbero tra
il 3 e il 10%, numeri che incutono timore se si considera
che la maggior parte delle violenze non viene denunciata, si può supporre che la percentuale di incidenza sia
ancora più elevata!
In Italia un bambino su 100 è vittima di maltrattamenti e
abusi. In numeri assoluti, significa che quasi 100 mila bambini nel nostro paese vivono un’infanzia violata. In più della metà dei casi si tratta di femmine (52,5% contro 47,5%),
il dato impressionante è emerso per la prima volta in Italia
grazie al lavoro di Terre des Hommes e CISMAI, che hanno realizzato nel corso del 2012 un’indagine qualitativa e
quantitativa sul maltrattamento dei bambini in Italia, la prima ad elaborare dati omogenei e a fornire una quantificazione attendibile del fenomeno, grazie al coinvolgimento
dei servizi sociali dei Comuni che sono i titolari della presa
in carico dei minori maltrattati.
I dati di attività appena illustrati ci consentono di conoscere in modo più approfondito quanto la violenza sia causa
di lesioni fisiche e psicologiche, ma con modalità d’intervento che prendono avvio nel momento in cui emerge con
urgenza una richiesta di cura, quando purtroppo l’atto
violento si è già consumato e dove si può intervenire solo
per la “riparazione del danno”.
Ma l’azione delle istituzioni non può limitarsi a curare o a
perseguire gli autori dei reati, è necessario che si sviluppi
e si connoti fortemente in ambito preventivo con tipologie
di intervento diversificate, rivolte alla popolazione, con
interventi a sostegno dello sviluppo sociale, per superare
concetti antiquati di gestione del “potere tra i sessi” che
sconvolgono gli equilibri all’interno della coppia, dedi-
N. 199/200
cando un’attenzione particolare ai giovani, dove gli stereotipi di genere passano attraverso i luoghi educativi. Per
eliminarli è necessario intervenire là dove la relazione fra
generazioni (bambini-adolescenti-adulti) e fra le istituzioni
(scuola e famiglia) è più stretta. Contrastare gli stereotipi
è possibile attraverso percorsi di sensibilizzazione che
permettano di focalizzare le differenze e i meccanismi
culturali che le riproducono e le tramandano, favorendo
un’attenzione alla diversità, per non viverla come ostacolo, imparando ad integrarla e utilizzarla positivamente.
Sensibilizzare alla parità bambine e bambini significa
contribuire ad educare alla consapevolezza dei diritti
e dei doveri, a saper scegliere liberamente il futuro, a
confrontarsi e a rispettare l’altra persona. Promuovere
“l’educazione ai sentimenti”, modelli positivi di parità tra
uomo e donna, accettare il concetto di “diversità” come
una delle declinazioni di quello di “parità”, consente di
contrastare efficacemente azioni sessiste e omofobiche.
La conoscenza della dimensione dei fenomeni, avviene attraverso l’emersione, la raccolta e lo studio dei dati, nella
nostra Regione l’entità dei casi di violenza rilevati dalle
strutture ospedaliere e dai soggetti territoriali consentirà nei
prossimi anni, con la stabilizzazione dei flussi, di studiare
in modo più completo e approfondito la realtà territoriale,
contribuendo a far uscire il fenomeno della violenza dalla
dimensione del privato per collocarlo in una dimensione
sociale pubblica e politica. Tale passaggio fondamentale
richiede una forte assunzione di responsabilità da parte
delle istituzioni pubbliche che devono collaborare nella
messa in atto del sistema di accoglienza in cui si sviluppi la
relazione tra le vittime ed i rappresentanti delle istituzioni,
all’interno di un rapporto di cura e tutela che deve dare
significato, legittimazione e visibilità alla sofferenza della
vittima e che rappresenta uno dei passaggi fondamentali
per interrompere il ciclo della violenza.
Bibliografia
ISTAT. La violenza contro le donne Rapporto - anno 2006. http://
www3.istat.it/dati/catalogo/20091012_00/Inf_08_07_violenza_contro_donne_2006.pdf)
Intervita Onlus. Quanto costa il silenzio? Prima indagine nazionale sui costi economici e sociale della violenza contro le donne
Indagine sui costi della violenza (Media Dossier) - 2013. http://
www.intervita.it/IT/condividiamo/news/21_novembre-_conferenza_stampa_ricerca_violenza_donne.aspx
Terre des Hommes, CISMAI. Maltrattamento sui bambini: quante
le vittime in Italia? Prima Indagine quali-quantitativa sul maltrattamento a danno dei bambini - 2013. http://www.cismai.org/
images/doc/dossier_bambini_maltrattati_tdh_cismai8abc.pdf
N. 199/200
La rete degli interventi contro la violenza
15
I maltrattamenti sugli anziani
Claudio Pagliara
Dirigente medico
Abstract
Il 16 giugno 2011 sul sito dell’OMS Europa è stato pubblicato l’ultimo rapporto in riferimento ai maltrattamenti subiti dalle
persone anziane dove si stima l’abuso fisico di 10.000 persone anziane ogni giorno.
Per affrontare il problema con l’impegno che merita, è necessario organizzare in tutti i servizi coinvolti corsi di formazione, in
modo che gli operatori dispongano di un protocollo di intervento mirato agli specifici bisogni delle vittime coinvolte negli abusi.
I progetti di prevenzione e di assistenza già in atto
in vari servizi regionali, specie in Toscana
Ogni anno si contano abusi perpetrati ad almeno 4 milioni di individui in età avanzata: schiaffi, pugni, calci,
bruciature, ferite da coltello, detenzione forzata nelle camere da letto sono esempi lampanti di come purtroppo
tanti, troppi anziani vengono trattati da chi, invece, se ne
dovrebbe prendere cura. Sconvolge pure il fatto che dalla
ricerca si rilevano almeno 2500 persone in pericolo di
morte per mano dei rispettivi familiari.
La maggior parte degli abusi ai danni delle persone anziane avviene in ambito domestico.
I pochi dati a disposizione indicano che gli agenti dei
maltrattamenti sono in primo luogo i figli, poi i coniugi e
altri portatori dei compiti di cura.
Non meno grave è l’ambito dei maltrattamenti all’interno
di strutture e servizi socio assistenziali che si traduce in
violenze fisiche, in negligenza o nell’abuso dei mezzi di
contenzione.
Il rischio maggiore di violenza si registra nelle persone
anziane con demenza o morbo di Alzheimer.
Non meno gravi sono le violenze attraverso raggiri e truffe,
in questo caso gli autori sono persone esterne alla famiglia.
Non esistono statistiche riguardanti gli abusi e le violenze
ai danni degli anziani.
Sono comunque prevalentemente le donne over 65 a es-
sere più a rischio di vedere violata la propria integrità
fisica e morale.
L’importanza della prevenzione attraverso l’informazione
- Gli anziani vittime di violenza subiscono danni non solo
fisici, ma anche sul piano psicologico, spesso aggravati
da condizioni di solitudine e di precarietà economica.
Così un episodio criminale può accelerare il processo di
perdita di sicurezza (oggettiva e percepita), creando un
crescente senso di malessere sia in contesto urbano che
in contesti extraurbani di media e piccola estensione.
- Le poche ricerche effettuate sul campo rilevano la necessità di intervenire in ambiti diversi a tutela della vittima, perseguendo finalità di prevenzione e riparazione e contenimento del danno, avviando e sostenendo
progetti capaci di rispondere alle esigenze di sicurezza sociale e ambientale espresse, in particolare dalle
fasce deboli della cittadinanza.
- I progetti di aiuto agli anziani vittime di violenza, mirati a svolgere attività di prevenzione, riparazione e
contenimento del danno subito dalle persone anziane
vittime di reati, si avvalgono della collaborazione di
alcune associazioni di volontariato cittadino che da
anni operano a favore della popolazione anziana.
La definizione elaborata da Action on Elder Abuse nel Regno Unito e adottata dalla Rete internazionale per la pre-
16
La rete degli interventi contro la violenza
venzione dell’abuso sugli anziani afferma che: “Per abuso
sugli anziani si intende un atto singolo o ripetuto, o la mancanza di un’azione appropriata, che si verifica all’interno
di qualsiasi relazione in cui vi sia aspettativa di fiducia che
determina danno o sofferenza a una persona anziana”.
Tale abuso si divide solitamente nelle seguenti categorie:
- abuso fisico: provocare dolori o lesioni, coercizione
fisica, o limitazioni fisiche o farmacoindotte;
- abuso psicologico o affettivo: infliggere sofferenza
emotiva;
- abuso economico o materiale: sfruttamento illegale o
improprio o utilizzo di fondi o risorse della persona
anziana;
- abuso sessuale: contatto sessuale non consenziente di
qualsiasi genere con la persona anziana;
- incuria: rifiuto o mancanza di assolvere all’obbligo di
assistenza. Ciò può anche comprendere il tentativo
conscio e intenzionale di infliggere sofferenza fisica o
emotiva alla persona anziana.
Campagne di educazione e sensibilizzazione
del pubblico
Le campagne di educazione e sensibilizzazione sono state strumenti vitali per informare il pubblico dei paesi industrializzati in merito all’abuso nei confronti degli anziani.
L’educazione non riguarda esclusivamente l’insegnamento di nuove informazioni ma anche la modifica degli atteggiamenti e del comportamento, e rappresenta quindi
una strategia di prevenzione di fondamentale importanza. Può essere realizzata secondo modalità estremamente
diverse – ad esempio con incontri di formazione, seminari, programmi di educazione continua, workshop, nonché
meeting scientifici e conferenze. I destinatari saranno non
solo gli specialisti delle diverse discipline – medicina, salute mentale, scienze infermieristiche, professioni sociali,
giustizia penale e religione – ma anche ricercatori, educatori, politici e responsabili delle decisioni.
Un tipico programma di base valido per la maggior parte
delle discipline comprende un’introduzione sull’argomento dell’abuso nei confronti degli anziani, l’analisi dei segni e dei sintomi dell’abuso, e informazioni sulle organizzazioni locali che possono fornire assistenza.
Corsi di formazione più specialistici si concentreranno
sull’acquisizione di abilità relative a interviste e valutazioni dei casi di abuso, e pianificazione dei programmi
di assistenza. Per le questioni etiche e legali sarà necessario un insegnamento ancora più dettagliato da parte di
specialisti del settore. Corsi sulla collaborazione con altri
professionisti e sul lavoro all’interno di gruppi multidisci-
N. 199/200
plinari fanno ormai parte dei programmi di formazione
avanzati sull’abuso sugli anziani.
L’educazione del pubblico e l’aumento della consapevolezza sono elementi di pari importanza nella prevenzione
dell’abuso e dell’incuria. Analogamente a ciò che accade
nel campo dell’abuso sull’infanzia e della violenza nella
coppia, l’obiettivo dell’educazione del pubblico è quello
di informare in merito ai diversi tipi di abuso, a come individuarne i segni e ai luoghi in cui si può ottenere aiuto.
Le persone che hanno frequenti contatti con gli anziani
rappresentano i destinatari privilegiati di questo tipo di
educazione. Oltre alla famiglia e agli amici, includono gli
impiegati delle poste, i cassieri della banca e i dipendenti
dell’azienda elettrica e del gas che si recano nelle abitazioni per la lettura dei contatori.
I programmi educativi rivolti agli anziani stessi hanno solitamente maggiori probabilità di successo se le informazioni sull’abuso sono inserite in argomenti di più ampio
respiro, quali un buon invecchiamento o l’assistenza sanitaria. Le associazioni degli anziani, i centri della comunità, i programmi di assistenza diurna, le scuole, e i gruppi
di autoaiuto e di sostegno possono tutti collaborare in
questo impegno educativo.
I media rappresentano uno strumento di grandi possibilità per incrementare la consapevolezza del pubblico. Immagini più positive e maggiore importanza agli anziani
all’interno dei media possono facilitare un diverso atteggiamento del pubblico e ridurre gli stereotipi relativi agli
anziani. I partecipanti allo studio con gruppi di discussione condotto in Sudafrica hanno sottolineato l’importanza dei media per migliorare il grado di consapevolezza
generale sul problema dell’abuso nei confronti degli anziani, suggerendo come tale consapevolezza dovrebbe
essere promossa anche attraverso workshop di comunità
che coinvolgano il governo. In altri paesi in via di sviluppo con risorse limitate, le associazioni locali possono
fornire l’educazione di base insieme all’assistenza sanitaria. Fino a oggi sono stati valutati pochi programmi di
intervento e non è pertanto possibile dire quale tipo di
approccio si sia dimostrato migliore.
I tentativi di valutare l’efficacia dei diversi progetti sono
stati ostacolati dalla mancanza di definizioni comuni, da
una varietà di spiegazioni teoriche, dallo scarso interesse
da parte della comunità scientifica e dalla mancanza di
finanziamenti adeguati per condurre studi rigorosi.
Un’indagine condotta sugli studi relativi all’abuso nei confronti degli anziani ha evidenziato come tra il 1989 e il
1998 fossero stati pubblicati 117 studi, in inglese, su questo argomento (G. Bolen, J. Ploeg e B. Hutchinson, dati non
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pubblicati, 1999). Nessuno di essi, tuttavia, comprendeva
un gruppo di confronto o rispettava i criteri standard necessari a un serio studio di valutazione. Sulla base di questi
risultati, gli autori dell’indagine affermavano che le prove
a favore di qualsiasi intervento specifico erano insufficienti. Tra gli studi osservati, sei erano quelli che si avvicinavano maggiormente ai criteri necessari, ma contenevano
anch’essi gravi debolezze metodologiche. In questi sei studi, la percentuale di casi risolti positivamente in seguito a
un intervento specifico variava dal 22 al 75%.
Strategie di prevenzione più efficaci
Innanzitutto si dovrebbe dare maggiore importanza alla
prevenzione primaria, e questo presuppone una società
in cui gli anziani possano vivere la propria vita con dignità, soddisfare i bisogni di base e avere reali opportunità
di realizzazione personale. Per le società sopraffatte dalla povertà, la sfida è enorme.
La prevenzione inizia con la consapevolezza. Un modo
importante per incrementarla – sia nel pubblico sia tra i
professionisti coinvolti – riguarda l’educazione e la formazione. Chi si occupa di assistenza sanitaria e di servizi
sociali a tutti i livelli, sia nella comunità che in contesti di
ricovero, dovrebbe ricevere una formazione di base per
l’individuazione dell’abuso sugli anziani. I media rappresentano il secondo strumento in grado di aumentare la
consapevolezza del problema e delle sue possibili soluzioni, tra il pubblico generale così come tra le autorità.
I programmi domiciliari di prevenzione dell’abuso, in cui
gli stessi anziani hanno un ruolo importante, comprendono:
- reclutare e formare persone anziane che visitino o facciano compagnia ad altri anziani che vivono isolati;
- creare gruppi di supporto per gli anziani vittime di
abuso;
- elaborare programmi di comunità che stimolino l’interazione sociale e la partecipazione tra gli anziani;
- creare reti sociali di anziani nei villaggi, nei quartieri
o nei condomini;
- collaborare con gli anziani per creare programmi di
“autoaiuto” che permettano loro di essere produttivi.
Prevenire l’abuso sugli anziani aiutando i responsabili
dell’abuso, soprattutto i figli adulti, a risolvere i loro problemi è un compito difficile. Misure che si possono rivelare utili comprendono:
- fornire servizi per il trattamento dei problemi di salute
mentale e di abuso di sostanze;
- rendere disponibili posti di lavoro e istruzione;
- trovare nuove modalità di risoluzione dei conflitti, soprattutto nelle situazioni in cui è stato ridotto il ruolo
La rete degli interventi contro la violenza
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tradizionale degli anziani per la soluzione dei conflitti.
Esiste ampio margine di intervento per prevenire gli abusi
nei confronti degli anziani nei contesti di ricovero. Misure
che si possono rivelare utili comprendono:
- elaborazione e implementazione di progetti di assistenza globali;
- percorsi di formazione per il personale;
- politiche e programmi che si occupino dello stress legato al lavoro tra il personale;
- elaborazione di politiche e programmi che migliorino
l’ambiente fisico e sociale della struttura.
Conclusioni
L’abuso nei confronti della persona anziana è un problema
diffuso ma sottostimato e poco conosciuto. L’entità di tale
problema non è del tutto nota in Italia, ma anche a livello
mondiale, sia per la mancanza di denuncie sia per l’incapacità degli operatori sanitari di individuarne i segni.
È chiaro che il maltrattamento può concretizzarsi non
solo con una condotta attiva, ma anche con una condotta
omissiva.
Attualmente in Italia non è presente una legislazione specifica a difesa dell’anziano, per cui tale reato rientra nei
delitti contro la persona, contrariamente a quanto accade
per minori a difesa dei quali esistono leggi specifiche.
Qualsiasi forma di violenza determina confusione e destabilizzazione della personalità di chi riceve l’abuso producendo con il tempo l’insorgenza di disturbi patologici, per
questo è necessario in primo luogo prendere coscienza
dell’esistenza del problema e renderlo noto anche attraverso programmi di sensibilizzazione e di formazione per
la diagnosi, la riabilitazione e l’assistenza dell’anziano
oggetto dell’abuso; in secondo luogo adoperarsi a livello
sociale verso le famiglie a rischio offrendo sostegno alle
situazioni più vulnerabili sia sul piano sociale (i.e. precarietà economica, livello culturale) sia sul piano psicologico (caregiver).
Il problema dell’abuso nei confronti degli anziani non può
essere risolto in modo adeguato se non vengono soddisfatti i bisogni essenziali di questo gruppo di popolazione
– per quanto riguarda alimentazione, ricovero, sicurezza
e accesso all’assistenza sanitaria. Le nazioni del mondo
devono creare una società in cui l’invecchiamento sia accettato come fase naturale del ciclo della vita, in cui vengano scoraggiati i pregiudizi nei confronti dell’invecchiamento e alle persone anziane venga garantito il diritto di
vivere con dignità – liberi da abuso e da sfruttamento – e
vengano fornite opportunità di partecipare attivamente
alle attività educative, culturali, spirituali ed economiche.
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La rete degli interventi contro la violenza
N. 199/200
L’abuso sessuale
Giampiero Bagnati
Sezione Polizia Giudiziaria Carabinieri, Grosseto
Abstract
L’argomento legato alla violenza sessuale rappresenta una problematica non solo di emergente attualità ma di estrema complessità, poiché richiede un approccio quanto mai multidisciplinare (storico, criminologico, sociologico, sanitario, giuridico
e investigativo).
Il fenomeno si presenta difficile e carico di molteplici conseguenze, tanto per chi la violenza la subisce, quanto per chi su di
essa è chiamato ad intervenire.
Proprio sulla scorta di queste osservazioni è stato sviluppato, a Grosseto, un modello sperimentale: la “Task Force interistituzionale antiviolenza “e l’innovativa procedura del “Codice Rosa”.
I cosiddetti “reati sessuali” sono contemplati nel libro secondo del codice penale, facenti parte dei delitti contro la
libertà individuale. Le singole condotte di riferimento sono
sancite dagli artt. 600 e segg. (riduzione o mantenimento
in schiavitù o in servitù; prostituzione minorile; pornografia minorile; detenzione di materiale pornografico; iniziative turistiche volte allo sfruttamento della prostituzione minorile) e dagli artt. 609 bis e segg. (violenza sessuale; atti
sessuali con minorenni; corruzione di minorenni; violenza
sessuale di gruppo).
Nella provincia di Grosseto stiamo registrando, negli ultimi anni, un’escalation di notizie di reato attinenti la sfera
sessuale, giungendo in media a 50-55 violenze sessuali
all’anno (equivale a dire una a settimana).
Le tecniche investigative che si adottano in seguito a tali
eventi delittuosi sono molteplici e, ovviamente, si diversificano a secondo del crimine perpetrato.
Le più ricorrenti e necessarie ai fini dell’identificazione
dell’autore/autori sono:
- sopralluogo sulla scena del crimine;
- assunzione di informazioni dalla vittima e dai testimoni;
- intercettazioni telefoniche, ambientali e telematiche;
- servizi di osservazione, controllo e pedinamenti;
- perquisizioni e sequestri;
- investigazioni tecnico-scientifiche;
- interrogatorio dell’indagato.
In questa sede appare opportuno approfondire, in particolare, le sole investigazioni tecnico-scientifiche e le modalità esecutive del repertamento biologico.
Le fonti di prova e l’attività tecnico-scientifica di polizia
giudiziaria
Nella considerazione che la prova ha sempre costituito
momento essenziale di ogni processo e che essa rappresenta un elemento di unione tra il soggetto e il fatto-reato,
non si può non rilevare che l’attività investigativa impegnata quasi totalmente alla sua ricerca, viene svolta, in
genere, in un teatro operativo posto al di fuori di ogni
normale comportamento.
Molto spesso, infatti, le indagini prendono l’avvio da elementi apparentemente insignificanti, privi in modo assoluto di ogni consistenza ed efficacia, ma che, tuttavia,
giungono ad assumere, alla luce di un rigoroso esame
tecnico, una connotazione probatoria idonea a far desumere, in modo realistico dall’integrazione delle ipotesi
e delle congetture scientifiche con i dati già conosciuti,
N. 199/200
l’esatto svolgimento di un fatto, così giungendo anche a
collegare ad esso gli estremi nominativi del responsabile.
In tale contesto, è opportuno richiamare l’attenzione sulla particolare valenza probatoria che assumono le indagini tecnico-scientifiche nell’attuale Codice di procedura
penale.
Nel rito accusatorio, la prova di colpevolezza o di innocenza viene formata soprattutto in fase dibattimentale
attraverso il confronto tra accusa e difesa.
è facile comprendere, dunque, come in un simile contesto
le Scienze forensi possano risultare determinanti: l’accusa
e la difesa, infatti, possono disporre di metodiche analitiche sempre più sofisticate in grado di avvalorare gli indizi
di colpevolezza o l’innocenza di un sospettato.
Si pensi alla biologia molecolare e alle tecniche di estrazione e tipizzazione del DNA nucleare e mitocondriale:
se si sono individuate le tracce del reato sulla scena del
crimine e queste sono state repertate correttamente, i laboratori scientifici saranno in grado di effettuare comparazioni che permetteranno di giungere all’individuazione del soggetto con una scarsissima probabilità di falsa
identificazione.
Oggi, nella lotta quotidiana contro il crimine, la Polizia
Giudiziaria non può non tenere conto delle possibilità offerte dall’indagine tecnico-scientifica.
Non si deve dimenticare, inoltre, che l’importanza degli
accertamenti tecnico-scientifici risiede anche nel fatto che
queste sono le uniche indagini destinate ad entrare nel
fascicolo dibattimentale.
Le indagini preliminari sono quasi sempre caratterizzate
da una intensa attività tecnico-scientifica che interessa tutte
le branche della moderna criminalistica, con lo scopo di
acquisire prove concrete di colpevolezza o di innocenza
su cui incentrare e sviluppare il successivo dibattimento.
Dalle modalità di esecuzione del sopralluogo e del repertamento sulla scena del crimine dipende in gran parte l’esito
delle indagini: questo dà maggiore credito all’affermazione – un po’ cruda ma che rende l’idea – della Polizia
Scientifica inglese che recita «se in un laboratorio di analisi
entra immondizia, non può che uscire immondizia».
Tra l’attività degli investigatori e quella dei tecnici si colloca proprio il sopralluogo e il repertamento sulla scena
del crimine (art. 55 e 354 2° comma del c.p.p.), attività
in cui gli uni e gli altri si confrontano agendo al fine di
individuare, da un lato, elementi utili a comprendere la dinamica del fatto reato, dall’altro materiale da sottoporre
agli accertamenti di laboratorio.
In tale contesto, tra investigatori e tecnici si allaccia un
rapporto che permetterà quello scambio continuo di no-
La rete degli interventi contro la violenza
19
tizie dal quale non è più possibile prescindere se si vogliono proseguire le indagini in modo proficuo. Sentendo
particolarmente forte il compito di diffondere la cultura
dell’indagine tecnico-scientifica, l’Arma dei Carabinieri
ha istituito il Raggruppamento Carabinieri Investigazioni
Scientifiche, che opera su tutto il territorio nazionale attraverso il RIS di Parma, di Roma, di Messina e di Cagliari.
La nuova linea ordinativa della branca tecnico-scientifica
dei Carabinieri prevede, inoltre, l’istituzione, a livello interprovinciale, di ventinove Sezioni investigazioni scientifiche (S.I.S.) che, inquadrate nei Reparti operativi e specializzate nell’esecuzione delle attività di «sopralluogo e
repertamento», rilievi tecnici e negli esami di laboratorio
di primo livello su sostanze stupefacenti ed esplosivi, permetterà una maggiore aderenza della struttura tecnicoscientifica al territorio nazionale. In Toscana operano due
sole SIS : una a Firenze ed una proprio a Grosseto, con
competenza territoriale oltre che nella nostra provincia,
anche in quelle di Siena e Livorno.
Attività dell’ufficiale di PG
Accertamenti sulla vittima
L’ufficiale di Polizia Giudiziaria che interroga un ferito in
ospedale deve provvedere anche a raccogliere tutti quegli indizi fisici che possono essere utili alle indagini come
i vestiti della vittima e, nel caso in cui l’aggressore sia stato afferrato o colpito, il materiale presente eventualmente
sotto le unghie della vittima stessa.
Le eventuali abrasioni subìte, data la rapidità con cui
cambiano aspetto, siano fotografate il prima possibile.
In caso di decesso, il corpo della vittima viene esaminato
in obitorio dal patologo che effettua l’autopsia alla presenza dell’Ufficiale di PG che conosce tutti i dettagli del
crimine e della scena del delitto.
Durante l’autopsia l’ufficiale di PG deve annotare:
- causa della morte;
- natura e profondità delle ferite;
- altri elementi importanti rilevati dal medico;
- l’ora stimata del decesso.
Prima di spogliare la vittima, si esaminino nuovamente i
vestiti e le mani perché in genere, in obitorio, vengono
trovate molte tracce fisiche non rilevate all’inizio sulla scena del crimine. Nel togliere i vestiti alla vittima si eviti di
tagliarli e nel caso in cui ciò non sia possibile, si eviti di
intaccare le aree recanti sangue o macchie e, in modo
particolare, i fori d’entrata dei proiettili o delle lame. Gli
indumenti, inoltre, non devono essere scossi.
Se un indumento è bagnato o macchiato di sangue si
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La rete degli interventi contro la violenza
deve stenderlo su una superficie e lasciarlo asciugare in
una stanza a temperatura ambiente.
Gli indumenti umidi non devono essere posti in buste di
plastica per evitare l’insorgere di alterazioni biologiche.
Una volta spogliato, il corpo della vittima deve essere esaminato nuovamente.
Siano registrati e fotografati in primo piano -con apposito riferimento metrico- tutti i segni particolari e le ferite
riscontrate. Se il caso lo richiede, si prelevino dal corpo
capelli e peli pubici avendo l’accortezza di porli in un
pezzo di carta pulita, avvolgendoli con cura e sigillandoli
Tipo di reperto
N. 199/200
in un involucro pulito su cui devono essere indicate tutte le
informazioni necessarie.
In caso di stupro, il patologo deve prelevare un campione degli umori vaginali della vittima per gli esami di
laboratorio.
Modalità esecutive del repertamento biologico
Per una più facile e veloce lettura, si riporta la seguente
tabella riassuntiva sulle modalità esecutive del repertamento biologico, alla quale tutti gli operatori sanitari e di
Polizia giudiziaria potranno fare riferimento:
Manipolazione erepertamento
Confezionamento e conservazione
Prendere l’oggetto e farlo asciugare completamente e naturalmente all’aria in luogo
asciutto prima di impacchettarlo.
Non accelerare il processo di essiccazione
con strumenti meccanici o elettrici.
Spedirlo al laboratorio il prima possibile.
Posizionare ogni singolo reperto in un contenitore separato, preferibilmente una busta
di carta o una scatola di cartone; evitare
le bustine di plastica poiché impedendo la
fuoriuscita dell’aria trattengono l’umidità.
b1. Pozza di sangue semi
solida o liquida.
Assorbire il sangue con materiale bianco e
pulito: carta, cotone o altro materiale assorbente.
Unitamente al repertamento sopra descritto,
se la quantità ematica è particolarmente abbondante e fluida, aspirare parte della stessa con una siringa.
Essiccare le macchie e congelare la siringa.
Nell’inviare i reperti congelati ai laboratori
si deve cercare di impedire o ritardare per
quanto possibile, lo scongelamento.
b2. Sangue secco.
Grattare con un coltello pulito le croste di Riporre in una busta di carta il materiale
sangue. Se l’ammasso ematico risulta parti- asportato.
colarmente abbondante, differenziare il prelievo in superficie dal prelievo in profondità.
c. Prelievo di sangue
dall’indagato e/o vittima.
Prelevare 4 ml di sangue e racchiuderlo in Congelare le provette.
una provetta contenente EDTA (anticoagulante già pronto in provetta disponibile presso
qualsiasi ospedale o farmacia). Per il sangue cadaverico l’anticoagulante non è necessario.
Tamponi vaginali.
Lasciarli essiccare abbondantemente.
Sangue
a. Oggetti asportabili
macchiati di sangue.
b. Oggetti inamovibili e
luoghi macchiati di sangue:
Riporli in una busta di carta o in una provetta sterile.
La rete degli interventi contro la violenza
N. 199/200
Tipo di reperto
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Manipolazione erepertamento
Confezionamento e conservazione
a. Mozziconi di sigarette
e/o sigari.
Infilare la punta di uno stuzzicadenti all’interno del filtro, maneggiando il mozzicone
sempre dall’estremità combusta e mai da
quella ove presumibilmente il fumatore ha
appoggiato la bocca.
Conficcare l’altra punta dello stuzzicadenti
in un pezzo di polistirolo in modo da tenere
sospesa a mezz’aria la cicca di sigaretta.
N.B. In tale modo si impedisce il danneggiamento delle pareti del mozzicone che
contengono le cellule di sfaldamento della
mucosa orale del fumatore.
Riporre il polistirolo in una scatola di cartone, in modo da immobilizzarlo. Disporre le
cicche in modo da non farle urtare né con
le pareti della scatola, né tra loro.
b. Francobolli e buste da
lettera.
Controllare che tutto sia ben essiccato.
Riporre in una busta di carta.
c. Tamponi orali.
Essiccare.
Riporre in buste di plastica o provette sterili.
d. Gomma da masticare.
Essiccare.
Riporre in busta di carta manipolandola
il meno possibile.
e. Prelievo di saliva
dall’indagato e/o vittima.
Realizzare uno o più prelievi e racchiudere Congelare.
gli oral-swab in provette di plastica sterili.
Saliva
Resti cadaverici
a. Organi o tessuti in
putrefazione.
Riporre gli organi in contenitori di plastica Congelare.
con tappo a vite in modo da limitare la fuoriuscita di odori sgradevoli.
b. Ossa.
Nel repertamento da cadaveri sono larga- Riporre in scatole di cartone.
mente da privilegiare in quanto offrono ampie garanzie di successo analitico.
Le ossa migliori sono quelle spugnose e
grandi; ne sono sufficienti frammenti.
c. Capelli di cadavere.
Prelevarne in quantità, possibilmente senza Riporre in buste di carta.
altri resti cadaverici attaccati.
d. Sangue cadaverico.
Qualora il cadavere non sia in avanzato sta- Congelare.
to di putrefazione, se possibile, far prelevare
dal medico legale un campione di sangue.
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La rete degli interventi contro la violenza
Tipo di reperto
N. 199/200
Manipolazione erepertamento
Confezionamento e conservazione
a. Singole.
L’operatore – indossando guanti in lattice –
le deve prelevare delicatamente con la punta delle pinzette. Il capello deve essere preso al centro dello stelo e mai alle estremità:
una delle quali, infatti, potrebbe contenere
la radice pilifera che è molto friabile e facilmente deperibile. Si disponga il capello su
un foglio di carta pulita e lo si ancori con un
pezzo di nastro adesivo in modo, però, da
non danneggiarne le estremità.
I capelli, fissati alla carta, devono essere
riposti in un contenitore tale da impedire
l’eventuale danneggiamento delle radici durante il trasporto.
I capelli devono essere repertati singolarmente e confezionati e catalogati separatamente per impedire la possibile confusione.
b. A gruppi.
A volte, le formazioni pilifere possono essere Conservarle all’asciutto (in un cassetto, ad
ritrovate a gruppi o mazzetti (capelli strappa- esempio) manipolandole il meno possibile.
ti durante la colluttazione e ritrovati tra le dita Spedire quanto prima.
della vittima). In questo caso non è necessario separare singolarmente ciascuna fibra,
poiché l’origine dovrebbe essere comune.
Si ripongano le formazioni in una scatoletta
di cartone o in una busta di carta in pool,
specificando in modo accurato le modalità
di ritrovamento e di asportazione.
c. Formazioni pilifere su
indumenti, copricapi, calze
di nylon ecc.
Non toccarle in alcun modo; riporre l’indu- Prima del confezionamento, accertare che
mento in scatole di cartone e spedire il tutto gli indumenti siano perfettamente asciutti.
ai laboratori, facendo attenzione a ridurre al
minimo i possibili urti.
Formazioni pilifere
Sudore e urina
Prelevare gli indumenti verosimilmente impregnati di sudore o urina. Se umidi, farli
asciugare; una volta asciutti riporli in scatole
di cartone.
Nel caso in cui si nutrano dubbi sulla natura
delle macchie (urina, sudore o sperma) lasciare ai laboratori il compito di effettuare la
diagnosi generica.
Altro
Molti altri oggetti possono essere analizzati come reperti biologici.
- Frammenti di unghie o denti.
- Residui di pelurie su rasoi.
- Brandelli di pelle bruciacchiata.
- Nastri adesivi utilizzati per immobilizzare.
- Fazzoletti sporchi di muco ecc.
Comunque, ogni substrato in grado di ospitare delle cellule può essere sottoposto ad analisi biologiche. In caso di
dubbio, si possono sempre contattare telefonicamente i responsabili dei laboratori.
La rete degli interventi contro la violenza
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Gli abusi sulle “fasce deboli”
Giulia Fioravanti, Rosalba Taddeini
Associazione Frida, San Miniato (Pi)
Abstract
Le donne con disabilità costituiscono circa il 16% della popolazione femminile dell’Unione Europea: sono quindi circa 40
milioni le donne e le ragazze con disabilità (EU Labour Force Survey on people with disabilities and long term health problems, 2002).
La violenza di genere costituisce la prima causa di morte o di invalidità per le donne tra i 15 e i 44 anni. La violenza può
comportare danni irreversibili alla salute fisica, psicologica e riproduttiva delle donne che la subiscono, andando così a determinare non solo uno stato di disabilità, ma un ulteriore fattore di rischio rispetto alla possibilità che la violenza sia reiterata
sulle stesse donne.
Le donne con disabilità fisica, mentale sensoriale e/o motoria, incorrono in un duplice processo di discriminazione, che le
vede discriminate in quanto disabili e in quanto donne.
L’analisi ha rivelato che circa il 14% degli uomini con disabilità, sono stati vittime di violenze sessuali almeno una volta nella
loro vita, rispetto a meno del 4% degli uomini non disabili, così come circa il 27% delle donne con disabilità rispetto al 12%
delle donne non disabili.
I minori disabili sono oltre tre volte più facilmente vittime di abusi di quelli normodotati. Il numero sale da 4 a 10 volte per
le disabilità dello sviluppo.
Il tema delle interrelazioni tra violenza di genere e disabilità costituiscono un fenomeno complesso, ancora poco
studiato, a discapito della sua rilevanza.
Recenti raccomandazioni europee (Ocse – Closing the
Gender gap, 2012; European Disability Forum, 2nd Manifesto on the Rights of Women and Girls with Disabilities
in the European Union, 2011) sottolineano la necessità di
includere nelle politiche di prevenzione e contrasto alla
violenza di genere azioni specifiche inerenti la violenza
di genere ai danni di donne con disabilità.
Il progetto Aurora
L’Associazione Frida, nata nel 2008 a San Miniato con
lo scopo di prevenire e contrastare le discriminazioni e la
violenza nei confronti delle donne, ha nel 2013 dato avvio ad un importante progetto finalizzato ad approfondire
il tema delle interrelazioni tra violenza di genere e disabilità. Il progetto Aurora – ricerca azione e emersione della
violenza di genere contro donne con disabilità, finanziato
da Philip Morris Italia, è stato realizzato da Frida in par-
tenariato con Società della Salute del Valdarno Inferiore
e Aias Empoli. Per il proprio carattere innovativo, il progetto ha acquisito una valenza nazionale: è stato infatti
aperto il primo sportello a livello italiano specializzato
nell’accoglienza di donne vittime di violenza con disabilità (condizione precedente alle violenze subìte o causata
dalla violenza stessa) ed è stata condotta la prima indagine conoscitiva sul tema sempre a livello nazionale.
L’analisi approfondita del fenomeno condotta all’interno
del progetto, basata anche sulla letteratura internazionale
sul tema ha permesso, da un lato, di riconoscere e individuare le caratteristiche specifiche che la violenza di genere assume nei confronti di donne con disabilità, dall’altro
di esplorare la qualità delle risposte sociali e normative
esistenti e nel sostenere le donne nel loro percorso di fuoriuscita dalla violenza.
Violenza di genere e disabilità
La violenza di genere colpisce tutte le donne, disabili e
non, con le stesse dinamiche, alla base delle quali vi è
24
La rete degli interventi contro la violenza
sempre l’instaurarsi di una relazione disparitaria caratterizzata da un esercizio di potere impari.
L’esercizio del potere assume tuttavia sfumature diverse a
seconda della storia soggettiva di ogni donna vittima di
violenza. In tal senso, risulta essenziale analizzare come
la violenza possa acquisire caratteristiche specifiche nel
caso in cui la donna viva una condizione di disabilità
fisica, mentale, sensoriale e/o motoria, ad esempio:
La violenza fisica ai danni di donne con disabilità motoria può includere l’essere manipolata in maniera rude
durante uno spostamento, l’essere sedata allo scopo di
assecondare le esigenze della struttura assistenziale o del
caregiver, possono venire ignorati o manomessi i requisiti
di sicurezza o di fruibilità degli ausili, le cure possono
essere ritardate o possono essere usati dispositivi per immobilizzare la persona.
Tra le violenze sessuali possono verificarsi richieste di attività sessuali in cambio dell’offerta di aiuto e sostegno,
l’essere lasciata nuda o esposta. La sterilizzazione forzata e l’aborto coercitivo costituiscono inoltre una particolare e grave violazione dei diritti umani cui le donne
disabili possono essere sottoposte.
A livello di violenza psicologica possono essere considerate le minacce di abbandono, l’essere sminuita o denigrata anche in riferimento alla propria disabilità, l’essere
accusata di dire menzogne. La donna con disabilità può
essere isolata o segregata attraverso il controllo dei contatti con amici, parenti, vicini di casa e operatori, dell’accesso al telefono, alla TV, alle notizie, della limitazione
delle possibilità di lavoro vincolandole ai programmi del
caregiver. La violenza può inoltre essere negata o giustificata come se fosse un normale comportamento inerente la gestione della situazione o collegato allo stress del
caregiver, può essere messa in dubbio l’attendibilità e la
credibilità della vittima nel riportare la violenza subìta, le
regole che limitano l’autonomia, la dignità e le relazioni possono venir giustificate utilizzando come pretesto la
buona riuscita del progetto assistenziale.
Tra le violenza economiche rientrano l’utilizzo delle proprietà e del denaro della donna con disabilità a beneficio dell’utilizzo dei beni o del denaro come ricompensa
o punizione per condizionare il comportamento della
persona, prendere decisioni finanziarie sulla base delle
esigenze della struttura assistenziale o della famiglia, limitare l’accesso alle informazioni finanziarie e alle risorse.
Importanti fattori incidono sulla tendenza che vede le donne con disabilità esposte alla violenza per periodi più
prolungati nel tempo rispetto alle donne senza disabilità:
la condizione di disabilità è spesso utilizzata da parte di
N. 199/200
chi commette la violenza per rafforzare il proprio potere
accentuando lo stato di vulnerabilità e di isolamento della
donna ed è inoltre correlata ad una maggiore gravità e
durata della violenza in quanto può limitare la capacità
della donna di difendersi, fuggire, chiedere aiuto, essere
creduta.
Tutte le donne vittime di violenza incontrano barriere di
tipo culturale, economico, di non consapevolezza dei
propri diritti che rendono molto difficile il riconoscimento
della violenza e l’avvio di un proprio percorso di fuoriuscita da essa. Per le donne con disabilità tali barriere sono
ancora più forti perché spesso la violenza è agita dalla
stessa persona che si prende cura di lei, amplificandone
quindi la condizione di dipendenza e subordinazione.
Indicazioni e buone prassi
Al fine di promuovere efficaci strategie di intervento nella
prevenzione e contrasto alla violenza di genere ai danni
di donne con disabilità, fattori da non sottovalutare riguardano da un lato, la percezione o la reale mancanza
di alternative di fuoriuscita e di ricevere aiuto e sostegno
da servizi che possono non essere in grado di far fronte
alle necessità di queste donne; dall’altro, il fatto che chi
offre servizi a sostegno della disabilità possa non essere
in grado di riconoscere la violenza e documentarla in
modo appropriato.
Risolvere il problema della violenza contro donne, richiede il coinvolgimento e l’attivazione di una rete che possa
svolgere un importante ruolo nel contrasto alla violenza
di genere, in particolare in ambito domestico. Per i progetti di fuoriuscita dalla violenza che riguardano donne
con disabilità è necessaria una connessione comunicativa
e operativa forte tra coloro che lavorano nei movimenti
contro la violenza alle donne, nei movimenti a difesa dei
diritti delle persone con disabilità, nelle organizzazioni
che offrono assistenza alla disabilità e che coinvolga le
Forze dell’Ordine, i servizi sociosanitari, le organizzazioni di volontarato, al fine di offrire alle donne con disabilità reali e attuabili alternative alla situazione di violenza,
in particolare quando questa è commessa dalla stessa
persona che si prende cura di loro.
In sintesi si rende quindi necessario:
- che i servizi a supporto e tutela delle vittime siano per
esse pienamente accessibili e orientati a promuovere
la loro salute, il loro benessere, il rispetto di sé, la
dignità e l’indipendenza. Il personale dovrebbe essere adeguatamente formato su come comunicare con
persone che hanno difficoltà uditive, di linguaggio,
cognitive o psichiatriche e su come riconoscere le bar-
N. 199/200
riere ambientali che le donne con disabilità fisiche e
sensoriali potrebbero incontrare;
per gli operatori dei servizi sociosanitari e educativi,
la possibilità di essere adeguatamente formati sulla
violenza di genere con particolare riferimento alla violenza contro donne con disabilità e sul riconoscimento
dei segnali e delle conseguenze della violenza;
- come per le altre figure professionali che potrebbero
entrare in contatto con donne disabili vittime di violenza di genere, le Forze dell’Ordine, gli avvocati e
i magistrati dovrebbero essere formati circa i bisogni
La rete degli interventi contro la violenza
25
e le difficoltà delle donne con disabilità, sulla violenza di genere e le sue conseguenze, sulle specificità
della violenza contro queste donne . Dovrebbe essere
garantita loro la possibilità di potersi esprimere e raccontare la propria storia, anche attraverso supporti o
facilitatori linguistici laddove si renda necessario, ed
evitare che a fare da intermediari siano le persone che
se ne prendono cura, che potrebbero essere le stesse
persone che agiscono su di loro violenza o in presenza delle quali le donne potrebbero provare disagio a
riferire quanto vissuto.
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La rete degli interventi contro la violenza
N. 199/200
Violenza su donne disabili
Luana Lenzi
Nucleo operativo Task Force ASL 9, Procura della Repubblica, Grosseto
Abstract
La tradizionale distinzione tra minori e non (e in parte anche tra uomini e donne) in relazione alla violenza, nel campo delle
persone con disabilità non ha il valore di una netta separazione.
Le persone disabili hanno quattro volte più probabilità di essere sessualmente violentate rispetto ai normo-dotati.
I ricercatori hanno studiato i dati raccolti su circa 22.000 persone che hanno preso parte al Massachusetts Behavioral Risk
Factor Surveillance System del 2005, un sondaggio annuale sulla salute degli adulti non-istituzionalizzati.
L’analisi ha rivelato che circa il 14% degli uomini con disabilità, sono stati vittime di violenze sessuali almeno una volta nella
loro vita, rispetto a meno del 4% degli uomini non disabili, così come circa il 27% delle donne con disabilità rispetto al 12%
delle donne non disabili.
I minori disabili sono oltre tre volte più facilmente vittime di abusi di quelli normodotati. Il numero sale da 4 a 10 volte per
le disabilità dello sviluppo.
Con l’ingresso a scuola la maggioranza dei normodotati
tende ad isolare il diverso, malgrado tutti i progetti scolastici dedicati all’integrazione. Iniziano così le prime esperienze di bullismo, sino ad arrivare a violenze molto più
gravi che il soggetto più debole non riesce a fronteggiare.
Del resto è più facile sfogarsi con le persone più fragili; addirittura, il tutto diventa ancora più facile quando
questa violenza non viene neanche compresa, quando
non viene identificata come tale. Pensiamo ad esempio
alle persone con deficit mentale. Costoro si ritrovano totalmente prive di difesa personale; per questo tali forme
violente, compiute dentro le loro stesse case e purtroppo
frequentemente anche all’interno di comunità o centri che
le ospitano, restano spesso sconosciute, nascoste e quindi
anche non denunciate. Lo stesso destino è spesso riservato anche alle violenze rivolte alle persone con deficit
fisico: coloro che non hanno problemi mentali si rendono
perfettamente conto di ciò che capita loro, ma possono
restare impotenti di fronte a tutto ciò. Questo perché possono non avere contatti esterni, possono essere impossibilitate a cercare aiuti a causa delle loro limitazioni fisiche,
oppure “semplicemente” possono non essere in grado di
trovare la forza di denunciare tali fatti mostruosi.
Esistono, però, diverse e infinite forme di violenza: c’è
quella più eclatante – abusi sessuali, obbligo alla prostituzione o all’aborto, percosse e molestie – ma esiste anche
una violenza più sottile, meno evidente, più subdola – gli
insulti verbali, i maltrattamenti in ambito familiare o da
parte delle persone con cui si trovano a contatto, ma anche (e forse è quella più dura da sopportare) la mancata
accettazione, e quindi la mancata integrazione.
Una forma di violenza particolarissima è quella per eccesso d’amore e la sua rappresentazione classica è quella del genitore che uccide il figlio disabile e spesso si
uccide con lui.
Molto si è fatto e si sta facendo, ma ancora molto deve essere ancora fatto: facilitare la denuncia degli abusi, avere una
maggiore sensibilità e preparazione da parte di coloro che
circondano nella loro quotidianità tali persone, dargli maggiore voce in capitolo, cioè permettere loro di avere una
parte attiva nelle questioni che le riguardano direttamente.
Per sconfiggere la violenza è necessario indagarne le
cause e coinvolgere nelle azioni di prevenzione anche chi
è più esposto al rischio, affinché la nostra società vada
sempre di più verso il riconoscimento dei diritti umani che
devono tener conto, indistintamente, di tutti al di là delle
loro condizioni, genere, provenienza etnica, religiosa,
ecc., su una base di vera eguaglianza.
La rete degli interventi contro la violenza
N. 199/200
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Il ruolo dell’ufficiale
giudiziario
Paolo Bischèri
Referente della Polizia di Stato per la task force interistituzionale, Asl 9 Procura della Repubblica di Grosseto
Abstract
Le attività investigative svolte dagli organi di Polizia Giudiziaria per i reati cd di violenza domestica seguono sostanzialmente
le procedure attuate per qualsiasi altro tipo di crimine. Questa tipologia di reati però, il più delle volte, avviene in ambiti
molto privati e per questo motivo esistono maggiori difficoltà per la ricerca delle prove. Vi è quindi la necessità di un’adeguata preparazione professionale non solo degli investigatori ma anche di tutte le altre professionalità che possono venire in
contatto con le vittime. Un’adeguata accoglienza ed un appropriato supporto a chi ha subìto una violenza, potranno essere
garantiti solo attraverso una vera collaborazione interistituzionale, una cooperazione che metta al centro dell’attenzione il
problema delle stesse vittime nei suo vari e complessi aspetti. Solo in questo caso le vittime avranno fiducia e potranno essere
di aiuto alle attività investigative.
La conoscenza delle procedure e la collaborazione tra le diverse istituzioni, saranno assicurati solo a seguito di un’adeguata
formazione che dovrà essere eseguita dalle varie professionalità in maniera congiunta e non in modo separato.
Dovendo parlare di attività investigative in tema di violenza domestica, prima di fornire al lettore alcuni spunti di
riflessione sulle modalità operative da adottare, appare
opportuno fare una breve introduzione su quelli che sono
i fondamentali compiti della polizia giudiziaria.
A seguito della commissione di un fatto che potrebbe configurare un reato, la polizia giudiziaria, oltre ad acquisire gli elementi che permettono di valutare la fondatezza della notitia criminis, dà inizio alla cosiddetta attività
investigativa che ha come scopo sia quello dell’acquisizione delle fonti di prova, che quello dell’individuazione
dell’autore/i.
Secondo quanto previsto dal Codice di procedura penale,
infatti, le indagini condotte dalla polizia giudiziaria sono
finalizzate a impedire che i reati producano ulteriori conseguenze, alla ricerca degli autori, al compimento degli
atti necessari ad assicurare le fonti di prova, nonché alla
raccolta di tutto quanto servirà per l’applicazione della
legge penale. In questa prima fase, la polizia giudiziaria
agirà d’iniziativa, ma avrà l’obbligo di comunicare, senza ritardo e comunque nel rispetto di quanto stabilito dal
Codice di procedura penale (art. 347 c.p.p.), l’avvenuta
acquisizione della notizia di reato alla competente Auto-
rità Giudiziaria che, dal quel momento, avrà la titolarità
delle attività di indagine che saranno quindi coordinate
dal Pubblico Ministero.
Nella complessa e articolata attività investigativa, la ricerca delle fonti di prova riveste una particolare rilevanza
e le attività finalizzate a quest’obiettivo dovranno essere
eseguite nel pieno rispetto delle norme previste dal Codice di procedura penale. Da questo punto di vista infatti,
non è solo importante che la raccolta delle fonti di prova
sia realizzata in maniera approfondita e completa ma è
altrettanto fondamentale che avvenga nel rispetto di tutte
le procedure e garanzie previste dalla legge.
Anche nello svolgimento delle indagini per casi di violenza
domestica, è necessario rispettare quanto appena detto.
è chiaro però, che i casi di maltrattamento in famiglia e
più in generale situazioni di violenza familiari presentano
delle peculiarità che richiedono attenzioni e strategie investigative particolari e quindi professionalità adeguate.
Una delle principali difficoltà che si possono riscontrare
nel condurre indagini per questo tipo crimini è dovuta
al fatto che, molto spesso, le violenze e i maltrattamenti
avvengono proprio all’interno delle nostre abitazioni, in
ambienti privati, con pochi testimoni e quindi con molte
28
La rete degli interventi contro la violenza
difficoltà nell’acquisizione delle cosiddette fonti di prova.
Ecco perché molta importanza è data proprio alle informazioni fornite dalle stesse vittime.
Le dichiarazioni rese da parte di chi è oggetto di maltrattamenti devono essere considerate un punto di partenza
fondamentale per la ricostruzione dei fatti e per l’attribuzione delle responsabilità; senza la collaborazione dei
diretti interessati tutte le altre attività investigative saranno
molto più difficoltose. Il primo passo, sarà quello di ottenere la fiducia delle vittime, accogliendole e supportandole per quanto loro è accaduto e aiutandole a superare
le eventuali difficoltà che potrebbero verificarsi nel corso
dell’iter investigativo e processuale.
Si tratta di un cammino che, molto spesso, oltre a essere lungo, può rivelarsi pieno di insidie e difficoltà, che
possono determinare nelle vittime sentimenti di scoraggiamento e persino perdita di fiducia nelle istituzioni.
Da questo punto di vista un’accoglienza multiprofessionale appare la modalità più adatta a rassicurare le vittime
accompagnandole così in un percorso virtuoso.
Il progetto Codice Rosa – percorso rosa, nato e attuato in
provincia di Grosseto, ha un obiettivo basilare: il “problema della vittima” e “la persona” in quanto vittima, devono
essere messe sempre al centro dell’attenzione. Gli operatori sociosanitari, le Forze dell’Ordine e le altre figure professionali chiamate a intervenire, lo devono fare agendo
in sinergia e in maniera coordinata sui vari aspetti della
problematica. è evidente che il fenomeno della violenza
è composto da vari aspetti ognuno dei quali deve essere
gestito nel migliore dei modi da parte degli organi competenti. La violenza è un problema sanitario nel momento
in cui una vittima deve farsi curare in un Pronto Soccorso
o in un altro presidio medico; nello stesso tempo ha anche un aspetto giudiziario (con le conseguenti procedure
investigative e giudiziarie).
Infine, la violenza può avere anche una rilevanza socioassistenziale nel momento in cui, ad esempio, le vittime
necessitano di un aiuto per la risoluzione di altri problemi, molti di questi di natura pratica, quali ad esempio la
ricerca di un luogo dove rifugiarsi oppure un adeguato
supporto psicologico atto a superare il loro periodo di
grave difficoltà. Ecco allora che per essere effettivamente
d’aiuto a queste persone tutte le professionalità dovranno
essere adeguatamente coordinate tra di loro.
Entrando nello specifico possiamo dire che i medici, le
Forze dell’Ordine, gli assistenti sociali e le altre figure
professionali coinvolte dovranno collaborare insieme per
prendersi veramente in carico la vittima, accompagnandola così attraverso un percorso che tenderà alla risolu-
N. 199/200
zione e all’aiuto di tutte le persone coinvolte (in molti casi
vi sono più vittime).
Le procedure non sono e non possono essere rigide e, per
ogni caso, si dovranno tenere in dovuta considerazione
le caratteriste di quella specifica situazione. Solo garantendo alle vittime un reale aiuto, queste persone potranno
fidarsi e così collaborare, dando il loro contributo alla
riuscita dell’attività investigativa.
Nei casi di violenza domestica, un ruolo determinante
nelle attività investigative è svolto anche da tutte quelle
persone che a qualsiasi titolo sono venute a conoscenza della vicenda (cosiddette persone informate sui fatti).
Le testimonianze possono essere dirette, ovvero rilasciate da soggetti che hanno assistito direttamente ai fatti,
oppure indirette, allorquando le informazioni sono pervenute da terze persone (ad esempio il racconto della
vittima fatto a un altro soggetto). Un numero consistente
di informazioni, permetterà infatti, all’investigatore, una
ricostruzione più precisa e puntuale dell’intera vicenda,
non dimenticando che anche in questo caso la collaborazione da parte delle varie professionalità ha un ruolo
estremamente importante.
Accade spesso che le vittime di violenza accedano ai nostri Pronti Soccorsi, raccontando storie di infortuni che,
molto spesso, nascondono fatti di violenza. è opportuno
precisare che si tratta di soggetti che richiedono frequentemente di cure mediche e non in tutti i casi sono riconosciute come vittime di violenza.
Un operatore sanitario (medico o infermiere) ben formato
sarà quindi in grado di intercettare e assistere queste vittime, oltre a essere un valido collaboratore per gli stessi
investigatori. è però altrettanto importante che questi soggetti non vengano lasciati soli ma siano adeguatamente
supportati da una squadra specializzata (composta oltre
che da sanitari anche dalle altre professionalità) che possa guidarli e assisterli in caso di necessità. Volendo dare
un taglio pratico a quanto appena affermato possiamo
dire ad esempio, che conoscere come una persona è
arrivata in Pronto Soccorso (accompagnata dal marito,
compagno o da altra persona), conoscere il suo comportamento all’interno della struttura ospedaliera e quello del
suo accompagnatore (spesso troppo presente, fin troppo
amorevole e attento nei confronti della sua vittima) sono
informazioni che possono essere di aiuto nella conduzione delle attività investigative (e nell’individuazione delle
vittime). E ancora, sapere sin da subito dove, come e
quando sono state causate le lesioni e capire se il loro
racconto è compatibile con quanto riscontrato sulla sua
persona, ovvero se quelle lesioni sono effettivamente cau-
N. 199/200
sa di quanto dichiarato o se vi sono dei dubbi sulla dinamica. E ancora, conoscere il luogo in cui si è verificato
il fatto, nei casi più gravi, può permettere un immediato
sopralluogo da parte delle Forze dell’Ordine e, nel caso,
l’intervento di personale della Polizia Scientifica che può
acquisire altri elementi di prova utili per le attività di indagine. Tutto questo non è certo una cosa facile; infatti
pur non essendo medici o infermieri, conosciamo bene le
difficoltà che vi sono nell’operare in un Pronto Soccorso
con continue emergenze e magari con un numero elevato di pazienti. Questo però non ci deve scoraggiare se
vogliamo collaborare e contribuire a sconfiggere questo
tipo di fatti.
La violenza sessuale
Una particolare attenzione deve essere riservata ai casi
di violenza sessuale. Per questa tipologia di reato oltre a
essere valido quanto sopra detto, occorre fare alcune precisazioni soprattutto per quanto riguarda gli accertamenti
che vengono effettuati in un Pronto Soccorso. Le vittime
che accedono al Pronto Soccorso riferendo di aver subìto
una violenza sessuale, come è prassi, vengono sottoposte
a un particolare protocollo sanitario che, oltre a prendere in considerazione gli aspetti sanitari, ha dei rilevanti
aspetti medico-legali. In effetti gli accertamenti sanitari
che vengono operati su questi pazienti hanno anche una
grande importanza per le successive attività investigative
che devono essere operate nell’immediatezza dei fatti.
In tutti questi casi le procedure integrate (sanitarie e investigative) devono tenere nella dovuta considerazione le
La rete degli interventi contro la violenza
29
normative, al fine di garantire non solo la corretta acquisizione delle fonti di prova ma anche la loro regolare custodia. I reperti prelevati quindi non solo dovranno
essere stati raccolti in maniera corretta, ma dovrà essere
garantito il rispetto della catena di custodia di queste fonti
di prova.
L’attuazione della corretta procedura dovrà essere quindi documentata in maniera dettagliata avendo cura di
indicare anche le modalità di custodia dei reperti nonché le persone che li hanno avuti in consegna. Da quanto appena detto emerge che molta importanza viene
demandata alla scrupolosa compilazione della cartelle
cliniche (e nei casi previsti dalla legge anche dei referti) sulle quali saranno annotati con cura tutti passaggi
procedurali messi in atto e tutti gli operatori che hanno
collaborato alle attività.
In conclusione possiamo affermare che la più volte richiamata sinergia e collaborazione richiesta sarà possibile
solo grazie a un’adeguata formazione di tutte le professionalità; una formazione che è opportuno venga fatta
in maniera congiunta e non a comparti separati. è infatti
molto importante che gli operatori sanitari, Forze dell’Ordine, assistenti sociali, si confrontino in momenti formativi
comuni. Conoscere le rispettive procedure, le necessità e
le stesse difficoltà di ogni professione chiamata a intervenire in soccorso o aiuto delle vittime di violenza è un
aspetto determinante sia per collaborare attivamente che
per la ricerca e valutazione delle procedure integrate che
tengano conto delle varie esigenze operative. Il tutto, è
bene ribadirlo, sempre nel prioritario interesse e tutela
delle vittime.
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La rete degli interventi contro la violenza
N. 199/200
La nascita del Codice Rosa
Vittoria Doretti, Danilo Zuccherelli
Referenti scientifici Progetto regionale Codice Rosa
Abstract
La task force interistituzionale Asl 9 – Procura della Repubblica di Grosseto nell’assistenza alle vittime di violenza appartenenti alle, cosiddette in ambito giuridico, “fasce deboli” della popolazione nacque nel 2009 da una particolare esperienza
in cui due gruppi di lavoro, uno costituito da magistrati e polizia giudiziaria e uno da personale socio-sanitario, scelsero di
lavorare insieme “sinergicamente” per contrastare il fenomeno della violenza.
Dal I gennaio del 2010 in provincia di Grosseto, prima
in forma sperimentale e poi (16 aprile 2010) con la ratifica attraverso un Protocollo di intesa tra l’Azienda Usl 9
di Grosseto e la Procura della Repubblica di Grosseto,
opera una task force interistituzionale, in cui due gruppi
di lavoro, uno costituito da magistrati con la Polizia Giudiziaria e uno da personale socio-sanitario, hanno scelto di
lavorare insieme in un’unica squadra per contrastare il fenomeno della violenza, un passo “oltre” al lavoro di rete.
La task force interistituzionale è una squadra formata da
personale qualificato e addestrato della ASL, della Procura e Polizia Giudiziaria impegnata in una attività rivolta
alla tutela delle fasce deboli della popolazione, cioè a tutti quei cittadini che possono essere maggiormente esposti
a episodi di abuso e violenza (donne, minori, anziani, disabili etc.) e avere una “relativa debolezza” nell’accesso
ai servizi di aiuto e/o nella denuncia.
Il principale compito del gruppo è l’assistenza sanitaria
alle vittime, la celere e completa repertazione degli elementi di prova nonché l’individuazione e l’emersione di
tutti quegli episodi di violenza, spesso consumata all’interno delle mura domestiche, nei quali le vittime difficilmente
raccontano di esserne oggetto; reticenza dovuta spesso
alla paura di ritorsioni, sovente per la mancanza di consapevolezza di essere ‘vittime’ o comunque nel farlo necessitano di setting adeguati.
La task force interistituzionale ha messo a punto un sistema di alert denominato “Codice Rosa” in particolare in
Pronto Soccorso ( luogo dove prima o poi le vittime di
violenza passano) che apre una via preferenziale e condivisa dalla squadra, definita “Percorso rosa”.
In particolare è stato predisposto che nel Pronto Soccorso,
in caso di “sospetto Codice Rosa” (che si affianca al Codice di triage) il paziente, quando le condizioni cliniche
lo permettono, venga accolto e assistito nella Stanza rosa.
La Stanza rosa, che non deve essere identificata come
tale per ovvi motivi di riservatezza, è un ambulatorio che
permetta una visita riservata per i controlli e le consulenze
mediche (saranno gli specialisti a raggiungere il/la “Rosa
paziente”), alla quale può accedere in alcuni casi specifici o su richiesta della vittima stessa, anche il personale
di polizia giudiziaria delegato alle attività di indagine.
Nella Stanza vi sono kit già predisposti per esami biologici, repertamento fotografico, cartelle cliniche guidate, in
grado di fornire dati utili anche per l’Autorità giudiziaria,
e supporti informatici accessibili alle Forze dell’Ordine.
Il gruppo interforze nel Percorso rosa è in grado, attraverso procedure condivise (Asl, Procura, Forze dell’Ordine),
di attuare sostegno, cura e contemporaneamente di assicurare un corretto repertamento degli elementi di prova,
nel rispetto della vittima e con estrema tutela della sua
privacy, ciò garantisce anche un’estrema riduzione dei
tempi di indagine e processuali.
Gli importanti risultati del gruppo hanno determinato un
forte “Effetto domino” in ambito provinciale. Si è infatti
creato un profondo accordo e realizzata una reale integrazione con realtà già esistenti sul territorio a sostegno
delle vittime di violenza (attività consultoriali, socio-assisten-
N. 199/200
ziali delle Società della Salute, comuni, centri antiviolenza, punti di ascolto di diverso tipo come Caritas, Sportello
immigrati, Agedo, Ordine dei Farmacisti e Ass. Farmacisti non titolari).
Nel 2010, primo anno di attività, a livello provinciale la
task force si è attivata su accessi al Pronto Soccorso per
un totale di 309 Codici rosa, di questi il 100% ha avuto
informazioni sui servizi di presa in carico successiva, da
quelli consultoriali, socio-sanitario e dei Centri antiviolenza o altre associazioni e realizzato l’affidamento a essi
in caso di richiesta specifica; oltre il 50% delle vittime ha
avuto un contemporaneo e/o successivo incontro con le
Forze dell’Ordine. Di questi casi, in particolare solo il 5%
aveva già avuto contatti con il Centro antiviolenza provinciale, altre associazioni o servizi territoriali.
Nel 2011 i casi segnalati sono stati 507, l’incremento
del 63% è soprattutto legato a una sempre maggiore
sensibilità del personale socio-sanitario, che permette
una vera emersione del fenomeno. È l’effetto domino
quello che spinge le vittime a uscire dall’ombra e a
sporgere denuncia, seguendo chi lo ha fatto prima di
loro ed è riuscito a porre fine alla spirale di violenza.
È anche il frutto di una maggiore fiducia dei cittadini
nelle istituzioni, della presenza di figure socio-sanitarie
della stessa Azienda, delle Forze dell’Ordine e del volontariato che si sono state formate insieme e operano
in profonda sinergia.
Nel 2012 e nel 2013 il numero dei Codici rosa si è stabilizzato su valori leggermente inferiori, va anche sottolineato che le consulenze telefoniche da parte di altri operatori sociosanitari Asl e non come MMG e PLS, specialisti
convenzionati sono in continuo aumento.
La formazione del personale ha avuto sin da subito un
ruolo centrale nel Progetto. La formazione viene sempre
effettuata congiuntamente con gli operatori dei vari enti,
istituzioni e associazioni di volontariato che operano in
sinergia nella task force Codice Rosa.
I corsi sono fondamentalmente di 3 tipi:
- Corsi specifici per operatori che possono entrare a far
parte della squadra;
- Corsi base per le “sentinelle” (tra cui anche farmacisti,
insegnanti, operatori dei Centri di promozione sociale
oltre al personale socio-sanitario e delle Forze dell’Ordine) in grado di dare “ascolto” a possibili vittime di
violenza e di poter accompagnare o suggerire i servizi che possono offrire aiuto;
- Momenti di informazione che possono coinvolgere
tutta la popolazione per la massima diffusione del Progetto e la sensibilizzazione.
La rete degli interventi contro la violenza
31
Dal 2008 si è dato grande spazio a
- Campus per insegnanti e studenti sulla promozione
per uno stile di vita non-violento in collaborazione con
lo staff della Educazione alla salute sono campus di
formazione sia per insegnanti di ogni ordine e grado
scolastico del territorio che per studenti in particolare
degli Istituti superiori. Tali campus seguono la metodologia delle Life Skills e Peer Educantion.
Il Progetto Codice Rosa della task force, nel 2011 è stato
monitorizzato e quindi fortemente sostenuto come progetto pilota dall’Assessore regionale Daniela Scaramuccia
e dal suo staff (Regione Toscana, Assessorato al Diritto
alla Salute) e dalla Procura Generale della Repubblica
di Firenze per la sua diffusione nelle altre Asl toscane
e nei singoli uffici giudiziari della Regione. Si è giunti
quindi alla Delibera di Giunta RT 495 del 13-06-2011
“Approvazione schema di protocollo d’intesa tra Regione
Toscana e Procura Generale della Repubblica di Firenze
per la realizzazione di interventi a tutela delle fasce deboli di popolazione sottoposte a violenze”. Il 17-06-2011
è infine stato siglato tra la Regione Toscana e la Procura
Generale di Firenze il Protocollo d’intesa per la promozione di strategie condivise finalizzate alla prevenzione e al
contrasto del fenomeno della violenza nei confronti delle
fasce deboli della popolazione.
Dal gennaio 2012 progressivamente hanno aderito al
Progetto Codice Rosa tutte le ASL e aziende sanitarie toscane, così come numerose realtà in ambito nazionale e
all’estero. Dal 2013 esiste il Tavolo interministeriale presso la Presidenza del Consiglio Dipartimento Pari Opportunità proprio su “Codice Rosa” al fine di emanare linee
guida nazionali.
Definizione di fasce deboli condivisa da Asl 9 e Procura
della Repubblica di Grosseto
Fasce della popolazione che, in particolare nell’ambito
delle relazioni affettive e/o di fiducia, più facilmente possono essere vittime di violenza altrui trovandosi in situazioni psicologicamente subordinate (es. donne, minori,
anziani ecc.), vittime di discriminazioni (razziali, religiose
o omofobiche, ecc.), sottoposte o a rischio di pratiche di
MGF – mutilazioni genitali femminili – (in conformità alla
Legge 7/2006 Disposizioni concernenti la prevenzione
e il divieto di pratiche di mutilazione genitale femminile);
queste vittime hanno così maggiori difficoltà a porre fine
alle condotte violente o anche solo a denunciarle.
(Protocollo d’intesa stipulato il 16 aprile 2010)
32
La rete degli interventi contro la violenza
Il Codice Rosa
Novità del Protocollo d’intesa grossetano (2010), dal
2012 regionale e attualmente in via di diffusione in tutto
il territorio nazionale; riguarda l’attivazione del cosiddetto “Codice Rosa”, che si affianca ai codici di triage del
Pronto Soccorso (rosso, giallo, verde, azzurro e bianco),
riservato ai casi di sospetta violenza sessuale o domestica
(maltrattamenti) stalking. Il “rosa” non indica un colore
ma una rosa bianca che vuole rappresentare tutte le vittime di violenza delle cosiddette “fasce deboli” al di là del
sesso o età.
N. 199/200
IL Percorso rosa
Si tratta di una procedura di intervento per assicurare la
massima tutela delle vittime di violenza, attraverso percorsi assistenziali protetti che ne garantiscano la privacy
e l’incolumità fisica e psichica, oltre ad assicurare la
massima rapidità di intervento nei confronti degli autori
del reato.
La rete degli interventi contro la violenza
N. 199/200
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Esperienze
ll Progetto Codice Rosa: le prime
cinque Aziende toscane coinvolte
Piera Banti1, Laura Beninato2, Silvia Gatto3, Claudio Pagliara4,
Cinzia Marchetti5
Dirigente medico, Pronto Soccorso, Lucca
Dirigente medico, U.O. Ginecologia e Ostetricia, Responsabile Progettto regionale Codice Rosa, Usl 4
3
Dirigente medico
4
Dirigente medico
5
Dirigente medico, U.O. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Ospedale Versilia
1
2
Il Codice Rosa riveste oramai un’inconfutabile ruolo di
primo piano nel panorama sociosanitario toscano perché
rappresenta una provato valore nella tutela delle vittime di
violenza appartenenti alle fasce deboli della popolazione
e nell’emersione del loro sommerso. Il Codice Rosa nasce
nel 2010 nell’Azienda AUSL 9 di Grosseto come progetto
pilota e nel 2012 con la firma del Protocollo di intesa tra
Regione Toscana e la Procura Generale della Repubblica
di Firenze è diventato progetto regionale coinvolgendo
altre quattro Aziende sanitarie, Lucca, Arezzo, Prato e
Viareggio.
è passato poco più di un anno e mezzo da quando abbiamo partecipato al Corso di formazione tenuto dai colleghi di Grosseto durante il quale ci veniva illustrato il
loro Codice Rosa. Eravamo in compagnia di altri colleghi
della Asl per le quali lavoriamo e di alcuni membri delle
Forze dell’Ordine: ci conoscevamo appena. Al termine di
quelle due giornate uscimmo con tante perplessità sulla
reale capacità di poter anche noi realizzare qualcosa di
simile, ma i colleghi della AUSL 9 Grosseto sostenevano
che sarebbe stato possibile, anzi non avevano alcun dubbio. Ebbero così inizio una serie innumerevole di incontri
tra di noi per analizzare quanto fatto da Grosseto e cercare di adattarlo alla nostra realtà locale. Dovevamo anche approfondire la conoscenza tra di noi, la confidenza,
per cercare di formare un gruppo animato dalla volontà
di perseguire lo stesso obiettivo. Era necessario mettere a
confronto i nostri mondi lavorativi, i nostri linguaggi professionali per capire meglio cosa facesse ciascuno di noi.
Ed ecco che ora crediamo di poter dire che anche noi ce
l’abbiamo fatta: siamo partiti! Sappiamo che ogni volta
che siamo di fronte a un Codice Rosa possiamo contare
sul contributo di ciascun membro della squadra, ciascuno
per quanto di sua competenza. è sufficiente uno squillo
di telefono. Ora che ci siamo rodati, abbiamo esteso il
nostro progetto tenendo incontri nelle scuole, illustrando il
progetto ai medici di famiglia e ai pediatri di libera scelta, facendo avere materiale informativo nelle Farmacie:
insomma quello che i colleghi di Grosseto hanno definito
“effetto domino”.
Tutte e quattro le AUSL pilota hanno cercato di raggiungere l’obiettivo della prevenzione e contrasto del fenomeno
della violenza, lavorando contemporaneamente in quattro direzioni:
1. La formazione. Il primo anno di attività ci ha visti impegnati nella formazione di un gran numero di operatori coinvolti nel percorso, in modo che nei Pronto
Soccorso delle nostre AUSL, le vittime di violenza
potessero trovare personale qualificato sia sulle competenze mediche che su quelle normative, adeguato
sia nella raccolta di informazioni anamnestiche e cliniche, sia nella raccolta di prove che mantenessero
34
La rete degli interventi contro la violenza
validità nell’eventuale iter giudiziario. La formazione
è diventata lo strumento fondamentale per promuovere le conoscenze, condividere le procedure operative e sviluppare la collaborazione e la motivazione
all’interno dei gruppi operativi detti anche task force. Tali gruppi operativi interistituzionali sono costituiti in primo luogo da personale sociosanitario, da
magistrati della Procura della Repubblica dedicati e
da referenti delle Forze dell’Ordine, e hanno messo
a punto procedure e istruzioni operative che definiscono in modo chiaro il percorso del Codice Rosa.
Tutti gli operatori delle task force hanno partecipato
a percorsi formativi con l’obiettivo di sviluppare competenze relazionali e comunicative per intercettare
le vittime, oltre a sperimentare una metodologia di
lavoro condivisa. La formazione è stata estesa anche
agli operatori sanitari di prima accoglienza dette “le
sentinelle”.
2. Stesura di protocolli aziendali in grado di regolare il
percorso sanitario che, a fronte dell’accesso presso il
Pronto Soccorso dei Presidi ospedalieri di una vittima
di abuso sessuale e/o maltrattamento, veda l’attivazione di un iter definito e condiviso atto a salvaguardare i seguenti obiettivi:
- regolare un percorso che preveda tempestività di
attivazione (percorso rosa);
- evitare alla vittima passaggi inutili a più reparti
e/o professionisti;
- fornire a tutti gli operatori coinvolti nel percorso
riferimenti chiari e precisi circa fasi, tempi, tipologia di anamnesi-esami, prelievi, responsabilità,
obblighi normativi e legislativi;
- dare informazioni della rete territoriale o affidare direttamente ai Servizi sociali la vittima per la
presa in carico nel percorso di fuoriuscita dalla
violenza.
3. Stanza rosa. Sull’esempio dell’esperienza positiva della Ausl 9 di Grosseto, abbiamo approntato un luogo
dedicato e riservato, Stanza rosa, dove la vittima possa essere accolta e ricevere le prime cure mediche delle ferite psichiche e fisiche riportate, da parte di tutti
gli operatori sanitari di volta in volta implicati (medico
del Pronto Soccorso, infermiere, psicologo, pediatra,
ginecologo, ostetrica, infettivologo, ecc.), senza essere costretta a interminabili pellegrinaggi all’interno dei
nostri ospedali. La Stanza rosa, inoltre, risulta utile per
facilitare il contatto e la collaborazione con le Forze
dell’Ordine al fine di formalizzare una denuncia, qualora la vittima acconsenta.
N. 199/200
4.Altra sfida, altrettanto importante, che abbiamo approntato è stata quella di infondere alla comunità,
insieme alla conoscenza del percorso Codice Rosa
(tramite convegni, opuscoli divulgativi, conferenze
stampa, interventi televisivi, ecc.), la fiducia sulla efficacia dell’intervento di aiuto della rete territoriale
antiviolenza, sui percorsi di uscita dalla violenza che
dal Pronto Soccorso possono prendere origine, ma
che poi si esplicano sul territorio. Durante questo secondo anno di attività abbiamo lavorato tutti al rafforzamento della conoscenza e collaborazione fra le
varie componenti della rete antiviolenza presenti sui
nostri territori (USL, Procura della Repubblica, Provincia, Prefettura, Questura, Forze dell’ordine, Comuni,
Ufficio Scolastico Provinciale, Associazioni di Volontariato) in modo da arrivare a parlare un linguaggio
comune e approntare piani di prevenzione e cura
condivisi contro la violenza. È stata, in particolare,
rafforzata la stretta collaborazione con i Centri Antiviolenza che hanno fornito un servizio di attivazione
in caso di violenza su donne o su donne con minori,
che prevede l’accoglienza in “CASA RIFUGIO” nei
casi più gravi e percorsi individuali diversificati di
uscita dalla violenza negli altri casi.
Alto è stato l’impegno finora profuso nel Codice Rosa,
ma molto è ancora da fare per raggiungere gli obiettivi
prefissati tra i quali:
- far emergere il sommerso, spingere allo scoperto le
vittime di violenza che non denunciano gli abusi subiti
e rimangono nell’ombra per paura di ritorsioni;
- affinare la capacità degli operatori di cogliere il vissuto di violenza dietro sguardi, parole non dette, disturbi
psichici e fisici mal inquadrabili;
- migliorare ulteriormente la rete per fornire un percorso
efficace di recupero della vittima;
- approntare insieme alla rete iniziative che promuovano la cultura “della non violenza”, soprattutto nelle
scuole;
- collaborare all’emersione del fenomeno con i medici e
i pediatri di base;
- fornire programmi di recupero del soggetto maltrattante.
A tal fine la sfida che ci siamo preposti è stata quella di
mettere in atto un progressivo cambio di mentalità negli
operatori motivandoli a “spendere” il loro tempo (spesso
insufficiente per tutte le priorità mediche che sono tenuti
ad affrontare nei loro turni di lavoro), per pazienti spesso
non così gravi “nel corpo” ma molto più nella psiche,
nella consapevolezza che quella violenza che ha portato
il paziente in Pronto Soccorso potrebbe essere il preludio
N. 199/200
a violenze maggiori e che potrà forse essere l’unica occasione per far iniziare alla vittima un percorso di uscita
dalla violenza subita. Tutto questo l’abbiamo raccontato
per infondere fiducia ai Colleghi delle nuove Ausl entrate quest’anno nel progetto: si può fare. Non significa
che il lavoro sia compiuto completamente, sappiamo
però che vogliamo continuare per migliorare il funzio-
La rete degli interventi contro la violenza
35
namento di questo progetto. La nota dolente è che tutto
questo viene fatto gratuitamente, sono ore in più che
aggiungiamo al lavoro quotidiano, sottraendo tempo
alle nostre famiglie. Il guadagno sta nel sorriso che ci
fanno quelle persone che giungono in Pronto Soccorso
dichiarando un infortunio accidentale, mentre nei loro
occhi siamo stati capaci di leggere un’altra realtà.
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La rete degli interventi contro la violenza
N. 199/200
Le aziende che hanno aderito
al Progetto nel 2013
Patrizia Scida1, Rosa Maranto2, Alessandro Caneschi3,
Graziella Franchi4, Stefania Losi5
1
2
3
4
5
Ginecologa, Responsabile UO Programmazione e revisione processi organizzativi-Staff DS
Medico dirigente 1° livello, Responsabile UF attività consultoriali zona livornese
Direttore U.O.C. Pronto Soccorso
Dirigente medico, Coordinatore Codice Rosa Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
Pediatra, Dirigente medico, Coordinatrice Codice Rosa, Responsabile del GAIA
Con il 2013 anche la ASL 5 di Pisa, la ASL 6 di Livorno,
la ASL 11 di Empoli e le AOU Careggi e Meyer di Firenze
hanno dato avvio al Progetto regionale “Codice Rosa”
per gli interventi a favore delle fasce deboli di popolazione sottoposte a violenze. Tale Progetto si è innestato
su realtà, quali quelle delle ASL 5, 6 e 11 che, seppur in
modo eterogeneo, avevano già affrontato la tematica della violenza, con specifico riguardo a quella contro donne
e bambini, attraverso l’attuazione di azioni come eventi formativi, procedure, protocolli e progettualità varie,
che tuttavia non prevedevano un raccordo metodologico
univoco tra gli attori operativi zonali. Nell’AOU Meyer,
invece, era già operante un gruppo di lavoro multidisciplinare, il GAIA (Gruppo abusi infanzia adolescenza),
mentre nell’AOU Careggi era attivo da tempo il Centro
di riferimento regionale abuso e violenza della maternità.
Con particolare riguardo alle ASL 5, 6 e 11, l’entrata
nel Progetto ha significato attivare un percorso collaborativo e integrato delle rispettive professionalità coinvolte:
nello specifico si è trattato di definire atti istituzionali e il
protocollo d’intesa con la Procura della Repubblica. Tali
strumenti hanno permesso di identificare gli ambiti di intervento nonché le modalità operative ed organizzative
da condividere con tutti i soggetti istituzionali delle varie
realtà zonali, ossia il Pronto Soccorso, la rete territoriale,
le FF.OO e le Procure.
Per quanto riguarda invece le AOU Careggi e Meyer,
il percorso è stato più graduale a causa della complessità intrinseca delle aziende ospedaliere universitarie e
dell’ampio territorio che compete loro. Ciò nonostante si
è arrivati alla stipulazione del Protocollo d’intesa tra le
AOU Careggi e Meyer, l’ASL 10 (quest’ultima entrerà ufficialmente nel progetto il 1° gennaio del 2014) e la Procura della Repubblica presso il Tribunale di Firenze e la Procura della Repubblica presso il Tribunale per i minorenni
di Firenze; grazie a tale protocollo il gruppo operativo
interistituzionale vedrà così anche il coinvolgimento della
Questura, dei Centri antiviolenza e del Comune.
Pur nella loro diversità, le cinque aziende hanno adottato
delle linee di intervento che si sono esplicitate in alcune
delle seguenti azioni:
- la realizzazione di un raccordo operativo e metodologico tra i vari membri del gruppo operativo interistituzionale che permetta, a partire dall’esistenza di
riferimenti certi, l’elaborazione e la condivisione di
informazioni, materiali, procedure per la rilevazione/
segnalazione, diagnosi e cura nell’iter giudiziario della vittima di violenza;
- la formalizzazione di un gruppo operativo aziendale
composto da medici, infermieri e ostetriche;
- la definizione di un manuale operativo come strumento
indispensabile per tutti gli operatori di primo intervento e che prevede un raccordo anche tra diversi ambiti
aziendali;
- la predisposizione della Stanza rosa e la definizione
di una cartella clinica guidata;
- l’attivazione di un tavolo di lavoro per la gestione territoriale delle vittime di violenza;
- infine, la formazione, sia a livello regionale che aziendale, quest’ultima avviata seguendo il principio della
N. 199/200
massima condivisione possibile, di tutti gli operatori
coinvolti nel Progetto. A tale proposito è stato riscontrato un tangibile aumento dei casi rilevati in corrispondenza di interventi formativi.
Nonostante l’intenso lavoro di chi fa parte del progetto,
non mancano le criticità riscontrate nelle fasi di avvio del
progetto stesso, come per esempio:
- la questione della privacy;
- l’informatizzazione e la raccolta dei dati di accesso;
- la catena di custodia;
- la disponibilità di risorse per i percorsi di uscita dalle
realtà di violenza.
Tuttavia, si evidenzia la nascita di una “attenzione orga-
La rete degli interventi contro la violenza
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nizzata” da parte degli operatori – sempre più sensibili,
proattivi e collaborativi – che, attraverso un’accoglienza e
un ascolto dedicati, permette di dare a tutte le vittime non
solo un esito clinico, di prognosi, ma anche uno sviluppo e
un avvio verso un percorso di uscita dalla violenza, nell’ottica del lavoro di integrazione, condivisione e confronto
delle varie professionalità coinvolte; infatti tutti i soggetti
impegnati credono fortemente nella validità del progetto e
nella sua rilevanza sociosanitaria, poiché il Codice Rosa
mira a garantire continuità all’accoglienza ospedaliera,
favorire il completamento del percorso della vittima e si
pone come fine ultimo quello di contrastare e prevenire la
violenza contro le fasce deboli della popolazione.
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La rete degli interventi contro la violenza
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L’esperienza di Torino
Patrizio Schinco
Dirigente responsabile, AOU Città della salute e della scienza di Torino,
Centro supporto e ascolto vittime di violenza DEMETRA
Il Centro DEMETRA offre alle persone vittime di violenza
domestica che accedono al Pronto Soccorso dell’Ospedale Molinette la possibilità di avvalersi, oltre che dell’assistenza sanitaria h/24, di un servizio di accoglienza e
ascolto per riflettere sull’esperienza vissuta e riattivare le
risorse personali, è possibile l’inserimento in strutture protette e l’attivazione di un percorso giudiziario.
Il Centro Demetra è stato riconosciuto con D.G.R. 1412159 del 21/09/2009 della Regione Piemonte “Centro integrato ospedaliero per l’assistenza alle vittime di
violenza domestica e sessuale”.
Nel corso dell’anno 2012 ha svolto la seguente attività:
pazienti afferenti al Pronto Soccorso: 260, 252 femmine
e 8 maschi di cui 145 di nazionalità italiana e 112 stranieri, 3 di nazionalità non dichiarata di questi 124 sono
state successivamente/i accolte al Centro di via Cherasco
per un totale di 342 prestazioni.
Attività su pazienti afferenti al Centro di via Cherasco: 72
pazienti di cui 67 donne e 5 maschi di cui 56 di nazionalità italiana, 11 di nazionalità straniera, 5 di nazionalità
non nota.
Il totale delle/dei pazienti è di 339 persone (325 donne e 14 uomini) per un totale di 466 prestazioni (206
italiane/i, 124 stranieri/e, 9 di nazionalità non dichiarata). Le fasce d’età maggiormente rappresentate sono
quelle fra 19 e 35 anni (32%) e quella fra 36 e 60 anni
(49%).
Nell’allegato alla Delibera regionale vi sono linee guida dove si raccomanda di assegnare un Codice di triage
adeguato in tutti quei casi dove la violenza è attuale e
non solo anamnestica.
In particolare occorre ricordare che sul problema della
violenza altrui l’operatore sanitario, anche in fase di triage, deve tenere a mente i compiti legali affidatigli dal le-
gislatore, laddove possa sospettare o identificare estremi
di reato o di possibile reato è tenuto a darne tempestiva
comunicazione all’autorità giudiziaria, ma non solo, in
quanto recenti disposizioni (2009) obbligano il personale
di ente pubblico a fornire alla vittima informazioni utili
come il più vicino Centro antiviolenza.
Non dimentichiamo inoltre che sulle registrazioni del triage e le affermazioni rese in questa circostanza si può
essere chiamati a testimoniare e quindi è meglio costruire uno strumento certo di affermazione. Occorre anche
prevedere la necessità di prelievo di prove a scopo giudiziario.
In alcuni casi deve essere prevista la possibilità di proporre particolari procedure per il rispetto della privacy (oscuramento dei dati informatici) o predisposizione di allocazione temporanea protetta per pazienti potenziali vittime
di nuove violenza (anche nei locali del Pronto Soccorso).
Frequentemente inoltre la vittima presenta una alterazione anche solo temporanea delle performances mentali
(Disordine da stress postraumatico), potrà essere quindi
utili provvedere a segnalare tempestivamente in fase precoce la richiesta di supporto psicologico o psichiatrico
(quest’ultimo disponibile in DEA 24/24 ore).
Potrà anche qui in fase precoce essere prevista l’attivazione del Centro antiviolenza competente o del Servizio
sociale ospedalierio, soprattutto nei casi in cui si prevede
che l’attesa di queste pazienti possa superare i 60 minuti.
L’esperienza infatti è che per molti motivi quando l’attesa
si prolunga la paziente abbandona il Ps perché incerta
ed impaurita dei risvolti legali.
è compito del personale di triage fornire rassicurazioni
sulla condotta del caso, sulla riservatezza e sul supporto
che può essere fornito dal personale.
A questo scopo è necessario offrire un percorso privile-
N. 199/200
giato, dall’ingresso in Pronto Soccorso, alla effettuazione
degli accertamenti diagnostici e terapeutici, con l’assegnazione di un codice di triage adeguato (mai bianco)
che consenta una presa in carico delle vittime con tempi
di attesa ridotti.
Per questo è opportuno prevedere il coinvolgimento degli
operatori sanitari reperibili, che possono dedicare all’assistenza alle vittime di violenza un tempo superiore a quello
abitualmente possibile nei Pronto Soccorso delle Città italiane) requisiti strutturali e organizzativi che permettano di
assicurare alla donna la massima assistenza nel rispetto
della dignità, della tutela della riservatezza e sicurezza
della vittima (adeguato luogo di accoglienza in Pronto soccorso, locali idonei alla visita, sala d’aspetto attrezzata per
i bambini, possibilità di ricovero ospedaliero nell’emergenza, convenzioni con Case di accoglienza per donne in
situazioni di rischio, ecc). è dunque necessario:
-predisporre nei locali dell’U.O. di Pronto Soccorso
una informazione adeguata;
- tener presente da parte di ogni operatore in ogni momento e fase che in questi frangenti la persona cerca: attenzione, comprensione, sostegno umano e protezione;
- indicare come affrontare la situazione nell’immediato e in prospettiva individuare la violenza domestica
anche quando presentata come lesione casuale o altrimenti motivata.
- Le risposte degli operatori – e il modo con il quale
sono fornite – possono indurre o determinare sostanzialmente le decisioni assunte dalla vittima (orientarsi
verso la formalizzazione, la denuncia dell’atto violento o rimanere in silenzio sperando in solitudine che
qualche cosa possa “miracolosamente” cambiare).
- Qualora ci siano difficoltà di comprensione linguistica, richiedere il mediatore culturale adeguato al Servizio di mediazione linguistico-culturale dell’Ospedale.
- Il ruolo del personale del Pronto Soccorso nell’ambito
della violenza domestica può essere schematizzato in
questi:
-identificare la violenza in tutti i suoi aspetti e protagonisti;
-supportare la vittima;
- stimare il rischio al fine della sua tutela;
- documentare con precisione la violenza, assolvendo anche agli obblighi di legge;
-informare e indirizzare la vittima all’Autorità competente o ai Servizi sociali con l’area di triage.
All’infermiere addetto la vittima di violenza chiede, in maniera non sempre esplicita, di poter parlare senza essere
La rete degli interventi contro la violenza
39
udita e vista dagli altri astanti: il senso di vergogna, di
paura, di dolore, di umiliazione la pongono in una condizione di fragilità emotiva che richiede la messa in atto
di alcune strategie.
Indipendentemente dal tipo di triage (bancone o avanzato) è opportuno:
- valutare, oltre all’aspetto sanitario, anche la particolarità della situazione: a fronte di un danno alla salute apparentemente minimo (che magari prevedrebbe
un codice bianco, non essendovi previsione di un’aggravarsi della situazione fisica), lo stato emotivo e
la delicatezza del caso, occorre attribuire un codice
verde o giallo;
- “isolare” la vittima facendola attendere in luogo più
appartato (ad esempio le sale d’attesa interne al PS;),
per darle la possibilità di esprimersi il più liberamente
e serenamente possibile;
- lasciare spazio, tempo e modo a crisi di pianto e di
sfogo emotivo, senza l’imbarazzo di doverlo fare in
“pubblico”;
- anticipare durante questo primo colloquio il contenuto
di quanto avverrà durante la successiva fase di visita
medica, spiegandone scopo e finalità;
- rassicurare la vittima sul rispetto della riservatezza informandola che medici e infermieri sono obbligati a
mantenere il segreto professionale, a rispettare il codice deontologico e le norme sulla privacy. Essi devono
assolvere agli obblighi di legge solo in determinate e
ben codificate situazioni informando del fatto l’Autorità Giudiziaria, ma in loro assenza è possibile procedere solo con il consenso della vittima.
Se nel breve tempo che il triage occupa non si instaura
un rapporto “empatico” di fiducia reciproca, di frequente
viene pregiudicata ogni possibilità di aiutare la vittima
nelle scelte che portino ad affrontare la situazione di violenza in famiglia.
Il luogo del colloquio, la postura, il tono di voce, il contatto fisico,la capacità di ascolto diventano perciò elementi essenziali affinché il momento del triage sia vissuto
quale possibilità di esprimersi, momento di appoggio e
supporto,aiuto e ascolto in un luogo sicuro.
La fase di attesa pre-visita
Dovrà essere posta dall’infermiere una particolare attenzione ad impedire il sorgere di un senso di abbandono,
di isolamento, di trascuratezza.
Quanto costruito sotto il profilo relazionale durante il triage deve poi essere confermato da un eguale atteggiamento durante tutto il percorso ospedaliero.
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La rete degli interventi contro la violenza
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È importante avvisare, in maniera diretta o indiretta, gli altri
membri dell’équipe sanitaria dello specifico caso in modo
da poter mettere in atto strategie comuni nell’affrontare
l’assistenza alla vittima di violenza, che dovrebbe prefiggersi una uniformità comportamentale di tutto il personale
sanitario fino alla dimissione della/del paziente dal Pronto
Soccorso senza commenti sull’accaduto, senza sistemi di
indagine anamnestica “indagatori”, senza atteggiamenti
di “sufficienza“, comportamenti “superficiali”(indifferenti o
sminuenti il fatto o il danno subìto).
-
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-
In caso di sospetto di violenza domestica (a e b)
Imbattersi in elementi o sintomi che inducano il sospetto
di una possibile genesi connessa a violenza in ambito
familiare è frequente.
Il paziente non dà volontariamente alcuna informazione per paura di ritorsioni, del giudizio altrui oppure per
meccanismi psicologici di negazione della situazione,
per dipendenza economica, per mancanza di fiducia nel
personale sanitario.
- L’infermiere di triage è la prima persona chiamata a
porre particolare attenzione a tutti gli indizi che inducano a sospettare un caso di violenza domestica,
occultato dalla vittima stessa sotto le vesti di un fatto
“accidentale”.
- Il tipo, la sede della lesione o le sue caratteristiche, il
racconto confuso e/o contraddittorio dell’interlocutore, il suo stato d’animo, l’atteggiamento, la postura, il
ripetersi di episodi analoghi possono richiedere, pur
con tutte le cautele necessarie al rispetto della persona, un approfondimento (anche da parte dello stesso
infermiere di triage). A titolo di esempio, il dubbio
che un “incidente domestico” che si ripete in tempi
più o meno ravvicinati e con modalità talora simili
possa nascondere percosse subìte in famiglia deve
indurre tutto il personale sanitario di Pronto Soccorso
(dall’infermiere al medico) ad adottare tutte le strategie di ascolto e attenzione che possano agevolare
l’emersione della violenza.
Riportiamo alcuni degli “indizi” che più di frequente la
letteratura indica come “campanelli di allarme” della violenza:
- partner troppo protettivo o dispotico;
- ritardo nel chiedere soccorso;
- lesioni non coerenti con quanto riferito in anamnesi;
- paziente riluttante a parlare in presenza del partner;
- visite mediche ripetute (magari per “incidente domestico”);
- ecchimosi in diversa fase cromatica;
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-
paziente eccessivamente noncurante di problemi ovvi;
disturbi vaghi e aspecifici associati ad ansia;
paura o panico;
lesioni su molteplici regioni corporee o in stadi evolutivi diversi;
crisi di pianto reiterate, apatia o atteggiamenti difensivi incongrui;
dinamica non correlabile alle lesioni che suggeriscono
un atteggiamento difensivo (ecchimosi - fratture agli
avambracci);
reticenza o amnesia su specifici temi o domande o
persone;
visite di PS per disturbi cronici in tempi “irragionevoli”;
disturbi della vista o dell’udito o lesioni dentarie conseguenti a trauma;
atteggiamento contraddittorio;
violenze o lesioni durante la gravidanza o aborti reiterati in seguito ad aggressioni a carattere sessuale.
Altri “campanelli d’allarme” possono essere modifiche del
tono dell’umore in senso depressivo e/o euforico, senso di
inadeguatezza e diminuzione dell’autostima, crisi d’ansia o
di paura/panico, aggressività improvvisa alternata a remissività o apatia, astenia o difficoltà di concentrazione, cefalee persistenti o disturbi del sonno, diminuzione dell’appetito
e problemi gastrointestinali,palpitazioni, dispnea, senso di
soffocamento, dolore toracico,parestesie, vertigini, oppure
semplicemente una sintomatologia vaga e diffusa.
Il personale sanitario non pone alcuna domanda diretta,
deve però interrogarsi e trovare soluzione su alcune motivazioni o “alibi” che talora adduce:
- paura di aprire un “vaso di Pandora”;
- incapacità nel rapportarsi direttamente;
- timore di essere coinvolto, anche sotto il profilo emotivo, mettendo in gioco i propri sentimenti e perdendo
l’obiettività che la situazione richiede;
- mancanza di tempo (vera o presunta);
- ignoranza su quale risposta o suggerimento dare, se
la/il paziente risponde positivamente;
- convinzione dell’inutilità di questa parte del proprio
lavoro;
- paura di “offendere” la/il paziente, qualora i propri
sospetti non abbiano fondamento, ed essere accusabile di violazione della privacy.
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Bibliografia
Individuare la violenza domestica. Manuale per Operatori, Regione Veneto 2010.
41
Schinco P. Violenza domestica e sessuale. In: Gai. V. Medicina d’urgenza - Pratica e progresso. 2 ed. Assessorato ai Diritti
Umani e alle Pari Opportunità 2012.
Schinco P. Triage in caso di violenza domestica. Manuale per il
Triage di Pronto Soccorso, AOU San Giovanni Battista di Torino
2006.
Accanto al codice colore si attiva il Codice VIP indicativo dell’attenzione da prestarsi da parte del personale sanitario e della necessità di osservare al massimo le regole di sicurezza.
Flow-chart di paziente con accertata o sospettata violenza domestica o sessuale (a e b)
Paziente portata da 118 o Polizia con lesioni
fisiche attuali e recente atto di violenza
sì
Codice rosso
no
Paziente che si presenta da sola con lesioni o
storia di recente di violenza
sì
Codice giallo
no
Paziente da sola con segni di importante
tensione e alterazione dello stato emotivo.
sì
Codice giallo
no
Paziente accompagnata che dichiara storia di
violenza, situazione emotiva stabile
sì
Codice verde
no
Paziente che si presenta con richiesta di aiuto
in relazione a vissuto di violenza con problemi
sociali o abitativi
sì
Codice verde
no
Paziente che non dichiara violenza ma presenta
segni o sintomi che fanno sospettare una storia
di violenza
sì
Codice bianco
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L’esperienza di Bari
Nicola Buonvino1, Gabriella Eletti2
1
2
Dirigente medico, ASL Bari, referente Progetto Binario rosa/Codice Rosa
Avvocato penalista
Binario Rosa a Bari può definirsi una filiazione del Codice
Rosa toscano.
L’idea nacque dalla ansia di rinnovamento e miglioramento di due professionisti che svolgono “professioni di
aiuto”: de me Nicola Buonvino medico dell’emergenza
(all’epoca) e Gabriella Eletti avvocato penalista, coniugi.
Tornando da un turno di notte nel Pronto Soccorso come
sempre “movimentato,” pensavo alla donna violentata da
un branco di balordi, che era stata ben ripulita dall’infermiere prima che la visitassi, alla donna extracomunitaria
picchiata dal marito che ha lasciato il P.S. con la diagnosi
di caduta accidentale, ed alla vecchia paraplegica che
viveva con la badante dimessa con la medesima dizione.
Indagando sullo stato dell’arte mi accorsi che stava nascendo Codice Rosa. Eravamo nel 2010. Raggiunta
Grosseto conobbi Vittoria Doretti.
Promisi a lei e a me stesso che Bari sarebbe stata un’altra tessera del domino ormai innescato, partiva l’avventura di Codice Rosa nella prima grande città Capoluogo di Regione
che nello specifico. Raccolsi subito la sottoscrizione entusiasta dell’ANM distretto di Bari, ma la gestazione del progetto
si annunciava lunga e dolorosa (anche per la presenza sul
territorio della città di Bari di quattro ospedali di I livello con
i loro corrispondenti Pronto Soccorsi), nonostante il costante
sostegno di Vittoria che ci faceva sentire parte integrante di
una squadra anche se a tanti chilometri di distanza.
Nel frattempo il codice rosa viaggiava a velocità sostenuta
mentre la versione barese assumeva ancora una forma, una
conquista a piccoli passi, coinvolgendo la Procura della Repubblica, ed una associazione scientifica – l’ASSIMEFAC,
fino a trasformarsi in “binario” approdando all’assessorato
del Welfare del Comune di Bari, che garantì un finanziamento del progetto. Si pensò al Pronto Soccorso del Policlinico (locale Azienda Autonoma) ed alla rete dei servizi sociali
e al centro antiviolenza già operante per il Comune. Ecco
che l’assistenza diventa integrata e si trasforma in percorso
assistenziale con diverse tappe/stazioni, che portano la vittima ad uscire dal tunnel della violenza.
Finalmente nell’anno 2012 dopo incontri, che prevedevano
la partecipazione del team di Grosseto, si avviava il progetto, non senza delle garbate resistenze (prontamente dissolte
dal “turbine” positivo della dr.ssa Doretti), da parte di chi
obiettava che il sovraccarico di lavoro, il numero dei destinatari della formazione, avrebbero reso il progetto inattuabile.
Avviata la formazione al Policlinico di Bari – con la partecipazione della nostra squadra di Grosseto registrando
viva partecipazione dell’uditorato, potevamo dire che
Bari aveva il suo Codice Rosa.
Dopo l’attivazione presso l’A.O. Policlinico e l’Ospedale
Pediatrico Giovanni XXIII l’avventura continua con l’attivazione di Codice Rosa alias Binario Rosa presso i presidi
ospedalieri della ASL Bari, dopo un nuovo percorso formativo con la squadra presente, Vittoria, Claudio Pagliara
ed altri, che coinvolgeva sempre operatori sanitari e Forze
dell’Ordine, parte Codice Rosa presso il P.O. S.Paolo, che
è situato in un quartiere di Bari con background sociale
complesso, nascendo come ex zona 167. Prossima tappa,
a breve termine l’attivazione del percorso presso l’ultimo
presidio ospedaliero del territorio metropolitano.
Anche i primi risultati sono arrivati, come l’arresto di un
autore di violenza sessuale e la netta percezione di una
maggiore fiducia della popolazione nelle Istituzioni, fiducia che lacera il velo di omertà … per ora un piccolo
strappo, ma grazie al coraggio di una squadra cocciuta
e motivata, sarà destinato ad allargarsi.
Codice Rosa percorrendo un Binario Rosa non si ferma in
Puglia, la nostra ambizione è di diffonderlo sul territorio
Regionale e per questo sono stati creati i presupposti già
in altre città capoluoghi di provincia.
L’effetto domino continua.
La rete degli interventi contro la violenza
N. 199/200
43
L’esperienza di Potenza
Giampiero Maruggi
Direttore generale dell’Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo, Potenza
Nel 2013 la Direzione strategica dell’Azienda ospedaliera regionale San Carlo di Potenza, stante il progressivo
allargamento delle fasce fragili della popolazione e l’affermarsi sempre più della violenza di genere come risposta al crescente disagio delle popolazioni conseguente al
quadro socio economico sempre più precario, situazioni
documentate quasi quotidianamente dai diversi sistemi di
comunicazione (giornali, web, televisione), ha studiato la
positiva esperienza maturata presso altre realtà italiane,
avviando le procedure per l’introduzione anche sul territorio di propria competenza del modello del “Codice
Rosa”, quale approccio sistemico e organizzato a tale
problematica, prendendo a modello quanto realizzato in
Toscana e in particolare presso l’Ausl di Grosseto. Da
qui i contatti con l’Azienda grossetana, che sono sfociati
in un articolato protocollo di collaborazione.
Per consentire tali attività l’AOR San Carlo ha inizialmente
costituito un gruppo di lavoro formato da operatori aziendali in grado di collaborare tra loro in maniera profondamente sinergica e al contempo di integrarsi con altre
figure istituzionali (Procura della Repubblica, Prefettura e
Forze dell’Ordine), al fine di garantire un intervento operativo, denominato “Percorso rosa”, integrato e multidisciplinare in rapporto alla complessità dei casi di violenza
perpetrati per alcune “categorie deboli” che accedono
alle strutture sanitarie dell’Ospedale San Carlo.
Per l’avvio del percorso rosa è stata costituita di una “task
force interistituzionale”, formata da magistrati appartenenti alla Procura della Repubblica di Potenza, un pool
di medici e infermieri della AOR San Carlo e le Forze
dell’Ordine, in grado di ottimizzare risorse ed energie,
migliorare la qualità delle risposte offerte alle vittime, nonché mantenere un rapporto di costante interlocuzione tra
le diverse componenti che operano nel settore.
La task force, istituita il 12 luglio 2013 con la sottoscrizione di un Protocollo d’intesa tra le parti coinvolte (Procura della Repubblica, Prefettura, AOR San Carlo e Forze
dell’Ordine) deve intervenire con professionalità e tempestività nei casi di violenza in cui risultino vittime soggetti
appartenenti alle fasce deboli. L’intervento operativo è
regolato da protocolli comuni e condivisi in grado di assicurare un’alta professionalità per garantire la cura delle
vittime, lo scambio di flussi di informazione tra AOR San
Carlo e Procura della Repubblica, il monitoraggio costante degli episodi di violenza inerenti le fasce deboli, anche
al fine di potenziare l’intervento delle Forze dell’Ordine e
garantire una maggiore repressione di tali forme di reato
e favorire al contempo l’emersione di “situazioni critiche”
che altrimenti rimarrebbero “sommerse”;
In particolare sono obiettivi della task force:
-- mettere a punto azioni integrate tra l’Azienda ospedaliera regionale San Carlo e la Procura della Repubblica
di Potenza per sviluppare un piano di programmazione
condivisa e integrata, anche attraverso periodici confronti con individuazione e studio delle attività realizzate, valutandone l’impatto, i punti di forza e le criticità;
-- coordinare la raccolta dei dati sulla violenza sessuale attraverso il monitoraggio del fenomeno, effettuato
dal Centro di coordinamento per le vittime di violenza
dell’AOR San Carlo e comunicate nei casi di emergenza alla Procura della Repubblica di Potenza per
l’attivazione congiunta della task force;
-- fornire - nel rispetto del segreto istruttorio e d’ufficio,
nonché delle disposizioni in materia di tutela della riservatezza - gli elementi ed i dati necessari alla raccolta e all’elaborazione delle statistiche relative all’andamento del fenomeno, al fine di consentire un costante
monitoraggio dello stesso;
44
La rete degli interventi contro la violenza
-- promuovere azioni comuni per affrontare le situazioni
di criticità individuate;
-- promuovere strategie pubbliche di intervento contro la
violenza ed azioni specifiche sui problemi rilevati;
-- favorire e incentivare il costante aggiornamento professionale dei componenti della task force al fine di
garantire un servizio sempre più efficace, efficiente,
tecnicamente avanzato per adeguare il lavoro del
gruppo alle differenti realtà nelle quali si troveranno
ad operare;
-- promuovere in modo condiviso e sinergico campagne
di informazione e di sensibilizzazione sul territorio rivolto sia alla popolazione in genere che ad alcune
specifiche realtà (ad es. scuole, gruppi a rischio) ;
-- collaborare alla realizzazione di mirati percorsi
formativi rivolti agli operatori sanitari e alle Forze
dell’Ordine, curando iniziative idonee a facilitare la
raccolta delle denunce (in condizioni di rispetto della
riservatezza ed in ambienti consoni a tale scopo, considerata la particolare condizione di fragilità psicologica in cui si trova la vittima di una violenza) nonché
l’assistenza ed il sostegno alle vittime della violenza
in tutte le fasi susseguenti al verificarsi di un episodio
attraverso la cura della vittima/paziente attraverso il
“Percorso rosa”.
Nel mese di Novembre 2013 presso l’AOR San Carlo è
stato realizzato il corso di formazione destinato a tutti gli
operatori individuati dalle istituzioni firmatarie del Protocollo d’intesa.
Il corso è stato tenuto dagli operatori della task force interistituzionale operante presso l’AUSL n. 9 di Grosseto,
diretta dalla dr.ssa Vittoria Doretti, che ad oggi vanta una
esperienza significativa in tale ambito. L’AOR San Carlo ha sottoscritto con l’Azienda di Grosseto un apposito
protocollo d’intesa che definisce le modalità di supporto
formativo e operativo alla nostra task force interistituzionale durante tutte le fasi previste per la realizzazione del
progetto.
Nel contempo presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale
San Carlo sono in fase di completamento i lavori di adeguamento strutturali e funzionali degli spazi nei quali verranno effettuati tutti i controlli e le consulenze mediche
necessarie per le vittime di violenza e alla quale potrà
accedere il personale di Polizia Giudiziaria delegata alle
attività di indagine.
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Con il completamento dei lavori di adeguamento degli
spazi e delle attività formative, entrerà a breve in funzione presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale San Carlo
un codice criptato “Codice Rosa” da attivare nei casi in
cui vi sia il sospetto di una violenza sessuale o domestica, che si andrà ad aggiungere ai normali codici di
triage (bianco, azzurro, verde, giallo e rosso) attribuiti ai
pazienti che vi accedono secondo le classi di urgenza/
emergenza, in base alla gravità delle lesioni riportate o
del loro quadro clinico.
Il Percorso rosa, che consiste in una serie di interventi e
azioni che si attivano al momento della segnalazione (Codice Rosa) di un caso con caratteristiche compatibili di violenza sessuale o domestica, potrà essere assegnato in qualunque momento del percorso assistenziale e consente l’immediata attivazione della task force Interistituzionale che
mette in atto tempestivamente tutte le azioni di competenza
in accordo a specifici e condivisi protocolli. Tale procedura
consente inoltre una più accurata e capillare cognizione
delle situazioni a rischio nell’ambito della Provincia.
Al momento della attivazione si provvede alla pronta
segnalazione alla rete di assistenza e di sostegno alla
vittima.
Il sistema informativo utilizzato dovrà garantire la riservatezza assoluta, la “non” leggibilità da parte di altre figure
sanitarie se non del Direttore sanitario o un suo delegato.
Il “Percorso rosa” è un protocollo di intervento che mira,
quindi, ad assicurare la massima tutela dei soggetti vittime di violenza attraverso percorsi assistenziali protetti
che ne garantiscano la privacy e l’incolumità fisica e psichica, e la massima celerità di intervento nei confronti
degli autori del reato.
A completamento di questo iter il San Carlo ha deciso poi
di rendersi promotore di un incontro allargato al mondo
dell’associazionismo, del volontariato e delle istituzioni
pubbliche, finalizzato - oltre che ad una adeguata informativa - ad acquisire disponibilità concrete, atte ad assicurare l’intera “filiera” della protezione e del sostegno
alle vittime di violenza (ad esempio presenza di alloggi
protetti, patrocinio legale gratuito, sostegni materiali, sostegno psicologico, ecc.). Questo evento si è svolto a Potenza – presso l’Auditorium del San Carlo – il 26 febbraio
con la partecipazione – tra gli altri – di Vittoria Doretti,
responsabile del Codice Rosa a Grosseto e “tutor” di tutte
le attività in corso in Basilicata.
L’assistenza sanitaria
N. 199/200
45
L’assistenza sanitaria
a cura di Giovanni Becattini
Una panoramica
sugli studi internazionali
Effetti degli organici infermieristici
sugli esiti delle attività sanitarie
Carlo Orlandi
Direzione sanitaria, Area qualità e accreditamento, Ospedale San Raffaele, Milano
Abstract
Il sistema sanitario del nostro Paese, com’è ormai ben noto, deve affrontare sfide sempre più ardue per soddisfare i bisogni
assistenziali di una popolazione che invecchia; ma forse quella più difficile da affrontare è il dover mantenere e migliorare
l’appropriatezza, l’efficacia e la qualità delle cure a fronte di un contesto economico che impone il contenimento dei costi.
In tutti i Paesi industrializzati, infatti, il controllo della spesa per la salute dei propri cittadini è uno dei fattori di risposta alla
congiuntura economica.
L’elemento che sta alla base delle possibili soluzioni è il miglioramento della qualità delle cure offerte dai servizi sanitari;
questo miglioramento deve tendere soprattutto a una maggior efficacia delle attività svolte, ovvero sforzarsi di erogare le
migliori cure possibili mantenendo, se non addirittura riducendo, il consumo delle risorse a disposizione.
In termini rigorosamente scientifici, fare dei ragionamenti sull’efficacia delle cure erogate vuol dire analizzarne prima di tutto
gli esiti, ovvero i risultati raggiunti in termini di salute e di benessere psicofisico.
Le prime riflessioni sulle caratteristiche degli esiti delle attività sanitarie possono essere fatte risalire al lavoro di
Avedis Donabedian, il medico libanese che sul finire degli
anni sessanta del secolo scorso individuò tre grandi campi di indagine delle organizzazioni sanitarie: la struttura,
i processi e i risultati o esiti (Donabedian, 1990). Il lavoro
di Donabedian ha influenzato profondamente tutte le riflessioni successive sulla qualità dei servizi sanitari.
I due temi più importanti e attuali che sono scaturiti dalle
sue analisi sono:
-- la necessità di mantenere una tensione costante verso
il miglioramento continuo dei risultati;
-- la possibilità di individuare degli indicatori che mettano
in evidenza il contributo di tutti i componenti di un’organizzazione al miglioramento delle performance.
Nello studio delle organizzazioni sanitarie si considerano da tempo un numero piuttosto elevato di indicatori di
qualità di esito, che sono entrati ormai nella routine dei
sistemi di analisi: possiamo citare alcuni dei più utilizzati,
come la mortalità (con le varianti di quella intraospedaliera, oppure entro 30 giorni dalla dimissione, oppure per
46
L’assistenza sanitaria
cause specifiche ecc.), la comparsa di infezioni associate
all’assistenza sanitaria, i soccorsi mancati (i failure to rescue 1, ovvero l’incapacità dell’Ospedale di intervenire su
un paziente in tempi rapidi in caso di arresto cardiocircolatorio, embolia, sepsi grave ecc.), le riammissioni in
Ospedale a 30 giorni dalla dimissione, la comparsa di
lesioni da pressione, le cadute e così via.
In questo lavoro ci soffermeremo in particolare sulle caratteristiche di alcuni degli indicatori citati qui sopra e
di come questi possano essere di estremo interesse per
la professione infermieristica. Passeremo in rassegna
alcuni degli studi più significativi apparsi negli ultimi
tempi sulle principali riviste internazionali2. Questi studi si sono occupati di dimostrare scientificamente, con
disegni molto rigorosi sul piano statistico, la relazione
esistente fra alcuni degli esiti delle attività sanitarie che
abbiamo visto poco sopra e alcune caratteristiche organizzative degli Ospedali, con particolare attenzione a
quelle che riguardano gli infermieri (quantità degli infermieri presenti in turno, livelli di formazione, soddisfazione sul lavoro e burnout ecc.).
Lo studio di Linda Aiken del 2002
Uno dei primi ricercatori che si è occupata di questo ambito, a partire dall’inizio degli anni novanta del secolo
scorso, è un’infermiera e sociologa americana, Linda
Aiken3. Una delle spinte per l’inizio dei suoi studi può
essere individuata nella volontà di analizzare gli effetti
della diminuzione delle presenze degli infermieri negli
Ospedali statunitensi, causata sia dalla costante riduzione del finanziamento delle spese sanitarie, sia da una diminuzione strutturale del numero degli infermieri laureati4.
È un indicatore messo a punto dalla AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) per studi sulla qualità e sicurezza della assistenza
sanitaria. Utilizza i codici ICD9CM delle Schede di dmissioni ospedaliere. Questo indicatore dà una misura di come le organizzazioni sanitarie rispondono ad alcuni eventi che accadono ai pazienti durante la
degenza, quali la polmonite, lo shock, l’arresto cardiaco, l’emorragia
gastroenterica, la sepsi e la trombosi venosa profonda. Lo scopo è
di individuare i pazienti per i quali vi è un ritardo nella diagnosi o
nella terapia di una delle complicanze identificate fra quelle per le
quali una maggior efficacia delle prestazioni sanitarie e la tempestività
d’azione potrebbe ridurre il rischio di morte (Fonte: Ministero della
Salute: http://www.ministerosalute.it/qualita/paginaInternaQualita.
jsp?id=267&menu=sicurezza, ultimo accesso il 12 marzo 2014).
2
La maggior parte di questi sono stati tradotti e sintetizzati da chi scrive e pubblicati su riviste italiane di infermieristica. I riferimenti sono
pubblicati in bibliografia e richiamati nelle note.
3
Alcune note biografiche e scientifiche sulla professoressa Aiken possono essere lette nel sito dedicato dell’Università della Pennsylvania
http://www.nursing.upenn.edu/faculty/profile.asp?pid=107.
4
Nella letteratura internazionale è presente una gran quantità di lavori
su questo argomento. Per un approfondimento si suggerisce di utiliz1
N. 199/200
Il ragionamento alla base degli studi di Aiken è questo: se
ipotizziamo che esistano esiti misurabili dell’effetto di una
professione sui suoi assistiti, allora possiamo assumere
che il professionista sia una variabile e che sia possibile
ricercare la relazione fra questa (intervento o variabile
indipendente) e ciò che accade (variabile dipendente o
esito) agli esposti (i pazienti).
Uno degli studi più noti di Aiken, nel quale fu dimostrata chiaramente questa relazione, è stato pubblicato su
Journal of American Medical Association nel 2002 (Aiken
et al., 2002). I dati dello studio si riferiscono al 1999 e
sono ricavati dalle interviste a 10.184 infermiere e dai
dati amministrativi relativi a 232.342 pazienti chirurgici ricoverati presso 168 Ospedali della Pennsylvania. In
questo lavoro si studiano gli effetti dell’aumento del numero dei pazienti seguiti da ogni infermiere (il cosiddetto
nurse to patient ratio, o rapporto infermiere/paziente)
sulla mortalità (intesa come durante il ricovero ed entro
30 giorni dalla dimissione) e sui soccorsi mancati. Inoltre, in questo studio sono stati analizzati anche gli effetti
del nurse to patient ratio sulla soddisfazione sul lavoro e
sul burnout degli infermieri. Lo studio dimostra che ogni
paziente in più seguito dagli infermieri (in un range compreso tra un minimo di 4 e un massimo di 8) aumenta del
7% il rischio di mortalità e sempre del 7% il rischio di un
soccorso mancato. Un incremento nel numero dei pazienti seguiti da 4 a 6 aumenta del 14% il rischio di morte e
un incremento da 4 a 8 del 31%.
Infine, aumentare di una unità il numero dei pazienti seguiti dagli infermieri aumenta del 23% il rischio di burnout e del 15% il rischio di insoddisfazione sul lavoro.
I numeri della mortalità dei pazienti sono quindi direttamente proporzionali al numero di pazienti seguiti da ogni
infermiere.
Aiken spiega questi dati con l’importantissima funzione
di sorveglianza5 svolta dagli infermieri sulle condizioni
cliniche dei pazienti ricoverati. Più aumentano i pazienti
da seguire e meno gli infermieri riescono a sorvegliare
efficacemente le loro condizioni.
Lo studio di Kutney-Lee del 2009
A questo proposito, uno studio molto interessante di Kutney-Lee et al. (2009)6, ha analizzato le caratteristiche
zare la chiave di ricerca nursing shortage.
Dal testo dello studio: “Registered nurses constitute an around theclock surveillance system in hospitals for early detection and prompt
intervention when patients’ conditions deteriorate” (Aiken, 2002,
p. 1992).
6
Ann Kutney-Lee è una delle collaboratrici di Linda Aiken all’Università
5
L’assistenza sanitaria
N. 199/200
del processo di sorveglianza. Gli autori definiscono la
sorveglianza come “un processo attraverso il quale gli
infermieri monitorano, valutano e agiscono sugli indicatori emergenti di un cambiamento nelle condizioni dei
pazienti. I componenti di questo processo includono: l’osservazione e l’accertamento continui, il riconoscimento,
l’interpretazione dei dati clinici e il processo di presa di
decisioni”. I dati ricavati dallo studio sulle variabili della
capacità di sorveglianza infermieristica, mostrano che il
carico di lavoro medio per tutti gli Ospedali è superiore ai
cinque pazienti per infermiere (5,52). Nello studio sono
stati analizzati i dati provenienti da interviste svoltesi nel
1999 a 9.232 infermieri in 174 Ospedali dello Stato della Pennsylvania.
I risultati di questo studio suggeriscono che un’organizzazione composta da infermieri con un livello formativo
elevato7, competenti e con una buona esperienza, con
un’adeguata composizione degli organici e un ambiente
di lavoro supportivo, promuove la qualità dell’assistenza
e la prevenzione di due eventi avversi: le cadute con lesioni e le infezioni ospedaliere. Il meccanismo ipotizzato
per questa associazione è una sorveglianza più efficace
fra i diversi infermieri e nel tempo.
Il primo studio di Needleman del 2002
Sempre nel 2002, lo stesso anno di pubblicazione del lavoro di Aiken citato sopra, il prestigioso New England Journal
of Medicine pubblicò un altro studio molto importante, quello di Needleman et al. (Needleman et al., 2002)7. Jack
Needleman, che lavora presso il Dipartimento dei servizi sanitari della Facoltà di Salute pubblica dell’Università
della California a Los Angeles, è un ricercatore molto attento alle attività degli infermieri e alle loro condizioni di
lavoro8. Lo studio citato analizzò i dati amministrativi del
1997 di 799 Ospedali in 11 Stati relativi alle dimissioni
di 5.075.969 pazienti internistici e di 1.104.659 pazienti
chirurgici. Nello studio si è trovato che il numero medio di
della Pennsylvania. Una sintesi tradotta di questo studio, dal titolo
“Cos’è e come si può misurare la sorveglianza infermieristica? Alcuni
spunti dal dibattito internazionale sull’argomento”, compare su L’infermiere 2011, vol. 2, pp. 17-22.
7
Una sintesi tradotta di questo studio, dal titolo “Composizione
dell’équipe assistenziale e qualità dell’assistenza negli Ospedali”,
compare sul numero 2 del 2005 di Management Infermieristico.
8
Nel testo dell’articolo citato si può leggere: “As hospitals have responded to financial pressure from Medicare, managed care, and
other private payers, registered nurses have become increasingly dissatisfied with the working conditions in hospitals. They report that
they are spending less time taking care of increasingly ill patients and
believe that the safety and quality of inpatient care are deteriorating”
(Needleman et al., 2002, p. 1715).
47
ore di assistenza giornaliera per paziente è stato di 11,4
delle quali 7,8 ore sono state erogate da infermieri, 1,2 ore
da operatori di supporto e 2,4 da ausiliari.
I risultati dello studio dimostrano che maggiore è la proporzione di ore di assistenza giornaliera erogate da infermieri (rispetto agli operatori di supporto) e maggiori
sono le ore di assistenza (in valore assoluto) erogate sempre dagli infermieri, minore è la durata della degenza
media e minore è il tasso di infezioni delle vie urinarie
e di emorragie del tratto gastrointestinale superiore. La
maggior proporzione di ore di assistenza erogate dagli
infermieri è anche associata a un tasso inferiore di polmoniti, di shock cardiogeno o arresto cardiaco e di failure
to rescue.
Il secondo studio di Needleman del 2011
L’équipe di Jack Needleman ha pubblicato recentemente,
sempre sul New England Journal of Medicine, un altro studio molto interessante sugli effetti degli organici sulla mortalità dei pazienti (Needleman et al., 2011)9. Needleman
et al. hanno esaminato, con uno studio osservazionale, i
dati provenienti da un grande Ospedale universitario statunitense. Sono stati esaminati i dati dei ricoveri dal 2003
fino al 2006, a esclusione di quelli di pazienti pediatrici,
ostetrici, psichiatrici e di riabilitazione. Sono state selezionate quindi 43 Unità operative (di degenza ordinaria, di
area critica e di semi-intensiva). Per ogni Unità operativa
sono stati ricavati i dati di condizioni cliniche e di durata
della degenza dei pazienti, oltre alla durata e alla composizione di ogni turno. Il campione finale è rappresentato da 197.961 ricoveri e da 176.696 turni. Nell’articolo
si fa riferimento a un monte-ore ottimale di presenza degli
infermieri per ogni turno: gli effetti sui pazienti sono generati quando gli infermieri sono presenti per delle ore
inferiori al monte-ore ottimale previsto. Si sono contati
quindi tutti i turni nei quali gli infermieri erano dedicati
all’assistenza diretta al paziente per un numero di ore
inferiore almeno di 8 ore al di sotto dell’organico programmato (per esempio: se il numero di ore di presenza
di infermieri programmate per un turno è uguale a 24, e
il numero di ore di presenza effettiva di infermieri è pari
a 14, il turno è contato come presenze infermieristiche
inferiori al programmato). Gli Autori hanno notato che il
rischio di morte aumenta con l’esposizione a turni con ore
di presenza infermieristica inferiori di almeno 8 ore rispet Una sintesi tradotta di questo studio, dal titolo “Organici degli infermieri e mortalità ospedaliera”, compare su L’infermiere 2011, vol. 3,
pp. 11-4.
9
48
L’assistenza sanitaria
to al monte-ore programmato oppure con turni nei quali il
turnover dei pazienti è molto elevato. Lo studio dimostra
che il rischio di morte aumenta del 2% per ogni turno con
presenze al di sotto del monte ore programmato e del 4%
per ogni turno con elevato turnover.
La revisione Cochrane del 2011
Anche la Cochrane Collaboration10 ha pubblicato recentemente una revisione della letteratura sull’argomento, a
ulteriore dimostrazione dell’importanza del tema. Non a
caso il titolo della revisione è “Modelli di organici infermieristici ospedalieri ed esiti per i pazienti correlati all’organico” (Butler et al., 2011)11. Le conclusioni più importanti che riguardano gli organici infermieristici si possono
riassumere nelle due seguenti:
L’inserimento nell’organico di infermieri con formazione
specialistica riduce la durata della degenza e il numero
delle lesioni da pressione.
L’autogestione degli organici12 (self-staffing) e il primary
nursing13 possono ridurre il turnover del personale.
I risultati di questa revisione sembrano discostarsi dalle
La Cochrane Collaboration è un’organizzazione internazionale (con
sede anche in Italia) che ha lo scopo di fornire informazioni aggiornate sugli effetti delle cure sanitarie, cercando di sviluppare il più
possibile le conoscenze basate sulle prove di efficacia disponibili. La
Cochrane Collaboration pubblica regolarmente delle revisioni, come
quella citata, che sono raccolte nella Cochrane Library. Per accedere
al sito italiano cliccare su: http://www.cochrane.it/it/benvenuto (ultimo accesso il 16/03/2014).
11
Una sintesi tradotta di questo studio, dal titolo “Gli effetti degli organici infermieristici sugli esiti clinici dei pazienti”, compare su L’infermiere 2012, vol. 5, pp. 14-20.
12
Autogestione dell’organico (self- staffing); Negli Ospedali degli Stati
Uniti gli organici assistenziali sono di solito gestiti centralmente, a
livello di ospedale, e non di reparto. Il livello centrale modula gli
organici dei reparti in relazione alle necessità assistenziali, attingendo anche alle risorse di organici trasversali (floating staff o organici
fluttuanti, composti da operatori in grado di lavorare in reparti diversi). Nello studio in esame si sono dimostrati effetti di riduzione
del turnover nei reparti dove invece gli organici sono gestiti a livello
di reparto, quindi senza ricorrere a integrazioni provenienti da altri
reparti e senza dover supplire alle necessità di altri reparti.
13
Primary nursing (o assistenza primaria): un approccio organizzativo
sviluppato da Marie Manthey negli anni ’60 all’University of Minnesota Hospital (USA). Gli elementi costitutivi del Primary Nursing sono:
1) l’assegnazione dell’assistenza quotidiana secondo il metodo del
case manager; 2) l’attribuzione e l’accettazione da parte di ciascun
professionista della responsabilità nel prendere delle decisioni; 3) la
presenza di una persona operativamente responsabile dell’assistenza
erogata ai pazienti di un reparto 24 ore al giorno, sette giorni alla
settimana. In sintesi, secondo questo modello un infermiere si occupa
di un ridotto numero di pazienti, per i quali funge da infermiere referente. Come tale, ha la responsabilità e l’autorità di identificarne i
bisogni e i problemi e di pianificare e valutare gli interventi relativi
dall’inizio al termine del ricovero. La responsabilità di infermiere primario, di solito, è assegnata per brevi periodi (una-due settimane).
10
N. 199/200
conclusioni degli altri studi, in realtà mettono in evidenza
che lavorare sulle caratteristiche qualitative degli organici
infermieristici, e quindi non solo su quelle quantitative,
porta a delle conseguenze evidenti sull’efficacia delle
attività sanitarie riducendo, per esempio, la durata della degenza, l’incidenza di complicanze e il turnover dei
professionisti.
Lo studio RN4cast del 2012
Ritornando a parlare di organici infermieristici, segnaliamo il primo studio europeo sull’evoluzione della professione infermieristica, il RN4cast14, che si è concluso nel
2012 (Aiken, Sermeus et al., 2012) e che ha studiato i
dati provenienti da 12 Paesi europei (Italia esclusa) e da
quattro Stati americani su come l’organico infermieristico ospedaliero, lo skill mix, i livelli formativi e la qualità
dell’ambiente di lavoro degli infermieri impattino sulla
mortalità, sui salvataggi mancati (failure to rescue), sulla
qualità dell’assistenza e sulla soddisfazione dei pazienti.
Lo studio è stato organizzato da Linda Aiken e dal professor Walter Sermeus dell’Università di Lovanio, in Belgio.
I dati dello studio provengono da 1.105 Ospedali, dei
quali 488 situati in 12 Paesi europei (Belgio, Finlandia,
Germania, Grecia, Inghilterra, Irlanda, Norvegia, Olanda, Polonia, Spagna, Svezia e Svizzera), e 617 situati
in California, Pennsylvania, Florida e New Jersey. I dati
provengono dalle interviste a 61.168 infermieri e a più di
130.000 pazienti ricoverati negli Ospedali oggetto dello
studio. Lo studio ha indagato la qualità delle cure percepita dagli infermieri e dai pazienti, la sicurezza delle stesse
cure percepita dagli infermieri, il burnout, l’insoddisfazione sul lavoro e la volontà degli infermieri di lasciare l’Ospedale, dimostrando che un miglior ambiente di lavoro
e rapporti infermieri/pazienti più favorevoli si traducono
in una maggiore qualità delle cure e in una maggior soddisfazione del paziente.
È interessante notare che i riscontri dei rapporti medi infermiere/paziente variano molto da Paese a Paese: si va
da 1/5.4 della Norvegia a 1/13.0 in Germania.
Lo studio di Aiken, Sloane e altri del 2014
Gli stessi Autori dello studio RN4cast hanno prodotto recentemente una nuova pubblicazione (Aiken, Sloane et
al., 2014), i cui dati provengono dall’esame dei documenti relativi a 422.730 ricoveri di pazienti che hanno
subito interventi chirurgici comuni in 300 Ospedali in 9
Il sito internet ufficiale dello studio è: http://www.rn4cast.eu/en/index.php (ultimo accesso il 16/03/2014).
14
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Paesi europei (sempre con l’esclusione dell’Italia). Sono
stati intervistati 26.516 infermieri.
Nel lavoro si dimostra che ogni paziente in più a carico
di ogni infermiere aumenta del 7% il rischio di morte intraospedaliera e a 30 giorni dalla dimissione (lo stesso
dato dello studio di Aiken et al., 2002); inoltre, ogni aumento del 10% degli infermieri con formazione universitaria diminuisce del 7% la mortalità. Il numero medio di
pazienti seguiti da ogni infermiere è di 8.3, con un ampio
scostamento da questo valore medio fra i vari Paesi (da
un minimo di 5.2 della Norvegia a un massimo di 12.7
della Spagna).
Il documento di consenso della Safe Staffing
Alliance del 2013
Mi sembra importante soffermarsi brevemente sulle conseguenze della vicenda dello scandalo dell’Ospedale inglese di Stafford15 perché è molto emblematica e perché
ha inciso profondamente sull’opinione pubblica e sugli
organismi deputati alla regolamentazione del Servizio
sanitario nazionale inglese. In seguito a questo scandalo,
infatti, il Ministero della Salute britannico ha istituito ben
due commissioni di inchiesta. La seconda, (presieduta dal
professor Berwick, un’autorità mondiale in tema di sicurezza dei pazienti, già consulente del Presidente Barack
Obama per i problemi sanitari) ha concluso i suoi lavori
nell’agosto 201316. Mi sembra importante citare la raccomandazione sugli organici al punto 4, a p. 23, dove
si raccomanda al NICE (l’organismo del Ministero della
Salute britannico che si occupa di elaborare linee guida
e standard qualitativi di eccellenza per il Servizio sanitario), di determinare nel più breve tempo possibile degli
Nel 2007, in Inghilterra, è scoppiato lo scandalo dell’Ospedale
di Stafford, un Ospedale pubblico situato in una cittadina di circa
70.000 abitanti. Dalle analisi periodiche compiute dagli organismi
di vigilanza si notò che in quell’Ospedale c’era un elevato e abnorme
tasso di mortalità fra i pazienti ricoverati in regime di urgenza. La
notizia si diffuse rapidamente in tutti i media e fece molto scalpore,
com’è facile intuire. A partire dall’anno seguente fu istituita una Commissione d’inchiesta, che ha concluso i suoi lavori solo nel 2013. Dai
dati pubblicati sono emerse situazioni molto gravi, che hanno destato
molta emozione nell’opinione pubblica inglese, quali, oltre all’elevato
tasso di mortalità, anche casi di pazienti lasciati nelle loro deiezioni
per molte ore o talmente assetati da essere costretti a bere l’acqua dei
vasi di fiori (http://en.wikipedia.org/wiki/Stafford_Hospital_scandal, ultimo accesso il 16/03/2014). Il rapporto finale della prima
commissione d’inchiesta (“rapporto Francis”) è stato pubblicato nel
febbraio del 2013 ed è consultabile al sito: (http://www.midstaffspublicinquiry.com/sites/default/files/report/Executive%20summary.
pdf, ultimo accesso il 16/03/2014).
16
Anche il rapporto Berwick è consultabile al sito https://www.
gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/
file/226703/Berwick_Report.pdf, ultimo accesso il 16/03/2014).
15
L’assistenza sanitaria
49
standard di riferimento per i livelli di organico, basati su
evidenze scientifiche.
Nursing Standard, la rivista del Royal College of Nursing, è stata profondamente influenzata da questa vicenda e sta pubblicando negli ultimi tempi molti materiali e
documenti sul tema degli standard di sicurezza degli organici. Nella primavera del 2013, sull’onda delle polemiche e delle raccomandazioni scaturite dallo scandalo,
ha costituito, coinvolgendo anche le organizzazioni per
la difesa dei pazienti e la Florence Nightingale Foundation, un comitato di esperti denominato ”Alleanza per
gli organici sicuri” (Safe Staffing Alliance, 2013). Nel
maggio del 2013 questo comitato ha prodotto un documento di consenso che elenca in sette punti le caratteristiche di un organico sicuro. Si riportano tradotte qui di
seguito:
1. Le presenze del personale infermieristico devono essere pianificate in ogni reparto in ogni Ospedale;
devono essere supportate da evidenze scientifiche e
metodologiche perché siano messi in atto dei rapporti
infermieri/pazienti sicuri.
2. Il caposala (o una figura analoga) è abilitato a prendere decisioni quotidiane sugli organici e sulle risorse
disponibili con l’autorità di mettere in atto tali decisioni.
3. Il caposala e gli altri infermieri con responsabilità di
coordinamento sono supportati dall’infermiere dirigente e dalle altre Direzioni. Tutte le Direzioni sono responsabili perché i livelli di organico siano mantenuti
e adeguati a livelli sicuri e appropriati.
4. In nessun caso è sicuro per l’assistenza dei pazienti che necessitano di cure ospedaliere un rapporto
maggiore di otto pazienti per infermiere durante
il turno mattutino in reparti ospedalieri per acuti,
compresi quelli specializzati nella cura di persone
anziane.
5. Se il personale infermieristico scende al di sotto di
un rapporto di un infermiere per otto pazienti (caposala escluso) l’episodio va segnalato e registrato. Vi
è evidenza scientifica che il rischio di nuocere ai pazienti è sostanzialmente aumentato con questi livelli
di organico.
6. Le Direzioni sono tenute a segnalare pubblicamente la
frequenza di tali episodi e a mettere in atto interventi
immediati. In caso di violazioni regolari del rapporto
di 1:8, ciò deve essere corretto con i sistemi di gestione delle Direzioni.
7. Gli infermieri devono essere sempre adeguatamente
supportati da personale esperto e da altro personale
meno qualificato assegnato stabilmente al reparto.
50
L’assistenza sanitaria
Si segnala la precisione con la quale è individuato il rapporto di 1:8 tra infermieri e pazienti nel turno mattutino
dei reparti ospedalieri per acuti (caposala escluso) e la
raccomandazione alla presenza obbligatoria di personale esperto e di supporto17.
La conferenza di consenso italiana del 2011
È doveroso concludere con degli accenni alla ricerche in
questo ambito condotte nel nostro Paese. Anche in Italia
si riflette da molto tempo sulle dotazioni degli organici
infermieristici. Purtroppo non si è ancora arrivati a delle
indicazioni precise, valide su tutto il territorio nazionale.
Ogni Regione norma a suo modo le dotazioni minime
di presenze infermieristiche con numeri, a mio modesto
avviso, ancora ben lontani da dotazioni minime sicure.
A questo proposito è doveroso citare il lavoro di Saiani et al., che nel 2011 ha pubblicato i risultati di una
conferenza di consenso sulle dotazioni infermieristiche
sicure (Saiani et al., 2011). In questo lavoro, al punto 4
delle raccomandazioni per una dotazione assistenziale
sicura, si riporta che: “200 minuti totali di assistenza
per paziente al giorno è il limite al di sotto del quale
l’assistenza non è sicura e potrebbe mettere a rischio
il paziente; laddove si mantenga un’assistenza minima
di 200 minuti totali, la proporzione di operatori di supporto non deve superare il 30% garantendo in tal caso
140 minuti di assistenza infermieristica e 60 minuti di
assistenza erogata dal personale di supporto. Questo
parametro nelle 24 ore determina un rapporto (arrotondato) di 10 pazienti per infermiere e di 24 pazienti per
operatore di supporto”.
Questo lavoro costituisce sicuramente un passo in avanti
nella direzione di stabilire un numero minimo di presenza giornaliera di infermieri che possa garantire elevati
standard di sicurezza e di qualità dell’assistenza per i
pazienti e per gli stessi infermieri. Da calcoli approssimativi si può notare che le indicazioni di Saiani et al.
si riferiscono a un rapporto infermieri/pazienti di 1:10
costante per tutta la giornata, mentre le indicazioni della
Safe Staffing Alliance riportano un rapporto di 1:8 solo
per il turno mattutino.
Conclusioni
Una prima riflessione è di natura metodologica: è veramente impressionante la numerosità dei campioni degli
Chi scrive ha approfondito l’analisi della vicenda dello scandalo
dell’Ospedale di Stafford, e dei documenti citati in questo paragrafo, in
un articolo di prossima pubblicazione su L’Infermiere (Orlandi, 2014).
17
N. 199/200
studi statunitensi, è del tutto evidente che la possibilità
di effettuare queste ricerche può esistere solo là dove
sono disponibili sistemi molto efficaci di raccolta delle
informazioni organizzative. Nel nostro Paese, mentre le
informazioni cliniche sono ormai giunte a livelli di completezza e precisione paragonabili ai migliori standard
internazionali, è assai più difficoltoso ottenere informazioni sulle caratteristiche quantitative e qualitative degli
organici infermieristici. Ogni Ospedale, infatti, possiede
software gestionali creati “ad hoc” e metodi di rilevazione delle presenze del tutto particolari. Non esiste un
metodo condiviso di raccolta delle presenze infermieristiche nei vari turni o un sistema rapido e affidabile
per determinare i livelli formativi e le competenze degli
infermieri. Non ci si deve stupire, quindi, se l’Italia non
figura fra le nazioni indagate dallo studio RN4cast. Sarebbe opportuno fare qualche ragionamento sulle cause
di questa assenza, imputabile non solo alla difficoltà nel
raccogliere i dati relativi alle caratteristiche dei nostri
organici infermieristici.
Le altre riflessioni esposte ora saranno invece centrate sui
contenuti delle ricerche presentate.
Tutti gli studi presentati paiono far emergere un dato di
fondo: lavorare sugli organici infermieristici, migliorandoli (là dove sono insufficienti) per innalzarli a livelli minimi
per la sicurezza dei pazienti e degli stessi infermieri, può
essere un investimento economico nel medio-lungo periodo. La riduzione delle complicanze, della durata dei ricoveri e della mortalità, non disgiunte dall’aumento della
soddisfazione dei pazienti e degli infermieri non possono
che portare benefici a tutta la collettività, con Ospedali
che riescono così a erogare le cure migliori possibili a
costi sostenibili.
Tutti gli studiosi presentati concordano nell’affermare che
i tagli indiscriminati dell’offerta dei servizi sanitari non
possono che portare rapidamente a conseguenze disastrose per la collettività.
È molto probabile che l’interesse della letteratura internazionale verso le caratteristiche degli organici infermieristici derivi in minor misura dall’attenzione verso il contributo
infermieristico alle cure sanitarie, rispetto invece a una
valutazione di mera natura economica, per la stretta correlazione, ormai dimostrata scientificamente, tra organici
infermieristici ridotti e aumento della mortalità. A sostegno di questa opinione, vi è il fatto, citato da Needleman
(2011), che negli Stati Uniti alcuni enti pagatori (ovvero
gli organismi che gestiscono i premi delle assicurazioni
per la malattia) stanno cominciando a seguire l’esempio
L’assistenza sanitaria
N. 199/200
dei gestori dei programmi Medicare e Medicaid18, riducendo i rimborsi dei ricoveri ospedalieri associati ad alcuni eventi sensibili all’assistenza infermieristica comparsi
in seguito al ricovero in Ospedale, come lesioni da pressione e le infezioni urinarie correlate alla presenza di un
catetere.
Penso poi che l’organizzazione dei nostri Ospedali sia
sempre più da ritarare: da Aziende attentissime all’equilibrio economico bisogna che cerchiamo di ricostruire delle organizzazioni che abbiano come obiettivo prioritario
il soddisfacimento efficace delle domande dei pazienti,
ovvero che siano in grado di erogare la miglior risposta
possibile a ogni cittadino che ne abbia bisogno, ma al
costo più sostenibile per la collettività. Un primo passo potrebbe essere quello di superare tradizioni organizzative
consolidate nella creazione degli organici e cominciare
a basare le presenze giornaliere su dati scientifici, correlandole, per esempio, a indicatori di complessità assistenziale dei quali abbonda ormai da tempo la letteratura
scientifica internazionale e nazionale.
La letteratura scientifica internazionale dimostra che investendo negli infermieri (aumentandone le presenze e la
formazione) si produce una sanità migliore a costi inferiori.
Infine, mi sembra che non sia più procrastinabile la definizione anche nel nostro Paese di uno standard delle presenze minime per turno di infermieri di ogni struttura, sia essa
un Ospedale per acuti o una lungodegenza; uno standard
che possa rappresentare la sicurezza per i pazienti che si
affidano alle nostre cure sperando sempre di non subire
danni peggiori di quelli provocati dalle malattie che li stanno già affliggendo. Per validare gli standard definiti sarebbe opportuno cominciare a produrre ricerche originali,
che incrocino i dati di staffing (quantità e qualità degli organici – quantità e qualità degli operatori di supporto) con
quelli di outcome (lesioni da pressione, cadute, infezioni,
mortalità ecc.) producendo finalmente risultati legati alle
condizioni organizzative del nostro paese.
Medicare e Medicaid sono i nomi dei due programmi assicurativi
finanziati dal Governo degli Stati Uniti, in vigore dal 1965. Medicare
copre i costi sanitari per le persone con più di 65 anni o con gravi
disabilità fisiche permanenti o con malattie congenite gravi. Medicaid
copre invece i costi sanitari e persone a bassissimo reddito. Con il
passare degli anni e con il progressivo e costante aumento della spesa sanitaria statunitense (i due programmi costano insieme il 23% del
debito pubblico totale degli Stati Uniti, più della difesa, che costa il
20% del debito pubblico, gli Stati Uniti inoltre, spendono per la salute
dei propri cittadini circa il 16% del proprio PIL, contro il 9,1% dell’Italia – fonte: OCSE, 2008) Medicare e Medicaid sono stati costretti a
trovare le modalità più efficaci e accettabili sul piano etico per ridurre
le proprie spese.
18
51
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52
L’assistenza sanitaria
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Rassegna esperienze toscane
Gli infermieri dirigenti della Regione Toscana, nella seconda metà del 2012, dopo un periodo di collaborazioni non strutturate, hanno iniziato un percorso di studio, riflessione, analisi e proposta condiviso.
La collaborazione sistematica ha preso avvio grazie allo sviluppo dei lavori attorno all’Ospedale organizzato per Intensità di cura, segnatamente quelli programmati dall’Osservatorio regionale, di concerto
con il Laboratorio MeS e la Direzione generale dell’Assessorato regionale. Le attività sono state poi ulteriormente formalizzate nel gennaio 2013 garantendo così un orizzonte di collaborazione più a lungo
termine e con respiro più ampio.
Fin dall’inizio l’impegno e l’interesse di tutti hanno evidenziato le potenzialità di una rete formale di
relazioni tra pari, insediata nel contesto istituzionale; in seguito è emerso come fosse necessario confrontarsi non soltanto sui progetti e le attività portate avanti nelle singole Aziende ma anche sfruttare la
rete per raccogliere dati. Verificare attraverso i dati la variabilità esistente tra le diverse organizzazioni, ma senza demonizzarla né immaginando compensazioni tra organizzazioni diverse; conoscere la
variabilità per coglierne stimoli diversi per i diversi contesti. La possibilità di condividere dati ma più in
generale, la condivisione stessa, ha stimolato la progettualità dei componenti che sono stati non solo gli
infermieri dirigenti con responsabilità apicale nelle Aziende toscane ma anche colleghi e collaboratori
coinvolti di volta in volta, per competenza o per delega, per ottenere la continuità ai lavori della propria
organizzazione.
Il metodo di lavoro ha sempre previsto che si alternassero momenti di incontro assembleare ad altri nei
quali si operasse per piccoli gruppi per la produzione di proposte progettuali o elaborazioni. Questi
documenti hanno avuto una prima condivisione con modalità elettronica alla quale ne seguiva una corale durante gli incontri assembleari necessaria per ritenere definitivo un documento. Questa modalità
di lavoro, la rappresentanza completa delle Aziende toscane, hanno consentito al network di esprimersi
con una propria posizione anche su temi cruciali come lo staffing in area medica o la personalizzazione
dell’assistenza e questi lavori, uniti a una prima analisi delle riflessioni operate dagli infermieri operanti
in area medica interrogati sui temi della complessità assistenziale, vengono proposti a firma del network.
Il network degli infermieri dirigenti della Regione Toscana è composto da:
Grazia Monti (AS Firenze), Maria Luisa Nelli (AUSL 1), Luciana Traballoni (AUSL 2), Rosy Raffaelli (AUSL
3), Stefania Cecchi (AUSL 4), Andrea Lenzini (AUSL 5), Chiara Pini (AUSL 6), Gioietta Bagaggiolo (AUSL
7), Mirella Rossi (AUSL 8), Lorenzo Baragatti (AUSL 9), Simonetta Chiappi (AUSL 11), Anna Reale (AUSL
12), Maria Serena Beccaluva (AOU Careggi), Monica Scateni (AOU Pisa), Gianluca Bugnoli (AOU Siena), Daniela Ammazzini (AOU Meyer), Antonella Guerra (Fondazione Toscana G. Monasterio - CNR).
Il network ringrazia per il contributo tutti i colleghi e collaboratori intervenuti ai lavori.
L’assistenza sanitaria
N. 199/200
53
La personalizzazione
assistenziale
Network Direttori infermieristici
Aziende sanitarie e ospedaliere Regione Toscana
Abstract
Sin dagli incontri preliminari del network regionale delle Direzioni infermieristiche è emersa la necessità di approfondire la
tematica della personalizzazione dell’assistenza infermieristica, nell’ambito delle aree di degenza medica della Regione
Toscana, ciò al fine di evidenziarne i punti a comune e le differenze tra tutte le realtà indagate.
Le direttrici che ci hanno orientato nello studio derivano
essenzialmente da quello che oggi il cittadino/paziente
richiede all’organizzazione ospedaliera, ovvero:
-- maggiore informazione, comunicazione e semplificazione delle procedure, presentando un aumentato
livello di conoscenze e una maggiore capacità di interazione paritaria nei rapporti con chi eroga le prestazioni, dimostrando una maggiore sensibilità per la
tutela dei propri diritti e delle proprie aspettative;
-- maggiore tempo/lavoro infermieristico e/o supporto
all’assistenza trascorso al proprio letto, sottostimando
e poco apprezzando le attività, non svolte in sua presenza, seppur correlate al proprio progetto di cura.
Background
Generare più valore per il paziente, con le risorse di cui
stiamo disponendo (e disporremo) 1, ha significato ridefinire il processo assistenziale incrementando logiche di
integrazione e superando l’articolazione dei reparti differenziati secondo la disciplina specialistica, sviluppando la
gradualità delle cure e prevedendo la strutturazione delle
attività ospedaliere secondo le modalità assistenziali, intensità di cura, durata della degenza e il regime di ricovero.
La Regione Toscana, attraverso specifiche visite guidate
presso ogni Azienda sanitaria, organizzate dall’Osservatorio sull’applicazione e sviluppo dell’organizzazione
ospedaliera per intensità di cure, ne ha verificato la dif-
fusione e la pervasività rispetto al modello assistenziale/organizzazione infermieristica basata sui bisogni dei
pazienti, rilevando un avanzamento dei modelli di organizzazione del team assistenziale e un tentativo di superamento delle logiche del nursing funzionale, unitamente
a forme di “modularità” che consentono all’infermiere di
lavorare in team e di svolgere attività più ampie su un
numero di pazienti più ristretto.
Inoltre, ha rilevato una differenziazione di ruoli nel team
infermieristico, talvolta per evidenziare le funzioni di presidio del processo assistenziale, talvolta per seguire con
più attenzione i casi a maggiore complessità, mediante
un consolidamento del modello assistenziale di riferimento nonché degli strumenti di valutazione e monitoraggio
correlati al dossier sanitario/documentazione clinica.
Viene altresì rilevata una grande variabilità nell’adozione
di score di complessità assistenziale, di linguaggio organizzativo e di modelli assistenziali di riferimento, tanto da
rendersi necessaria l’adozione di specifici indicatori di
processo/esito sull’assistenza.
Scopo dello studio
Analizzare la variabilità dell’assistenza infermieristica
nelle unità di degenza medica della Regione Toscana e
definire uno standard di riferimento per la personalizzazione assistenziale all’interno dei presidi ospedalieri della Regione Toscana.
54
L’assistenza sanitaria
Il campione
Lo studio è stato condotto mediante una rilevazione multicentrica che ha coinvolto le Direzioni infermieristiche delle 12 Aziende sanitarie locali e delle 4 Aziende ospedaliero-universitarie della Regione Toscana nel periodo 1-15
marzo 2013. Hanno aderito allo studio n. 15 Aziende.
Metodi e strumenti
Nell’intento di mappare e approfondire la personalizzazione dell’assistenza, è stato realizzato un questionario
online che è stato distribuito a tutte le Direzioni infermieristiche, che hanno provveduto alla compilazione dei vari
campi, in relazione alle aree mediche della propria realtà
aziendale. Quest’ultimo è stato sottoposto alla verifica di
n. 3 Direzioni infermieristiche (una per ogni area vasta e
precisamente all’Azienda USL 10 di Firenze, all’Azienda
USL 7 di Siena e all’Azienda USL 2 di Lucca che ne hanno
verificato sia la correttezza formale/comprensione che la
leggibilità/facilità nella compilazione).
Apportate le necessarie modifiche e/o integrazioni il questionario è stato inviato, attraverso posta elettronica, a
tutte le Direzioni infermieristiche che, in forma digitale, ne
hanno curato la redazione. I questionari compilati sono
stati trasmessi all’indirizzo capofila dell’indagine (Azienda USL 5 di Pisa) che ne ha curato la raccolta, classificazione e analisi dei dati.
Il questionario, è stato articolato su cinque macro-aree di
approfondimento ognuna delle quali è stata ulteriormente
suddivisa per mettere in luce i punti di forza e/o di debolezza rilevati, utilizzando le differenze tra le Aziende quale
momento di analisi, confronto e dibattito fra professionisti.
Le aree studiate sono rispettivamente rappresentate
dall’orientamento del modello assistenziale alla struttura
concettuale della disciplina infermieristica, il modello assistenziale prevalente, la modalità di rappresentazione
del processo assistenziale infermieristico, la modalità di
rappresentazione della continuità assistenziale ospedaleterritorio e l’informatizzazione del processo assistenziale
infermieristico in area medica.
L’individuazione delle aree di studio deriva dalla struttura
concettuale della disciplina infermieristica (metaparadigma, paradigmi, teorie e modelli concettuali infermieristici
di riferimento), essendo la stessa al servizio della persona, della famiglia e della collettività. Essa si realizza
attraverso interventi specifici, autonomi e complementari
di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa e si declina nell’ambito dei modelli
assistenziali infermieristici dell’organizzazione per intensità di cura.
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La leva strategica che orienta la personalizzazione assistenziale è altresì rappresentata dalla metodologia di
lavoro, poiché per il soddisfacimento dei bisogni assistenziali l’infermiere identifica il problema di salute dell’uomo
e della collettività, pianifica, gestisce e valuta l’intervento
assistenziale infermieristico e si avvale, ove necessario,
dell’opera del personale di supporto all’assistenza.
Completa lo studio la modalità di rappresentazione della
continuità assistenziale (ospedale-territorio) quale elemento centrale della presa in carico del paziente, unitamente
all’informatizzazione del processo/percorso.
Risultati
I risultati elaborati per ciascuna Azienda, sono stati riconsegnati a ciascuna Direzione infermieristica, con lo
scopo di stimolare una riflessione sulla personalizzazione
assistenziale, mentre i risultati presentati nello studio riguardano la descrizione della variabilità regionale.
Macro area 1 - Orientamento del modello assistenziale
alla struttura concettuale della disciplina infermieristica
A eccezione di una realtà indagata, tutte le altre dichiarano che i modelli assistenziali utilizzati, nell’ambito delle
realtà di degenza medica, fanno esplicito riferimento a
una Teoria infermieristica e/o Modello concettuale infermieristico di riferimento come di seguito specificato nella
Figura 1.
Macro area 2 - Modello assistenziale prevalente
È ancora radicato il modello di nursing funzionale per
compiti, anche se stiamo assistendo a un forte orientamento verso modelli assistenziali modulari, per settori/
cellule e/o primary nursing, come di seguito specificato
nella Figura 2.
Macro area 3 - Modalità di rappresentazione
del processo assistenziale infermieristico
In tutte le realtà indagate viene effettuato l’accertamento iniziale c.d. all’ingresso focalizzando l’attenzione sui
problemi/bisogni assistenziali nell’ambito della triplice
dimensione bio-psico-sociale, in minor misura sulla competenza del paziente.
La raccolta dati/informazioni avviene mediante specifico
colloquio con il paziente e/o familiari ed esame obiettivo.
La rilevazione viene registrata su apposita scheda e rilevata tra 1/3 ore dall’ingresso del paziente nella struttura.
Le rivalutazioni avvengono mediamente ogni 6/8 ore.
Le schede/scale di valutazione e di approfondimento assi-
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L’assistenza sanitaria
55
Figura 1.
Figura 2.
stenziale sono rappresentate essenzialmente da: Braden,
VAS, MEWS. Più limitato l’utilizzo delle scale ReTOSS,
Barthel e MURST.
La classificazione/stratificazione della complessità assistenziale dei pazienti viene effettuata in circa la metà delle Direzioni infermieristiche indagate, ma non esiste un’u-
56
L’assistenza sanitaria
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Figura 3.
Figura 4.
nivoca metodologia di rappresentazione. Per tali motivi
viene stabilito di approfondire maggiormente quest’ambito attraverso uno specifico focus group che ha coinvolto
direttamente gli infermieri impegnati nelle linee assistenziali della degenza medica della Regione Toscana.
La pianificazione assistenziale è sempre adottata. Vengo-
no utilizzate specifiche schede di pianificazione e/o piani
assistenziali standard e/o piani di lavoro/attività. Nella
maggior parte dei casi la rivalutazione e l’adeguamento
dei dati vengono effettuati nell’ambito della scheda di pianificazione assistenziale infermieristica, nella scheda, diario,
consegne infermieristiche e nelle schede di monitoraggio.
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57
Figura 5.
L’attuazione degli interventi è documentata, o lo è in parte, in tutte le realtà assistenziali indagate mediante la cartella infermieristica, il diario infermieristico e in alcuni casi
la cartella clinica integrata. L’attuazione degli interventi è
orientata, o lo è in parte, alle migliori prove di efficacia
(evidence based nursing) e la valutazione degli esiti/risultati è effettuata, o lo è in parte, mediante la scheda valutazione esiti finali e in minor misura tramite la relazione
infermieristica o la scheda di dimissione integrata.
In tutti i contesti è presente l’integrazione con il personale
di supporto all’assistenza, resa evidente nei piani di lavoro/attività, nelle schede di pianificazione assistenziale
infermieristica nonché nei piani assistenziali standard.
Macro area 4 - Modalità di rappresentazione
della continuità assistenziale ospedale-territorio
La continuità assistenziale è sempre documentata mediante la scheda di dimissione e rappresentata, come di seguito specificato nella Figura 6.
Macro area 5 - Informatizzazione del processo
assistenziale infermieristico in area medica
In molte realtà non esiste ancora l’informatizzazione del
processo infermieristico e laddove presente, le piattaforme
software impiegate sono molto differenti l’una dall’altra.
Analisi dei risultati
Dallo studio emerge chiaramente come la struttura disciplinare infermieristica abbia contribuito e accompagnato
la rimodulazione organizzativa per intensità di cura attraverso la sperimentazione di specifici percorsi correlati
alla personalizzazione dell’assistenza.
È ancora radicato il modello di nursing funzionale per
compiti, anche se stiamo assistendo a un forte orientamento verso modelli assistenziali modulari, per settori/cellule e/o primary nursing con buoni effetti di ricaduta sia
sulla qualità assistenziale che sul lavoro degli operatori.
Rispetto al passato, dove le attività infermieristiche venivano svolte prevalentemente in forma individuale, nei
modelli analizzati emerge una forte matrice di attività/
progettualità svolte secondo logiche di integrazione e di
multidisciplinarietà che orientano e migliorano la pianificazione verso progetti di cura individualizzati.
Si evidenzia altresì un forte impegno nel documentare il
processo assistenziale e l’adozione della corretta metodologia di lavoro correlata al soddisfacimento dei bisogni
assistenziali infermieristici.
In tutte le realtà indagate emerge un quadro essenzialmente uniforme relativo all’identificazione dei problemi
di salute dei pazienti, alla pianificazione e alla gestione
degli interventi assistenziali, quali elementi centrali della
personalizzazione assistenziale infermieristica.
Risulta altresì uniforme la collaborazione e integrazione
58
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Figura 6.
Figura 7.
con il personale di supporto all’assistenza rafforzata da
specifici strumenti di lavoro realizzati “ad hoc” nonché la
rappresentazione della continuità assistenziale ospedaleterritorio.
Si rileva invece una importante variabilità nell’ambito
della modalità di classificazione/stratificazione della
complessità assistenziale dei pazienti e sulla valutazione
degli esiti/risultati.
L’assistenza sanitaria
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Conclusioni
In tutte le realtà esaminate, emerge la volontà di migliorare il processo assistenziale infermieristico, ciò al fine di
creare maggior valore per i pazienti 2 poiché il tempo/
lavoro infermiere percepito al letto del paziente è ancora
troppo basso rispetto alle attività correlate/indirette non
percepite quali flussi a valore.
Per questo dobbiamo ripensare ai flussi a valore correlati
al processo assistenziale, dal punto di vista del paziente,
mappando il flusso del valore, individuando le attività che
non lo generano, innovando e organizzando per processi
in logiche di miglioramento continuo della qualità 3.
È stato altresì rilevato che non esistono modelli organizzativi infermieristici “buoni” e/o “cattivi” bensì “giusti” o
“sbagliati” a seconda del modello organizzativo prescelto rispetto alla mission/vision/obiettivi aziendali.
I modelli organizzativi sono stati accompagnati da strumenti operativi/procedurali di visual management che
per loro natura hanno migliorato il percorso assistenziale del paziente e nel suo complesso hanno facilitato gli
scambi informativi/procedurali perseguendo logiche di
efficacia, efficienza, qualità e sicurezza; ma su questo
ancora dobbiamo lavorare, evidenziando, nell’ambito
Figura 8.
Teoria infermieristica
Informazione processo
infermieristico
Modello concettuale
Rappresentazione
processo
infermieristico
Continuità
ospedale-territorio
Integrazione
personale
di supporto
Classificazione
complessità
assistenziale
Valutazione risultati
Pianificazione assistenziale
59
dell’organizzazione per intensità di cure, specifiche linee
infermieristiche “gestional” e “professional”.
Orientamenti futuri
I dati elaborati e allegati alla seguente relazione hanno
originato uno strumento organizzativo/manageriale sperimentabile da tutte le Direzioni aziendali, utile per valutare il grado di personalizzazione dell’assistenza infermieristica nell’ambito della propria realtà e denominato “cruscotto/bersaglio della personalizzazione dell’assistenza
infermieristica”.
Tale strumento consta di n. 10 dimensioni, rilevati dalle
macro aree oggetto di studio quali:
-- 01 teoria infermieristica;
-- 02 modello concettuale;
-- 03 rappresentazione processo infermieristico;
-- 04 classificazione della complessità assistenziale;
-- 05 pianificazione assistenziale;
-- 06 attuazione interventi;
-- 07 valutazione risultati;
-- 08 integrazione personale di supporto;
-- 09 continuità ospedale-territorio;
-- 10 informatizzazione processo infermieristico.
Tali aree, inserite nell’ambito di una specifica modalità
di rappresentazione come quella di seguito suggerita,
potranno determinare il livello/intensità di personalizzazione sviluppata in un determinato nucleo/ambito assistenziale, orientando verso specifici percorsi di miglioramento, laddove ve ne sia la necessità o semplicemente
per mantenere elevati i livelli di personalizzazione assistenziale raggiunta. Potrà essere utilizzato su base micro
(Unità di degenza), meso (aree affini omogenee/Dipartimenti) e macro (Azienda).
Di seguito indicate le dimensioni del bersaglio della personalizzazione e la sintesi della mappatura regionale,
considerando che a ogni unità del ramo (segmento) corrisponde una realtà aziendale, differentemente colorata
sulla base dei dati rilevati dal questionario e come di seguito specificato nella Figura 8.
Bibliografia
1
Womack JP, Jones DT. “Lean Thinking” - Per i manager che cambieranno il mondo. Milano: Guerini e Associati Editore 2011.
2
Institute For Healthcare Improvement. Going Lean in Health
Care 2005.
3
Bianchi M, Bianchi F, eds. The Productivity Press Development
Team – Standard Work – La base dell’efficienza lean. Postfazione a cura di Trerè A. Milano: Guerini e Associati 2012.
Attuazione Interventi
60
Allegati
L’assistenza sanitaria
N. 199/200
L’assistenza sanitaria
N. 199/200
61
L’offerta assistenziale
Network Direttori infermieristici
Aziende Sanitarie e Ospedaliere Regione Toscana
Abstract
Nell’ultimo decennio ha preso piede l’idea che un’assistenza organizzata per processi possa incrementare la qualità delle
cure fornita dagli ospedali e la loro efficienza. Il criterio principale su cui si basano questi modelli organizzativi è la stratificazione delle risorse e delle attività secondo l’intensità di cura richiesta dal paziente.
Questa innovazione organizzativa rappresenta una grossa sfida, in quanto richiede di superare la tradizionale struttura per
funzioni.
Con il crescere della complessità dell’assistenza, le “traiettorie” o i percorsi dei pazienti che necessitano di cure
sono diventati sempre più trasversali all’organizzazione e
non si esauriscono con l’entrata e uscita da un’unica Unità operativa. Per intervenire sull’efficienza, e sulla qualità,
viene suggerito di semplificare la complessità dei processi
di cura e di ridurre i momenti di interscambio tra reparti.
L’idea centrale è che la struttura segua il processo facendo sì che le diverse discipline o specialità necessarie alla
cura si ritrovino insieme dove è collocato il paziente, invece di portare o trasferire il paziente dove sono collocate
le discipline.
All’interno di questa cornice è cresciuta la necessità di
avviare una riflessione interna all’area infermieristica per
meglio comprendere gli effetti e le conseguenze specifiche del cambiamento organizzativo.
Anche sulla base dell’esperienza di altre Regioni è stato
costituito un network degli infermieri dirigenti delle aziende sanitarie e ospedaliere-universitarie della Regione Toscana quale sede di confronto e di studio delle diverse
realtà.
Fin dall’inizio sono stati identificate due aree di approfondimento relative a:
-- modelli assistenziali, cioè mettendo a fuoco il significato di personalizzazione dell’assistenza;
-- modelli organizzativi finalizzati a un uso ottimale delle
risorse.
La condivisione dei contenuti professionali specifici, insieme al desiderio di rendere visibile il lavoro fatto nel
corso degli ultimi anni all’interno delle singole aziende,
ha creato condizioni ottimali di confronto e fin dall’inizio
è emersa la volontà di sviluppare una conoscenza delle
esperienze andando a misurare la loro variabilità.
L’intento dichiarato e perseguito non attiene a obiettivi di
definizione di modelli quanto, attraverso lo studio delle
diverse realtà, misurare e analizzare la variabilità delle
esperienze.
L’obiettivo del lavoro riguarda la necessità di produrre,
sulla base dell’esperienze fattuali, linee di indirizzo e o
raccomandazioni che possano orientare le decisioni delle
aziende verso modelli organizzativi rivolti alla personalizzazione delle cure e a un uso ottimale delle risorse.
Background
Il diritto all’assistenza è garantito attraverso una buona e
appropriata organizzazione e gestione delle risorse finalizzata a garantire un’assistenza erogata da un numero
congruo di professionisti in relazione ai bisogni espressi.
Il rapporto “To err is human” dell’Institute of Medicine ha
documentato come errori e inefficienze dell’assistenza sa-
62
L’assistenza sanitaria
nitaria siano la causa diretta del decesso negli ospedali
USA di 100.000 pazienti all’anno. A seguito di questo
rapporto l’attenzione è stata rivolta anche all’attività infermieristica, essendo gli infermieri gli operatori di assistenza che più frequentemente i pazienti incontrano e con i
quali i pazienti trascorrono la maggior parte del tempo
di cura. Si è avviato così il dibattito sul “nurse-to-patient
ratio” ottimale, ovvero su quale debba essere il numero
di pazienti per ciascun infermiere presente nelle degenze
ospedaliere, necessario a minimizzare il rischio che una
situazione di understaffing sia causa diretta di mortalità e
di eventi avversi.
Scopo dello studio
Analizzare la variabilità in merito alle presenze in turno, alla composizione dei team assistenziali (skill mix) e
ai rapporti infermiere/pazienti nelle unità di degenza di
area medica e produrre una position paper che possa
indicare standard regionali di riferimento per l’assistenza
infermieristica all’interno dei presidi ospedalieri della Regione Toscana.
Il campione
Lo studio è stato condotto mediante una rilevazione multicentrica che ha coinvolto le degenze di area medica delle
12 aziende sanitarie locali e delle 4 aziende ospedaliereuniversitarie della Regione Toscana per il periodo 28 gennaio - 3 febbraio 2013.
La rilevazione è stata effettuata in 40 presidi ospedalieri
per 94 unità di degenza (82% medicina generale; 18%
medicina specialistica) per un totale di 2.414 posti letto
(87% medicina generale; 13% medicina specialistica).
I posti letto di medicina specialistica sono così ripartiti:
19% specialistica multidisciplinare, 20% neurologia, 9%
oncologia, 10% geriatria, 6% cardiologia, 8% pneumologia, 3% nefrologia, 14% gastroenterologia, 6% diabetologia, 5% altro.
in fase successiva si è ritenuto opportuno estrapolare
dall’elaborazione dei dati l’Azienda ospedaliera-universitaria Meyer in virtù delle specificità non confrontabili con
il resto del campione.
Materiali e metodi
La raccolta dati ha previsto la predisposizione e l’adozione di una scheda “ad hoc” in grado di rilevare le seguenti
informazioni:
-- schema di servizio nel periodo lunedì-venerdì, sabato e
domenica (offerta assistenza settimanale) suddiviso per:
N. 199/200
-- categoria professionale (infermieri, operatori di
supporto);
-- turno di servizio (mattino, pomeriggio, notte);
-- posti letto occupati (domanda assistenziale);
-- specifiche orario personale turnista e giornaliero.
L’inoltro e la ricezione delle schede, così come l’elaborazione dei dati attraverso il software Mircorsoft Excell è
stata curata dalla Direzione infermieristica dell’Azienda
sanitaria di Firenze.
L’elaborazione delle schede raccolte è avvenuta attraverso l’inserimento in fogli Excell dei dati prodotti e applicazione di formule di calcolo che hanno restituito i risultati
relativi a:
-- il numero di pazienti mediamente affidati a ciascun
infermiere presente nei turni di lavoro mattina, pomeriggio e notte e nelle 24 ore nei presidi ospedalieri
presi in esame;
-- il rapporto skill mix infermiere-OSS mediamente rilevato per ciascuna azienda.
La scelta di procedere alla rilevazione del rapporto infermiere/degente anziché dei minuti di assistenza/paziente trova il suo fondamento nelle seguenti principali
motivazioni:
-- il rapporto consente di identificare agevolmente il numero consigliato di pazienti da affidare all’infermiere
all’interno del singolo turno di lavoro;
-- è ritenuto un criterio affidabile per la corretta definizione della presenza infermieristica in relazione alla
complessità assistenziale e al piano di assistenza predisposto;
-- la letteratura internazionale di riferimento, di recente
produzione su questo argomento.
Risultati
I risultati elaborati per ciascuna azienda sono stati riconsegnati a ciascuna Direzione infermieristica con lo scopo
di stimolare una riflessione sulla distribuzione interna delle risorse, mentre i risultati presentati nello studio riguardano la descrizione della variabilità regionale.
Di seguito vengono riportate alcune tabelle che descrivono
il fenomeno della assegnazione dei pazienti a ciascun infermiere e la percentuale degli operatori di supporto nelle
aree mediche della Regione Toscana (Tabb. I, II, III, IV, V).
Analisi dei risultati
Dallo studio emerge una variabilità del rapporto infermierepazienti (da ora I/P) in ambito regionale, espressione verosimilmente anche della diversa tipologia dei presidi ospedalieri presi in esame (aziende ospedaliere e sanitarie,
L’assistenza sanitaria
N. 199/200
63
Tabella I. Rapporto infermiere/paziente/h 24.
Rapporto Infermiere/degente nelle 24 ore = 8,5 (range complessivo 5,8-11)
Tabella III. Rapporto infermiere/paziente/pomeriggio.
Rapporto medio RT infermiere/degente turno pomeriggio = 8,8 (range complessivo 5,3-10,9)
-
-
-
-
-
-
Range 6,7-8 = 5 (33,3%)
Range 8,1-9 = 5 (33,3%)
Range 9,1-11 = 5 (33,3%)
Range 6,3-8,3 = 5 (33,3%)
Range 8,4-9,3 = 3 (20%)
Range 9,4-10,9 = 7 (46,7%)
Tabella II. Rapporto infermiere/paziente/mattina.
Rapporto medio RT infermiere/degente turno mattino
= 7,1 (range complessivo 5,3-10)
Tabella IV. Rapporto infermiere/n. pazienti/notte.
Rapporto medio RT infermiere/degente turno notte =
10,7 (range complessivo 7-14,2)
-
-
-
-
-
-
Range 5,5-6,4 = 3 (20%)
Range 6,5-7,4 = 8 (53,3%)
Range 7,5-10 = 4 (26,7%)
ospedali di piccole dimensioni in territori montani, ospedali
di recente costruzione, ospedali storici ristrutturati).
Il rapporto I/P sulle 24 ore mostra che circa il 33% delle
aziende oggetto dello studio presenta valori significativa-
Range 7-10,2 = 6 (40%)
Range 10,3-11,2 = 6 (40%)
Range 11,3-14,2 = 3 (30%)
mente elevati rispetto alla media regionale; questa percentuale diminuisce nel turno mattino (26,7%), aumenta
considerevolmente nel turno pomeriggio (46,7%) e si
mantiene sostanzialmente stabile nel turno notte (30%).
64
L’assistenza sanitaria
Tabella V. Infermiere-OSS.
Skill mix medio RT infermiere vs. operatore di supporto = 70,4% vs. 29,6%.
In relazione alla percentuale di operatori di supporto
presenti nel assistenziale le Aziende presentano valori così ripartiti:
-
-
-
Range 18,5-25% = 2 (13,3%)
Range 25-34% = 10 (66,7%)
Range 34-43% = 3 (20%)
Soltanto una azienda mostra un valore medio del rapporto I/P, assicurato nelle 24 ore > a 10.
In relazione alla distribuzione delle risorse nei diversi turni di lavoro si evidenzia che nel turno di mattina dodici
aziende (80%) presentano un rapporto I/P compreso tra
6 e 8, a conferma del maggior assorbimento di risorse e
della maggior concentramento di attività omogenea fra
le aziende.
Una simile coerenza non viene rilevata nei turno di pomeriggio; questo è dovuto verosimilmente a differenti modelli organizzativi legati anche alla variabile OSS e quindi
alla politica di inserimento di queste competenze in sostituzione degli infermieri.
La variabilità del turno di notte trova molto probabilmente giustificazione nelle diverse condizioni strutturali verosimilmente riconducibili al numero dei posti letto del
reparto.
L’analisi della composizione del team assistenziale (skill
mix) evidenzia una percentuale inferiore di OSS nelle
aziende con rapporto I/P sulle 24 entro la media regionale, questa percentuale sale nelle aziende con rapporto
I/P sulle 24 ore al di sopra della media regionale.
Ciò conferma l’ipotesi sopra enunciata di un modello organizzativo diverso che nel corso di questi anni alcune
aziende hanno attuato attraverso una compensazione del
minor numero di infermieri con inserimento di OSS, vero-
N. 199/200
similmente in relazione al e alla complessità assistenziale
rilevata.
Conclusioni
Lo studio effettuato ha risposto agli scopi per i quali era
stato progettato facendo emergere il composito quadro
che caratterizza la nostra realtà regionale. L’assenza di
orientamenti sia nazionali che regionali ha determinato
orientamenti e scelte diverse a livello aziendale; ciò conferma la necessità di produrre indicazioni su standard di
assistenza cui fare riferimento in sede regionale.
In considerazione della variabilità rilevata attraverso lo
studio, si suggerisce un atteggiamento prudente nel definire un unico valore di riferimento nel rapporto infermiere/
pazienti, per tale motivo si è ritenuto opportuno indicare come valore di riferimento quello già raggiunto dalla
maggior parte delle aziende e cioè un rapporto I/P pari
a 8,5 +/- 0,5 da sostenere nelle 24 ore.
Tale valore esprime un livello accettabile per una media
intensità assistenziale con equilibrato rapporto costo beneficio.
L’altro elemento significato che lo studio ha offerto riguarda l’analisi della costituzione del team di assistenza in
relazione all’inserimento sempre più diffuso degli OSS.
La questione è tema inesplorato anche a livello nazionale
e destinato a crescere d’importanza sia per ragioni di
carattere economico che di valorizzazione delle competenze infermieristiche.
Volendo mantenere la stessa prudenza anche in questo
ambito, si suggerisce come standard di riferimento in costanza di un rapporto I/P di 8,5 +/- 0,5 una percentuale
di OSS pari al 30%, che si suggerisce di verificare e adeguare in relazione all’indice e alla complessità assistenziale rilevata.
Lo studio ha confermato l’idea che la distribuzione delle
risorse nel ciclo di assistenza è ancora spesso condizionata da vincoli e/o da opportunità strutturali, contrattuali
e organizzativi piuttosto che orientata ai bisogni di assistenza espressi dai pazienti.
Questa esperienza ha anche confermato l’urgenza di
avere una maggiore conoscenza della tipologia dei pazienti ricoverarti in area medica, rispetto ai complessi
quadri assistenziali che presentano; è pertanto necessario
definire in modo univoco il significato di complessità assistenziale e gli strumenti uniformi per la sua rilevazione.
Lo studio pur analizzando un’area omogenea, non offre
elementi sufficienti per la rilevazione del e dell’impegno
lavorativo che ne deriva.
L’assistenza sanitaria
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65
La complessità
assistenziale
Network Direttori infermieristici
Aziende sanitarie e ospedaliere Regione Toscana
Abstract
Il gruppo infermieri dirigenti della Toscana ha affrontato negli ultimi mesi i concetti di: infermieristica, intensità di cura e
complessità assistenziale.
Dopo un primo lavoro che ha permesso di confrontare il rapporto infermieri/pazienti si è reso necessario discutere sui modelli
teorici di riferimento utilizzati nell’infermieristica Toscana per individuare la tipologia dell’utenza assistita e l’assistenza erogata.
Sono emersi vari approcci, ognuno con i propri presupposti teorici e valoriali da cui è derivata la complessità della persona
assistita.
Il concetto di complessità assistenziale in letteratura è definito come “un concetto che comprende non solo la valutazione dei bisogni di tipo fisico, educativo, relazionale del
singolo paziente o di un insieme di pazienti cui l’infermiere
deve quotidianamente far fronte, ma anche l’analisi delle
attività e il contesto in cui queste vengono erogate” (Safford, Allison & Kiefe 2007). Il concetto di instabilità clinica
viene per lo più identificato “con la gravità e la frequenza
dei disturbi clinici, in pratica con la comorbosità o con altri
criteri mutuati dalla malattia acuta (Halmet et al., 2002)
oppure a posteriori con eventi clinici avversi (ACEs) (Bernardini et al., 1993) mancando una definizione operativa
effettivamente soddisfacente (Guaita, 2008)”.
“Complessità e instabilità clinica determinano l’intensità
di cura. A qualsiasi livello di intensità di cura ci sono
complessità assistenziali diverse. Sono due elementi distinti (…) perché sono sempre co-presenti nel paziente. A
volte instabilità e complessità coincidono perfettamente,
in molti casi non coincidono” (Lega, 2012).
Il gruppo dirigenti ha previsto di indagare il punto di vista
di coloro che ogni giorno vivono con l’utente e la sua
complessità: gli infermieri.
Il metodo identificato è stato il brainstorming valutativo,
che consente la comprensione profonda del fenomeno,
utile a dare valore a concetti dipendenti da molteplici va-
riabili, come nel caso della complessità assistenziale.
Lo scopo del lavoro è stato quello di ricercare e definire
alcune variabili che identificano la complessità assistenziale indipendentemente dal modello di riferimento utilizzato e che possano rappresentare elementi trasversali tra
le Aziende della Regione.
Materiali e metodi
Lo studio è stato condotto nei mesi di maggio e giugno
2013 e ha coinvolto gli infermieri delle aree organizzative mediche di 13 Aziende Toscane (n. 12 ASL, n.1 AOU).
Per ogni azienda hanno partecipato da 6 a 8 infermieri
con formazione e permanenza diversificata nell’area medica, individuati dai dirigenti infermieristici.
Il metodo di lavoro utilizzato è stato il brainstorming
valutativo.
Gli ambiti indagati, articolati in 6 domande, sono stati:
-- richieste fatte dall’utente o dal suo care-giver (sempre
in corsivo nel testo) durante la degenza;
-- richieste fatte dall’utente o dal suo care-giver che impegnano l’infermiere;
-- elementi che caratterizzano la complessità di un utente
durante la degenza;
-- livelli di complessità degli utenti.
66
L’assistenza sanitaria
Data la possibilità di risposte multiple è stato deciso di
registrare le prime 3 risposte con maggiori consensi per
ogni domanda.
Per dare uniformità al lavoro è stato definito uno schema
di lavoro (Allegato 1) utilizzato da tutti i dirigenti per la
conduzione del brainstorming.
Ogni brainstorming è stato condotto da un coordinatore
con il supporto di un osservatore; ogni dirigente a propria
discrezione ha deciso di consegnare o meno le domande
ai partecipanti prima dell’effettuazione del brainstorming.
Ogni domanda è stata presentata ai partecipanti, è stato
condotto il brainstorming e successivamente discusse le
idee e le definizioni, commentate e rielaborate per arrivare a un consenso comune. La sintesi ha prodotto 3
risposte per ogni domanda anche se in alcune aziende è
stata superiore. Segnaliamo che ai fini dell’elaborazione
dati sono state utilizzate le risposte fornite.
I prodotti di ogni brainstorming sono stati presentati dai
vari dirigenti e collaboratori nella plenaria di giugno. La
discussione e il confronto hanno portato a definire e categorizzare gli elementi comuni. L’analisi dei dati è stata
effettuata utilizzando la descrizione delle frequenze e la
rappresentazione grafica.
Risultati
Ai brainstorming hanno partecipato 76 infermieri delle
aree organizzative mediche, afferenti alle ASL/AO partecipanti allo studio.
I risultati sono stati aggregati ed elaborati per ogni domanda.
Alla domanda “Richieste fatte dal paziente e per lui più
importanti” (Fig. 1), le prime 3 richieste riguardano:
Figura 1. Richieste fatte dai pazienti (%).
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-- informazioni riferite percorso di cura e all’organizzazione dell’ospedale (43%);
-- aiuto-sostituzione in aree funzionali/cognitiva (40%), comprensivo di richiesta di igiene, aiuto movimento, alimentazione, eliminazione, riposo/sonno, gestione dolore;
-- necessità di supporto emotivo/relazionale nel 17%
(non aver più fiducia nelle proprie competenze, paura
della malattia, richieste di ascolto costante, di aiuto
nella comprensione dei termini usati).
Alla domanda “Richieste fatte dal paziente che impegnano l’infermiere” (Fig. 2) risultano essere:
-- supporto ai bisogni area funzionale e cognitiva (61%),
nello specifico mobilizzazione, alimentazione, igiene,
sonno, respirazione;
-- educazione (21%);
-- informazioni su malattia e suo iter (18%).
Le stesse domande sono state indagate nei confronti dei
care-giver.
Le “Richieste fatte dal care-giver e per lui più importanti”
(Fig. 3) risultano essere:
-- gestione della dimissione (43%);
-- informazioni sull’iter diagnostico durante la degenza,
tempi e modalità di recupero (30%);
-- supporto alle aree funzionali e/o cognitiva durante
la degenza (27%), di cui ad esempio alimentazione,
sonno, cambio pannolone,dolore, stato mentale, ecc.
Le “Richieste fatte dal care-giver che impegnano l’infermiere” (Fig. 4), sono:
-- educazione/addestramento (43%), anche in previsione della dimissione (prendere visione di come deve
essere gestito il paziente a domicilio);
L’assistenza sanitaria
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67
Figura 2. Richieste del paziente che impegnano l’infermiere (%).
Figura 3. Richieste fatte dal care-giver (%).
-- approfondimenti sulla programmazione e gestione
della dimissione e sulla continuità assistenziale (38%);
-- informazioni sul decorso e sull’evoluzione della patologia/PDTA (19%).
Agli infermieri è stato richiesto di esprimersi su “Quali
elementi caratterizzano la complessità assistenziale di
un paziente” (Fig. 5). Emergono quali elementi propri la
complessità assistenziale:
-- instabilità clinica (45%);
-- stato mentale (41%) (persona disorientata, che richiede un controllo continuo);
-- polipatologie (14%).
Nell’ultima domanda è stato richiesto di esprimersi su “In
quanti livelli quali-quantitativi stratificheresti i pazienti”.
Ne è derivato che (Fig. 6) gli elementi utilizzati per determinare la complessità assistenziale prevedono l’instabilità
clinica, la cronicità, la terminalità, giornate di degenza,
ecc., la complessità assistenziale è dichiarata con vari termini in quanto derivante da modelli teorici di riferimento
diversi.
Rispetto al numero dei livelli secondo cui stratificare i pazienti (Fig. 7) emerge che nella maggioranza dei casi si
individuano 3 livelli (56%), 5 livelli nel 22% e 4 livelli nel
restante 22%.
68
L’assistenza sanitaria
N. 199/200
Figura 4. Richieste del care-giver che impegnano l’infermiere.
Figura 5. Elementi che caratterizzano la complessità (%).
Discussione
Nelle richieste espresse dai pazienti il peso maggiore è
acquisito dalla richiesta di informazioni sul proprio percorso di cura ed elementi caratterizzanti la vita in ospedale (43%). Per il care-giver invece diviene prioritaria la
richiesta sulla gestione della dimissione (43%) a cui si
può associare la richiesta di informazioni sulla degenza e
l’iter diagnostico (30%). Se analizzate in forma associata
la variabile “informazioni” assume per il care-giver l’area
prioritaria (73%).
Il 40% dei pazienti chiede aiuto/supporto nelle aree funzionali e cognitive (ad esempio aiuto movimento) mentre
per il care-giver questo ha un peso inferiore (27%).
Per quanto riguarda l’impegno dell’infermiere nei confronti dei pazienti o dei care-giver le variabili sono diverse.
Nei confronti dei pazienti l’impegno infermieristico è rivolto al supporto nelle aree funzionali (61%). Gli aspetti
informativi che riguardano l’iter della malattia e il percorso diagnostico/terapeutico e assistenziale è del 18% nei
pazienti mentre del 57% nei care-giver, derivante dalla
L’assistenza sanitaria
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69
Figura 6. Elementi usati per determinare la complessità assistenziale.
Figura 7. Livelli stratificazione pazienti (%).
sommatoria delle informazioni sul decorso e dimissione/
continuità assistenziale.
L’impegno educativo ha un peso maggiore nei confronti
del care-giver rispetto al paziente.
Confrontando le richieste del paziente con quelle che impegnano l’infermiere coincide il supporto nelle aree funzionali e cognitive, mentre la necessità di informazioni
del paziente (43%) è assolta con informazione ed educazione terapeutica per un 39% da parte dell’infermiere.
Confrontando le richieste fatte dai care-giver con quelle
che impegnano l’infermiere, la gestione della dimissione
e più in generale le informazioni sull’iter della degenza/
PDTA corrispondono a un 73% nei care-giver, assolte
dagli infermieri con interventi informativi sul decorso con
gestione dimissione e continuità (57%).
Il supporto alle aree funzionali e cognitive (27% fra le
richieste del care-giver) si ipotizza ottemperato con gli
interventi di educazione (43%).
Sono elementi prevalenti che caratterizzano la complessità assistenziale del paziente l’instabilità clinica (45%),
70
L’assistenza sanitaria
lo stato mentale/emotivo (41%), le polipatologie (14%).
Da segnalare che in n. 6 casi è stato indicato quale elemento che caratterizza la complessità del paziente il
“grado di dipendenza” e il “livello di autonomia della
persona”. Tali concetti essendo aggregati di variabili e
di per sé riferibili al concetto di complessità assistenziale,
non possono essere considerati elementi di base e quindi
non inseriti.
Da notare che in questa domanda gli operatori hanno
indicato molti elementi incidenti nella complessità, alcuni
riferibili a categorie definite (ad esempio fine vita), altri
ad aree funzionali (ad esempio respirazione, dolore), attività su prescrizione (ad esempio politerapie, interventi
complessi, difficoltà nel reperimento venoso) oppure a
condizioni organizzative (ad esempio presenza-assenza
di parenti, pazienti in isolamento funzionale).
La definizione dei livelli di complessità ha sicuramente risentito del modello assistenziale presente nell’azienda di
riferimento. Appare comunque un accordo prevalente su
3 livelli (56%) ma difformità nei contenuti per esempio si
parla di instabilità clinica e assistenziale, di persona da inquadrare, autosufficiente o dipendente, di caso sociale, di
cronicità e/o acuzie, di orietamento/disorientamento, ecc.
Una riflessione sul lavoro svolto
Il metodo utilizzato ha permesso di avere in poco tempo
informazioni da parte di coloro che vivono la complessità
dell’assistenza ogni giorno e anche di sviluppare idee e
confronto, dando valore alle opinioni espresse. Tutto ciò
comunque è vincolato dalla capacità di garantire rigore
N. 199/200
metodologico tanto da mantenere il “focus” sul tema e
gestire le relazioni tra i partecipanti. Un limite del lavoro
è la rielaborazione: la sintesi non rende merito al valore
di quanto emerso durante i lavori, è difficile inquadrare
le esperienze che rappresentano il vissuto delle persone
come anche i temi che sono emersi e che potrebbero rappresentare spunti di riflessione per altri brainstorming.
Conclusioni
Di complessità assistenziale se ne parla da tempo, spesso
sentiamo l’opinione dei dirigenti non sempre degli operatori. Il lavoro svolto ha permesso e di avere informazioni
utili alla dirigenza per orientare l’assistenza e le scelte
organizzative e assistenziali.
L’esperienza condotta con l’utilizzo di rapidi metodi di
lavoro ha permesso di avere informazioni importanti per
la valorizzazione del lavoro degli infermieri, non solo tecnici ma anche educativi.
Emerge come i bisogni dei pazienti non sono solo attribuibili alla sfera funzionale ma riguardano anche aspetti
informativi riferibili alla sfera affettiva, mentre da parte
dei care-giver molta attenzione è posta alla dimissione.
Sugli elementi che caratterizzano la complessità e sui livelli di stratificazione dei pazienti occorre invece sviluppare
una riflessione, dato che vi è accordo sulla terminologia.
La sintesi prodotta vuol rappresentare un primo contributo da ridiscutere con i partecipanti ai brainstorming, per
avere un feedback se quanto rielaborato rappresenta la
complessità che vivono ogni giorno.
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L’assistenza sanitaria
71
Allegato 1. Schema per brainstorming
Premessa
L’instabilità clinica e l’impegno assistenziale che ne deriva (ovvero le categorie) incidono sull’intensità di cura.
Obiettivo
Definire alcune variabili che identificano la complessità assistenziale della persona indipendentemente dal modello
di riferimento.
Strumenti
-- Brainstorming gruppo infermieri;
-- Modello in uso nella propria azienda.
Modalità
Il dirigente identifica il gruppo di infermieri (5-8) garantendo che lavorino in area medica e che la loro permanenza
nell’area sia diversificata.
Il dirigente o persona da lui incaricata conduce l’incontro secondo i quesiti concordati e riporta la sintesi secondo
lo schema di cui in tabella.
La tabella di sintesi viene portata nell’incontro previsto per il giorno 11 giugno 2013.
Ogni dirigente porta anche una breve descrizione del modello per la rilevazione della complessità assistenziale
utilizzato nella propria azienda.
Domande
1 Sulla base della tua esperienza quali sono le 3 richieste fatte dal paziente e per lui più importanti?
2 Sulla base della tua esperienza, rispetto alle richieste del paziente, quali sono quelle che ti impegnano di più?
3 Sulla base della tua esperienza quali sono le 3 richieste fatte dal care-giver e per lui più importanti?
4 Sulla base della tua esperienza, rispetto alle richieste del care-giver, quali sono quelle che ti impegnano di più?
5 Sulla base della tua esperienza quali sono i primi 3 elementi che caratterizzano la complessità di un paziente?
6 Secondo la tua esperienza su quanti e quali livelli stratificheresti i pazienti? Perché?
72
L’assistenza sanitaria
N. 199/200
L’organizzazione
professionale:
cinque realtà italiane
I colleghi contattati sono:
-- Elisabetta Allegrini, infermiera dirigente, responsabile
Servizio delle professioni sanitarie Azienda ospedaliera universitaria integrata di Verona;
-- Antonella Santullo, infermiera dirigente, Direzione infermieristica e tecnica AUSL di Rimini;
-- Bruno Cavaliere, infermiere dirigente, IRCCS Azienda
ospedaliera universitaria San Martino IST di Genova;
-- Antonella Leto, infermiera dirigente, responsabile del
Dipartimento di assistenza alla persona ASL Roma C:
-- Marcello Bozzi, dirigente Professioni Sanitarie, Area
infermieristico-ostetrica, Azienda USL di Pescara
È stato loro proposto di intervenire sui temi trattati dal
network toscano o comunque su quelli di estrema attualità
ottenendo le seguenti opinioni e valutazioni.
ristico centralizzato (gestione a livello della Direzione
infermieristica e tecnica) che attribuisce 0,5 unità infermieristiche nel caso di 2 assenze, 1 unità per 3 assenze ecc. Il pool infermieristico, istituito nel 2008, nasce
dalla necessità di creare un gruppo di infermieri con
competenze multisettoriali, in grado di prestare la propria opera in differenti Unità operative previo idoneo
periodo di addestramento con lo scopo principale di favorire da un lato l’ottimizzazione allocativa delle risorse
di nuova assunzione in ambiti organizzativi con criticità
gestionali, dall’altro creare un gruppo di infermieri con
esperienza lavorativa multisettoriale orientati a maturare
competenze diversificate. Tuttavia nonostante gli incrementi dotazionali degli ultimi anni non ritengo sia stata
ancora raggiunta la meta ideale.
1. A quale rapporto infermiere/ricoverato, medio nelle 24
ore, nell’area medica della tua organizzazione, collochi il
livello di sicurezza assistenziale, ovvero a quale soglia fai
scattare disposizioni compensative?
E. Allegrini - Verona: Penso che al massimo un infermiere in area medica possa gestire 10 pazienti, un numero
maggiore non consente di garantire sicurezza nell’esecuzione delle prestazioni diagnostico terapeutico assistenziali, nella somministrazione della terapia e nel monitoraggio dei segni e sintomi oltre che dei parametri vitali.
A. Santullo - Rimini: Nella realtà ove opero il rapporto infermieri/ricoverati è per la mattina 0,15 ovvero 1 infermiere
ogni 6,6 ricoveri, per il pomeriggio è 0,13 ovvero 1 infermiere ogni 8 ricoveri e per la notte 0,075 ovvero 1 infermiere ogni 13,3 ricoveri. Complessivamente la media nelle
24 h è di 1 infermiere ogni 8,6 ricoveri (rapporto 0,12)
Le disposizioni compensative scattano qualora le assenze del personale sono quantificabili in 2 o più unità;
vengono garantite con l’attivazione del pool infermie-
B. Cavaliere - Genova: Attualmente e mediamente nelle
aree mediche della mia Azienda si garantisce un rapporto infermiere/assistito diurno variabile tra 1/8-1/10
mentre in quello notturno tra 1/13-1/15.
A. Leto - Roma: Attualmente il rapporto esistente è pari a
1 infermiere ogni 8/9 posti letto, la mattina la presenza
di 1 o 2 infermieri diurnisti migliora tale standard, che
N. 199/200
però si riduce nuovamente la domenica e festivi. Nel contesto attuale si tende a mantenere tale standard.
M. Bozzi - Pescara: Dipende dalla complessità assistenziale presente (gravità di patologia/severità delle
cure), dai livelli di autonomia/dipendenza del paziente e dal progetto di cura e assistenza definito per i
singoli pazienti.
Il rapporto infermiere/ricoverato varia nelle tre turnazioni
(maggiore nelle ore diurne e minore nelle ore notturne).
Va considerato anche il necessario supporto dell’Oss, solitamente inserito nelle turnazioni diurne, generalmente a
maggiore carico assistenziale.
Un rapporto ottimale (fermo restando l’approfondimento
delle questioni sopra citate) potrebbe essere di un infermiere e un Oss ogni 10 pazienti nel turno mattino, un
infermiere ogni 10 pazienti e un Oss ogni 15 pazienti
nel turno pomeridiano, solo infermieri nel turno notturno
(rapporto 1/10), con tutte le possibili variazioni legate
alla complessità assistenziale.
2. Qual è secondo te l’appropriato skill mix infermiere/
Oss nelle degenze di area medica?
E. Allegrini - Verona: In area medico geriatrica dove vi
è assistenza di pazienti in fase acuta, caratterizzati da
polipotalogia, fragilità e instabilità clinica la percentuale
di assistenza erogata da Oss non deve superare il 30%,
in situazioni di stabilità e cronicità penso si possa arrivare
a un 40-50%.
A. Santullo - Rimini: Attualmente garantisco 1 Oss ogni
2,5 infermieri.
B. Cavaliere - Genova: Attualmente, nella mia realtà, rilevo 25% Oss e 75% infermieri; a mio parere il giusto case
mix in queste aree potrebbe essere praticamente ribaltato
prevedendo quindi: 30% infermiere e 70% Oss.
A. Leto - Roma: Considerato che nella mia attuale organizzazione, non sono presenti figure di supporto, sulla
base della mia precedente esperienza e delle mie valutazioni ritengo che il rapporto infermiere/Oss si possa
basare intorno al 70/30.
M. Bozzi - Pescara: Dipende dalla tipologia di U.O. e
dalle caratterizzazioni clinico-assistenziali.
Un rapporto 2/3 infermiere e 1/3 Oss potrebbe risultare
adeguato.
L’assistenza sanitaria
73
3. Nella tua organizzazione puoi affermare di aver ottenuto
in ogni settore la personalizzazione dell’assistenza e
quindi l’abbandono del nursing funzionale?
Quale percorso hai seguito/stai seguendo per il suo
raggiungimento?
E. Allegrini - Verona: Ritengo che vi siano delle aree dove
si lavora ancora per funzioni, soprattutto dove i tempi
assistenziali e organizzativi sono ridotti. C’è poi da considerare un problema culturale, dove i vecchi infermieri,
o forse gli infermieri di vecchia concezione, faticano a
lasciare il modello per compiti e hanno più difficoltà ad
assumere la presa in carico totale di alcuni assistiti.
Stiamo lavorando per implementare una cartella infermieristica informatizzata, inoltre abbiamo programmato un
corso sulla presa in carico e sul primari nursing che speriamo di iniziare entro i prossimi mesi.
A. Santullo - Rimini: No, il nursing funzionale costituisce il
modello prevalente.
Individuare le U.O. dove sono presenti condizioni organizzative idonee per avviare cambiamenti che diventano stabili nel tempo. Tra le condizioni per me è rilevante
l’organizzazione dell’équipe medica e la disponibilità al
cambiamento.
B. Cavaliere - Genova: No, il modello prevalente e assolutamente maggioritario è quello funzionale, stiamo valutando
la migliore strategia da adottare in relazione al contesto.
A. Leto - Roma: Assolutamente no, a oggi è presente
un’organizzazione ancora fondata sul nursing funzionale. La Regione Lazio sta però perseguendo una politica di
riorganizzazione per intensità di cura delle degenze che
dovremmo poter sfruttare anche in tal senso. Nei prossimi mesi ognuno degli infermieri dirigenti dal Lazio sarà
chiamato a impegnarsi in una complessiva rimodulazione
degli standard assistenziali in base al nuovo modello
A oggi, quindi, si sta procedendo solo attraverso riunioni
a livello direzionale per la condivisione del modello stesso e la verifica delle condizioni strutturali, impiantistiche
e di dotazioni per la verifica delle possibilità e delle strategie necessarie al cambiamento. Alcuni di noi dello staff
direzionale delle professioni sta avviando con la Direzione strategica approfondimenti sull’adozione del modello
per intensità di cura, attraverso l’organizzazione di visite
presso strutture poste in altre Regioni.
M. Bozzi - Pescara: Al momento è possibile riscontrare
alcune situazioni con un trend positivo e altre situazioni
con maggiori difficoltà di sviluppo.
74
L’assistenza sanitaria
Formazione per una maggiore consapevolezza del ruolo;
Formazione per l’adeguamento dei saperi ai cambiamenti necessari.
4. Nella tua organizzazione le degenze sono ancora
organizzate per disciplina o si è già realizzata/è
in realizzazione per intensità di cura e assistenza?
Se hai realizzato/stai realizzando degenze per intensità
di cura, qual è la maggior difficoltà incontrata?
E. Allegrini - Verona: L’organizzazione dell’assistenza
non è più per UOC ma i degenti sono raggruppati secondo la loro tipologia (ad esempio pazienti chirurgici, di
area cardiovascolare e toracica), non in tutti i casi i raggruppamenti sono per intensità di cura, ma diciamo che
mediamente questo è il criterio guida prevalente utilizzato
nelle riorganizzazioni.
Le maggiori difficoltà per ciascuno dei soggetti in campo
riguardano:
-- per gli infermieri dover lavorare con medici di diverse UOC che hanno, purtroppo, modalità assistenziali
(protocolli, procedure, consuetudini) diverse;
-- per i medici avere assistiti in reparti diversi (ad esempio T.I.P.O., degenze ordinarie, day surgery) che
vedono come dispersione di risorse doversi spostare
e questo rende difficile per gli infermieri rintracciarli
quando necessario;
-- per i coordinatori avere la responsabilità di molti centri di costo (ogni UOC ha il proprio) da gestire e controllare;
-- per il controllo di gestione la difficoltà di attribuire
correttamente prestazioni e costi per ciascuna UOC
(come richiesto dalla negoziazione di budget);
-- per il servizio delle professioni sanitarie avere dati di
attività aggregati per unità di degenza/modulo di attività anziché per UOC; la definizione di obiettivi da
assegnare a gruppi assistenziali omogenei in presenza di équipe mediche diverse;
-- per gli assistiti e i loro familiari la difficoltà a rintracciare il medico referente.
A. Santullo - Rimini: Ancora per disciplina fatte salve 2
U.O. di post acuti a gestione infermieristica. Attualmente
non sono in essere progetti in tal senso.
B. Cavaliere - Genova: Le degenze sono organizzate per
disciplina e non sono previste nel prossimo futuro progettualità diverse.
A. Leto - Roma: Nella mia precedente esperienza, svolta
N. 199/200
presso la ASL Roma B, avevamo già avviato l’esperienza dell’organizzazione per intensità di cura superando il
concetto di disciplina sia in area medica che chirurgica.
Le difficoltà incontrate furono parzialmente superate attraverso il coinvolgimento degli operatori e una Direzione
strategica che aveva profondamente voluto e promosso
tale modifica organizzativa. La formazione fu una delle leve strategiche più importanti. Infermiere e ostetriche
furono avviate a un percorso di certificazione sul case
management al fine di supportare un percorso di presa
in carico e di continuità assistenziale Ospedale -territorio. Oggi coordino un Dipartimento di assistenza dove
nei due Ospedali di riferimento l’assistenza è ancora di
tipo funzionale e la presenza di unità disciplinari e ultradisciplinari frazionano l’assistenza e la numerosità di
personale, determinando un inefficiente utilizzo di risorse,
le modifiche organizzative sono collegate al percorso regionale che ho appena richiamato.
M. Bozzi - Pescara: Al momento sono presenti solo degli
accorpamenti tra discipline affini.
La difficoltà maggiore è quella del cambiamento culturale
(in particolare dei medici).
5. Quali ritieni essere i fattori che rendono l’assistenza
infermieristica più complessa oggi ?
E. Allegrini - Verona: La complessità dei degenti, spesso
in situazioni di fragilità; i tempi ridotti della degenza che
richiedono interventi rapidi; in alcuni casi l’insufficienza
delle reti assistenziali e dei collegamenti Ospedale -territorio che complica sia la presa in carico sia la dimissione; il dover assistere degenti di specialità diverse richiede
competenze avanzate.
A. Santullo - Rimini: Sicuramente un mix di condizioni e
fattori che posso riassumere a titolo esemplificativo in ritmi lavorativi “accelerati”, instabilità organizzative, aspettative dei cittadini, aspettative dei professionisti, maggior
permanenza nel mondo del lavoro, assenza di percorsi di
carriera in ambito clinico, scarso riconoscimento sociale e
di status economico ecc.
B. Cavaliere - Genova: Ritengo siano i fattori derivanti
dall’organizzazione per outcome. Se il modello organizzativo è centrato sulla decisione e strategia di pianificazione possiamo affermare che oggi l’assistenza è più
complessa o che l’assistere preveda maggiore complessità ma se il modello è ancora esecutivo non ritengo che
si possa sostenere questa affermazione solo ed esclusiva-
N. 199/200
mente per tecnicismo ovvero per le situazioni collegata
all’urgenza clinica. La complessità è competenza e non
carico di lavoro. La complessità è decisione e quindi è “il
dilemma del giudizio “ che determina la determina.
A. Leto - Roma: Le persone da assistere e il loro contesto
familiare. Chiariamoci: le persone da assistere in quanto
portatori di pluripatologie che spesso accedono alle strutture ospedaliere in condizioni molto critiche. L’assenza di
una presa in carico territoriale che consenta agli infermieri di comunità di poter assistere le persone nel loro ambiente di vita, determina l’accesso agli Ospedali quando
le condizioni sono troppo critiche. Le famiglie invece sono
troppo “abbandonate, demoralizzate e con troppi pregiudizi” nei confronti dell’organizzazione ospedaliera.
M. Bozzi - Pescara:
-- Le situazioni multi-fattoriali che caratterizzano le condizioni cliniche di un numero sempre più alto di pazienti.
-- Le evoluzioni continue interessanti i modelli organizzativi e i sistemi di cura e assistenza.
-- Le esigenze di funzionamento dei sistemi sanitari.
-- Le compatibilità economiche, significativamente diverse rispetto al passato.
-- Le aspettative dei pazienti.
6. Una volta approvate le norme che consentano di
prevedere la presenza degli infermieri specialisti nelle
nostre organizzazioni, qual è secondo te la giusta
percentuale di questi rispetto ai generalisti che vorresti
formalizzare nella tua organizzazione?
E. Allegrini - Verona: Non ho fatto riflessioni approfondite
su questo tema, ritengo non vi sia una percentuale definibile a priori ma dettata dalla tipologia degli assistiti e
dei master frequentati (ad esempio area critica, rischio
clinico, palliazione).
A. Santullo - Rimini: Nella realtà ove opero ho quantificato
le figure di specialisti nel 7% della dotazione nella prima
fase d’implementazione mediante i seguenti criteri:
L’assistenza sanitaria
75
-- livelli di specializzazione esistenti;
-- volumi attività/popolazione di riferimento;
-- riqualificazione percorsi organizzativi;
-- documenti di programmazione regionale/nazionale.
Il 7% costituisce un riferimento e un punto di partenza
per il territorio nel quale opero, con la sua storia; ciò non
esclude eventuali rivalutazioni in altri contesti.
B. Cavaliere - Genova: È un tema che non ho ancora completamente affrontato e quindi in una analisi squisitamente teorica oserei dire in misura del 10% .
A. Leto - Roma: Domanda complessa! se l’Ospedale è organizzato per intensità di cura gli infermieri specialisti dovrebbero fungere da consulenti per i generalisti. Quanti?
Non ho una risposta. Dovremmo analizzare quali necessità assistenziali sono prevalenti, di quali conoscenze e
competenze gli infermieri generalisti sono portatori, sicuramente sono necessari e inseriti in una logica di progressione di carriera. C’è lo spazio professionale e contrattuale. Gli infermieri clinici specialisti o con competenze
avanzate acquisite sul campo devono poter esprimere il
potenziale formativo ed esperienziale per assicurare esiti
assistenziali nei confronti della popolazione assistita.
M. Bozzi - Pescara: È una domanda che apre dei diversi
scenari.
È necessario definire in maniera molto chiara il concetto
di “specialista” riferito ad ambiti e contesti disciplinari,
dallo “specialista di attività/prestazioni”.
Il percorso formativo di “specialista disciplinare” potrebbe
essere il requisito richiesto a tutti gli operatori per l’esercizio professionale in particolari contesti (ad esempio terapia intensiva, area pediatrica, area psichiatrica, ecc.).
Il percorso formativo di “specialista di attività/prestazioni” potrebbe essere il requisito richiesto per la certificazione di competenze avanzate in particolari ambiti e contesti
assistenziali.
Le analisi di cui sopra saranno di fondamentale importanza per consentire al sistema universitario di tarare i
curricola formativi alle nuove esigenze dei professionisti e
alle nuove necessità del sistema.
76
Esperienze dal territorio
N. 199/200
Esperienze dal territorio
Il Progetto “Mobility & Health“
L’esperienza della ASL 5 di Pisa presso alcuni Centri
sanitari di eccellenza in Europa
Claudia Carloni1, Edi Fanti2
1
2
Responsabile formazione ASL 5 Pisa
Consulente progettazione Europea
Il progetto europeo “Mobility & Health” (M&H)1 è nato a
seguito di un incontro formativo organizzato dal FORMAS
– Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria – nel
Dicembre 2010 dopo il quale l’Azienda Usl 5 di Pisa si
è impegnata a presentare un progetto che coinvolgesse
il più largo numero di strutture e di propri professionisti,
ritenendo il progetto di mobilità europeo presso strutture
sanitarie di eccellenza di altri Paesi una opportunità di
conoscenza e di crescita professionale importante.
Come è noto, l’Unione Europea attua politiche e programmi di sostegno finanziario allo sviluppo e all’integrazione
economica, sociale e culturale dei Paesi membri, erogando finanziamenti a progetti diversificati per tipologia,
entità ed ambiti di intervento. Nello specifico, l’interesse
mostrato dalla Asl 5 era focalizzato su azioni di “mobilità“ estera rivolte al personale sanitario, con l’obiettivo di
acquisire best practices dall’estero mediante percorsi di
stage della durata di due settimane.
è stato individuato il programma LLP (2007-2013) – programma settoriale Leonardo da Vinci – con la specifica
misura denominata “People in the Labour market” (PLM)2.
Il progetto M&H (codice progetto LLP-LdV-PLM-11-IT-291)
è stato quindi approvato dall’Agenzia nazionale italiana
Leonardo da Vinci (ISFOL - Roma), che ha in seguito supProject “Mobility & Health” (M&H), N. LLP Link 2011-1-IT1LEO02-01642 / Proj. n. LLP-LDV-PLM-11-IT-291
Lifelong Learning Programme – LLP – 2007-2013, PROGRAMME Settoriale “LEONARDO DA VINCI”, Azione di Mobilità - People in the
Labour Market (PLM).
2
Il progetto permette la mobilità transnazionale dei lavoratori, dei
lavoratori autonomi o persone disponibili sul mercato del lavoro (compresi i laureati) per un periodo di formazione all’estero.
1
portato la gestione tecnica e amministrativa delle attività
per l’intera durata dell’iniziativa (circa 18 mesi ,da metà
novembre 2011 a fine maggio 2013).
Il progetto M&H ha concorso a soddisfare i bisogni di
aggiornamento professionale continuo degli operatori sanitari stimolando, fra l’altro, la revisione di procedure organizzative e l’adozione di nuove modalità operative in
un’ottica di maggiore appropriatezza delle prestazioni.
Il progetto è stato finalizzato al conseguimento dei seguenti obiettivi, tutti pienamente raggiunti:
-- favorire il confronto e lo scambio di buone pratiche
con le istituzioni/organismi sanitari ospitanti;
-- facilitare l’acquisizione di conoscenze in merito a modelli organizzativi e prassi operative delle strutture ospitanti;
-- favorire lo sviluppo/miglioramento di abilità e tecniche specifiche;
-- creare opportunità di confronto e dare avvio a relazioni professionali che andassero oltre il periodo previsto
dal progetto;
-- validare le competenze sviluppate attraverso l’acquisizione di crediti ECM, oltre che secondo quanto previsto da “Europass Mobility” (strumento europeo che
consente di documentare le competenze e le abilità
acquisite da un individuo durante un’esperienza di
mobilità all’estero).
M&H ha coinvolto 25 operatori sanitari di ruolo presso la
ASL 5 di Pisa appartenenti a 3 principali aree sanitarie
che hanno svolto il tirocinio di 2 settimane presso strutture
europee di eccellenza.
Si evidenziano alcuni elementi specifici caratterizzanti i
percorsi realizzati:
Esperienze dal territorio
N. 199/200
-- Area critica e chirurgica – medici (anche con specializzazione chirurgica) ed infermieri, per un totale di 11
operatori, hanno realizzato il tirocinio presso l’Hopital
Paul Brousse - Centre Hépato Biliare di Parigi (http://
www.chb.aphp.fr/);
-- Area riabilitazione età evolutiva – in questo caso 7
operatori - neuro-psichiatri infantili, educatori, psicologi etc.. – hanno realizzato il tirocinio in Svezia presso
il Centro Habilitering & Hälsa, nei pressi di Goteborg
(http://www.vgregion.se/habilitering-och-halsa/).
-- Area materno-infantile – ginecologi, ostetriche ed una
infermiera (tot. n. 7 operatori) hanno realizzato il tirocinio presso tre ospedali di Barcellona in Spagna, in
particolare: Vall d’Hebron (n. 3 ginecologi - http://
www.vhebron.net/) Sant Joan de Déu (n. 3 ostetriche
- http://www.hsjdbcn.org/) e Bellvitge (1 infermiera http://www.bellvitgehospital.cat/).
Le esperienze vissute sono raccontate di seguito direttamente dai protagonisti.
77
del parto naturale. L’esperienza è stata comunque costruttiva sia dal punto di vista professionale che personale,
in quanto ha consentito l’osservazione ed il confronto di
modelli organizzativi e assistenziali diversi ed è risultata
di stimolo ad integrare nella propria realtà lavorativa metodologie di lavoro osservate al Sant Joan de Déu, con
una rivalutazione di aspetti e peculiarità del proprio ambiente di lavoro.
Nelle due settimane le ostetriche hanno vissuto accanto
alle colleghe spagnole condividendo sia l’attività di reparto sia quella ambulatoriale ed hanno avuto l’opportunità di osservare anche pratiche di medicina cinese,
agopuntura e moxibustione, applicate alle gestanti per
il rivolgimento del feto podalico e per l’induzione del
parto, assistendo direttamente al rivolgimento esterno. Le
due settimane hanno consentito anche di cogliere alcuni
aspetti di costume, sociali e culturali del popolo spagnolo
e barcellonese in particolare, come l’elevato numero di
gestanti in giovane età e già coniugate.
SPAGNA - Ospedale Sant Joan de Déu3
L’esperienza vissuta nel maggio 2013 da tre ostetriche
dell’Ospedale Felice Lotti di Pontedera presso il Sant
Joan de Déu Barcelona, ospedale universitario di 3° livello specializzato in Pediatria, Ostetricia e Ginecologia
con oltre 4.000 parti l’anno, impegnato nell’assistenza
pediatrica e materno infantile verso i paesi del terzo mondo, è consistita nell’assistere a tutte le attività svolte nel
plesso ospedaliero verso puerpere e neonati, compresa
l’attività in sala parto ed in sala operatoria. Le procedure
sono assistite da un notevole livello di informatizzazione:
di rilievo è il dossier informatico che contiene la storia
clinica pregressa della paziente e il suo aggiornamento
ad ogni prestazione. Il percorso assistenziale è definito e
completo, con una gestione fluida delle modalità di presa
in carico, senza lunghi tempi di attesa. Particolare attenzione è rivolta al comfort alberghiero e alla privacy, con
presenza di culla e secondo letto per il famigliare nella
camera dedicata a ciascuna gestante. Le sale parto sono
organizzate su un livello tecnologico avanzato e analogamente le sale chirurgiche. Un aspetto che ha destato
perplessità nel personale ostetrico della USL 5 riguarda
l’elevata medicalizzazione del parto e la scarsa rilevanza
Esperienza formativa al Centro di Chirurgia epato-biliare
del Paul Brousse, Villejuif – Parigi4
Quattro chirurghi, 1 medico anestesista, e 4 infermiere
dell’area critica e chirurgica dell’Ospedale Felice Lotti di
Pontedera hanno avuto l’opportunità di effettuare un tirocinio di due settimane presso il Centro di chirurgia epatobiliare dell’Ospedale Paul Brousse di Villejuif (Parigi). Le
diverse figure professionali hanno effettuato un percorso
di formazione e di arricchimento culturale presso il Centro considerato punto di riferimento internazionale per lo
studio ed il trattamento dei pazienti affetti da neoplasie
epatiche primitive e secondarie.
L’istituto attualmente diretto dal Prof. Denis Castaing è stato fondato dal Prof. Henri Bismuth, padre fondatore della
chirurgia epatica, nel 1993.
Quattro équipe composte da chirurgo, anestesista ed infermiere si sono avvicendate da maggio a ottobre 2012
prendendo parte alle attività del Centro, dalla sala operatoria, all’assistenza in corsia, alle visite ambulatoriali,
partecipando ai meeting oncologici, alla programmazione settimanale ed alla discussione multidisciplinare dei
casi clinici.
Ciascuno dei partecipanti ha avuto modo di approfondire, sviluppare ed integrare le proprie conoscenze, secon-
Autori: Alice Ballatori, [email protected]; Luana Barsotti,
[email protected]; Martha Traupe, [email protected]; Ostetriche, Azienda USL 5 di Pisa, c/o Ospedale “F. Lotti”,
Pontedera, via Roma 180.
Autorizzano la pubblicazione del presente articolo.
Autori: Giancarlo Basili, dirigente medico 1° livello Chirurgia Generale; Irene Lorenzi, dirigente medico 1° liv. Anestesista, Azienda
USL 5 di Pisa, c/o Ospedale “F. Lotti”, Pontedera, via Roma 180;
[email protected], [email protected].
Autorizzano la pubblicazione del presente articolo
3
4
78
Esperienze dal territorio
do la propria specialità, confrontandosi con un modo di
lavoro ad impronta internazionale e di altissimo livello.
Proprio per la fama a livello mondiale, al Paul Brousse
transitano specialisti di varie aree correlate con la patologia epatica e la trapiantologia. Provenienti da varie
parti del mondo studenti, medici in formazione, giovani
chirurghi, epatologi, anestesisti lavorano nel Centro per
periodi variabili dai 2 mesi a qualche anno. L’aria che si
respira è quella di un gran crogiolo di cultura, scienza ed
esperienza che coinvolge e affascina anche chi vi si trova
solo per pochi giorni. Il Centro è caratterizzato da una rigida impostazione degli orari e delle attività settimanali e
da una consuetudine quasi ritualistica nella presentazione
dei casi clinici e dei report delle attività scientifiche, determinando una visibile coordinazione e uniformità degli
atteggiamenti clinici a fronte di una popolazione sanitaria così variegata.
Lo scopo principale del tirocinio è stato quello di apprendere le tecniche di diagnosi e trattamento di queste forme
neoplastiche, ponendo particolare attenzione ai pazienti
affetti da forme secondarie inizialmente non resecabili.
La chirurgia resettiva epatica, associata a diversi protocolli chemioterapici, costituisce la principale possibilità di
trattamento dei pazienti con metastasi epatiche da carcinoma colonrettale. Il problema cruciale da affrontare
riguarda proprio la resecabilità: il giudizio si basa su diversi fattori, alcuni di tipo tecnico quali la diffusione della
neoplasia epatica (metastasi multiple e/o bilobari, relazione con le strutture vascolari), altri di ordine generale
legati al paziente (rischio anestesiologico, riserva funzionale epatica, alla coesistente presenza di altre patologie
d’organo).
Estendere il tasso di resecabilità delle metastasi costituisce
pertanto un obiettivo cruciale dell’approccio strategico a
questi malati, per poter offrire loro la migliore possibilità
di cura. Il Centro di chirurgia epato-biliare è sempre stato
punto di riferimento per lo sviluppo e l’attuazione di protocolli di trattamento per tale tipologia di pazienti. Tra le
diverse metodiche proposte in letteratura, l’Istituto diretto
dal prof. Castaing risulta particolarmente dedicato allo
studio e all’applicazione di una tecnica particolare che
permette un trattamento anche dei pazienti considerati
inizialmente come non resecabili. L’epatectomia in due
tempi costituisce, infatti, uno dei mezzi più efficaci a tale
scopo, potendo recuperare alla chirurgia un 25-30% di
pazienti un tempo ritenuti inoperabili. La metodica consiste nell’ottenere la bonifica completa del fegato colonizzato dalle metastasi in due tempi, laddove il suo espletamento in un tempo solo comporterebbe un alto rischio di
N. 199/200
insufficienza epatica postoperatoria (quasi sempre letale)
per l’inadeguata quantità di parenchima epatico che residuerebbe all’intervento. Sfruttando la ben nota capacità
di rigenerazione del fegato deprivato di una parte del
suo parenchima, si bonificano alternativamente (in due
stadi) i due emifegati, inducendo un’ipertrofia compensatoria nella parte di fegato destinato a rimanere, mediante
legatura o embolizzazione del ramo vascolare destinato
all’asportazione.
L’esperienza acquisita nel periodo di stage ha permesso
di riorganizzare la nostra attività clinica puntando, come
i colleghi d’oltralpe, alla multidisciplinarietà. Negli ultimi mesi sono state eseguite delle riunioni all’interno delle
quali le diverse figure professionali hanno preso parte
attiva alla programmazione del percorso del paziente
da sottoporre a chirurgia epatica maggiore. Le diverse
problematiche connesse al singolo caso clinico sono state accuratamente discusse al fine di definire una corretta
strategia condivisa tra tutti gli operatori e adattata alle
caratteristiche ed alle comorbidità del paziente. Questo
percorso ha determinato una organizzazione più efficace
che si è riflessa nella soddisfazione degli operatori, ma
soprattutto in un miglioramento significativo dell’outcome
clinico.
Esperienza formativa al BARN - &
UNGDOMSNABILITERING SODRA ALVSBORG di Alingas
- Svezia5
Nell’ambito del progetto “Mobility and Health Project”,
realizzato dalla ASL 5 di Pisa, in accordo con i principi
del Programma europeo “Leonardo da Vinci” e della “European Quality Charter for Mobility (2006/961/CE), si
è svolto il tirocinio formativo del gruppo di operatori delle
Unità funzionali per la salute mentale dell’Infanzia e dell’adolescenza (UFSMIA Pisa e UFSMIA Valdera Alta Val di
Cecina), presso la struttura BARN- & UNGDOMSNABILITERING SODRA ALVSBORG di Alingas- Svezia, dal 27
agosto al 7 settembre 2012.
Il Centro fa parte della “rete” del Servizio sanitario nazionale svedese specializzato nella presa in carico delle
Autori: Filippo Barbieri, neuropsichiatra, [email protected].
it; Valentina Semucci, fisioterapista UF SMIA via Garibaldi, Pisa,
[email protected]; Anna Sieni Infermiera, pediatrica,
UFSMIA, via Garibaldi, Pisa, [email protected]; Graziella
Bertini, educatore professionale UF SMA/SMIA Volterra, graziella.
[email protected]; Monica Loffredo, fisioterapista UORRF, Fornacette, [email protected]; Barbara Rocchi, fisioterapista
UORRF, Fornacette; Michela Franceschini, assistente sociale, responsabile GOIF, via Saragat, Pisa, [email protected].
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famiglie con bambini ed adolescenti di età compresa tra
gli 0 ed i 18 anni con disabilità congenite e/o acquisite.
Un fitto calendario di attività e visite, capillarmente programmate dalla tutor Lucilla Massa, logopedista in servizio presso la struttura ospitante, ha permesso ai componenti del gruppo un’intensa full immersion nel paradigma
di cura, centrato sul processo di abilitazione, attraverso il
quale si forniscono, insegnano, sviluppano abilità nuove
e/o emergenti e si consolidano quelle già presenti nel
repertorio comportamentale della persona. L’obiettivo finale è quello di incidere positivamente sulla qualità di vita
della persona e dei suoi familiari.
L’Habilitering non offre prestazioni diagnostiche, che
vengono invece erogate presso i Centri specializzati per
patologia.
Il modello di presa in carico prevede un’iniziale approfondita analisi dei bisogni del soggetto, seguita dalla stesura di un piano di “abilitazione”, con indicazione degli
obiettivi, e dalla periodica valutazione dei risultati, con
riformulazione degli obiettivi di intervento. Il valore aggiunto dei percorsi di cura è dato pertanto dalla capacità
di garantire la continuità delle cure e la qualità delle relazioni che si stabiliscono tra servizio ed utenti e tra utenti
ed équipe multiprofessionale.
Elementi cruciali nella presa in carico abilitativa sono rappresentati dal forte investimento sulla formazione costante
e continuativa della famiglia e dei caregiver, e dalla semplificazione dei percorsi assistenziali sociosanitari. L’empowerment della comunità e il mantenimento della compliance della famiglia è fortemente sostenuto anche grazie alle
specifiche politiche di welfare e per la disabilità.
Centrali risultano il ruolo del case manager nei rapporti
con le strutture esterne all’Habilitering, e la diversa distribuzione delle responsabilità tra operatori sanitari (medico, psicologo, logopedista, fisioterapista, terapista occupazionale ed infermiere) e operatori sociali (assistente
sociale, pedagogista).
Nel corso della visita sono stati dedicati specifici momenti
di approfondimento riservati ai diversi profili professionali componenti il gruppo: introduzione al Karlstad model,
modello di intervento indiretto per bambini con disturbi
di linguaggio e ai modelli di presa in carico precoce per
Esperienze dal territorio
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bambini con autismo (Intensive Behavioural Training e
ABA) per logopedisti ed educatori professionali, partecipazione a sessioni di Idrokinesiterapia per la fisioterapista, visita all’Ospedale di Boras per medico ed infermiera.
Le visite alle scuole speciali e alle strutture di “III livello”
(Region Habilitering) oltreché ai Centri di ricerca (DART,
Centro specializzato in CAA e ausili per la comunicazione per bambini, adolescenti, adulti con disabilità e caregivers) e al Centro ausili di Moldnal hanno completato il
percorso formativo.
Il percorso di formazione ha consentito la riflessione su
conoscenze e competenze professionali, e su aspetti della
cultura organizzativa in essere presso la struttura ospitante tra i quali sottolineiamo: la meticolosa organizzazione
e pianificazione delle riunioni sui casi clinici, la puntualità
nel rispetto di orari e scadenze, la particolare attenzione
al benessere dell’operatore, pause caffè scandite nell’arco della giornata, particolarmente importanti nella cultura
svedese.
L’esperienza formativa ha rafforzato la consapevolezza
dei nostri punti di forza sia in termini di professionalità
(formazione, conoscenze, aggiornamento e autoformazione) che dell’importante mole di lavoro ed investimento
delle UF sull’integrazione scolastica; è emersa con urgenza la necessità di concretizzare l’integrazione dei Servizi con progressione piramidale a partire dal basso (tra
operatori all’interno di ciascuna UFSMIA, tra operatori
del settore sociale e sanitario, tra le 2 Unità funzionali
infanzia e adolescenza e tra queste ultime e le UFSMA
di zona, all’interno del Dipartimento di salute mentale)
anche attraverso il puntuale rispetto dei percorsi per patologia, del passaggio da età evolutiva ad età adulta e dei
Protocolli tra sanitario e sociale.
L’esperienza vissuta ci ha permesso di mettere a confronto
la presa in carico riabilitativa e abilitativa del Sistema sanitario svedese con quello Italiano; oltre alla chiara differenza nella densità della popolazione esiste una diversa
politica di welfare che permette in Svezia un maggior
investimento economico e organizzativo verso i bisogni
sociali e sanitari dei disabili.
In sintesi nella tabella sottostante sono state riassunte sia
le criticità che i punti forza di entrambi i sistemi.
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Esperienze dal territorio
Sistema svedese: criticità e punti di forza
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Sistema Italiano: criticità e punti di forza
1. Cultura diffusa del concetto di handicap (assenza totale Accessibilità alle prestazioni sanitarie pubbliche anche in
di barriere architettoniche, diffusione della CAA, serate assenza di una diagnosi già definita.
dedicate all’autonomia nei locali pubblici, integrazione
sociale, “amico facilitatore”).
2. Integrazione scolastica con l’istituzione di classi “speciali” Integrazione scolastica grazie alla legge 104/92,
in scuole “normali”.
presenza di insegnanti di sostegno, assistenza specialistica
ed educativa. Mancanza di spazi adatti e dedicati,
discontinuità degli insegnanti di sostegno.
3. Concetto di abilitazione-autonomia (corsi di formazione 3.Presa in carico, rapporto frontale con il paziente e la sua
per insegnanti, genitori e parent- training).
famiglia, spazio agli incontri dedicati a gruppi omogenei di
genitori (parent training per autismo, PCI),meno confine tra
abilitazione e riabilitazione.
4.Riunioni di team sistematiche all’interno di spazi dedicati. 4. Riunioni settimanali organizzative e professionali di
UO e trimestrali di UF, con la partecipazione attiva di tutti
gli operatori.
5.Organizzazione con agende informatizzate con accesso 5.Implementazione dell’utilizzo della cartella informatizzata
per tutti gli operatori .
e del progetto riabilitativo.
6.Buona qualificazione professionale, gestione poco flessibile 6. Buona qualificazione professionale degli operatori,
dell’attuazione dei protocolli, alta burocratizzazione.
maggiore flessibilità e capacità di iniziativa.
7. Passaggio al team adulti con sospensione sia dei 7.Rete di collaborazione e protocolli per la gestione del
trattamenti riabilitativi che della presa in carico del medico e passaggio tra UFSMIA - UFSMA – UORRF e Servizio
assegnazione esclusiva al Servizio sociale.
sociale, con un operatore dedicato.
8. Presenza di terapisti occupazionali e pedagogisti 8. Assenza di educatori professionali all’interno delle
speciali.
UFSMIA.