Modulo di servizio DKV per VIACARD / TELEPASS - Italia
È semplice: basta inviare l’ordinazione
via fax al numero +39 (0)2 74201535
Informazioni generali (se l’indirizzo di consegna è diverso, indicatelo!)
Numero di cliente
Azienda
Via, n. civico
CAP, città, Paese
Contatto
Ordinazione (Si prega di consultare pag. 2!)
(fare una x sull’opzione desiderata)
................ pezzi
Viacard
Telepass
Per le ordinazioni aggiuntive: si richiede in aggiunta il seguente numero di pezzi: ................ pezzi
Viacard
Telepass
Per la prima ordinazione:
richiedo il seguente numero di pezzi:
Restituzione (Nel caso in cui vengano restituiti più apparecchi o Viacard utilizzare la tabella a pag. 2!)
Per il mezzo targato
(solo per restituzione Telepass)
Numero apparecchio Telepass
(solo per restituzione Telepass)
Numero carta della Viacard
(solo per restituzione Viacard)
guasto
Motivo della restituzione (fare una croce sull’opzione desiderata)
Si desidera che l’apparecchio / la carta venga sostituito/a (fare una croce sull’opzione desiderata) Sì
funzionante ma non più necessario
No
Cambio di targa (Non è necessario ritornare l’apparecchio Telepass!)
Per Telepass N.
Targa vecchia
Targa nuova
Blocco / Smarrimento / Furto
IT-04.2012
Per il mezzo targato
(solo per blocco Telepass)
Numero apparecchio
(solo per blocco Telepass)
Numero carta Viacard
(solo per blocco Viacard)
Data / luogo/Paese in cui è
stato/a smarrito/a
Circostanze dello smarrimento (fare una x sull’opzione desiderata)
smarrimento
furto (Si prega di allegare la “Dichiarazione
Sostitutiva” e copia carta d'identità!)
Si desidera un apparecchio / una carta sostitutiva (fare una x sull’opzione desiderata)
Sì
No
Modulo di servizio DKV - pagina 2 -
Prime ordinazioni / ordinazioni aggiuntive
앫 Nel caso in cui il Telepass (Italia) venga ordinato per la prima volta si prega di inviare a DKV anche l’originale del documento "Norme e condizioni di DKV
per il servizio TELEPASS" firmato. Compilare la seguente tabella con i dati necessari sia per le prime ordinazioni che per le ordinazioni aggiuntive.
앫 Nel caso in cui la Viacard (Italia) venga ordinata per la prima volta si prega di inviare a DKV anche l’originale del documento "Disposizioni di DKV per la
richiesta e l'utilizzo della VIACARD/DKV". È necessario compilare la seguente tabella e fornire le ulteriori informazioni ivi richieste solo nel caso in cui
vengano ordinate delle carte aggiuntive.
Motivo del ritorno
(fare una x)
Sostituzione
apparecchio / carta
(fare una x)
ordinazione restituzione Telepass Viacard
guasto
non utilizzato
Sì
No
ordinazione restituzione Telepass Viacard
guasto
non utilizzato
Sì
No
ordinazione restituzione Telepass Viacard
guasto
non utilizzato
Sì
No
ordinazione restituzione Telepass Viacard
guasto
non utilizzato
Sì
No
ordinazione restituzione Telepass Viacard
guasto
non utilizzato
Sì
No
ordinazione restituzione Telepass Viacard
guasto
non utilizzato
Sì
No
ordinazione restituzione Telepass Viacard
guasto
non utilizzato
Sì
No
ordinazione restituzione Telepass Viacard
guasto
non utilizzato
Sì
No
ordinazione restituzione Telepass Viacard
guasto
non utilizzato
Sì
No
ordinazione restituzione Telepass Viacard
guasto
non utilizzato
Sì
No
Richiesta
(fare una x)
Prodotto
(fare una x)
Numero apparecchio Telepass /
Numero carta Viacard
(solo in caso di ritorno)
Targa automezzo
(necessaria solo per Telepass)
Altro
IT-04.2012
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
Data
Nome/nomi del/dei firmatario/i in stampatello
Firma vincolante del/dei committente/i
DKV EURO SERVICE GmbH + Co. KG
Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. +49 (0)2102 5518-0 | Fax +49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.com
Kostenfreie Service Hotline 0800 - 358 358 3 (aus Deutschland)
USt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053
persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft DKV EURO SERVICE mbH | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRB I703
Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl