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MOD. A/38 BIS
A.A. 2012-2013
AUTOCERTIFICAZIONE DI INVALIDITÀ PARI O SUPERIORE AL 66%
RICHIESTA IN FUNZIONE DELL’ESAME DI SELEZIONE
DI POSTI RISERVATI NELLE PROFESSIONI SANITARIE
A PERSONE CON DISABILITÀ
Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Parma
lo sottoscritt__ .......................................................................................................................
nat__ a .............................................................. prov ........................ il .............................
codice fiscale ................................................ cittadinanza ..................................................
residente a .......................................................................... prov ............... cap .................
via ............................................................................................................... n. ....................
domiciliat__ a ..................................................................... prov ............... cap .................
via ............................................................................................................... n. ....................
tel ............................ cell .......................... e-mail ...............................................................
consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti e di uso di atti falsi,
incorrerò nelle pene stabilite dal Codice Penale e dalle leggi in materia;
consapevole che decadrò, con effetto retroattivo, dai benefici conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;
dichiaro sotto la mia responsabilità
 di aver presentato domanda di ammissione per l’a.a. 2012-2013 ai
□ Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie (opzioni in ordine di preferenza)
1 ............................................................................................................................................
2 ............................................................................................................................................
3 ............................................................................................................................................
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(Codice in materia di protezione dei dati personali – D.Lgs. 30/6/2003, N. 196 e s.m.i.)
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 di essere invalid__ civile con percentuale del ....................... % indicata nel certificato
n. ........................................................ rilasciato
dalla
competente
Commissione
Sanitaria dell'A.U.S.L n° ..................... o del Distretto ......... .........................................
del Comune di .................................... in data ....................
 di avere le seguenti esigenze per poter partecipare all’esame di selezione
(Legge n° 104 del 1992 e successive modificazioni)
(è possibile indicare più esigenze)
□ affiancamento di tutor
□ sussidi tecnici
(indicare) ...........................................................................................................................
□ sussidi informatici
(indicare) ...........................................................................................................................
□ tempi aggiuntivi per l’effettuazione della prova scritta e/o grafica
(indicare) ...........................................................................................................................
 di essere a conoscenza che quanto sopra andrà preventivamente concordato con il
Presidente della Commissione e che un’apposita Commissione dovrà valutare la
compatibilità dell’invalidità con lo svolgimento delle attività previste nel tirocinio pratico
del Corso.
_______________________
(luogo e data)
_____________________________
(firma leggibile)
Per maggiori informazioni rivolgersi a:

Delegata del Rettore alle “Iniziative per studenti disabili e fasce deboli”
Prof.ssa Emilia Wanda Caronna tel. 0521 903554 – cell. 329 0189240
email [email protected]

Le Eli-Che – Servizio per studentesse e studenti disabili e fasce deboli Servizio per
studentesse e studenti con D.S.A.
front-office tel. 0521 903572 – email [email protected]

Servizio Sostegno Fasce Deboli Dott. Guido Di Lorenzo
tel. 0521 904079 – cell.329 8603158 – email [email protected]
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Consenso per il trattamento di dati sensibili
Acquisizione dell’Università degli Studi di Parma
Nome ............................................................ Cognome ....................................................
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi
dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e consapevole, in particolare, che il trattamento
riguarderà i dati "sensibili" di cui all'art. 4 comma 1 lett. d), nonché art. 26 del D. Lgs. n.
196/2003, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni
religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati,
associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché
i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale":
presta il proprio consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle
operazioni indicate nell'informativa
Firma leggibile …………………………………..
presta il proprio consenso per la comunicazione dei dati esclusivamente ai fini
Istituzionali
Firma leggibile …………….……………….……
presta il proprio consenso per la diffusione dei dati nell'ambito dell’Università degli Studi
di Parma
Firma leggibile …………………………..………
...................................................................
(luogo e data)
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