TECNICA CHIRURGICA
RE-MOTION™ Sistema di Protesizzazione totale di Polso
TECNICA CHIRURGICA
CONTENUTO
Introduzione
Razionale del disegno RE-MOTION™
1
Razionale del disegno Precise Guidance Technology™
2
Disegno della protesi
3
Valutazione preoperatoria
4
Procedura chirurgica
1.
Esposizione
5
2.
Resezione carpale
6
3.
Preparazione del radio
8
4.
Preparazione del carpo
11
5.
Impianto della protesi
14
6.
Chiusura
16
Controlli a distanza
16
Note tecniche
17
Indicazioni, controindicazioni, avvertenze,
precauzioni, ed informazioni al paziente
17
Riconoscimenti
Small Bone Innovations, Inc. vuole riconoscere l’attività quale designer del sistema per protesi di polso RE-MOTION™; Amit Gupta,
MD, Università di Louisville, Kentucky. Il Dr.Gupta è un leader nel campo della protesizzazione del polso. Si è dedicato
all’avanzamento della chirurgia delle piccole ossa ed articolazioni per ottenere un migliore risultato per i suoi pazienti.
Razionale del disegno RE-MOTION™
L’impianto RE-MOTION™ per la protesizzazione del polso è
studiata anatomicamente per una resezione minima del radio
distale e della ossa carpali del polso. Esso è fornito nelle
configurazioni destra e sinistra con misure configurate
geometricamente che si avvicinano alle dimensioni
antropomorfiche delle articolazioni radio-carpiche nella
popolazione adulta. La protesi è formata da tre componenti ad
articolazione primaria: la componente radiale, l’emisfera
carpale e la componente carpale.
La componente radiale è disegnata come fosse una protesi di
rivestimento in quanto si adagia nella fossetta scafoidea e del
semilunare conservando il margine del radio distale con le sue
importanti inserzioni dei tessuti molli e dei legamenti. Questa
configurazione richiede una resezione minima del radio distale
conservando l’incisura sigmoidea e l’articolazione con la testa
dell’ulna distale.
La componente del carpo è un disegno a profilo contenuto che
minimizza la resezione ossea e non interferisce con la normale
funzione dei tendini estensori del polso. La componente
carpale presenta uno stelo centrale che si inserisce nel capitato
e permette l’uso di due viti carpali per la fissazione allo scafoide
e all’uncinato nella filiera carpale distale.
L’emisfera carpale agisce come un segmento intercalare che
articola sia con la componente radiale che con quella carpale.
L’articolarità primaria è con la componente radiale.
L’articolazione è ellissoidale ed agisce lungo due assi di
rotazione perpendicolari, come in un giunto universale, che si
pongono sul piano sagittale e sul piano coronale così
permettendo rispettivamente il movimento di flessoestensione e di deviazione radio-ulnare. La conformazione
della superficie radiale resiste alla forze dirette in direzione
ulno-volare che possono determinare usura eccessiva e
sublussazione dell’impianto.
L’articolazione secondaria dell’emisfera carpale avviene con la
componente carpale. Questa articolarità è rotazionale, attorno
ad un asse allineato con il terzo metacarpale. Il grado di libertà
concesso da questa articolarità distoglie dalla superficie ossea
dell’impianto le forze rotazionali, le quali potrebbero
determinare una mobilizzazione ed un successivo fallimento
dell’impianto. La lassità addizionale compensa anche per il
potenziale malallineamento dell’impianto causato dalle
deformità avanzate determinate dall’artrite reumatoide o
dall’artrosi degenerativa.
1
Razionale del Disegno Precise Guidance
Technology™
Il polso è una delle articolazioni più complesse del corpo umano.
Per questo motivo, è una delle articolazioni più difficili da
ricostruire. La strumentazione Precise Guidance Technology (PGT)
è stata elaborata per fornire riscontri chirurgici qualitativi
offrendo ai chirurghi un approccio prevedibile e riproducibile alla
artroplastica totale del polso. La PGT è un approccio intuitivo,
passo per passo, alla protesizzazione del polso che fornisce una
guida precisa quando richiesta, lasciando al chirurgo la libertà di
eseguire adeguatamente la procedura con le proprie mani.
L’impianto RE-MOTION per la sostituzione protesica del polso ha
dimostrato validi risultati clinici nel corso di molti anni. Il disegno
dell’impianto utilizza il concetto di rivestimento di superficie che
richiede una resezione minima delle strutture ossee e preserva i
tessuti molli e le strutture legamentose che forniscono la naturale
stabilità al polso. Gli strumenti PGT forniscono guide e mascherine
specifiche, che danno l’orientamento basandosi su punti di repere
anatomici precisi ed offrono al chirurgo costante controllo
durante la preparazione ed il posizionamento dell’impianto.
Il sistema PGT consiste in una strumentazione modulare che parte
dal posizionamento della guida PGT. Una volta che tale guida sia
stata posizionata correttamente sul dorso del radio, i passi
successivi vengono effettuati attaccando le mascherine di
resezione direttamente sulla guida stessa. Dato che questi
strumenti utilizzano un riferimento comune, durante la
preparazione del radio e del carpo viene mantenuto un costante
allineamento.
Durante tutta la procedura, il chirurgo viene guidato da un passo
al successivo, riducendo le complicanze associate al trattamento
di disordini complessi del polso. Per ottenere un risultato positivo
è indispensabile assicurarsi un orientamento corretto delle
componenti radiale e carpale e conservare le strutture
stabilizzanti. L’approccio PGT alla protesi di polso elimina la
maggior parte di queste sfide.
La strumentazione PGT, assieme ad una tecnica avanzata, produce
risultati chirurgici consistenti, offrendo ai chirurghi un approccio
prevedibile e riproducibile alla protesizzazione del polso.
2 RE-MOTION™ Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
Disegno della Protesi
Componente Radiale Prossimale
La componente radiale è fabbricata in lega di cromo-cobaltomolibdeno. Lo stelo intramidollare è rivestito di uno strato di plasma
al titanio commercialmente puro onde indurre osteointegrazione. La
superficie distale è conformata in modo da simulare il tilt volare e
l’angolo di inclinazione ulnare del radio distale. La superficie articolare
è lavorata a macchina e lucidata a specchio per l’articolazione con la
componente emisferica carpale.
Componente Emisferica Carpale
La componente emisferica carpale è fabbricata da materiale in
polietilene ad alto peso molecolare (UHWPE). La superficie articolare
prossimale è di forma ellittica per massimizzare il contatto di
superficie con la componente radiale durante i movimenti di flessoestensione e deviazione radio-ulnare. L’emisfera carpale è fissata alla
componente carpale con un meccanismo “a scatto” a conformazione
coppa e sfera che consente un limitato movimento rotazionale assiale
sulla direzione dell’asse longitudinale del terzo metacarpale. La
superficie articolare distale dell’emisfera presenta due fessure che
accomodano le teste delle viti.
Componente Carpale
La componente carpale è fabbricata in lega di cromo-cobaltomolibdeno. La superficie d’appoggio e lo stelo intramidollare sono
rivestiti di uno strato di plasma al titanio commercialmente puro onde
indurre osteointegrazione. Lo stelo è spostato dorsalmente rispetto ai
fori delle vite per compensare l’arco di curvatura del carpo. La
superficie articolare e la sfera di bloccaggio sono lucidate a specchio
per facilitare il movimento con l’emisfera carpale.
Viti carpali
Le viti carpali sono fabbricate in lega di cromo-cobalto-molibdeno. Le
viti sono fornite in cinque (5) misure diverse e hanno un filetto da
spongiosa per dare una tenuta ottimale nelle ossa del carpo. La testa
sferica permette di angolare le viti nel modo migliore durante la
procedura. Le teste a brugola delle viti carpali accettano un normale
cacciavite esagonale da 2,5mm.
3
Valutazione preoperatoria
La valutazione preoperatoria consiste in radiografie in
proiezione corretta A/P e laterale del polso. Si deve valutare
attentamente il grado di collasso del carpo e la
sublussazione/deviazione del carpo rispetto al radio distale per
poter impostare correttamente il planning intraoperatorio.
Si utilizzano i lucidi per determinare la misura corretta degli
impianti da usare nel polso. Una resezione minima del radio
distale deve essere associata alla resezione proporzionata della
filiera prossimale del carpo e della parte prossimale
dell’uncinato e del capitato. Con il controllo dei lucidi il
posizionamento della componente distale deve permettere
l’inserimento dello stelo nel capitato e delle viti nell’uncinato e
scafoide distale. Si deve evitare che lo stelo e le viti entrino nei
metacarpi o attraversino le articolazioni carpo-metacarpali.
Dallo studio dei radiogrammi in laterale (o da uno studio
tomografico del polso), si può stimare la sublussazione volare
del carpo e si può programmare la sua correzione attraverso
una limitata resezione del radio distale (ottenendo una
superficie perpendicolare all’asse radiale) ed un corretto
allineamento e piazzamento protesico.
In pazienti con marcato riassorbimento delle ossa carpali la
fissazione della componente distale (stabilizzazione per mezzo
delle viti) potrebbe richiedere di attraversare le articolazioni
carpo-metacarpali. L’uso dei lucidi sulla radiografia del polso
aiuta nel verificare questa variante della tecnica chirurgica.
Potrebbe essere necessario l’uso di cemento osseo o borraggio
a compressione per ottenere una fissazione ottimale della
componente distale. Inoltre potrebbe essere indicato l’uso di
trapianto osseo a livello della filiera distale del carpo per dare
una “autofusione” migliorando così la fissazione.
In pazienti con una sublussazione volare del polso, un impianto
di rivestimento potrebbe essere controindicato. La resezione
del radio distale per dare sufficiente spazio per l’inserimento
dell’impianto potrebbe alterare il principio di rivestimento
articolare in quanto i vincoli dei tessuti molli ed i legamenti
potrebbero essere compromessi in modo determinante. La
fusione del polso potrebbe essere presa in considerazione in
pazienti con marcata sinovite del polso con conseguente
sublussazione carpale, eccessiva traslazione ulnare e
distruzione sia della filiera carpale prossimale che distale.
4 RE-MOTION™ Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
Rheumatoid Diseased Wrist
RE-MOTION™ Sistema di Protesizzazione totale di Polso
TECNICA CHIRURGICA
P ROCEDURA C HIRURGICA
1
FIG. 1A
Esposizione
Si effettua un’incisione in linea con il terzo metacarpo e
centrata direttamente sopra il tubercolo di Lister. Si
divaricano i lembi della ferita proteggendo i nervi cutanei
(FIG. 1A).
Si espone il retinacolo degli estensori e lo si solleva da
radiale in direzione ulnare, dal primo compartimento
degli estensori al quinto o sesto compartimento degli
estensori. Questa divaricazione del retinacolo degli
estensori (piuttosto che una divisione centrale) è
preferibile in quanto il terzo distale può essere utilizzato
per rinforzare la capsula articolare dorsale qualora
necessario (FIG. 1B).
Dopo l’esposizione si può effettuare una sinoviectomia
qualora necessaria(FIG. 1C).
FIG. 1B
FIG. 1C
5
Si scolpisce un lembo rettangolare sulla superficie
dorsale del polso e si ribalta da distale a prossimale per
esporre la filiera prossimale e distale del carpo. Il lembo
deve essere inciso vicino al margine dorsale del radio
ma in modo tale da conservare i tessuti prossimali radiali
per favorire la riparazione in chiusura (FIG. 1D).
FIG. 1D
Se ci si aspetta una capsula insufficiente, il retinacolo dei
flessori deve essere conservato ribaltandolo da radiale
ad ulnare. Il terzo distale del retinacolo può quindi
essere utilizzato per rinforzare la riparazione capsulare
dorsale alla chiusura.
In presenza di una sublussazione palmare del carpo, o
con uno spazio radio-carpico stretto, potrebbe essere
necessario un rilasciamento dei tessuti molli per
permettere di ripristinare la lunghezza del carpo. Nei casi
in cui sia stato necessario un rilasciamento completo
della capsula dorsale per ridurre il carpo, potrebbe
insorgere una instabilità post-operatoria. La valutazione
del chirurgo in relazione ad una potenziale instabilità è
indispensabile.
Note: Si raccomanda un’incisione longitudinale.
La conservazione della capsula sul margine dorsale del
radio è fondamentale.
2
2 Resezione del carpo
Si assembla il fermo del semilunare e si monta il tutto
sulla guida PGT (FIG. 2A).
Si pone il polso in flessione con lieve distrazione. Si
inserisce il fermo del semilunare da dorsale a ventrale
nell’articolazione radio-carpica con movimento rotatorio
per facilitare il gesto. Posizionare il fermo del semilunare
nella fossetta del semilunare del radio (FIG. 2B).
6 RE-MOTION™ Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
FIG. 2A
FIG. 2B
Il posizionamento della guida PGT è critica nella
procedura chirurgica. La guida PGT deve essere posta sul
tubercolo di Lister ed appoggiarsi fermamente alla
superficie dorsale del radio distale. La parte finale della
guida PGT deve allinearsi con la superficie articolare
della fossetta del semilunare nel controllo radiografico
in laterale.
FIG. 2D
Si fissa la guida PGT all’aspetto dorsale del radio distale
con due fili di K non filettati del diametro di 2,0mm. Si
deve confermare il posizionamento della guida PGT con
immagini radiografiche. Un’asta radio-opaca corre
nell’interno del manico della guida PGT. L’asta deve
vedersi parallela all’asse longitudinale del radio sia in
proiezione A/P che laterale. Una volta ottenuto il
posizionamento corretto si rimuove il fermo del
semilunare (FIG. 2D).
Note: L’asta radio-opaca contenuta nel manico della
guida PGT deve essere parallela al radio sia in proiezione
A/P che laterale.
Si inserisce la Guida di Resezione Carpale nella guida
PGT e la si fissa con il dado. La posizione della Guida di
Resezione Carpale deve essere stabilita a priori in base
ad una valutazione pre-operatoria utilizzando i lucidi.
L’asta prossimale della Guida di Resezione Carpale è
provvista di tacche graduate. Le tacche corrispondono
alle misure piccola, media e grande degli impianti
(FIG. 2E).
FIG. 2E
7
Si pone la Guida di ResezioneCarpale sul polso
allineandola sul terzo metacarpale. Normalmente il
semilunare, il piramidale, la parte prossimale dello
scafoide carpale e dell’uncinato vengono rimossi. Se la
Guida di Resezione Carpale è stata posizionata in modo
corretto, la resezione risulta perpendicolare all’asse
longitudinale dell’avambraccio. Si consiglia di effettuare
la resezione con sega oscillante (FIG. 2F).
FIG. 2F
Di norma vengono resecati circa 1-2mm del capitato. In
pazienti con eccessiva erosione carpale o con malattia
degenerativa articolare avanzata, potrebbe essere
necessaria una resezione più distale. Di norma in questi
casi si raccomanda di rimuovere tutto l’osso
prossimamente lasciando però la capsula volare del
polso.
Una volta completata la resezione carpale si rimuove la
Guida di Resezione Carpale dalla Guida PGT.
Note: Potrebbe essere d’ausilio, prima della resezione,
utilizzare fili di K trasversali per stabilizzare lo scafoide
distale al carpo.
3
Preparazione del radio
Si inserisce la Guida di Rivestimento Radiale nella Guida
PGT. Si stringe il dado dopo aver stabilito la corretta
lunghezza; l’arco della Guida di Rivestimento Radiale
deve abbracciare le fossette del semilunare e dello
scafoide. La Guida di Rivestimento è fornita di tacche di
riferimento per facilitare modificazioni durante il
fresaggio. Le tacche di riferimento sono distanziate di
due millimetri.(FIG. 3A).
Il profilo laterale della fresa deve essere centrato sul
radio distale. La vite di fissaggio sul colletto della fresa
deve essere stretta quando viene ottenuta la posizione
ritenuta soddisfacente. La Fresa Radiale PGT stata
studiata per la rimozione dell’osso in eccesso sulla
superficie radiale e la rimozione della prominenza tra
fossetta del semilunare e fossetta dello scafoide. Si deve
porre attenzione a non rimuovere l’osso subcondrale.
Risulterà una superficie liscia che ricopia la superficie
prossimale della componente radiale della protesi
(FIG. 3B).
Note: Il chirurgo avrà un migliore controllo della fresa se
utilizza un movimento “a tirare” piuttosto che un
movimento “a spingere”.
8 RE-MOTION™ Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
FIG. 3A
FIG. 3B
Si inserisce la Guida di Centratura Radiale nella Guida
PGT (FIG. 3C). La Guida di Centratura Radiale deve
posizionarsi solidamente contro la superficie fresata del
radio distale circa 2-3 millimetri sotto la corticale dorsale
del radio. La guida può essere regolata sia in direzione
dorso-volare che in senso radio-ulnare per ottenere
l’allineamento ottimale (FIG. 3D).
FIG. 3C
FIG. 3D
Si inserisce, attraverso la guida, il filo guida filettato nel
radio distale avanzando di circa 4-5 centimetri finché sia
stabile nell’osso. Il filo guida deve risultare centrato nella
diafisi del radio distale. Si conferma il corretto
posizionamento del filo guida con radiografie in
proiezione A/P e laterale (FIG. 3E).
FIG. 3E
Una volta ottenuto il corretto posizionamento del filo
guida, si rimuove la Guida di Centratura Radiale
facendola scivolare distalmente sul filo guida.
Successivamente si rimuove la Guida PGT sollevandola
dorsalmente (FIG. 3F).
FIG. 3F
9
Si utilizza la Fresa Cannulata Radiale PGT per creare un
foro iniziale per le raspe dello stelo protesico del radio
distale (FIG. 3G).
Si prepara il radio distale con le raspe cannulate
lasciando in sede il filo guida. Tenendo in considerazione
la valutazione preoperatoria della misura dell’impianto,
si usano le raspe progressivamente fino ad ottenere un
posizionamento completo della componente radiale
(FIG. 3H).
FIG. 3G
FIG. 3H
Note: Si deve porre attenzione a non eccedere nella
raspatura o modificare la direzione della raspa in quanto
si deve ottenere un press-fit ottimale della componente
radiale.
Si deve porre attenzione affinché l’angolo della raspa sia
allineato con l’asse longitudinale del radio. La parte piatta
della raspa deve sempre restare parallela al dorso del
radio. Potrebbe essere necessario rimuovere la raspa per
pulire i dentini ed asportare residui dal canale
endomidollare. Si potrebbe rendere necessaria una
fresatura della regione stiloidea del radio per impedire
una migrazione ulnare della raspa durante l’impattazione
(FIG. 3I).
10 RE-MOTION™ Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
FIG. 3I
La protesi di prova radiale viene inserita nel canale
preparato, ed impattata finché posizionata. Si deve valutare
l’appoggio della componente contro le superfici preparate
della fossetta scafoidea e semilunare oltre che il rapporto
con il margine dorsale del radio distale. L’impianto deve
risultare a filo o leggermente affondato rispetto al margine
dorsale del radio distale. Qualora la posizione fosse ottimale,
si rimuove la componente di prova utilizzando i fori di
estrazione per mezzo di una pinza da teli o similare. Se la
componente di prova dovesse sporgere, si rende necessario
proseguire con le raspe o con fresatura selettiva. Si deve
comunque preservare l’osso subcondrale (FIG. 3J).
4
FIG. 3J
Preparazione del carpo
La Guida Carpale PGT viene posizionata in modo fermo
sull’aspetto dorsale del capitato e viene allineata sul terzo
metacarpale. Il margine dorsale della Guida Carpale deve
risultare a filo con la superficie dorsale del capitato
(FIG. 4A).
Un filo di K da 2,0mm viene inserito attraverso la Guida
Carpale nel capitato. Si fa avanzare il filo sino al margine
distale del capitato. Si conferma la posizione del filo di K con
immagini radiografiche (FIG. 4B).
FIG. 4A
FIG. 4B
11
La riduzione di prova viene effettuata usando la Guida
Carpale dopo aver tagliato a livello della guida il filo di K
con un tronchese (FIG. 4C) ed apponendo l’emisfera di
prova sulla Guida Carpale (FIG. 4D). La prova radiale
prossimale viene reinserita nel radio distale e
l’articolazione viene ridotta. Si deve giudicare
l’articolarità e la stabilità del polso e si decide se vi sia
necessità di una ulteriore resezione ossea carpale. In
caso di resezione troppo abbondante vi è a disposizione
un’emisfera carpale di prova maggiorata.
FIG. 4C
FIG. 4D
Note: Pregresse fratture del radio distale o del carpo
potrebbero alterare l’allineamento radio-carpico. Si deve
correggere un malallineamento con rilasciamenti dei
tessuti molli. Potrebbe rendersi necessaria una resezione
della stiloide radiale, comunque si deve conservare
l’osso subcondrale. Una sublussazione del carpo (volare
o dorsale) deve essere corretta onde permettere
l’allineamento del carpo con il radio distale. Si potrebbe
avere necessità di un rilascio dei tessuti molli della
capsula volare ulnare.
Una volta ottenuto un corretto posizionamento
dell’impianto carpale, si rimuove la Guida Carpale ed il
filo di K (FIG. 4E).
La raspa carpale viene utilizzata per allargare il canale
attraverso il capitato. La raspa ha tre tacche che
corrispondono ad una componente protesica piccola,
media e grossa. Si deve approfondire la raspa fino alla
tacca appropriata (FIG. 4F).
12 RE-MOTION™ Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
FIG. 4E
FIG. 4F
Si inserisce la componente di prova carpale con lo stelo
centrale nel capitato. Si utilizza l’impattatore per
spingere o gentilmente battere la prova completamente
nella sua sede. Si suggerisce di utilizzare immagini
radiologiche per verificare che la prova sia
correttamente in sede (FIG. 4G).
Si preparano i fori per accomodare le viti utilizzando la
Guida per Viti Metacarpali PGT. Si allinea la guida sul
bottone radiale sulla faccia della componente di prova
carpale e sopra al secondo metacarpale. Si inserisce un
filo-guida di K attraverso la componente di prova
carpale attraverso lo scafoide distale fin nel trapezoide,
sul lato radiale. Si ripete la stessa procedura sul lato
ulnare. Si allinea la guida sul bottone ulnare della faccia
della componente di prova carpale e sopra al quarto
metacarpale. Si inserisce un filo-guida di K attraverso la
componente di prova carpale e nell’uncinato. Si
utilizzano immagini radiografiche per accertarsi di un
corretto posizionamento. Si dovrebbe vedere una “W”
sulle radiografie formata dai due fili di K e dallo stelo
della componente di prova carpale (FIG. 4H). Ottenuto
un posizionamento corretto. Si rimuovono i fili di K e si
ripassano i fori con una punte da 2mm in modo da far
accettare il passaggio delle viti da osso da 4,5mm.
FIG. 4G
FIG. 4H
Note: Molti chirurghi preferiscono attraversare
l’articolazione carpo-metacarpale del secondo raggio,
ma si sconsiglia di attraversare l’articolazione carpometacarpale del quarto raggio.
13
Prima di inserire gli impianti definitivi, si consiglia di
effettuare un’ulteriore riduzione di prova. Qualora la
componente di prova radiale fosse stata rimossa
durante la preparazione del carpo, si consiglia di
rimetterla in sede ed impattarla finché in posizione
corretta (FIG. 4I). Si inserisce l’emisfera carpale sulla
prova carpale e si verifica l’articolarità e la stabilità del
polso (FIG. 4J).
FIG. 4I
Note: L’articolarità del polso deve essere verificata in
estensione (40-50 gradi), flessione (30-35 gradi), e
deviazione radio-ulnare (40 gradi complessivamente).
Durante la riduzione di prova, dovrebbero essere
presenti non più di 2-3mm di lassità in ballottamento
dorso-palmare del polso. In caso di necessità è
disponibile una componente emisferica Plus che
fornisce 1mm di spessore aggiuntivo.
5
FIG. 4J
Impianto della protesi
Si inserisce la componente definitiva radiale con tecnica
press-fit. Usando l’impattatore radiale la si batte finché
posizionata correttamente (FIG. 5A).
FIG. 5A
Note: Per determinare la bontà del press-fit, si può
delicatamente trazionare la componente radiale.
Qualora la componente radiale non fosse stabile si
raccomanda il borraggio in compattazione con osso
spongioso. In pazienti osteoporotici, si deve prendere in
considerazione l’uso di cemento osseo. Si pone il
cemento e successivamente si batte la componente
definitiva radiale in sede.
Si inserisce la componente carpale definitiva in sede a
pressione. Si allinea sul foro centrale nel capitato e la si
batte fino alla posizione richiesta (FIG. 5B).
Con un misuratore si verifica attentamente la corretta
lunghezza delle viti radiale ed ulnare.
14 RE-MOTION™ Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
FIG. 5B
Le viti autofilettanti vanno inserite attraverso la
componente carpale definitiva nei fori creati dalla punta
da 2,0mm con l’utilizzo di cacciavite esagonale da
2,5mm. Si verifica la corretta lunghezza della viti con
immagini radiografiche. Quindi si stringono le viti a
fondo (FIG. 5C).
FIG. 5C
Note: Le viti possono attraversare l’articolazione carpometacarpale del secondo raggio mentre si sconsiglia di
attraversare l’articolazione carpo-matacarpale del quarto
raggio.
A questo punto si può applicare l’emisfera carpale sul
componente distale e farla scattare in posizione
utilizzando l’impattatore per emisfera carpale (FIG. 5D).
Note: Potrebbe rendersi necessaria la rimozione
dell’emisfera carpale per regolare la tensione articolare o
per modificare la lunghezza delle viti. Qualora fosse
necessario rimuovere l’emisfera carpale, si deve porre
attenzione a non danneggiare la superficie lucidata
della componente carpale. Ciò si può ottenere
praticando due piccoli fori agli apici radiale ed ulnare del
polietilene. Si utilizza una pinza da osso nei fori per far
bascullare in senso radiale od ulnare l’emisfera finché si
disassembla.
FIG. 5D
Si deve valutare l’articolarità e la stabilità della neoarticolazione. Vi potrebbe essere indicazione all’uso di
una emisfera in polietilene maggiorata qualora vi fosse
una instabilità oppure una lassità dorso-palmare residua.
15
6
Chiusura
FIG. 6A
Si valuta la flesso-estensione e la deviazione radio-ulnare
del polso. Qualora l’articolarità fosse soddisfacente, se vi è
una buona stabilità e non vi è conflitto osso-protesi, si
può procedere alla chiusura della ferita. Si sutura la
capsula dorsale al tessuto rimasto sul margine dorsale del
radio distale. Qualora il tessuto capsulare si presentasse
sottile, si può rinforzare la capsula utilizzando la metà
distale del retinacolo degli estensori suturandolo con filo
non riassorbibile 2-0 oppure 3-0.
Si ripara la parte prossimale del retinacolo degli estensori
come d’abitudine, senza includere l’estensore lungo del 1°
dito, il quale può restare extraretinacolare per evitare sue
irritazioni o rottura (FIG. 6A e 6B).
Controlli a distanza
A sutura completata si pone il polso in una ferula in estensione di
25-30° e deviazione radio-ulnare neutra. Il drenaggio viene
rimosso dopo 24-48 ore, e successivamente il polso viene
immobilizzato in antibrachiale, compresa la base del pollice.
L’immobilizzazione viene mantenuta per due settimane. Dopo
tale periodo (2 settimane), si rimuovono la suture e si inizia la
rieducazione del polso con movimenti di articolarità assistita.
Si raccomanda l’uso di tutore di supporto per sei settimane onde
consentire la piena fissazione ossea delle componenti prossimale
e distale. Si deve mantenere il tutore per almeno 8 settimane
qualora si trattasse di osso osteoporotico o qualitativamente
scarso. Esercizi di potenziamento del polso possono essere iniziati
attorno alla 4-6 settimane dall’intervento con molle a mano e pesi
contro resistenza. Si consiglia comunque di non iniziare i pesi
contro resistenza prima delle 8 settimane dopo l’intervento.
L’arco di movimento ottimale da raggiungere è di 40° di
estensione, 30° di flessione e 40° complessivi di deviazione radioulnare. Studi hanno dimostrato che questo arco di movimento è
sufficiente per l’ottanta per cento delle attività della vita
quotidiana (ADLs)1. In pazienti che soffrono di artrite reumatoide
con sinovite cosiddetta “umida” può essere giustificato un
prolungamento della immobilizzazione prima di iniziare la
mobilizzazione. Così come può essere giustificata una
mobilizzazione precoce se si è di fronte a condizioni di artrosi
post-traumatica ove la rigidità è un problema.
Una valutazione radiografica dovrebbe essere effettuata a 6
settimane, 3 mesi, 6 mesi, e 1 anno. Si dovrà considerare un
controllo a distanza a 2, a 5, ed a 10 anni.
Attenzione
• sono raccomandati antibiotici pre-intervento per tutti i pazienti
che necessitano di procedure invasive dentali, urologiche,
colonscopie, o altre procedure corporee invasive.
• Sport come golf, tennis e bowling non sono permessi. Non vi
sono dati clinici che riferiscono degli effetti dell’attività sportiva
sulle protesi di polso.
• Allo stesso modo l’uso del polso in attività lavorative pesanti,
che richiedono sollevamenti di più di 20 libbre, è sconsigliato in
virtù degli avversi effetti meccanici del sollevamento di pesi sul
polso.
16 RE-MOTION™ Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
FIG. 6B
Note Tecniche
1. Usare il controllo radiografico durante ogni passo della
procedura.
2. Il posizionamento corretto della Guida PGT è fondamentale
prima di procedere con la fresatura o prima di applicare le
raspe nel radio distale.
3. L’uso della fresa, per preparare la superficie del radio distale,
può essere utile per posizionare la componente radiale ma si
deve evitare di asportare osso subcondrale.
4. Si deve evitare un’inclinazione volare o dorsale della
resezione del radio distale.
5. L’allineamento della componente carpale con il capitato è
importantissimo. Si consideri di bloccare con fili di K o con
artrodesi la filiera distale del carpo per migliorare la
fissazione della componente distale.
5. La ricostruzione dei tessuti molli capsulari è normale.
Qualora la capsula fosse molto sottile si utilizza il terzo
distale del retinacolo degli estensori.
INDICAZIONI
Situazioni cliniche in cui si propone l’uso potenziale di questa protesi sono le seguenti:
• Artrite reumatoide nella quale lo scopo sia di conservare il movimento del polso. La
sostituzione totale del polso può essere eseguita da sola o in associazione ad una
resezione dell’ulna distale oppure ad una protesi di epifisi distale di ulna (uHead).
• Artrosi degenerativa (osteoartrosi) del polso. Questa patologia è una forma meno
comune di artrosi del polso, ma può colpire sia l’articolazione radio-carpica che le
articolazioni intercarpiche.
• Artrosi post-traumatica del polso. Può derivare dal fallimento del trattamento di fratture
di scafoide, lussazioni scafoideo-semilunari, malattia di Kiembock, o fratture-lussazioni
del polso. Può anche essere conseguenza di fratture intra-articolari del radio distale. La
sostituzione protesica del polso può inoltre essere indicata nei fallimenti di fusioni
intercarpali e asportazione della filiera prossimale del carpo.
Il basso profilo della protesi di polso totale RE-MOTION richiede una minore resezione
ossea di altre protesi analoghe, ed è indicata per la protesizzazione del polso in caso di
osteoartrosi ed artrosi post-traumatica.
CONTROINDICAZIONI
Le situazioni cliniche in cui è controindicato l’uso di questo presidio sono:
• Precedenti infezioni del polso ; questa è una controindicazione assoluta per la protesi di
polso.
• L’artrite reumatoide “umida”, in relazione alla situazione della sinoviale, è una
controindicazione relativa in quanto una lassità legamentosa post-intervento del polso
può portare ad instabilità.
• Precedenti fusioni (totali o parziali) del polso e fallimenti di impianti in silicone sono
controindicazioni relative, a meno che si possa recuperare la funzione dei tendini
estensori del carpo ed i vincoli legamentosi della capsula articolare possano essere
ristabiliti.Vi è scarsa letteratura ed esperienza clinica nella protesizzazione del polso con
precedente fusione o sostituzione protesica (in silicone o metallo-polietilene).
• La sublussazione carpale (se eccessiva) è anch’essa una controindicazione,
specialmente se si rende necessario un rilascio della capsula volare per ristabilire la
lunghezza del carpo per poter inserire la protesi.
AV V I S I
Carichi eccessivi, mobilità accentuata e instabilità articolare possono portare ad una
usura precoce della protesi ed eventuale fallimento per mobilizzazione, frattura o
lussazione della protesi. I pazienti devono essere informati dell’aumento della possibilità
di fallimento della protesi se vi si richiede una prestazione eccessiva.
Notificazione in accordo al California Safe Drinking Water and Toxic Enforcement Act of
1986 (Proposition 65): Questo prodotto contiene una sostanza(e) note allo Stato di
California causare cancro, e/o difetti congeniti e altra tossicità riproducibile.
PRECAUZIONI
L’impianto è fornito sterile in una confezione indenne. Qualora l’impianto o la confezione
appaiono danneggiati, sia stata superata la data di scadenza, o se la sterilità sia messa in
discussione per qualsiasi motivo, l’impianto non deve essere utilizzato. Non ri-sterilizzare.
Una preparazione meticolosa della sede d’impianto e la selezione della misura
d’impianto corretta aumentano la potenzialità di un risultato favorevole.
L’impianto deve essere rimosso dalla confezione solo quando la sede sia stata preparata
e misurata.
Gli impianti devono essere maneggiati solo con strumenti smussi per evitare graffi, tagli
ed intaccature sulla protesi onde non inficiare il corretto funzionamento dell’impianto. Le
superfici articolari e di snodo lucide non devono entrare in contatto con materiali duri o
abrasivi.
I N F O R M A Z I O N I S U I C O N S I G L I A I PA Z I E N T I
In aggiunta alle notizie fornite al paziente nei capitoli avvertenze ed eventi avversi, si
devono comunicare al paziente le seguenti informazioni.
Mentre sia difficile stimare l’aspettativa di durata di una protesi, essa ha un limite. Le
componenti sono fatte di materiali estranei posti nell’organismo per la potenziale
restituzione del movimento e la riduzione del dolore. Comunque, a causa dei molteplici
fattori biologici, meccanici e chimico-fisici che condizionano questi impianti, non ci si può
aspettare che le componenti sopportino gli elevati livelli di attività e carico dell’osso
normale per un periodo di tempo illimitato.
Le tecniche chirurgiche adeguate sono necessariamente la responsabilità del
professionista medico. Ogni chirurgo deve valutare l’appropriatezza delle tecniche
chirurgiche utilizzate in base al proprio iter formativo ed alla propria esperienza.
I contenuti di questo documento sono protetti da riproduzione o duplicazione non
autorizzate dalla legge federale Statunitense. Il permesso di riprodurre questo
documento (solamente per uso educazionale/didattico) può essere ottenuto
contattando Small Bone Innovations, Inc.
Effetti avversi potrebbero portare alla necessità di re-intervento, revisione o fusione
dell’articolazione coinvolta.
Fare riferimento al foglietto illustrativo nella confezione per ulteriori informazioni ed
avvertenze sul prodotto
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