L’esperienza
del progetto MeTeO
a Palermo
Luigi Galvano S.I.M.G. SICILIA
Il servizio sanitario nazionale
La missione dei servizi sanitari
è migliorare lo stato di salute
della popolazione.
Scenario internazionale
Negli ultimi anni nei sistemi sanitari occidentali,
sia a prevalenza privata (di mercato o
assicurativa) che a prevalenza pubblica (servizio
sanitario nazionale), si è assistito ad una
progressiva revisione istituzionale che ha portato
ad una riduzione delle differenze fra i due
sistemi per effetto di riforme che sono andate
nella stessa direzione.
Scenario internazionale
E’ un processo generale di riforma del Welfare
state che interessa tutti i servizi pubblici (sanità,
scuola, previdenza etc.) e che si propone di
mantenere la funzione pubblica di tutela (in
Italia per mezzo dei LEA) introducendo elementi
di mercato dal lato della produzione dei servizi.
Scenario nazionale
In Italia la legge 833/78 istitutiva del SSN e le
successive modificazioni ed integrazioni
(L.502/92, L.517/93, L.229/99) prevedono gli
strumenti per la realizzazione di questo
processo attraverso:
• convenzioni
• autorizzazioni
• accreditamenti istituzionali
• accordi contrattuali
Collaborazione Partecipativa
Si tratta di fare in modo che tutti i soggetti coinvolti
nella programmazione da un lato e nell’erogazione
dell’assistenza
dall’altro
devono
partecipare
all’elaborazione ed alla realizzazione di programmi
per il miglioramento della salute affinché si
impegnino per adeguare in modo ottimale la strategia
dell’offerta alle caratteristiche dei bisogni e della
domanda (equità, liste d’attesa), essendo matura la
consapevolezza che occorre mobilitare tutti i partners
della salute.
Integrazione
E’ fondamentale, inoltre, creare le migliori
sinergie fra tutti gli attori della sanità
attraverso progetti di continuità assistenziale
che vedano:
l’integrazione fra assistenza territoriale
ed ospedaliera e fra servizi sanitari e
servizi sociali.
Integrazione-Finalità
Ciò per raggiungere le seguenti finalità:
• Definire il percorso assistenziale del paziente
• Ridurre e/o eliminare pericolosi vuoti
assistenziali
• Eliminare sovrapposizioni di interventi
assistenziali
• Trasferire competenze ed esperienze
• Coniugare etica e management
Sanità: tendenze
La medicina moderna è caratterizzata da un
lato dalla progressiva specializzazione
degli interventi (cure di terzo livello) e
dall’altro da un forte spostamento della
domanda nell’ambito delle malattie
croniche e cronicizzate (in forte
aumento): ciò contribuisce a porre il
problema della continuità assistenziale
come tema centrale di discussione sia dal
punto di vista strategico che clinico.
Linee guida-PACA
Pertanto diventa fondamentale elaborare
da un
punto di vista culturale e
sperimentare da un punto scientifico
linee guida e percorsi assistenziali con
al centro la soddisfazione dei bisogni
del cittadino.
Sanità e Territorio
Nel tentativo di dare risposte alle suddette
esigenze il sistema si è arricchito di molte altre
componenti rispetto al ricovero ospedaliero e
che vede nei servizi territoriali e distrettuali
alcune componenti importanti ancorché
presenti a macchia di leopardo nel Paese sia
nelle strutture che nelle funzioni.
Ruolo MMG
All’interno del sistema di cure territoriali la legge
assegna al Medico di Medicina Generale
(MMG) sia esso di assistenza primaria che di
continuità assistenziale un ruolo centrale e di
riferimento per dare risposte ai bisogni di salute
del cittadino in termini di:
• prevenzione e di educazione alla salute
• diagnosi
• terapia
• riabilitazione.
Ruolo MMG
Questi compiti stentano a trovare una completa
affermazione per varie ragioni:
•
•
•
Eccessivo carico di lavoro burocratico
Isolamento fisico, logistico e culturale
Sbilanciamento della formazione pre-laurea verso
la medicina specialistica
Ruolo MMG
Molteplici esperienze in America e in Europa
hanno tentato di riaffermare la centralità del
ruolo del MMG all’interno di una rete di servizi
territoriali ma con esito alterno:
• Continuing care system in Canada
• GP fundholder in Inghilterra
• l’assegnazione del budget in Italia con la
possibilità della direzione del Distretto al MMG.
Ruolo MMG
Tutti questi programmi hanno in comune la
caratteristica di integrare sistemi di finanziamento
con strategie clinico assistenziali , obbligando tutti
gli attori ad impegnarsi secondo l’EBM, nella
implementazione di atti professionali che riescano a
coniugare gli obiettivi terapeutici con i vincoli
economici.
E’ necessario, quindi, studiare modelli e procedure
che diano piena centralità alla funzione del MMG in
un sistema che deve mantenere intatte le diverse
peculiarità specialistiche.
Rete dei servizi
Un sistema di continuità delle cure, anche alla luce
delle moderne tecnologie informatiche, deve essere
sviluppato tenendo conto della complessità che il
sistema sanitario ha assunto, dando priorità allo
sviluppo di una rete di servizi in cui si integrino i
singoli percorsi assistenziali per patologia, e sotto la
regia di un MMG che si preoccupa di coordinare gli
interventi degli altri attori da coinvolgere nel
processo assistenziale, ognuno con il proprio ruolo,
ma secondo linee di azione coordinate e condivise,
oltre dalla partecipazione alle UVG, UVM, UVA,
UVP, ADI, SD.
Continuità assistenziale
La continuità assistenziale, rimette al centro
dell’attenzione problemi di assetto istituzionale,
di carattere organizzativo, di rilevanza normativa
e contrattuale, di formazione di aggiornamento
professionale: essa è l’espressione più concreta e
tangibile della capacità del SSN, nelle sue
fondamentali articolazioni regionali e locali, di
rispondere con un’adeguata e corretta rete di
servizi alla domanda di salute e di assistenza da
parte del cittadino.
Ruolo Ospedale
Peraltro oggi l’Ospedale non è inteso più come
struttura bensì esso coincide con la funzione di
assistenza ospedaliera, equivalente alla
organizzazione di persone, beni e tecnologie che,
pur operando nella medesima struttura,
producono ed erogano prestazioni richieste da
non degenti secondo l’organizzazione dei servizi
territoriali.
Ruolo Ospedale
Ciò significa che il presidio ospedaliero non
costituisce più, in quanto struttura una
demarcazione tra ospedale e territorio, ma
rappresenta solo un ambito organizzato per lo
svolgimento di due distinte funzioni tra le quali
si pongono obblighi di continuità assistenziale
da intendersi non genericamente, ma come
continuità organizzativa.
Premesse Progetto MeTeO
Sono state queste le premesse che ci hanno indotto
a sperimentare sul campo, una modalità di
collaborazione fra ospedale e territorio intorno
alla patologia respiratoria ostruttiva del paziente
geriatrico con la finalità di rilevare i punti di
forza e i punti critici della rispettive esperienze
professionali al fine di creare sinergie e
sperimentare soluzioni contestualizzate al
proprio ambito lavorativo.
PROGETTO METEO
1a FASE
INDAGINE SULLA PREVALENZA
DEI DISTURBI RESPIRATORI
DELL’ANZIANO IN UN’AREA
URBANA
Cattedra di Malattie dell’Apparato respiratorio
Università degli studi di Palermo
*
Gruppo SIMG-FIMMG Palermo
Premesse
• Sebbene le malattie respiratorie
costituiscano la prima causa di morbilità e
mortalità nei soggetti anziani nel mondo, i
sintomi di queste sono spesso sottostimati
(sia dal paziente che dal medico) con
conseguente sottodiagnosi.
• Questi problemi sono più rilevanti per
l’asma bronchiale che costituisce un
pericolo per l’anziano che ne è affetto per
l’incrementato rischio di mortalità.
Prevalenza dell’asma dell’anziano in differenti
studi internazionali
SCOPI
• Valutare la prevalenza dei sintomi
respiratori in soggetti con età  65 anni.
• Valutare i correlati delle diagnosi di malattia
ostruttiva cronica con particolare
riferimento alle implicazioni terapeutiche.
• Stimare i costi sanitari della patologia
respiratoria dell’anziano.
Metodi I
• L’indagine è stata condotta in collaborazione tra la
Clinica Pneumologica dell’Università di Palermo
ed un Team di Medici di Medicina Generale
iscritti alla SIMG-FIMMG di Palermo.
• Sono stati selezionati tutti i pazienti afferenti ai
loro elenchi con età  65 anni.
• I MMG dopo aver contattato i loro pazienti li
hanno invitati presso il loro studio per sottoporli
ad un questionario di autovalutazione che
esplorava la presenza di sintomi respiratori,
consumo di risorse, il ricorso a ospedali o pronto
soccorso e i principali dati anamnestici.
Metodi II
• Per gli scopi del presente studio la popolazione
studiata era costituita da 2242 soggetti afferenti agli
elenchi del team dei MMG (12).
• Alla fine del reclutamento il campione era costituito
da: 1771 soggetti (percentuale di risposta = 78.9% del
totale) di età variabile tra 65-103 anni
(mediads=74.57).
Distribuzione per età del campione
600
517
461
500
417
400
300
177
178
200
100
0
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
Anni
Distribuzione per sesso ed età
90
85
969
(54,7%)
802
(45,3%)
ns
80
74,3
74,6
75
70
maschi
femmine
65
media età
Distribuzione dell’abitudine al
fumo di sigarette
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
p < 0.0001
Fumo mai
Fumo si
Fumo ex
maschi
femmine
Risultati I: I sintomi
• La prevalenza dei principali sintomi respiratori
variava tra il 15% (affanno con fischi al torace) e il
60% (dispnea da sforzo).
• Tutti i sintomi evocativi di bronchite cronica erano
significativamente più elevati tra gli uomini rispetto
alle donne mentre il contrario si evidenziava per la
dispnea.
• Circa 1/3 (133) dei soggetti non fumatori e senza
precedenti cardiovascolari (n=402) presentava
almeno un sintomo respiratorio rilevante ai fini
diagnostico-terapeutici (tosse: 11.7%,
espettorazione: 7.8%, dispnea:26.6%, fischi al
torace: 13.2%).
Prevalenza dei principali sintomi esplorati
Sintomi
Tosse con o senza espettorato al mattino
Tosse con o senza espettorato invernale
Tosse per tre mesi consec. per due anni consec.(CIBA)
Affanno da sforzo intenso
Affanno quando sale le scale
Affanno quando cammina
Affanno quando si veste
Fischi e sibili al petto
Affanno con fischi e sibili
Fischi al petto senza raffreddore
Risvegli con dispnea e petto chiuso
Tosse secca e stizzosa
n
464
568
348
947
1090
576
465
478
374
241
384
662
%
26.4
32.4
20.0
54.1
62.3
33.0
26.6
27.5
22.2
14.2
21.9
37.9
Risultati II: La diagnosi
• Una pregressa diagnosi di bronchite cronica o
enfisema era riferita da 513 soggetti (29.4%),
mentre una pregressa diagnosi di asma era stata
fatta in 151 soggetti (9.1%).
• Tra i soggetti non fumatori, senza malattie
cardiovascolari confondenti e senza alcuna
diagnosi pregressa di broncopatia:
– 80 (20%) presentavano dispnea da sforzo
– 20 (6%) presentavano fischi e sibili al torace
– 33 (9.7%) presentavano tosse al risveglio
Confronto maschi-femmine sulla
pregressa diagnosi di malattie respiratorie
p<0.001
350
319
300
250
194
ns
200
maschi
150
76
100
50
0
Bronchite cronica
Asma
75
femmine
Distribuzione dell’età di insorgenza
dell’asma riferita dal paziente
30
25
20
N°
15
10
5
0
0-4
5-9
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
70+
Prevalenza dell’asma in differenti
classi di età
16
males
14
females
12
10
8
%
6
4
2
0
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
tot
Prevalenza della diagnosi medica
pregressa in soggetti mai fumatori
affetti da fischi e sibili al torace
19%
34%
nessuna
asma
BPCO
asma+BPCO
35%
12%
Prevalenza della diagnosi medica
pregressa in soggetti mai fumatori
affetti da tosse secca e stizzosa
10%
nessuna
asma
29%
55%
BPCO
asma+BPCO
6%
Prevalenza della diagnosi medica
pregressa in soggetti mai fumatori
affetti da tosse produttiva per tre mesi
consecutivi per due anni consecutivi
(CIBA)
22%
30%
nessuna
asma
BPCO
3%
45%
asma+BPCO
Risultati III:
Terapia e consumo di risorse
• Per quanto riguarda il consumo di farmaci solo
270/568 (47.5%) soggetti con tosse al risveglio ne
riferisce l’uso.
• Solo 271/478 (56.6%) fa uso regolare di farmaci
in relazione alla presenza di fischi e sibili al
torace.
• Il 9.7% (171 sogg.) del campione riferisce un
precedente ricorso al pronto soccorso per problemi
respiratori e 179 (10.1%) ha trascorso almeno una
notte in ospedale.
• Infine 111 (6.5%) soggetti riferiscono di aver
perso giornate lavorative per problemi respiratori.
Percentuale di soggetti che fanno uso
di farmaci respiratori in presenza di
sintomi compatibili con la BPCO e di
una corretta diagnosi
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
68,3
61,3
47,1
60
57,7
41,5
solo sintomi
diagnosi BPCO
tosse al
mattino
tosse in
inverno
CIBA
Percentuale di soggetti che fanno uso di
farmaci respiratori per l’asma in presenza
di soli sintomi compatibili e quando sono
diagnosticati
risveglio
con affanno
fischi con
raffreddore
affanno con
fischi
fischi e
sibili
%
100
82,1
90
76,5
74,4
76,1
80
70
60
53,3
48,4
46,3
50 43,8
40
30
20
10
0
solo sintomi
Diagnosi di asma
Conclusioni
• La prevalenza dei sintomi respiratori nei soggetti
anziani abitanti in area urbana è elevata e
costituisce un importante impegno per il medico di
medicina generale.
• La diagnosi di asma è spesso difficoltosa e il
medico di medicina generale deve essere
consapevole del rischio di sottodiagnosi.
• Una corretta diagnosi è alla base di una corretta
prescrizione terapeutica e può prevenire il rischio
di un’evoluzione sfavorevole.
STUDIO METEO
2a FASE
Integrazione ospedale-territorio per
l’assistenza agli anziani pneumopatici
a Palermo
Gruppo SIMG-FIMMG Palermo
Cattedra di malattie respiratorie
dell’Università di Palermo
Obiettivi:
Seconda fase
• L’identificazione e l’apposita gestione
integrata delle patologie broncoostruttive
nella popolazione geriatrica tra Ospedale e
Medico di MG.
Metodi
Seconda fase
I soggetti che hanno compilato il
questionario sono stati inviati dal MMG
presso l’ambulatorio di Pneumologia
Geriatrica della Cattedra di Malattie
Respiratorie per una valutazione clinicofunzionale.
Attività specialistica
• Esame obiettivo generale
• Valutazione funzionale spirometrica
• Strumenti di valutazione multidimensionale:
– Scheda identità e stato civile e lavorativo
– Caratteristiche abitazione
– Abitudine tabagica
– Disturbi sonno (EPESE)
– Comorbidità (Charlson index)
– Stato mentale e cognitivo (Mini Mental State)
– Depressione (Geriatric Depression Scale)
– Barthel index (attività della vita quotidiana)
– Questionario di qualità della vita (Saint George’s)
Distribuzione per sesso del campione
(170 pz)
92 (54%)
95
90
85
78 (46%)
80
75
70
sesso
maschi
femmine
Distribuzione della pregressa diagnosi
del Campione reclutato
Maschi
Femmine
Totale
Asma
BPCO
Asma+BPCO
Nessuna
2
(20%)
8
(80%)
10
36
(80%)
9
(20%)
45
12
(67%)
6
(33%)
18
42
(43%)
55
(57%)
97
Esposizione al fumo di sigarette
Fumo si
Fumo ex
Fumo no
Asma
2 (20%)
0
8 (80%)
BPCO
9 (20%)
23 (51%)
13 (29%)
Asma+BPCO
2 (11%)
9 (50%)
7 (39%)
Nessuna
11 (11%)
27 (28%)
59 (61%)
Diagnosi effettuate in
ambulatorio (170 pz)
45
41,8
40
% soggetti
32,9
35
30
25
20
12,4
15
6,5
10
6,5
5
0
nessuna
Asma
BPCO
BC
BA
Asma
Correlazione tra diagnosi
ambulatoriale e diagnosi pregressa
Asma
Spec.
BPCO
Spec.
Nessuna
Asma MG
SI (28 pz)
23
4
1
Asma MG
NO (142 pz)
9
63
70
% concordanza: 23/28 = 82%
BPCO
Correlazione tra diagnosi
ambulatoriale e diagnosi pregressa
BPCO
Spec.
Asma
Spec.
Nessuna
BPCO MG
SI (63 pz)
46
12
5
BPCO MG
NO (107 pz)
32
9
66
% concordanza: 46/63 = 73%
Esame spirometrico nei soggetti
con malattia ostruttiva cronica
(11%)
SPIROMETRIA SI
SPIROMETRIA NO
(89%)
Conclusioni
• Dai dati fino ad oggi rilevati si evidenzia la
presenza di un elevata sensibilità e specificità
relativamente alla diagnosi di asma da parte dei
medici di medicina generale (setting).
• Inferiore è risultata invece la sensibilità circa la
diagnosi di BPCO. Tale rilevazione è da imputare
ad un modesto ricorso all’indagine funzionale
spirometrica necessaria alla ottimale impostazione
diagnostica di questi pazienti.
TERZA FASE
“Ospedale porte aperte”
Ottobre 2001-Gennaio 2002
•
•
•
Frequenza a seminari formativi dei MMG del
Team (12) in ospedale, distribuiti in tre
gruppi di 15 MMG per un totale di 45 MMG
La frequenza era articolata in tre giornate
(Sabato) e prevedeva lavoro in corsia con i
tutors e didattica interattiva in aula
La partecipazione dava diritto a 15 crediti
TERZA FASE
Trasferimento dei medici ospedalieri
negli studi dei MMG e a domicilio dei
pazienti
•
Indagare tutti i pazienti che per motivi di
ordine logistico o per limitazioni fisiche non
possono recarsi al centro specialistico
QUARTA FASE
•
•
Adattare le raccomandazioni di comportamento
clinico allo specifico ambito lavorativo del
MMG sulla base delle evidenze emerse dall’
analisi del progetto MeTeO
Costruire percorsi di cura ed assistenza con la
migliore sequenza temporale possibile sulla
base delle risorse disponibili nello specifico
ambito lavorativo
QUARTA FASE
•
•
•
Costruire un software sulla base delle suddette
evidenze con algoritmi e reminders compatibili
con la cartella clinica infomatizzata dei MMG in
grado di evidenziare gli scostamenti rispetto ai
percorsi condivisi
Identificare indicatori (pochi) di percorso e di
esito misurabili
Implementare il Network (Millenet) fra i MMG
aderenti e l’Ospedale di riferimento
QUARTA FASE
•
•
•
Costruire un pacchetto formativo interattivo
Organizzare progetti aziendali a livello distrettuale
per obiettivo
Trasferire la metodologia ad altre patologie ad alta
prevalenza
QUARTA FASE
Raggiungere l’equilibrio tra competenza-culturaesperienza dell’ambito specialistico e
l’operatività concreta di ogni giorno del
medico di famiglia diventa un’operazione in
continua evoluzione
QUARTA FASE
REALIZZARE
LO SVILUPPO PROFESSIONALE CONTINUO
TEAM MMG SIMG-FIMMG
Dott. Cardinale Giuseppe
Dott. Crapa Salvatore
Dott. Giarrusso Paolo
Dott. Lombardo Francesco
Dott. Mangione Marcello
Dott.Pozzecco Umberto
Dott. Consiglio Girolamo
Dott. Fasulo Serenella
Dott. Levantino Emanuele
Dott. Magliozzo Francesco
Dott. Quartetti Giovanni
Dott. Sicari Giueppe
RICERCATORI OSPEDALIERI
Dott. Battaglia Salvatore
Dott. Scichilone Nicola
Dott. Catalano Filippo