UNIVERSITA' DEGLI STUDI
DI MODENA E REGGIO EMILIA
ISTITUTO DI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORO
Tavola rotonda
Gestione Integrata Ospedale-territorio di Asma E BPCO
coordinatore
PIETRO ROVERSI
17 gennaio 2004
Gestione Integrata Ospedale-Territorio di Asma e BPCO
essa si applica principalmente alle fasi di
• diagnosi precoce, impostazione del
trattamento di base, delle riacutizzazioni e del
follow up.
• aspetti educazionali e preventivi
• gestione domiciliare delle forme gravi di
insufficienza respiratoria
Gestione Integrata Ospedale-Territorio di Asma e BPCO
programmazione degli interventi da parte dei
soggetti coinvolti, all’interno di progetti
aziendali
• progetto deburocratizzazione
• tavolo ospedale territorio
Gestione Integrata Ospedale-Territorio di Asma e BPCO
essa si applica principalmente alle fasi di
• diagnosi precoce, impostazione del
trattamento di base, delle riacutizzazioni e del
follow up.
• aspetti educazionali e preventivi
• gestione domiciliare delle forme gravi di
insufficienza respiratoria
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO
PUNTI CHIAVE
La diagnosi di BPCO si basa
• sull’anamnesi di esposizione a fattori
di rischio e
•sulla
presenza
di
ostruzione
bronchiale
non
completamente
reversibile, in presenza o meno di
sintomi.
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO
PUNTI CHIAVE
La spirometria rappresenta lo strumento
diagnostico
meglio
standardizzato,
più
riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il
gold standard nella diagnosi e nella valutazione
della BPCO
Gli operatori sanitari che trattano
pazienti con BPCO dovrebbero
avere la possibilità di eseguire
una spirometria senza difficoltà.
La diagnosi precoce della BPCO
• Apertura di un accesso facilitato al MMG presso il
laboratorio di fisiopatologia respiratoria mantenendo
l’attrezzatura, l’organizzazione e il controllo di qualità nel
servizio ospedaliero
• Acquisizione diretta dello spirometro da parte del MMG
ma data la necessità di addestramento e di controlli di
qualità questa opzione dipenderà dalle dimensioni
dell’Ambulatorio
• Acquisizione di uno spirometro mobile da gestire in
gruppo.
BTS
Pulsossimetria
Misurazione semplice, rapida e non invasiva dell’ossigenazione del
sangue (emoglobina ossigenata)
In pochi secondi e senza alcun fastidio è possibile misurare la
saturazione di ossigeno nel sangue
Flow Chart delle Soglie di Ipossiemia
 96
NO
SINTOMI?
STOP
o considerare
altra patologia
SI
< 96
 92
Sprirometria
+ Rx Torace
FEV1/FVC*
STOP
o considerare
altra patologia
>70%
<70%
FEV1 > 80%
BPCO
50% < FEV1 < 80%
FEV1 < 50%
< 92
 88
< 88
Stadio 1
TERAPIA
Stadio 2A
TERAPIA
Stadio 2B/3
VISITA
PNEUMOLOGICA
RICOVERO
* Dopo broncodilatatore
Obiettivi
Effettuare un’accurata identificazione e stadiazione
dei soggetti con BPCO ed in particolar modo di
quelli con SpO2<96%
Riconoscere prontamente le condizioni per gli
interventi urgenti (SpO2 <88%)
Una semplice indagine anamnestica, associata alla misura
della SpO2, consente di affinare la sensibilità della tecnica
senza perderne in specificità.
Gestione Integrata Ospedale-Territorio di Asma e BPCO
essa si applica principalmente alle fasi di
• diagnosi precoce, impostazione del
trattamento di base, gestione delle
riacutizzazioni e del follow up.
• aspetti educazionali e preventivi
• gestione domiciliare delle forme gravi di
insufficienza respiratoria
RIACUTIZZAZIONI
evidenze
La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad
eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere
un ruolo significativo (B)
I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (b2-agonisti
e/o anticolinergici), le teofilline ed i glucocorticoidi sistemici,
preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il
trattamento delle riacutizzazioni della BPCO (A)
I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di
infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di
colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da
una terapia antibiotica (B)
Manage Stable COPD
Key Points
n
The long-term administration of oxygen
Ossigenoterapia
domiciliare
(> 15 hours per day) to patients with
chronic respiratory failure has been
shown to increase survival (Evidence A).
RIACUTIZZAZIONI
evidenze
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione
positiva (NIPPV) in corso di riacutizzazione :
•migliora i livelli dei gas ematici ed il pH
•riduce il tasso di mortalità ospedaliera
•riduce la necessità di ventilazione meccanica invasiva
•riduce i tempi di degenza ospedaliera (A)
RIACUTIZZAZIONI DI BPCO
La frequenza delle riacutizzazioni è variabile (da 1 a 5-6 episodi/anno) ed è
correlata al grado di riduzione del VEMS
Necessitano spesso di ricovero (20-60%), di cui 30% in UTIR
Rappresentano la principale causa di ricorso al m.m.g. e/o al ricovero
Svolgono un ruolo importante nell’accellerare il declino della nzionalità
respiratoria
Sono associate ad una elevata mortalità, specie nei pazienti più anziani
e/o con comorbilità
Sono gravate da elevati costi
FATTORI DI RISCHIO PREDITTIVI
Analisi condotta su 2414 pazienti
Maggiore frequenza di esacerbazioni
• Età avanzata
• Dispnea persistente
• Presenza di ipersecrezione cronica
(tosse ed espettorato cronico)
Maggiore frequenza di ospedalizzazione
• Basso livello del VEMS (< 50 % predetto)
• Presenza di comorbilità
Miravitlles M et al, ERJ 2001; 17(5): 928-33
VALUTAZIONE CLINICA DI GRAVITA’
PAZIENTE AMBULATORIALE
ANAMNESI dovrebbe fornire informazioni sulla:
• Comparsa del peggioramento sintomatologico
• Eventuale insorgenza di nuovi sintomi
• Frequenza e gravità degli attacchi di dispnea
• Tosse, volume, colore dell’escreato
• Limitazione delle attività quotidiane
• Insorgenza di pregresse riacutizzazioni
e/o che hanno richiesto il ricovero
• Conoscenza delle terapie assunte dal paziente
al momento della esacerbazione
• Sintomi di infezioni delle prime vie aeree
nei giorni precedenti la riacutizzazione
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO MERITEVOLE
DI TRATTAMENTO DOMICILIARE
• Condizioni generali buone
(capacità di cooperazione e di gestire la propria malattia)
• Grado di dispnea lieve (F.R.< 25 atti/min.)
• Frequenza cardiaca < 110 pulsazioni/min.
• Assenza di cianosi
• Livello di coscienza normale
• Assenza di comorbilità
• Non in OLT o ventiloterapia domiciliare
• Non segni di scompenso cardiaco
(edemi declivi, ipotensione, aritmie)
• Temperatura corporea < 38.5°c
• PEF > 100 l/ min.
BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Criteri di ospedalizzazione
• Marcato peggioramento dei sintomi
• Grave BPCO in fase stabile
• Comparsa di segni nuovi (es. cianosi od edemi declivi)
• Fallimento della terapia
• Importanti patologie concomitanti
• Aritmie di nuova insorgenza
• Incertezza diagnostica
• Età avanzata
• Supporto domiciliare insufficiente
Gestione Integrata Ospedale-Territorio di Asma e BPCO
essa si applica principalmente alle fasi di
• diagnosi precoce, impostazione del
trattamento di base, delle riacutizzazioni e del
follow up.
• aspetti educazionali e preventivi
• gestione domiciliare delle forme gravi di
insufficienza respiratoria
Patient Educ Couns 1997 Dec;32
Self management of asthma by adult patients
Clark NM University of Michigan, Schhol of Public Health, Ann Arbour, USA
Education programs showed significant achievements in:
• asthma knowledge
• patient perception and psicological status
• behaviour related to medicine use
• functioning and control of simptoms
• health care use
Eur Respir J 1997 Jun; 10:1248
Asthma self-management programs in a
population of Italian children. Italian Study
group on Asthma self -Management
Ronchetti R, Indinnimeo et al
Dept of Pediatrics, Università La Sapienza Roma-Italia
Oper Airways and Living with Asthma
programs
• asthma patients use emergency care services
less and medication more appropriately in
comparison with standard care without
education
Am J Respir Crit Care Med 1997 May;155:1509
Influence on Asthma Morbidity of
asthma education programs based
on self -managemen plans
Cote J, Cartier A
Centre quebecois de execellences en sante respiratoire
Hopital Laval , Quebec Canada
• significant decrease in morbidity
• improved short term compliance and
knowledge about asthma
Asma: rapporto spesa pazienti
Spesa %
Pazienti%
20
60
20
20
60
20
Riferimenti bibliografici
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(NHBLI/WHO Report) April 2001
European Respiratory Monography Vol 5_ Pulmonary
Rehabilitation, March 2000
ATS Statement: Standards for the diagnosis and care of patients
with COPD, 1995
ERS: Consensus statement:Optimal assessment and management
of COPD, 1995
Miravitlles M et al, ERJ 2001; 17(5): 928-33
Factors associated with relapse after ambulatory treatment of
acute exacerbations of chronic bronchitis
Cote J, Cartier.G, Am J Respir Crit Care Med 1997 May;155:1509
Influence on Asthma Morbidity of asthma education programs
based on self -managemen plans