Università degli Studi di Napoli
Federico II
DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA
CASO CLINICO
Mercoledì 26 maggio 2010
UNO STRANO CASO DI
ANORESSIA E CALO
PONDERALE…
Tutor
Prof. P.Vairo/L.Scippa
AIF
Viviana Granata
Viviana, 13 mesi...
Anamnesi familiare: non contributoria
Anamnesi remota: nata a termine da parto
spontaneo. Allattamento al seno esclusivo
fino a 6 mesi. Svezzamento a 5 mesi.
Nessun problema clinico fino all’età di 9
mesi.
Anamnesi patologica prossima:
Dall’età di 9 mesi
rallentamento
dell’accrescimento ponderale
con inappetenza e
distrofizzazione
All’età di 10m. DH presso l’Osp. Annunziata
•G.B. 22.900/mcl (M 16,4%)
•VES 95 mm/h
• Funzionalità epatica e renale
nella norma
•Sierologia per celiachia: negativa
•Profilo tiroideo: nella norma
All’età di 13 mesi DH presso il nostro DAP
•Peso 7.040 (<<5°pct)
•Altezza 73cm (10°-25°pct.)
•P/A <5° pct.
•Marcati segni di distrofia
•Presenza di 11 macchie caffè-latte di
diam >0.5cm
• Piccola area ipercheratosica in
regione temporo-parietale dx
•Emocromo, indici infiamamtori:
negativi
•Indici nutrizionali e di funzionalità
d’organo: nella norma.
• Sierologia per celiachia: negativa
•EAB: pH7.37 HCO3- 19.1 BE -6.4
Ammonio 71 Ac.lattico 2.4
Pertanto si ricovera presso il nostro DAP
•Condizioni cliniche generali
mediocri.
•Peso: 7,030 Kg (<< 5° pct.)
•Altezza 73 cm (10°-25° pct.)
•P/A < 5° pct.
•Circonferenza cranica: 43,5 cm
(25°-50° pct.)
•Colorito roseo-pallido;
idratazione nei limiti.
•Marcati segni di distrofia
•Assenza di linfoadenomegalia;
attività cardiorestiratoria nella
norma; addome trattabile,O.I.
nei limiti
Ammonio, ac. Lattico: nella norma
Amminoacidemia, ac. Organici urinari,
ac. Orotico urinario, oligosaccaridi
urinari: negativi
Xilosemia dopo carico: negativa
HLA per celiachia: DQ2 positivo
Ulteriori indagini praticate a ricovero
Sierologia per celiachia: AGA IgA 7.2 U/ml (neg. <45 U/ml)
AGA IgG 113,3 U/ml (neg. <45 U/ml)
antiTGasi 0,1 U/ml (neg. <1 U/ml)
EGDS
Quadro macroscopico: nella norma.
Esame istologico: mucosa duodenale nei limiti
della norma.
Immunoistochimica: negativa.
Valutazione nutrizionale: input calorico ridotto rispetto all’intake
raccomandato
Test del sudore: negativo
Consulenza dermatologica: presenza di macchie caffè-latte
del corpo (n°11). Presenza di piccolo xantoma del cuoio
capelluto. Assenza di neurofibromi.
Consulenza genetica: Macrocrania relativa,
fronte ampia, viso triangolare, sclere blu,11
CLS di diam >0.5 cm.
Elementi clinici non sufficienti per porre
diagnosi di NF1
Consulenza oculistica: Sclera blu all’occhio dx.
Assenza di noduli iridei.Fondo oculare: disco
ottico e macula sani bilateralmente.
NIH Diagnostic Criteria for Neurofibromatosis type 1
NF-1 Requires two items
o Cafe-Au-Lait spots 6 or more (5 mm child, 15 mm adult)
o Neurofibromas - 2 or more
o Plexiform Neurofibroma – 1
o Axillary (Intertriginous) Freckling – 1
o Optic Glioma
o Lisch Nodules (Iris) - 2 or more
o "Distinctive Bone Lesions"
o 1st degree Relative with NF-1
National Institutes of Health Consensus Development Conference
Statement: neurofibromatosis. Bethesda, Md., USA, July 13–15, 1987. Neurofibromatosis. 1988;1(3):172–178
Dimissione con peso di 6,900 Kg
con dieta libera ed ipercalorica.
Ulteriore calo ponderale di 600 gr in 15 giorni.
NUOVO RICOVERO
•Età: 14 mesi
•Peso: 6,650 Kg (<< 5° pct.)
•Altezza 73 cm (10°-25° pct.)
•P/A < 5° pct.
•Circonferenza cranica: 43,5 cm
(25°-50° pct.)
•Condizioni cliniche generali
mediocri; colorito roseo-pallido;
idratazione nei limiti.
•Marcati segni di distrofia.
•Null’altro da segnalare all’E.O.
Esami di laboratorio secondo ricovero
• Emocromo: nella norma
• Indici nutrizionali, di funzionalità epatica, pancreatica, renale:
nella norma
• PCR: negativa
• Immunoglobuline totali: nella norma per età
• EAB: nella norma
• Profilo tiroideo, ACTH, cortisolo, IGF-1: nella norma
Inizia nutrizione enterale continua (720 Kcal/die)…
Incremento ponderale di 450 gr in 11 giorni.
Cause di distrofia
•
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•
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•
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•
Nutrizionali
Gastroenterologiche
Endocrinologiche
Renali
Infettive croniche
Cardio-polmonari
Metaboliche
Genetiche
S. diencefalica
RMN encefalo
Neoformazione in regione ipotalamochiasmatica (2.51x 3,22 x 4,55cm),
comprimente dall’alto l’ipofisi e
infiltrando il n.ottico di sin ed
entrambi i tratti ottici, compatibile con
astrocitoma ottico-chiasmatico e della
regione ipotalamica associato a
multipli foci istogenetici (UBO)
NIH Diagnostic Criteria for Neurofibromatosis type 1
NF-1 Requires two items
o Cafe-Au-Lait spots 6 or more (5 mm child, 15 mm adult)
o Neurofibromas - 2 or more
o Plexiform Neurofibroma – 1
o Axillary (Intertriginous) Freckling – 1
o Optic Glioma
o Lisch Nodules (Iris) - 2 or more
o "Distinctive Bone Lesions"
o 1st degree Relative with NF-1
National Institutes of Health Consensus Development Conference
Statement: neurofibromatosis. Bethesda, Md., USA, July 13–15, 1987. Neurofibromatosis. 1988;1(3):172–178
Neurofibromatosi
Disordine genetico del Neuroectoderma
Tumori delle cellule derivanti
dalle creste neurali:
Aumentato rischio di insorgenza
di alcuni tumori maligni:
Neurofibromi
Amartomi dell’iride (Noduli di Lish)
Macchie caffè-latte
Neurofibrosarcomi
Astrocitomi
Feocromocitomi
Rabdiomiosarcomi.
Astrocitoma
I tumori del SNC sono la principale causa di morte in
oncologia pediatrica.
I tumori astrocitici sono i più frequenti tumori cerebrali
del bambino
HISTOLOGY
Medulloblastoma/primitive neuroectodermal
tumor
Juvenile pilocytic astrocytoma
Low-grade astrocytoma
High-grade astrocytoma
Ependymoma
Craniopharyngioma
Unclassified primary tumors
Choroid plexus tumors, germ cell tumors,
oligodendroglioma, meningioma, mixed
tumors, pineal parenchymal tumors
DISTRIBUTION (% OF TOTAL)
20
20
15
7
7
7
7
1-2 (each histologic group)
Astrocitoma
Da un punto di vista pratico terapeutico i tumori astrocitici possono essere
suddivisi in low-grade astrocytomas (LGA), high-grade astrocytomas
(HGA), optic pathway gliomas (OPG), and brainstem gliomas (BSG).
I gliomi delle vie ottiche
sono istologicamente degli
astrocitomi di basso grado, e
sono trattati con simili
regimi chemioterapici.
Il glioma delle vie ottiche è il
più comune tumore cerebrale
associato a NF1
Porzione Intraorbitaria
Intracanaliculare o
Intracranica del nervo
Perdita del visus unilaterale, proptosi e
deviazione dell’occhio; congestione o
atrofia del nervo ottico.
Generalmente stazionario o
lentamente progressivo
Frequente coinvolgimento del chiasma
Difetti del visus (spesso emianopia
bitemporal), aumento della ICP,
papilledema, atrofia del n. ottico,
dysfunzioni ipofisarie, talvolta nistagmo o
strabismo, disfunzione ipotalamica
SINDROME DIENCEFALICA
SINDROME DIENCEFALICA
Descritta nel 1951 da Russell come entità
clinica caratterizzata da profondo
dimagrimento in età pediatrica con
assenza di tessuto adiposo sottocutaneo e
normale o lievemente ridotto intake
calorico.
Rara ma potenzialmente letale causa
di Failure to Thrive.
Crescita staturale conservata.
RUSSELL’S DIENCEPHALIC SYNDROME
Facies caratteristica con viso magro,
triangolare, ed aspetto detto
“pseudoidrocefalico”.
Può associarsi a iperattività, ipercinesi ed
euforia
Sviluppo psicomotorio normale o
talvolta precoce
(Zafeiriou D et al. Russell's diencephalic syndrome. Neurology 2001;57:932)
RUSSELL’S DIENCEPHALIC SYNDROME
E’ di solito associata ad astrocitoma
ipotalamico di basso grado.
Gli astrocitomi associati alla s. diencefalica
sono di dimensioni maggiori, insorgono
più precocemente e sono spesso più
aggressivi di altri astrocitomi della stessa
regione.
T1-weighted sagittal images after
gadolinium enhancement, demonstrates
the presence of a large tumor involving
the hypothalamic region, distorting the
chiasm and brain stem, and extending
into the third ventricle.
Compromessi numerosi meccanismi
ipotalamo-ipofisari coinvolti nella
regolazione dell’appetito e del
catabolismo.
(Zafeiriou D et al. Russell's diencephalic syndrome. Neurology 2001;57:932)
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE
L’intervento chirurgico è il trattamento raccomandato in bambini
con LGA resecabile.
La radioterapia in bambini con LGA progressivo, o dopo fallimento
della chemioterapia.
Chemioterapia dopo fallimento dell’intervento chirurgico e della
radioterapia; o in bambini troppo piccoli per essere trattati con
radioterapia.
Chemioterapia attualmente prevista: carboplatino + vincristina
Treatments for astrocytic tumors in children: current and emerging strategies.
Paediatr Drugs. 2006;8(3):167-78.
SINDROME DIENCEFALICA e
NEUROFIBROMATOSI
L’associazione tra sindrome diencefalica e glioma delle vie
ottiche in bambini affetti da NF1 è stata riportata nell’1,3 %
dei casi.
Età media alla diagnosi compresa tra i 6 e i 12 mesi
Quadro clinico prevalentemente caratterizzato da segni
neurologici, quali nistagmo e riduzione dell’acuità visiva.
Nicolin G., Parkin P., Mabbott D., Hargrave D., Bartels U., Tabori U, Rutka J., Buncic JR., Bouffet E.
Natural History and outcome of optic pathway gliomas in children. PediatrBlood Cancer 53(7): 1231-1237, 2009
Tornando a Viviana…
Potenziali evocati visivi: In ambo gli occhi tracciati marcatamente
ridotti in ampiezza. Conclusioni: i reperti riscontrati confermano
un coinvolgimento delle vie ottiche posteriori.
Colloquio con i colleghi dell’Osp. Pausilipon
Per il marcato interessamento
delle vie ottiche e l’aspetto
evolutivo della s. diencefalica
Intervento chirurgico e
successivamente chemioterapia
Adesso Viviana….
Ha subito una resezione solo del 30% del tumore
In terapia con carboplatino e vincristina
Continua ad alimentarsi con
Nutrizione Enterale
Peso attuale: 12,000 Kg
PEV praticati a maggio 2010: presenza di segnale bilateralmente….!
Esame neurologico e SPM sempre nella norma.
Prognosi…
Sopravvivenza a 10 anni del 94,6% in pz trattati con intervento
chirurgico+chemioterapia.
Gli astrocitomi in pazienti con NF1 presentano una risposta più
lenta alla chemioterapia
Progression free survival simile in pazienti con e senza NF1
Nicolin G., Parkin P., Mabbott D., Hargrave D., Bartels U., Tabori U, Rutka J., Buncic JR., Bouffet E.
Natural History and outcome of optic pathway gliomas in children. PediatrBlood Cancer 53(7): 1231-1237, 2009
Take home message…
Considerare la sindrome diencefalica nella diagnosi differenziale in
bambini distrofici, anche in assenza di sintomatologia neurologica
manifesta.