La MG nella Sanità in evoluzione Sanit 2006 , Roma Claudio Cricelli Presidente Società Italiana di Medicina Generale European Medical Association L’organizzazione sanitaria Il contesto Cure primarie Cure specialistiche (Ospedale) Cure Intermedie ? 1 million 3 million 12.8 million Malattie Croniche – Persone per età Chronic Disease Management and Shared Care case management Level 3 high complexity disease/care management self care support/ management Level 2 high risk Level 1 70-80% of CDM population La Cura ed il Sistema di cura sono il risultato della integrazione Cure Primarie Assistenza Sociale Cure Ospedaliere Cure Intermedie Salute Mentale Ricovero Il Contesto delle Cure Disease management Acute care Frailty management Percentuale di P. con Malattie croniche con almeno 3 patologie Il Problema del 3% In Gloucestershire, 2.5% of the over 75 population had more than one admission, and accounted for 36% of admissions By following year, 22% of these had died Those remaining alive accounted for only 7.2% of the admissions in the next year. Halving the admission rate for these people would reduce admissions by 3.5% overall. High users may be more stable in younger age groups? Total Care Management Self management (Persona) •Autovalutazione e Piano di Vita •Visibilità dei dati di salute Disease •Cultura ed educazione al decision making Management •Individual risk management Managed Care •Evidence based care - past and present •Linee Guida e percorsi •Team di Cura •Networks di cura •Management integrado di Risorse e costi Management delle popolazioni •Population database •Links with local community •Prevenzione/ Stili di vita Cure Integrate •Population networks Cure Primarie ed Ospedale La chiave è l’integrazione Episodi acuti prevedibili e prevenibili : influenza , malattie croniche riacutizzate (BPCO , UTI) Revisione dei ruoli di supporto (Infermiere , Assistenti Sanitari e sociali Riorganizzazione delle strutture territoriali Creazione della Urgenza Emergenza Territoriale Database Sanitario Nazionale Commissioning Integrazioni tra le discipline e le Associazioni mediche (Es: Cardiologia , Prevenzione , Progetti di Cura Integrata – Sindrome Metabolica , etc) Il futuro dell’organizzazione dei Sistemi Sanitari sta nelle cure Primarie e di Comunità Nuovo Riforma NHS UK A new direction for NHS community services The white paper tackles the right issues but may be hard to implement The government's new white paper on the future of primary, community, and social care heralds more emphasis on preventive care, a greater choice of services from general practitioners; reduced health inequalities, and better support for people who need long term care Patients will gain more power within the NHS. They will be offered greater choice over where and when they receive primary care, more information about their health and health services, more direct control over social care resources, and the ability to trigger fundamental service reviews of local health services. Furthermore, the white paper promises that patients' views of services will be assessed independently and acted UK government to shift NHS power to community health care Zosia Kmietowicz London GPs in England are being charged with developing a "new generation of community facilities" to provide patients with a range of medical and social care services closer to where they live, the government announced this week. New measures proposed in the white paper A simplified system for registering with a GP and a guarantee of a local GP Incentives for GPs who take more patients and for practices that open at more convenient times Improved primary care in underserved deprived areas, possibly by private and voluntary groups Pilot of a new "life check" at certain key ages to assess people's lifestyle risks in two parts: First as an online questionnaire or downloaded hard copy followed by specific advice if needed Joint commissioning of services between primary care trusts and local authorities Support for people with long term conditions to improve self care, including "information prescriptions" Triple the investment in the expert patient programme More support for carers including improved emergency respite arrangements and national Care pathways in six specialties are also being developed with the royal colleges to see if the conditions can be better managed in the community . Currently, there are nearly 45 million outpatient appointments every year. It has been estimated that up to half of those for dermatology; general surgery; orthopaedics; gynaecology; urology; and ear, nose, and throat services could be provided in the community. The change would require hospital doctors to work more closely with GPs but would free consultants to deal largely with more complex cases, said Ms Hewitt. She also signalled an opening up of the market to provide primary care services. Private companies and voluntary organisations would be able to tender for services in parts of the country where there were shortfalls, she said US health spending reaches a sixth of gross domestic product Janice Hopkins Tanne New York 218, 117, 118 Total spending on health care in the United States grew by 7.9% in 2004 and now accounts for 16% of the gross domestic product, says the National Health Statistics Group of the US Centers for Medicare and Medicaid Services. Total health spending in the US in 2004 was $6280 (£3520; 5120) per person, or a total for the population of nearly 300 million of around $1.9 trillion, says the group's report (Health Affairs 2006;25: 186-96 Fattori che aumentano la richiesta di prestazioni ospedaliere e posti letto Aumento delle patologie croniche/Età Aspettative di Cura Carenze di offerta e di servizi delle Cure Primarie Limitata applicazione della continuità delle cure e della integrazione sanitaria Modelli ed esperienze Case management Evercare Cure Intermedie I modelli più avanzati di eccellenza Department of Health Unique Care Evercare Castlefields Nurse Practitioners Team Integrati MG/Specialista Unique Care ….. which is based on case management (itself a US model of care) is now being promoted by the National Primary Care Development Team (NPDT) as a more viable alternative to the Evercare model for managing people with long-term conditions. The Castlefields health centre is in Runcorn, run by national primary care director Dr David Colin-Thomé, has been using this form of managed care for more than four years. Those over 65s who are likely to become high users of hospital services are identifIed, and their conditions are managed in ways that reduce hospital admissions. The practice has also extended case management to mental health. Case management of cancer patients is also being piloted in 9 PCTs, including Halton, Castlefields' local PCT Case management Nato nel Regno Unito nel 1990, Community Care Act Social work, managed care, Budget Devoluto Mai davvero realizzato in Italia , narrow perspective Research in Gloucestershire in late 1980’s had shown value. Kings Fund Review 2004 Il Case management è PROACTIVE, INTENSIVE, and ONGOING. Weak evidence for reduced admissions 2 +ve RCT’s (Bernabei and Hendriksen) No change in A/E use Reduced LOS ( dominated by same 2 studies) Function and QOL generally improved Castlefields Approach To Unique Care Modello disegnato per rispondere ai bisogni delle cronicità crescenti Le “Cure Uniche o Unitarie “ prescindono dall’Unità erogante la prestazione centralizzando sul Case Manager il coordinamento , la decisione , il finanziamento e l’allocazione delle risorse . Individuazione ed offerta di piani individualizzati per le persone fragili , vulnerabili , con patologie croniche , con acuzie gravi Gestione delle urgenze ed emergenze (Codici Bianchi nelle cure Primarie ) Kings Fund - Models No best model emerges Hence review local services Flexible approach US favours generic chronic disease programmes UK disease-specific models In Primary care since 1990 GMS contract Following hospital admission Evercare Organizzazione delle cure e loro erogazione basato sul Care Manager Individuale Organizzazione del domicilio e della logistica sociale (pasti , trasporti , supporto all’assistenza medica , autosufficienza , bisogni sociali e culturali Integrazione del processo di cura tra Ospedale e Territorio basato sul concetto di continuità e Condivisione Sviluppo delle attività di prevenzione , della indipendenza , Identificazione precoce delle riacutizzazioni e dei fattori predisponenti Nuovi modelli di cura Cure Intermedie Nursing Homes Ospedali di Comunità Country Hospital Cure Intermedie RCP / RCGP report Fattori che incoraggiano il successo della integrazione tra Livelli di Cura Medico Manager Collaborazione con il management Trust tra Primary and Secondary Care Team Working Coinvolgimento del Paziente Dati condivisi Applicazione sistematica Paziente Informato e coinvolto Disease Fascicolo Sanitario Personale Supporto allo sviluppo delle capacità di decisione Il cd “Life Coach “ Riorganizzazione della Professione Revisione del Processo di Organizzazione Management Evoluzione verso i Primary care Teams (Ex Cooperative , lavoro di gruppo , Gruppi delle Cure Primarie , etc) Organizzazione di nuovi servizi (Urgenza ed Emergenza Primaria , Codici Bianchi ) Coordinamento delle Cure Infermieristiche e interventi sociali Ricerca Clinica Sviluppo della EBM Clinical Governance Commissioning ???????????????????????????????? Clinical Governance Capire l’epidemiologia , i processi di cura ,le modalità di cura , i bisogni , i costi Confrontare i profili di una popolazione con gli standard e le risorse disponibili Elaborare Processi di intervento compatibili con le risorse Ottimizzazione degli interventi di cura Ristrutturazione e ridimensionamento dei servizi Risk Management Sistema di gestione e governo del rischio clinico indirizzato alla eccellenza professionale Società Italiana di RM Corsi di Formazione in 23 discipline mediche in collaborazione con le SMS italiane e straniere Il RM non è una disciplina a se ma un insieme di tecniche orientate alla diminuzione dell’errore ed alla ottimizzazione del rischio nei processi medici e sanitari Il Contributo delle Società medico Scientifiche La comunità dei medici è per definizione , sopranazionale , sopradisciplinare , interculturale Le Società Medico Scientifiche perseguono l’obbiettivo di integrare le conoscenze , la ricerca , la collaborazione. SIMI , Fadoi , Sic , Anmco , Sid , Amd , SIGG , SIPsi , SIPed , Simel , Simla , Aigo , Aipo , Simer , Uip , Arca , Ance , SIAndr , SIArt , SIIA , SIF , SIMG , SIGO , SIGE , AOGOI , SIMEU , Arooi , etc Il Futuro Dobbiamo pensare un sistema che remuneri ed il valore della prestazione , della qualità della cura e dell’individuo Dobbiamo abbandonare la logica paleosindacale di prescindere dalla qualità clinica dei professionisti , delle strutture , dei servizi Dobbiamo ricordarci che la medicina e la sanità esistono in funzione delle persone e della Società civile che rappresentano la nostra committenza ed il nostro riferimento Il Futuro Dobbiamo sviluppare un sistema di cure ,che superi l’antinomia tra livelli e comparti di cure sviluppando la continuità delle cure , la condivisione delle cure , la cultura della solidarietà e dell’aiuto. Dobbiamo fare in modo che si possa scegliere il meglio e che i soldi seguano il meglio , il valore , l’eccellenza clinica e non la burocrazia e la clientela