L’ identificazione della
fragilità: strumento di
prevenzione?
Claudio Pedace
Direttore Zona Distretto -Arezzo
Arezzo 15 dicembre 2012
Modelli per le cure primarie
Expanded Chronic Care Model (ECCM)
Gli aspetti clinici del CCM sono
integrati da quelli di sanità
pubblica (prevenzione primaria
collettiva e attenzione ai
determinanti di salute) in ottica
di community oriented primary
care
Empowerment
del paziente
Accessibilità
Informazione
Proattività
Self care
2
+
Approccio
comunitario
Bisogni della comunità
Partecipazione
Lotta alle disuguaglianze
Prevenzione primaria
03/11/11
L’organizzazione: i percorsi
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3
I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in
elenchi di patologia (diabete mellito tipo II,
scompenso cardiaco, BPCO, ictus/TIA, ipertensione
arteriosa)
Si è scelto di portare avanti una prima fase di progetto
orientata su patologie, tecnicamente più semplice, in
modo da poter meglio seguire la crescita
dell’organizzazione interna ai moduli e delle relazioni
interprofessionali nel team
I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati
pubblicati sul sito delle Aziende Sanitarie
La definizione di caso
è omogenea in tutta la Regione
03/11/11
Gli strumenti per la prevenzione
della non autosufficienza

E’ possibile riportare nel modello del CCM
strumenti in grado di identificare e
prevenire la perdita dell’autosufficienza
negli anziani?
fragilità

Il concetto di fragilità è stato oggetto di
crescente interesse nell’ultimo trentennio
e,benché ampio spazio sia stato dedicato
dalla letteratura scientifica a questo
tema,non è stato raggiunto ancora un
pieno accordo circa la definizione e i
criteri più corretti per identificarla
I paradigmi di definizione della
fragilità
Il paradigma biomedico.
Fried e Coll.(2004) hanno definito la
fragilità come “una sindrome fisiologica
caratterizzata dalla riduzione delle riserve
funzionali e dalla diminuita resistenza agli
“stressors” risultante dal declino cumulativo
di sistemi fisiologici multipli che causano
vulnerabilità e conseguenze avverse” ;
I paradigmi di definizione della
fragilità


Il paradigma bio-psico-sociale.
Gobbens e Coll. (2010) definiscono la
fragilità come “uno stato dinamico che
colpisce un individuo che sperimenta
perdite in uno o più domini funzionali
(fisico, psichico, sociale), causate
dall’influenza di più variabili che
aumentano il rischio di risultati avversi per
la salute”.
il concetto di fragilità è comunque molto
utilizzato e ritenuto clinicamente utile dalla
maggior parte delle professioni socio -sanitarie
(Medici, Infermieri, Psicologi, Assistenti Sociali)
ed ha avuto il merito di contribuire, tra l’altro, a
spostare l’ottica da un approccio al paziente
anziano centrato sulla malattia o sull’organo ad
una visione più integrata globale della salute
nei suoi diversi aspetti
L’Anziano fragile

Le difficoltà di definizione della “fragilità” sono
state a lungo dibattute nella letteratura geriatrica
. In una ottica di servizi, tuttavia, è necessario
riferirsi ad una definizione di anziano “fragile”
che sia semplice e operativa, che permetta
l’identificazione dei soggetti in cui è necessario
effettuare una Valutazione Multidimensionale
(VMD) per costruire un piano individualizzato di
assistenza e prevenzione della disabità nella
rete dei servizi
L’Anziano fragile
La valutazione della fragilità non ha un carattere
certificativo ma, piuttosto, un significato di
prevenzione e promozione della qualità della
vita. Ciò si tramuta in una definizione gestionale
della fragilità che ne riconosce la dinamicità e
assume di volta in volta una forma diversa a
seconda del setting e dell’obbiettivo che si
propone
L’anziano “frail”
come una unità fisico-emotiva di spazio-tempo
Liverpool 2007
What this study adds ?
An evidence-based, simple-to-use screening
tool consisting of six items has been
developed and validated to use in identifying
older people at increased risk of emergency
admission to hospital.
The tool can be used in research to identify
individuals for appropriate preventative
intervention strategies and in general practice
to target resources more
effectively.
epidemiologia

La prevalenza stimata di fragilità nella
popolazione anziana varia ampiamente per
la mancanza di uniformità dei criteri
utilizzati per la sua definizione. Studi che
utilizzano criteri analoghi riportano
prevalenze abbastanza comparabili fra l’8
ed il 10%
epidemiologia


: il 7,9% nel campione di 5.317 ultra
65enni studiati nel Cardiovascular Health
Study -CHS (Fried 2001); l’8,5% in un
campione di ultra 75enni inuno studio
condotto in Spagna (Jürschik 2010);il 7%
in uno studio condotto in tre città francesi
su un campione di 6.068 ultra 65enni
(Avila-Funes
2008);l’8,8% nello studio InCHIANTI
(Cesari 2006
Fragilità come fattore di rischio


In uno studio longitudinale, Gill e Coll.
(2006) hanno osservato che fra i soggetti
definiti fragili secondo i criteri di Fried, il
23% migliora la condizione di fragilità
mentre il 13% muore nei 18 mesi
successivi. Dopo 4 anni, la percentuale dei
soggetti che migliorano scende al 12,9%,
mentre la percentuale dei deceduti sale al
20,1%.
Concause di fragilità
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Sarcopenia
stress, acuto e cronico,
depressione,
bassi livelli di attività o la diminuzione
dell’apporto proteico e di micronutrienti
isolamento sociale,
abuso di alcoolici, fumo,
malattie croniche
polifarmacoterapia
Fried e Coll. (2001) propongono
una definizione operativa
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utile sia al riconoscimento della fragilità sia all’individuazione di un
progetto di cura, configurando un “fenotipo fragile” caratterizzato da
cinque punti:
1.Perdita di peso (maggiore di 4,5 Kg. nell’ultimo anno)
2.Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana)
3.Riduzione della forza muscolare (hand-grip) (< a 5,85 e 3,37 Kg.
risp. M e F)
4.Ridotta attività fisica (valutabile con la scala PASE)
5.Riduzione della velocità del cammino (su percorso noto >7’’ a
percorrere 5 m.)
(Fragilità = • + 3 item presenti)
OBIETTIVI DELLA LINEA GUIDA
1) fornire gli strumenti per
riconoscere le persone fragili
2) dare indicazioni sui possibili
interventi per prevenirne la
disabilità
POPOLAZIONE TARGET DELLA
LINEA GUIDA
Adulti-anziani non disabili
UTENTI DELLA LINEA GUIDA
Dirigenti delle Aziende Sanitarie e
degli Enti Locali, Medici, Infermieri,
Assistenti Sociali, Fisioterapisti,
Terapisti Occupazionali .
Lo sviluppo delle linee guida
1.
2.
3.
4.
5.
Sospettare la fragilità
Analizzare la fragilità
Prevenire l’evoluzione della fragilità
Ospedalizzazione della persona fragile
Aspetti di bioetica
1) Sospettare la fragilità
1.
2.
Direttamente dai Professionisti Sanitari
(approccio di opportunità).
Con modalità di screening sulla
popolazione target(approccio proattivo).
2) Analizzare la fragilità
3) Prevenire l’evoluzione della
fragilità
Il punto critico della fragilità è lo straordinario numero di variabili che
intervengono a determinare l’aumento della vulnerabilità individuale……
La persona è un sistema complesso, ovvero una rete di componenti
eterogenei che interagiscono non linearmente e danno esito a
comportamenti “emergenti”, cioè a risultati diversi dalla semplice
somma degli input.
La “Fragilità” è un comportamento “emergente” la cui
prevenzione oggi consiste nello stabilizzare il ‘sistema ‘
stesso nel suo insieme.
La semplice correzione di uno dei fattori implicati nel fenomeno fragilità
può non essere sufficiente per correggere il fenomeno stesso e per
questo, allo stato attuale, l’unicapossibilità di prevenzione è il rinforzo
del sistema (Fried e Coll.2009)
4)Ospedalizzazione della
persona fragile : discharge
planning
MEDICO DI COMUNITA’ (ccordinamento)
INFERMIERE TERRITORIALE
ASSISTENTE SOCIALE
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Indice prognostico di Flugelman:
(Flugelman MY, et al. Gerontology 1986)
MOBILITA’
autonomo (1), con aiuto (2), in carrozzina (3), allettato (4)
ULCERE DA
PRESSIONE
assenti (1), superficiali (2), profonde (3)
COMUNICAZIONE
parla e comprende (1), comprende soltanto (2), non comprende (3),
comportamento aggressivo e pericoloso (4)
FAMIGLIA
famiglia capace di fornire assistenza (1), necessita’ di sostegno familiare
(2), famiglia incapace/non collaborante nella cura del paziente (3), senza
famiglia (4)
SFINTERI
controllo completo (1), incontinenza urinaria (2), incontinenza globale (3)
ALIMENTAZIONE
autonoma (1), con aiuto (2), sondino naso-gastrico/parenterale (3)
ASSISTENZA
non necessita di cure mediche (1), necessita saltuarie cure mediche e/o
infermieristiche (2), necessita delle cure suddette due volte a settimana
(3), sorveglianza e trattamento medico e/o infermieristico quotidiano (4)
SCORE≥17 INDIVIDUA PAZIENTI CON PROGNOSI SFAVOREVOLE
(Sn 92%, Sp 83%, VPP 94%)
5) Condivisione delle informazioni e
aspetti di Bioetica
Connected Health:
la visione di una sanità integrata
Ospedale
Medici di famiglia
ed ambulatori
Stato /
Regioni
Laboratori di
Ricerca
Pazienti
Centri di
riferimento
Personale
Sanitario
Amministrazione